ECLI:NL:RBOBR:2017:2130

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK OOST-BRABANT

Civiel Recht

Zittingsplaats 's-Hertogenbosch

zaaknummer / rolnummer: C/01/288617 / HA ZA 15-48

Vonnis van 12 april 2017

in de zaak van

1. de onderlinge waarborgmaatschappij

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

2. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

eiseressen in conventie,

verweersters in reconventie,

advocaat mr. D. van Tilborg te Breda,

tegen

de stichting

STICHTING GGZ MOMENTUM,

gevestigd te Veldhoven,

gedaagde in conventie,

eiseres in reconventie,

advocaat mr. E.L. de Jongh te Nijmegen.

Partijen zullen hierna DSW, Stad Holland en Momentum genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

het tussenvonnis van 22 april 2015,
het proces-verbaal van comparitie van 2 november 2015,
de akte wijziging eis van DSW en Stad Holland van 18 november 2015,
de conclusie van dupliek in conventie van Momentum van 16 december 2015,
de akte van DSW en Stad Holland van 13 januari 2016.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald. Het wijzen van vonnis heeft vertraging opgelopen door een grote werkvoorraad bij de rechtbank en doordat de behandelend rechter is gerouleerd naar een ander team binnen de rechtbank. De roulatie heeft niet geleid tot een wisseling van de behandelend rechter; dit vonnis wordt gewezen door de rechter die ook de comparitie van partijen heeft geleid. Na het wijzen van dit tussenvonnis zal de zaak evenwel voor verdere behandeling worden overgedragen aan een andere nog aan te wijzen rechter.

2.De feiten

2.1.

DSW en Stad Holland zijn zorgverzekeraars in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

2.2.

Momentum is een conform de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) toegelaten instelling voor geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ-instelling). Momentum verleent onder meer zorg op het gebied van verslavingsproblematiek.

2.3.

Momentum heeft (voor zover hier van belang) in 2010, 2011 en 2012 verschillende patiënten die zich met verslavingsproblematiek bij haar meldden, laten behandelen in een kliniek die gevestigd was in Zuid-Afrika. Deze kliniek werd destijds uitgebaat door Stichting Addictioncare.

2.4.

Momentum is met ingang van 21 december 2013 met Stichting Addictioncare gefuseerd, waarbij Stichting Addictioncare als rechtspersoon is verdwenen en Momentum haar onder algemene titel in haar rechten en verplichtingen is opgevolgd.

2.5.

Voor een aantal patiënten die verzekerd waren bij DSW dan wel Stad Holland, hebben Stichting Addictioncare en/of Momentum de kosten van de in Zuid-Afrika verleende zorg rechtstreeks bij DSW en Stad Holland gedeclareerd. DSW en Stad Holland hebben in die gevallen de declaraties rechtstreeks aan Stichting Addictioncare dan wel Momentum voldaan. Tussen DSW en Stad Holland enerzijds en Stichting Addictioncare/Momentum anderzijds bestond daaromtrent geen overeenkomst. Stichting Addictioncare en/of Momentum declareerde(n) de kosten bij DSW en Stad Holland op grond van een door de patiënt ondertekende akte van cessie, waarmee de patiënt zijn recht op vergoeding uit hoofde van zijn zorgverzekering overdroeg aan Stichting Addictioncare dan wel Momentum.

2.6.

In andere gevallen hebben patiënten, die bij DSW dan wel Stad Holland verzekerd waren, de declaratie voor de in Zuid-Afrika verleende verslavingszorg zelf bij hun verzekeraar ingediend. In die gevallen is door DSW of Stad Holland een vergoeding aan de patiënt betaald.

2.7.

De declaraties van Stichting Addictioncare en/of Momentum zijn tot en met juni 2012 door DSW en Stad Holland vergoed als “specialistische GGZ”. De polisvoorwaarden van DSW en Stad Holland definieerden “specialistische GGZ” in de versie van 2010 als volgt:

“Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is noodzakelijk”.

In de versies van 2011 en 2012 was “specialistische GGZ” gedefinieerd als:

“Diagnostiek en specialistische behandeling van ingewikkelde psychische aandoeningen. De behandeling kan gepaard gaan met voorschrijven van medicijnen, crisisopvang en opname in een GGZ-instelling. Het is noodzakelijk dat bij de behandeling een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrokken is.”

2.8.

Op of omstreeks 19 maart 2012 hebben DSW en Stad Holland bij Stichting Addictioncare aangekondigd dat zij een materiële controle naar de rechtmatigheid van de door Stichting Addictioncare ingediende declaraties zouden gaan doen. In het kader van de materiële (detail)controle zijn er dossiers van enkele patiënten ingezien en vragen gesteld aan de bestuurders van Stichting Addictioncare. De controle vond plaats in april 2012.

2.9.

In november 2012 hebben DSW en Stad Holland door een accountant (AA) nader onderzoek bij Stichting Addictioncare laten uitvoeren.

2.10.

Bij brief van 15 februari 2013 hebben DSW en Stad Holland het (concept-)rapport van de materiële controle aan Stichting Addictioncare toegezonden. In het rapport concluderen DSW en Stad Holland dat declaraties van Stichting Addictioncare niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering (in de zin van de Zvw) in aanmerking komen.

2.11.

Stichting Addictioncare was het met de inhoud van het rapport niet eens en heeft dat bij brief van 1 maart 2013 kenbaar gemaakt. Er heeft een bespreking plaatsgevonden op 9 april 2013. Het concept-rapport is door DSW en Stad Holland vervolgens zonder wijzigingen vastgesteld tot een definitief rapport op 16 april 2013.

2.12.

DSW en Stad Holland hebben Momentum bij brief van 9 juli 2014 gesommeerd om binnen veertien dagen een bedrag van € 210.244,31 terug te betalen en een bedrag van € 50.131,02 aan rente te vergoeden. Momentum heeft dat niet gedaan.

2.13.

Op 5 december 2014 hebben DSW en Stad Holland conservatoir beslag doen leggen onder twee (vermoede) debiteuren van Momentum.

3.Samenvatting van het geschil

Het geschil in conventie

3.1.

DSW en Stad Holland hebben zich naar aanleiding van de materiële controle op het standpunt gesteld dat de door Stichting Addictioncare verleende zorg niet voor vergoeding ten laste van de (basis)zorgverzekering in aanmerking komt, omdat de zorg die door Stichting Addictioncare is verleend ondoelmatig was en de declaraties onrechtmatig waren. In de procedure hebben DSW en Stad Holland zich tevens op het standpunt gesteld dat de door Stichting Addictioncare verleende zorg buiten het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet valt. DSW en Stad Holland leggen daaraan - samengevat - de volgende stellingen ten grondslag:

Op zes diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) waarop de gecontroleerde declaraties gebaseerd waren, is behandeltijd geregistreerd door personen die daartoe niet het juiste beroep, althans niet de juiste diploma’s hadden. Deze declaraties zijn op dit punt in strijd met de Spelregels DBC-registratie GGZ (V20091001 en V20101221) en daarom onrechtmatig. Deze declaraties mogen volgens artikel 35 lid 3 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) niet ten laste van de zorgverzekering worden betaald.
Op een drietal aan de declaraties ten grondslag liggende dbc’s is (nagenoeg) geen tijd geregistreerd door de hoofdbehandelaar. De minister van Volksgezondheid Welzijn & Sport heeft in een brief van 2 juli 2013 een overzicht gegeven van de taken van de hoofdbehandelaar. Die taken omvatten ook werkzaamheden die geregistreerd dienen te worden op een dbc. Als op een dbc geen tijd is geschreven door de hoofdbehandelaar, betekent dat dus dat deze zijn taken klaarblijkelijk niet uitgevoerd heeft. In dergelijke gevallen is er geen sprake geweest van zorg zoals medisch-specialisten of klinisch-psychologen die plegen te bieden, zodat de zorg volgens het systeem van de Zvw en het Besluit Zorgverzekering (Bzv) niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komt.
Er is bij alle behandelingen door Stichting Addictioncare onvoldoende sprake geweest van betrokkenheid van een medisch specialist. Op alle gecontroleerde dbc’s had slechts een ondergeschikt percentage van de geregistreerde tijd (gemiddeld 7,86%) betrekking op werkzaamheden van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut, terwijl op één dbc helemaal geen tijd door een specialist is geregistreerd. Daardoor is niet voldaan aan de definitie van “specialistische GGZ” zoals die is geformuleerd in de polisvoorwaarden van DSW en Stad Holland. De zorgverzekeringen van DSW en Stad Holland geven voor de door Stichting Addictioncare geleverde zorg dus geen dekking.
Een te groot gedeelte van de behandeltrajecten bestond uit dagbesteding. De dagbesteding voldeed daarnaast ook niet aan de vereisten om ten laste van de zorgverzekering te kunnen worden vergoed. Stichting Addictioncare declareerde haar zorg namelijk als ambulante zorg. Dagbesteding kan bij ambulante zorg alleen ten laste van de zorgverzekering worden vergoed, indien dagbesteding voor de individuele patiënt noodzakelijk is in het kader van de geneeskundige zorg, de dagbesteding deel uitmaakt van het behandelplan, de dagbesteding slechts een deel van de aan de patiënt bestede tijd vertegenwoordigt en de dagbesteding naar zijn inhoud voldoende zinvol is. Uit de gecontroleerde dossiers bleek niet dat dit het geval was. Iedereen kreeg dezelfde dagbesteding en deze vormde een bovengemiddeld groot deel van de door Stichting Addictioncare aan de patiënten bestede tijd. Het gevolg is dat de zorg die Stichting Addictioncare heeft verleend niet is aan te merken als zorg zoals medisch-specialisten of klinisch psychologen die plegen te bieden en de verleende zorg dus als geheel niet ten laste van de zorgverzekering kan worden vergoed.
In de gecontroleerde dossiers zaten geen persoonlijke behandelplannen en de dossiers boden geen inzicht in de individuele therapieën die aan de patiënten zijn geboden. In de GGZ bestaan richtlijnen omtrent het opstellen van individuele behandelplannen; het opstellen van een individueel behandelplan behoort daarom tot de stand van de wetenschap en de praktijk in de GGZ, terwijl het verlenen van zorg zonder individueel behandelplan daar buiten valt. Alleen zorg die past binnen de stand van de wetenschap en de praktijk behoort tot het (onder de Zvw) te verzekeren basispakket. Ook artikel 7:454 BW vereist dat de zorgverlener een adequaat dossier bijhoudt. Het ontbreken van behandelplannen brengt met zich mee dat de door Stichting Addictioncare verleende zorg als geheel niet conform de stand van de wetenschap en de praktijk kan worden geacht.
De patiënten werden bij Stichting Addictioncare steeds klinisch opgenomen, zonder dat daarvoor een indicatie was vastgesteld met gebruikmaking van het juiste indicatiestellingsinstrument. Het gebruik van een gestandaardiseerd instrument zoals MATE of EuropASI bij de indicatiestelling maakt onderdeel uit van de stand van de wetenschap en de praktijk in de (op verslaving gerichte) GGZ. Door geen van beide instrumenten te gebruiken bij het stellen van de indicatie voor klinische zorg, verleende Stichting Addictioncare zorg die buiten de stand van de wetenschap en de praktijk viel. Momentum heeft ook anderszins geen bewijs overgelegd dat de betreffende patiënten toch aangewezen waren op klinische behandeling. De zorg die door Stichting Addictioncare werd geleverd kan daarom niet ten laste van de zorgverzekering worden vergoed.
Iedere patiënt kreeg in de kliniek in Zuid-Afrika dezelfde standaardbehandeling, terwijl deze standaardbehandeling bovendien niet is uitgewerkt in een deugdelijk (algemeen) zorgprogramma. Voor iedere patiënt was het behandeldoel standaard “abstinentie”, terwijl beperking van gebruik ook een behandeldoel kan zijn. Verschillende soorten en maten van verslaving vereisen volgens de stand van de wetenschap en de praktijk ook verschillende behandelwijzen en behandeldoelen. Het aanbieden van een standaardprogramma valt dus niet binnen de stand van de wetenschap en de praktijk en is daarom niet aan te merken als verzekerde zorg.
Het standaard behandeltraject van Stichting Addictioncare was gebaseerd op het Minnesotamodel, terwijl behandeling volgens het Minnesotamodel niet effectiever is dan andere behandelmethoden, maar wel duurder. Het Minnesotamodel valt daarom niet binnen de stand van de wetenschap en de praktijk, of kan niet worden beschouwd als zorg waarop verslaafde patiënten redelijkerwijs het meest aangewezen zijn. Daarom valt behandeling volgens het Minnesotamodel buiten het pakket van de op basis van de Zvw te verzekeren zorg.
De door Stichting Addictioncare (en thans door Momentum) geleverde zorg is onnodig duur. Ten eerste is de zorg onnodig duur, doordat er zonder indicatie is overgegaan tot klinische opname (zie ook punt 6). Daarnaast leverde Stichting Addictioncare relatief weinig zorgminuten tegen een hoog tarief. Geestelijke gezondheidszorg wordt geregistreerd in dbc’s waarvan het tarief varieert met het aantal aan de patiënt te besteden minuten, uitgedrukt in een bandbreedte tussen een bepaalde onder- en bovengrens. Het aantal minuten dat Stichting Addictioncare/Momentum op de door haar geopende dbc’s registreerde, bevond zich structureel onderaan de bandbreedte, terwijl de dbc’s van een zorgaanbieder gemiddeld ongeveer tot het midden van de bandbreedte “volgemaakt” zouden moeten worden. Door steeds net boven de ondergrens van de tijdsklasse uit te komen, incasseerde Stichting Addictioncare/Momentum voor de geleverde zorg een in verhouding (te) hoog tarief per minuut.
Stichting Addictioncare registreerde haar activiteiten niet volgens de regels. De accountant die in opdracht van DSW en Stad Holland nader onderzoek heeft verricht naar de werkwijze van Stichting Addictioncare heeft gerapporteerd dat Stichting Addictioncare elke maand een vast bedrag per patiënt aan Momentum factureerde en dat Momentum de kosten vervolgens aan de verzekering doorbelastte op een dbc. Dat is in strijd met de Spelregels DBC-registratie GGZ (hierna: “DBC-Spelregels) en derhalve in strijd met de Wmg. De zorgverlener moet namelijk alle activiteiten afzonderlijk registreren en de administratie van de zorgverlener moet het mogelijk maken om te controleren of de geregistreerde activiteiten ook daadwerkelijk verricht zijn. Bij de werkwijze die Stichting Addictioncare en Momentum hanteerden is die controle niet mogelijk. DSW en Stad Holland hebben ook niet kunnen controleren of gedeclareerde behandelingen ook in de afsprakenagenda’s van de behandelaren in de kliniek in Zuid-Afrika stonden. De declaraties zijn daarom onrechtmatig en mogen niet worden vergoed ten laste van de zorgverzekering;
Voor enkele verzekerden heeft Stichting Addictioncare en/of Momentum niet alle verleende zorg op één dbc geregistreerd, maar twee of zelfs drie (initiële) dbc’s achter elkaar geopend, gesloten en gedeclareerd. Dit mag alleen in uitzonderlijke gevallen en Momentum heeft niet duidelijk gemaakt waarom er in de betreffende gevallen meerdere dbc’s nodig waren. Als de behandeling van een patiënt zonder goede reden wordt opgeknipt over meerdere dbc’s, kan er voor de verleende zorg te veel worden gedeclareerd. Opknippen is daarom onrechtmatig.
De patiënten die in Zuid-Afrika werden behandeld moesten hun vliegticket zelf betalen. Dat betekent dat de zorg van Stichting Addictioncare alleen toegankelijk was voor mensen die voldoende geld hadden voor een vliegticket. Dat is onverenigbaar met het solidariteitsprincipe dat ten grondslag ligt aan de Zvw. Zorg waarvoor een financiële drempel wordt opgeworpen door de zorgaanbieder, moet daarom niet ten laste van het basispakket worden vergoed.
Stichting Addictioncare en Momentum hebben de verzekerden van DSW en Stad Holland ten onrechte voorgehouden dat de in Zuid-Afrika verleende zorg uit hoofde van de zorgverzekering zou worden vergoed, bijvoorbeeld door dit te vermelden op hun websites. Dat was een onrechtmatige daad jegens DSW en Stad Holland. Beweren dat de aangeboden zorg onder de zorgverzekering valt, terwijl dat niet klopt, is in strijd met artikelen 38 en 39 Wmg. Daarnaast hebben DSW en Stad Holland er als zorgverzekeraars groot belang bij dat verzekerden geen declaraties voor niet-verzekerde zorg indienen, met welk belang zorgverleners zoals Stichting Addictioncare en Momentum rekening dienen te houden, naar analogie met de casus in het standaardarrest HR 24 september 2004, ECLI:NL:HR:2004:AO9069 (Vleesmeesters/Alog).

3.2.

De bovengenoemde punten hebben tot gevolg dat Momentum de betaalde bedragen voor declaraties over de periode van september 2010 tot en met juni 2012 moet terugbetalen, aldus DSW en Stad Holland.

3.3.

Primair vinden DSW en Stad Holland dat Stichting Addictioncare en/of Momentum met de hierboven beschreven handelingen en tekortkomingen onrechtmatig hebben gehandeld ten opzichte van DSW en Stad Holland, zodat de betaalde bedragen moeten worden terugbetaald als schadevergoeding. In dit verband stellen DSW en Stad Holland dat Stichting Addictioncare en/of Momentum wisten of behoorden te weten dat hun declaraties vanwege de hierboven samengevatte punten niet voor vergoeding in aanmerking kwamen, zodat zij de declaraties nooit hadden mogen indienen bij DSW en Stad Holland. Subsidiair gronden DSW en Stad Holland hun vordering tot terugbetaling op artikel 6:203 BW (onverschuldigde betaling) dan wel artikel 6:212 BW (ongerechtvaardigde verrijking).

3.4.

De precieze formulering van de vorderingen van DSW en Stad Holland wordt in paragraaf 4 van dit vonnis nader weergegeven.

3.5.

Tegenover de stellingen van DSW en Stad Holland stelt Momentum - samengevat -het volgende.

Alle medewerkers die op de gecontroleerde dbc’s tijd hebben geregistreerd, oefenen een beroep uit waarmee volgens de DBC-Spelregels tijd geregistreerd mag worden. Of iemand een dergelijk beroep heeft, wordt niet bepaald door de naam van het diploma dat hij of zij gehaald heeft, maar door het inhoudelijke oordeel van de zorginstelling over de bekwaamheid van de betreffende persoon om het betreffende beroep uit te oefenen. De medewerkers waar DSW en Stad Holland op doelen zijn bekwaam om het relevante beroep uit de DBC-Spelregels uit te oefenen.
Er zijn slechts drie dbc’s waarop geen tijd is geschreven door de hoofdbehandelaar. In alle drie gevallen was sprake van een dbc voor diagnostiek; twee van de drie patiënten hebben alleen een intakegesprek gehad, de derde is zeer kort behandeld. Het feit dat de hoofdbehandelaar geen tijd op deze dbc’s heeft geregistreerd, komt doordat deze patiënten niet (verder) in behandeling genomen zijn. DSW en Stad Holland hebben in een eisvermindering hun vordering ten aanzien van declaraties voor diagnostiek-dbc’s laten vallen, zodat het verwijt dat op sommige dbc’s geen tijd is geregistreerd door de hoofdbehandelaar ook niet meer van belang is.
Bij alle behandelingen van Stichting Addictioncare was een specialist betrokken.
De dagbesteding die Stichting Addictioncare bood, ondersteunde de behandeling van de patiënten. Het is niet vereist dat dagbesteding noodzakelijk is in het kader van de behandeling en in het behandelplan staat. De bedoeling van dagbesteding is dat patiënten de tijd tussen behandelingen in zinvol kunnen doorbrengen. Er is ook geen maximum verbonden aan de hoeveelheid dagbesteding die mag worden gedeclareerd binnen een dbc. Stichting Addictioncare bood in het kader van dagbesteding diverse activiteiten aan, die zinvol waren voor de patiënt en de behandeling ondersteunden. Momentum heeft een overzicht van de aangeboden dagbestedingsmogelijkheden in het geding gebracht, welk overzicht is opgesteld ten behoeve van de HKZ-certificering van Momentum.
De stelling van DSW en Stad Holland dat er geen behandelplannen in de dossiers aanwezig waren, is onjuist. Er is voor iedere patiënt een behandelplan opgesteld. Momentum verwijst in dit verband naar een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dat is opgesteld naar aanleiding van een inspectie bij Stichting Addictioncare op 19 december 2011. In dat rapport is een aanbeveling opgenomen om de behandelplannen gedetailleerder te maken. Zo’n aanbeveling vooronderstelt de
De stelling van DSW en Stad Holland dat patiënten bij Stichting Addictioncare standaard voor klinische behandeling opgenomen werden, is niet waar. Slechts zeven van de elf patiënten van wie DSW en Stad Holland de dossiers gecontroleerd hebben, zijn klinisch behandeld. Voor degenen die klinisch behandeld zijn, bestond daartoe ook daadwerkelijk een zorginhoudelijke indicatie. Het is aan de medisch specialist om vast te stellen of klinische behandeling geïndiceerd is, niet aan de zorgverzekeraar. Stichting Addictioncare maakte in 2010, 2011 en (begin) 2012 gebruik van een eigen indicatiestellingsprotocol. In die jaren was het gebruik van een gestandaardiseerd meetinstrument zoals MATE of EuropASI (zoals volgens het standpunt van DSW en Stad Holland vereist zou zijn) niet verplicht en ook niet vereist om te kunnen spreken van zorg conform de stand van de wetenschap en de praktijk.
De stelling dat alle patiënten bij Stichting Addictioncare dezelfde standaardbehandeling kregen, is onjuist. De inhoud van de behandelingen was voor iedere patiënt op zijn persoonlijke situatie toegesneden. De behandelsessies werden weliswaar georganiseerd volgens een weekprogramma met een vaste indeling, maar dat betekent niet dat de behandelingen zelf “standaard” waren.
Stichting Addictioncare paste niet het Minnesotamodel toe en baseerde daar ook niet haar behandelingen op. De behandelingen bij Stichting Addictioncare waren gecentreerd rond psychotherapie. Delen van het Minnesotamodel speelden slechts een rol in de (voorbereiding op) nazorg en terugvalpreventie. Daarnaast is het – in tegenstelling tot wat DSW en Stad Holland stellen – niet zo dat behandeling volgens het Minnesotamodel per definitie geen verzekerde zorg is. Het Zorginstituut Nederland heeft in haar “Standpunt Minnesotamodel” van 10 juni 2013 juist vastgesteld dat verslavingszorg volgens het Minnesotamodel wel tot het verzekerde pakket behoort.
Stichting Addictioncare heeft geen hogere tarieven gedeclareerd dan waar zij recht op had. De tarieven die gekoppeld zijn aan de dbc’s met een bandbreedte van behandelminuten, zijn door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld als passende tarieven, ongeacht in welk percentiel van de bandbreedte een behandeltraject uitkomt. Omdat Stichting Addictioncare geen contract met DSW en Stad Holland had, ontving zij als niet-gecontracteerde zorgaanbieder bovendien niet het volledige NZa-tarief, maar een lager tarief voor iedere dbc. De door Stichting Addictioncare gedeclareerde tarieven kunnen dus niet te hoog zijn.
De administratie van Stichting Addictioncare volstond wel degelijk om de levering van de zorg te kunnen controleren. De in Zuid-Afrika verrichte behandelingen zijn rechtstreeks door de daar werkzame personen in een elektronisch dossier geregistreerd. DSW en Stad Holland hebben zelf ook gezien dat de werknemers in de Zuid-Afrikaanse kliniek persoonlijk hun verrichtingen registreerden; dat blijkt wel uit het feit dat DSW en Stad Holland aan Momentum het verwijt maken dat niet (correct) gediplomeerde medewerkers in Zuid-Afrika tijd op dbc’s geregistreerd hebben. In de kliniek in Zuid-Afrika werd gewerkt met een papieren afsprakenagenda, daarom was het niet mogelijk om in het kader van de detailcontrole inzage te geven in een (digitale) afsprakenagenda van de behandelaren in Zuid-Afrika. Overleggen van de afsprakenagenda is ook niet verplicht. Voor zover er ook afspraken in staan met patiënten die niet verzekerd zijn bij DSW of Stad Holland, is het overleggen van de agenda’s met het oog op de privacy van die patiënten zelfs verboden.
Bij patiënten die werden doorgestuurd naar Stichting Addictioncare was in veel gevallen sprake van meerdere stoornissen (diagnoses) tegelijk. In die gevallen is het volgens de DBC-Spelregels voor de GGZ wel degelijk correct om meerdere initiële dbc’s voor dezelfde patiënt te openen, desnoods tegelijk. De zogenaamde “Nadere Regel” van de NZa, waarnaar DSW en Stad Holland verwezen om te betogen dat dit niet zou mogen, is niet van toepassing op GGZ-instellingen zoals Stichting Addictioncare, maar op geneeskundige zorg in ziekenhuizen.
Het feit dat patiënten zelf moesten betalen voor hun vliegticket is niet ongeoorloofd. Patiënten die zich zelfstandig voor zorg naar een hulpverlener kunnen begeven, moeten hun reiskosten in beginsel altijd zelf betalen. Alleen in uitzonderlijke gevallen wordt vervoer ten laste van de zorgverzekering vergoed.
De zorg die Stichting Addictioncare verleend heeft, is terecht door DSW en Stad Holland vergoed; de in Zuid-Afrika verleende zorg is verzekerde zorg. Stichting Addictioncare en Momentum hebben dus geen onjuiste mededeling aan verzekerden gedaan. Van een onrechtmatige daad is daarom geen sprake. Zelfs als zou blijken dat de door Stichting Addictioncare verleende zorg geen verzekerde zorg was, kan niet worden geconcludeerd dat Momenten en/of Stichting Addictioncare onrechtmatig hebben gehandeld

3.6.

Voorts stelt Momentum dat DSW en Stad Holland door de wijze waarop zij de detailcontrole hebben uitgevoerd onrechtmatig hebben gehandeld ten opzichte van Stichting Addictioncare c.q. Momentum, althans dat zij misbruik hebben gemaakt van hun bevoegdheid in relatie tot de detailcontrole. Momentum heeft aan deze stellingen evenwel geen (rechts)gevolgen verbonden. De rechtbank zal op deze stellingen van Momentum daarom in het navolgende niet nader ingaan.

in reconventie

3.7.

Momentum stelt zich op het standpunt dat de door haar verleende zorg aan alle criteria voldoet om onder de zorgverzekeringen van DSW en Stad Holland vergoed te worden. De patiënten die zijn behandeld, zijn door hun huisarts naar Stichting Addictioncare dan wel Momentum doorverwezen, waarna er door bevoegde medische professionals is gediagnosticeerd en de indicatie is vastgesteld voor de verleende zorg. Daarmee staat vast dat de verzekeraars een vergoedingsplicht hebben. DSW en Stad Holland hebben de door Stichting Addictioncare en/of Momentum ingediende declaraties echter vanaf 2012 niet meer voldaan. In reconventie vordert Momentum dat DSW en Stad Holland worden veroordeeld om alle openstaande declaraties van Momentum alsnog te betalen, zijnde een bedrag van € 135.251,94, te vermeerderen met de wettelijke rente (ex artikel 6:119 BW), en dat DSW en Stad Holland tevens worden veroordeeld om de schade te vergoeden die voor Momentum is voortgevloeid uit het gelegde conservatoire beslag (€ 7.302,69).

3.8.

DSW en Stad Holland stellen zich in reconventie op het standpunt dat zij niet tot betaling van de declaraties van Momentum gehouden zijn, om dezelfde redenen als die zij in conventie naar voren hebben gebracht.

3.9.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De vorderingen

in conventie

4.1.

DSW vordert (na vermindering van eis) op de hierboven beschreven gronden veroordeling - uitvoerbaar bij voorraad - van Momentum tot betaling van € 129.836,44 te vermeerderen met wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf de dag dat de onderliggende declaraties door DSW zijn voldaan tot aan de dag van (terug)betaling. Daarnaast vordert DSW vergoeding van de kosten van het uitvoeren van de materiële controle, groot € 5.000,00 te vermeerderen met wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf de dag van afronding van de controle, zijnde 15 februari 2013, tot aan de dag van voldoening. Tot slot vordert DSW vergoeding van de proceskosten, inclusief de kosten van het gelegde conservatoire beslag.

4.2.

Stad Holland vordert (na vermindering van eis) op de hierboven beschreven gronden - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van Momentum tot betaling van € 85.752,20 te vermeerderen met wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf de dag dat de onderliggende declaraties door Stad Holland zijn voldaan tot aan de dag van (terug)betaling. Daarnaast vordert DSW vergoeding van de proceskosten, inclusief de kosten van het door haar gelegde conservatoire beslag.

in reconventie

4.3.

Momentum vordert - uitvoerbaar bij voorraad - veroordeling van DSW en Stad Holland tot betaling van € 135.251,94, vermeerderd met wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf de datum van indiening van de declaraties tot aan de dag van betaling. Daarnaast vordert Momentum vergoeding van de schade als gevolg van de conservatoire beslaglegging ad € 7.302,69. Tot slot vordert Momentum vergoeding van de proceskosten, zowel in conventie als in reconventie, vermeerderd met wettelijke rente en de nakosten.

5.De beoordeling

in conventie

5.1.

DSW en Stad Holland leggen aan hun vorderingen verscheidene argumenten ten grondslag die betrekking hebben op de algemene werkwijze van Stichting Addictioncare. Zij concluderen op basis van die argumenten dat de werkwijze van Stichting Addictioncare in het algemeen (in de jaren 2010, 2011 en 2012) niet kwalificeerde als verzekerde zorg en dat tevens de administratie van Stichting Addictioncare niet aan de wettelijke eisen voldeed, zodat geen enkele declaratie van Stichting Addictioncare in aanmerking kwam voor vergoeding. Hierbij gaat het om de verwijten dat Stichting Addictioncare het Minnesotamodel hanteert, dat indicatiestelling zonder meetinstrument MATE of EuropASI plaatsvond, dat er geen individuele behandelplannen aanwezig waren, dat er in Zuid-Afrika geen tijdsregistratie werd bijgehouden, dat er bij de materiële controle geen inzage kon worden gegeven in de afsprakenagenda’s, dat de geregistreerde tijd gemiddeld onderaan de bandbreedte van de dbc’s uitkomt en het feit dat patiënten zelf hun vliegticket moesten betalen.

5.2.

DSW en Stad Holland hebben ook enkele argumenten naar voren gebracht, waarvan tussen partijen in geschil is of deze betrekking hebben op de verzekerbaarheid van de zorg van Stichting Addictioncare in het algemeen, of dat het gaat om argumenten die per afzonderlijke patiënt of per declaratie beoordeeld moeten worden. Hierbij gaat het om de verwijten van DSW en Stad Holland dat patiënten bij Stichting Addictioncare standaard klinisch werden opgenomen (ook wanneer daarvoor geen indicatie bestond), dat elke patiënt een standaard zorgprogramma doorliep (ook als dat niet bij de individuele zorgbehoefte paste), dat er (op sommige dbc’s) tijd is geschreven door medewerkers zonder de juiste kwalificaties, dat er bij de behandelingen te weinig betrokkenheid was van de specialist, dat er in verhouding tot de werkelijke behandeltijd te veel dagbesteding werd gegeven en dat de zorg (in het individuele geval) onnodig duur was door upcoding of opknippen van dbc’s. De rechtbank is van oordeel dat deze argumenten, hoewel ze door DSW en Stad Holland in algemene termen verwoord zijn, alleen tot terugbetaling van een declaratie kunnen leiden indien het verwijt dat in het argument besloten ligt in het individuele geval van een patiënt opgeld doet.

5.3.

DSW en Stad Holland hebben één argument specifiek tegen bepaalde declaraties gericht, namelijk het verwijt dat er op bepaalde declaraties geen of vrijwel geen tijd is geregistreerd door de hoofdbehandelaar. Dit verwijt betreft een declaratie voor verzekerde [A] , een declaratie voor verzekerde [B] en twee declaraties voor verzekerde [C] . Na de comparitie van partijen hebben DSW en Stad Holland hun eis verminderd, dusdanig dat zij niet langer terugbetaling vorderen van declaraties die louter betrekking hadden op diagnostiek. Daarmee is onder meer de declaratie voor verzekerde [A] uit de eis weggevallen. Het verwijt omtrent de hoofdbehandelaar betreft thans dus alleen nog twee declaraties voor verzekerde [C] en een declaratie voor verzekerde [B] .

Opbouw van dit vonnis

5.4.

De rechtbank heeft de aan haar voorgelegde geschilpunten beoordeeld en komt tot de conclusie dat de verwijten omtrent de dagbesteding, de betrokkenheid van specialistisch personeel en betrokkenheid van de hoofdbehandelaar (mogelijk) tot toewijzing van een deel van de vorderingen van DSW en Stad Holland kunnen leiden. Alvorens over deze punten definitief te kunnen beslissen, heeft de rechtbank evenwel behoefte aan nadere inlichtingen van partijen. De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen om zich daartoe bij akte nader uit te laten.

5.5.

In het navolgende motiveert de rechtbank eerst waarom op grond van de andere argumenten van DSW en Stad Holland niet tot toewijzing van de vorderingen kan worden gekomen. De onderwerpen dagbesteding, betrokkenheid van de specialist en betrokkenheid van de hoofdbehandelaar komen als laatste aan de orde.

Verwijten met algemene strekking

5.6.

Minnesotamodel

5.6.1.

Onder verwijzing naar de stellingen van partijen zoals die in paragraaf 3.1 en 3.5 van dit vonnis zijn samengevat als discussiepunt 8, stelt de rechtbank vast dat in het midden kan blijven of Stichting Addictioncare wel of niet het Minnesotamodel toepaste. Uit het standpunt over het Minnesotamodel van Zorginstituut Nederland d.d. 10 juni 2013 volgt dat verslavingszorg volgens het Minnesotamodel in zorginhoudelijk opzicht tot de stand van de wetenschap en de techniek behoort. Uit niets blijkt dat dit in 2010 tot en met 2012 anders zou zijn geweest.

5.6.2.

In zijn standpunt over het Minnesotamodel adviseert Zorginstituut Nederland de zorgverzekeraars om bij de zorginkoop rekening te houden met de relatief hoge kosten van verslavingszorg volgens het Minnesotamodel. De rechtbank begrijpt daaruit dat Zorginstituut Nederland adviseert om met zorgverleners waarmee de zorgverzekeraar ter uitvoering van natura-verzekeringen contracteert, afspraken te maken over (de maximaal te vergoeden kosten bij) toepassing van het Minnesotamodel. De verzekeringen waar het in dit geding om gaat, zijn echter restitutiepolissen. Tussen DSW en Stad Holland enerzijds en Stichting Addictioncare en Momentum anderzijds bestaat geen contract; er is dus geen sprake van zorginkoop door DSW en Stad Holland. Als een zorgverzekeraar bij een restitutiepolis uit kostenoverwegingen invloed wil uitoefenen op de keuze tussen verschillende zorgvormen uit het verzekerde basispakket, zal hij daarvoor in zijn rechtsverhouding met de verzekerde, derhalve: in de verzekeringspolis, een regeling moeten treffen. DSW en Stad Holland stellen dat zij een dergelijke regeling hebben getroffen door in artikel 2 lid 7 (polisvoorwaarden 2010) respectievelijk artikel 2 lid 5 (polisvoorwaarden 2011 en 2012) van de verzekeringspolis te bepalen:

“U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen; dit wordt mede bepaald op basis van doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn”

[Citaat uit polisvoorwaarden DSW 2011 en 2012. In de polisvoorwaarden van 2010 is de bepaling marginaal anders verwoord, zonder dat dit naar het oordeel van de rechtbank invloed heeft op de strekking.]

5.6.3.

Momentum heeft betwist dat de verzekeraar een bepaalde vorm van zorg, die wel tot het basispakket van de verplichte zorgverzekering behoort, met een dergelijke clausule toch categorisch van dekking kan uitsluiten. Als de verzekeraar wil weigeren om voor een bepaalde (tot de stand van de wetenschap en de praktijk behorende) vorm van zorg dekking te verlenen op de grond dat de betreffende zorg onnodig duur is, terwijl de diagnosticerend en indicatie-stellend medicus de betreffende zorg voor de patiënt aangewezen acht, dan zal de verzekeraar moeten aantonen dat de betreffende zorg
in het individuele gevalonnodig duur is, aldus Momentum.

5.6.4.

De rechtbank volgt Momentum in dit betoog. De stelling van DSW en Stad Holland, dat het Minnesotamodel in het algemeen bij gelijke effectiviteit hogere kosten met zich brengt en daarom in alle gevallen als “onnodig duur” buiten de dekking van hun zorgverzekeringen valt, zou feitelijk tot gevolg hebben dat de polisvoorwaarden van DSW en Stad Holland een zorgvorm buiten het verzekerde pakket plaatsen, terwijl die zorgvorm er volgens pakketbeheerder Zorginstituut Nederland wel binnen valt. Dat is niet te verenigen met de zorgplicht van de zorgverzekeraar, zoals die is vormgegeven in artikel 11 Zvw.

5.6.5.

Zelfs indien zou vaststaan dat Stichting Addictioncare het Minnesotamodel toepaste, zou dit er derhalve niet toe leiden dat de zorg van Stichting Addictioncare in het algemeen niet voor vergoeding in aanmerking kwam. Of er (niettemin) in individuele gevallen sprake is geweest van onnodig kostbare zorg zal verderop in dit vonnis nog worden beoordeeld.

5.7.

Indicatiestelling zonder MATE of EuropASI

5.7.1.

DSW en Stad Holland hebben gesteld dat de stand van de wetenschap en de praktijk al in 2010 vereiste dat het vaststellen van een indicatie voor (klinische of ambulante) geestelijke gezondheidszorg gebeurde met gebruikmaking van een in de beroepsgroep algemeen gebruikt meetinstrument zoals MATE of EuropASI. Zij hebben daarvoor verwezen naar het rapport
“Verslavingszorg in Beeld – alcohol en drugs”van Zorginstituut Nederland. Dit rapport is uitgebracht in oktober 2014, doch beschrijft volgens DSW en Stad Holland een stand van zaken die ook voordien al bestond. DSW en Stad Holland verbinden aan hun stelling de conclusie dat alle zorg die door Stichting Addictioncare is verleend, nadat de indicatiestelling op een verkeerde wijze was geschied, te beschouwen is als zorg die buiten de stand van de wetenschap en de praktijk valt en daarom niet verzekerd was.

5.7.2.

Momentum heeft gesteld dat de indicatiestelling in de gevallen die in dit geding aan de orde zijn, gedaan is met een door Momentum zelf ontwikkeld indicatiestellingsprotocol van deugdelijke kwaliteit. Momentum werkte daarmee in 2010, 2011 en 2012 binnen de kaders van de toen geldende richtlijnen, meer bepaald de multidisciplinaire richtlijn
“Richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol”van 2009. Die richtlijn stelt geen eisen omtrent het gebruik van een bepaald type indicatiestellingsinstrument.

5.7.3.

Laatstgenoemde stelling is door DSW en Stad Holland niet (althans niet gemotiveerd) weersproken.

5.7.4.

De rechtbank overweegt dat uit het rapport
“Verslavingszorg in Beeld – alcohol en drugs”niet is af te leiden dat indicatiestelling volgens een zelfontwikkeld protocol, althans zonder gebruikmaking van MATE of EuropASI, in de jaren 2010, 2011 en 2012 door de relevante beroepsgroep werd beschouwd als een werkwijze die niet (meer) tot het aanvaarde arsenaal van zorg gerekend kon worden. Het rapport vermeldt dat naar het standpunt van Zorginstituut Nederland op het moment van uitbrengen van het rapport - op 13 oktober 2014 - de stand van zaken
isdat indicatiestelling met MATE of EuropASI behoort te geschieden, maar het rapport maakt niet duidelijk
sinds wanneerdie stand van zaken zich voordoet. DSW en Stad Holland hebben geen andere bronnen aangewezen waaruit zou kunnen blijken dat zorg op basis van een indicatiestelling zonder MATE of EuropASI reeds in 2010, 2011 en 2012 buiten de stand van de wetenschap en de praktijk viel. Zij hebben wel een citaat aangehaald uit het voorwoord bij de MATE, daterend van 2011, waarin de makers van het instrument schrijven:
“Inmiddels is de MATE geaccepteerd als standaardinstrument voor het merendeel van de verslavingszorg in Nederland zodat in deze sector gegevens over patiëntenkenmerken op een professionele en gestandaardiseerde wijze worden verzameld en gebruikt”, maar dat zegt in dit kader niet genoeg. De vraag die voorligt is immers niet of er in de jaren 2010, 2011 en 2012 groot professioneel draagvlak voor de MATE als indicatiestellingsinstrument bestond, maar of het draagvlak voor andere methoden van indicatiestelling in de betreffende jaren reeds dusdanig was afgenomen, dat die andere methoden niet langer (naast de MATE) tot het aanvaarde arsenaal van zorg konden worden gerekend.

5.7.5.

De rechtbank acht daarom de stelling van DSW en Stad Holland onvoldoende onderbouwd. Er kan niet worden vastgesteld dat de zorg van Stichting Addictioncare in de betreffende jaren in het algemeen niet voor vergoeding in aanmerking kwam wegens het ontbreken van een indicatiestelling met één van de door DSW en Stad Holland bedoelde meetinstrumenten.

5.8.

Afwezigheid behandelplannen

5.8.1.

DSW en Stad Holland hebben gesteld dat zij in de door hen gecontroleerde patiëntendossiers geen behandelplannen hebben aangetroffen, terwijl dit wel (wettelijk) vereist is. Het verlenen van geestelijke gezondheidszorg zonder individueel behandelplan valt buiten de stand van de wetenschap en de praktijk en is daarom geen verzekerde zorg, aldus DSW en Stad Holland.

5.8.2.

Momentum heeft gemotiveerd betwist dat er bij Stichting Addictioncare zonder behandelplan werd behandeld (zie ook de samenvatting van het geschil in paragraaf 3.5 van dit vonnis, discussiepunt nummer 5). De individuele behandelplannen waren volgens Momentum vervat in de elektronische patiëntendossiers. Momentum heeft een drietal voorbeelden laten zien.

5.8.3.

De rechtbank overweegt op het punt van de behandelplannen als volgt. In het licht van de gemotiveerde en met voorbeelden onderbouwde stelling van Momentum, dat (in de elektronische dossiers van de individuele patiënten) wel degelijk vastlegging plaatsvond van (een groot deel van) de gegevens die volgens de stellingen van DSW en Stad Holland in een behandelplan thuishoren, had het op de weg van DSW en Stad Holland gelegen om nader te onderbouwen in welke opzichten volgens hen een behandelplan er anders uit zou moeten zien dan wat Stichting Addictioncare in haar dossiers vastlegde. DSW en Stad Holland hebben evenwel niet toegelicht op basis van welke (medische) richtlijnen of voorschriften zou moeten worden geconcludeerd dat de (wijze van) vastlegging door Stichting Addictioncare tekort schoot.

5.8.4.

In het rapport waarin DSW en Stad Holland hun bevindingen bij de detailcontrole hebben vastgelegd (productie 5 bij dagvaarding), benoemen zij wel een boek van A.A.J.M. Beenackers genaamd
“Handleiding dossiervoering geestelijke gezondheidszorg”, doch zonder nadere toelichting - die ontbreekt - kan de rechtbank hieruit niet opmaken dat dit boek op het gebied van behandelplannen een richtlijn bevat die ten eerste iets anders voorschrijft dan wat Stichting Addictioncare heeft gedaan en die ten tweede door de beroepsgroep van geestelijke gezondheidszorgverleners (in 2010, 2011 en 2012) dusdanig breed gedragen werd, dat deze geacht mag worden de (toenmalige) stand van de wetenschap en de praktijk te belichamen en af te bakenen. De rechtbank gaat daarom wegens een gebrek aan onderbouwing voorbij aan de stelling van DSW en Stad Holland dat de door Stichting Addictioncare verleende zorg op grond van het ontbreken van behandelplannen in het algemeen niet is aan te merken als verzekerde zorg.

5.9.

Ontbreken tijdsregistratie en inzage in afsprakenagenda’s

5.9.1.

DSW en Stad Holland hebben in hun dagvaarding naar voren gebracht dat de accountant die in vervolg op de detailcontrole nader onderzoek bij Stichting Addictioncare heeft gedaan, rapporteerde dat Stichting Addictioncare periodiek vaste bedragen aan Momentum factureerde, welke Momentum vervolgens op haar beurt verwerkte in een dbc en declareerde bij de verzekeraars. DSW en Stad Holland hebben zich bij dagvaarding op het standpunt gesteld dat Stichting Addictioncare c.q. Momentum daarmee de Wmg overtrad, omdat de prestaties die aan de declaratie ten grondslag liggen moeten worden vastgelegd door tijdsregistratie op de onderliggende dbc, door de personen die de zorg verlenen.

5.9.2.

Momentum heeft niet betwist dat de prestaties alleen mogen worden vastgelegd middels tijdregistratie, maar heeft gesteld dat de behandelaren in Zuid-Afrika hun tijd wel degelijk elektronisch hebben geregistreerd. Momentum heeft deze stelling in haar conclusie van antwoord onderbouwd door erop te wijzen dat DSW en Stad Holland in dit geding tevens aan Momentum verwijten dat er tijd is geschreven door Zuid-Afrikaanse medewerkers die daartoe niet bevoegd zouden zijn, welke stelling van DSW en Stad Holland reeds impliceert dat er tijd is geregistreerd door medewerkers van de kliniek in Zuid-Afrika.

5.9.3.

Nadat Momentum bij conclusie van antwoord heeft betwist dat het aan tijdsregistratie door de medewerkers in Zuid-Afrika zou hebben ontbroken, hebben DSW en Stad Holland hun stelling niet herhaald of nader onderbouwd. Bij conclusie van dupliek in reconventie heeft Momentum vervolgens nog naar voren gebracht dat Stichting Addictioncare en Momentum gebruik maakten van het programma Medicore om vast te leggen welke zorg er werd verleend en heeft zij ook enkele schermafdrukken uit dit computerprogramma overgelegd waaruit tijdsregistratie naar voren komt. Daarnaast zijn door beide partijen specificaties in het geding gebracht van de tijdsregistratie terzake de in de detailcontrole betrokken dossiers en hebben zowel Momentum als DSW en Stad Holland zich op de inhoud van die tijdsregistratie beroepen.

5.9.4.

In het licht van bovenstaande oordeelt de rechtbank dat DSW en Stad Holland hun stelling dat er in Zuid-Afrika geen tijd werd geregistreerd, onvoldoende hebben onderbouwd.

5.9.5.

DSW en Stad Holland verwijten Momentum tevens dat er bij de detailcontrole geen inzage kon worden gegeven in de afsprakenagenda’s van de behandelaren in Zuid-Afrika. Het is de rechtbank onvoldoende duidelijk op welke grond het ontbreken van inzage in de afsprakenagenda’s ertoe zou leiden dat de door Stichting Addictioncare verleende zorg (in het algemeen) niet voor vergoeding uit hoofde van de zorgverzekering in aanmerking komt. DSW en Stad Holland hebben niet gesteld, noch onderbouwd, dat er door Stichting Addictioncare behandelingen zijn gedeclareerd die nooit hebben plaatsgevonden. De rechtbank gaat daarom ook aan het verwijt omtrent de afsprakenagenda’s voorbij.

5.10.

Zorg was onnodig duur: gemiddelde tijdsbesteding onderin bandbreedte van dbc’s en opknippen dbc’s

5.10.1.

DSW en Stad Holland stellen zich op het standpunt dat de declaraties van Stichting Addictioncare c.q. Momentum onrechtmatig zijn, omdat voor de zorg die door Stichting Addictioncare werd verleend steeds dbc’s werden geopend voor behandeltrajecten met een duur van tussen 6.000 tot 12.000 minuten of een duur van 12.000 tot 18.000 minuten, terwijl de aantallen geregistreerde behandelminuten per dbc vervolgens structureel onderin de betreffende tijdsklasse bleven steken. Dit duidt er volgens DSW en Stad Holland op dat Stichting Addictioncare c.q. Momentum zich schuldig heeft gemaakt aan “upcoding”, dat wil zeggen: er expres op aansturen dat er nét tot voorbij de ondergrens van de volgende tijdsklasse wordt behandeld. Dat is in strijd met de bedoeling van de Wmg en daarom onrechtmatig. Vanwege dit onrechtmatige declaratiegedrag moeten alle declaraties van Stichting Addictioncare worden terugbetaald (althans alle uitgekeerde bedragen aan DSW en Stad Holland als schade worden vergoed), aldus DSW en Stad Holland.

5.10.2.

Momentum heeft verweer gevoerd zoals samengevat in paragraaf 3.5 onder discussiepunt (9).

5.10.3.

De rechtbank overweegt dat de enkele vaststelling dat bij een individuele GGZ-instelling de geregistreerde tijd gemiddeld niet rond het midden, maar relatief vaak in de onderste regionen van de bandbreedte van (naar tijdsklasse gedifferentieerde) dbc’s is uitgekomen, niet zonder meer leidt tot de conclusie dat er sprake is van “upcoding” of onrechtmatigheid van alle declaraties van die GGZ-instelling. Als de geregistreerde aantallen behandelminuten een opvallend patroon vormen, kan dat aanleiding zijn tot nader onderzoek, maar de conclusie dat er sprake is van fraude dan wel onrechtmatig declareren kan niet worden gebaseerd op een waargenomen patroon alleen. DSW en Stad Holland hebben bovendien geen andere onderbouwing voor hun stelling gegeven, dan dat Stichting Addictioncare op dbc’s (van verzekerden van DSW en Stad Holland) met een bandbreedte van tussen 6.000 en 12.000 minuten gemiddeld 6.600 minuten heeft geregistreerd. Met de stelling van louter een gemiddelde - zonder te kijken naar de spreiding van de aantallen minuten per dbc - is überhaupt nog niet gegeven dat er sprake is van een patroon van (structureel) nét over de grens van 6.000 minuten doorbehandelen, dan wel prompt staken van de behandeling als de 6.000 minuten zijn gepasseerd.

5.10.4.

Niet kan worden aangenomen dat de declaraties van een GGZ-instelling (per definitie) onrechtmatig zijn, indien de aan de declaraties ten grondslag liggende behandelminuten, bezien over een bepaalde tijdsperiode, gemiddeld niet op of nabij het midden van de bandbreedte van de dbc’s uitkomen. Als DSW en Stad Holland wel in die gedachtegang zouden worden gevolgd, zou dat betekenen dat de rechtmatigheid van een declaratie niet alleen afhangt van de vraag of de geregistreerde behandelminuten daadwerkelijk zijn geleverd en of de patiënt op de geleverde behandeling was aangewezen, maar ook van de vraag hoeveel behandelminuten andere patiënten in enig tijdvak al hebben gekregen of nog zullen (moeten) krijgen. Dat past niet bij een bekostigingssystematiek die er mede op gericht is om onder- en overbehandeling van patiënten te vermijden.

5.10.5.

De stelling van DSW en Stad Holland, dat de geregistreerde behandelminuten van Stichting Addictioncare structureel onderin de bandbreedte van de dbc’s uitkwam, kan dan ook niet leiden tot de conclusie dat (al) haar declaraties onrechtmatig waren.

5.11.

Vliegtickets

5.11.1.

DSW en Stad Holland hebben gesteld dat patiënten die (in 2010, 2011 en 2012) bij Stichting Addictioncare werden behandeld zelf hun vliegticket naar Zuid-Afrika moesten betalen. Dit komt neer op het heffen van een buitenwettelijke eigen bijdrage, aldus DSW en Stad Holland. Momentum heeft hier tegenover gesteld dat (behoudens bijzondere gevallen) de reiskosten naar een kliniek altijd door de patiënt zelf moeten worden betaald, zodat de kosten voor het vliegticket niet relevant zijn voor de verzekeringsaanspraken van de patiënten die bij Stichting Addictioncare zijn behandeld.

5.11.2.

De rechtbank overweegt allereerst dat de stellingen van DSW en Stad Holland niet inhouden dat de patiënten voor de reiskosten een eigen bijdrage (in geld) aan Stichting Addictioncare hebben betaald. Het argument van DSW en Stad Holland houdt slechts in dat de kosten voor het vliegticket een drempel opwerpen voor gebruikmaking van de zorg van Stichting Addictioncare. DSW en Stad Holland verwoorden het in hun dagvaarding aldus, dat de veraf gelegen locatie van Stichting Addictioncare ervoor zorgt dat (als DSW en Stad Holland dekking voor die zorg zouden verlenen) alle verzekerden van DSW en Stad Holland premie betalen voor een voorziening waar alleen bepaalde verzekerden (namelijk: zij die een vliegticket kunnen betalen) gebruik van kunnen maken. Dat doet geweld aan het solidariteitsbeginsel dat aan de Zvw ten grondslag ligt, aldus DSW en Stad Holland.

5.11.3.

De rechtbank overweegt dat het solidariteitsbeginsel, anders dan DSW en Stad Holland veronderstellen, juist inhoudt dat verzekerden ook (moeten) meebetalen aan zorg waar ze zelf nooit gebruik van zullen maken, ongeacht de reden waarom dat zo moge zijn. Naar het oordeel van de rechtbank valt het veeleer binnen de sfeer van de zorgplicht van de zorgverzekeraar om ervoor te zorgen dat alle voorzieningen die onder de dekking van de verplichte zorgverzekering vallen in ieder geval óók bereikbaar zijn voor verzekerden die geen grote reiskosten kunnen betalen. Dit houdt met name voor zorgverzekeraars met naturapolissen in, dat zij niet louter met (voor de verzekerde) veraf gelegen klinieken zullen kunnen contracteren, zonder een oplossing voor de hogere reiskosten te bieden. Bij restitutiepolissen, zoals hier aan de orde, is het naar het oordeel van de rechtbank niet aan de zorgverzekeraar om zich te bemoeien met de reiskosten die het gevolg zijn van de keuze van zijn verzekerde voor een veraf gelegen kliniek. Als het wel de bedoeling van de wetgever was dat de zorgverzekeraars paal en perk zouden stellen aan de reiskosten die patiënten voor eigen rekening (mogen verkiezen te) nemen, zou het voor de hand hebben gelegen om in de Zorgverzekeringswet te bepalen dat zorgverzekeraars daaromtrent iets in hun “modelovereenkomst” (in de zin van art. 1 sub j Zvw) moesten opnemen. Een dergelijke bepaling bevat de Zvw evenwel niet. DSW en Stad Holland hebben ook niet vrijwillig in hun polissen opgenomen dat (te) hoge reiskosten gevolgen kunnen hebben voor de dekking van de verzekering, althans, daar beroepen zij zich niet op. De rechtbank is dan ook van oordeel dat de in Zuid-Afrika verleende zorg niet te kwalificeren is als onverzekerde zorg, enkel vanwege het feit dat de patiënten hun eigen vliegticket hebben moeten betalen.

5.12.

Tussenconclusie

5.12.1.

Slotsom is dat de feiten en omstandigheden zoals DSW en Stad Holland die in dit geding hebben aangevoerd, zowel op zichzelf als in onderling verband en samenhang bezien, onvoldoende grond geven voor de conclusie dat de werkwijze van Stichting Addictioncare in het algemeen moet worden gekenschetst als niet-verzekerde zorg. Dat laat onverlet dat er in individuele gevallen mogelijk wel feiten of omstandigheden aanwezig zijn die gevolg kunnen hebben voor het recht op vergoeding van declaraties door DSW en Stad Holland. De rechtbank gaat daar in het navolgende op in.

Verwijten per individuele patiënt

5.13.

Standaard zorgprogramma

5.13.1.

DSW en Stad Holland hebben gesteld dat iedere patiënt die in Zuid-Afrika behandeld werd, hetzelfde standaard zorgprogramma doorliep. Dit blijkt volgens DSW en Stad Holland uit het feit dat in de gecontroleerde dossiers van Stichting Addictioncare geen persoonlijke behandelplannen aanwezig waren, dat Stichting Addictioncare uitsluitend een globale beschrijving van de (standaard) klinische behandeling beschikbaar had en niet beschikte over verschillende stoornis-specifieke programma’s (voor verschillende soorten verslavingen), en uit het feit dat uit de tijdsregistraties van Stichting Addictioncare volgt dat er slechts op beperkte schaal individuele behandelactiviteiten plaatsvonden. Gezien de grote variatie die er bestaat in soorten verslavingsproblematiek, levert een instelling die slechts één standaard format aanbiedt geen zorg conform de stand van de wetenschap en de praktijk, aldus DSW en Stad Holland.

5.13.2.

Ter weerspreking van het verwijt dat alle patiënten bij Stichting Addictioncare hetzelfde standaardprogramma doorliepen, heeft Momentum met enkele voorbeelden uit een patiëntendossier onderbouwd dat behandelsessies en oefenopdrachten qua inhoud toegesneden werden op de individuele situatie van de patiënten. Dat de behandelsessies in een vaste weekindeling werden ingepast, maakt dat niet anders, aldus Momentum. Momentum heeft tevens (onweersproken) gesteld dat zij niet alle verzekerden van DSW en Stad Holland met verslavingsproblematiek naar de kliniek in Zuid-Afrika doorstuurde, maar - zo begrijpt de rechtbank - alleen díe verzekerden die volgens de psychiater van Momentum gezien hun persoonlijke situatie baat zouden hebben bij het type zorg dat binnen het zorgprogramma van Stichting Addictioncare werd aangeboden.

5.13.3.

De rechtbank heeft hiervoor onder 5.8.3 reeds overwogen dat DSW en Stad Holland in het licht van de gemotiveerde betwisting zijdens Momentum onvoldoende hebben onderbouwd dat het bij Stichting Addictioncare ontbrak aan individuele behandelplannen. De rechtbank heeft hiervoor onder 5.2 ook reeds te kennen gegeven dat naar haar oordeel het hanteren van een standaard zorgprogramma niet kan leiden tot de conclusie dat geen enkele declaratie van Stichting Addictioncare voor vergoeding onder de zorgverzekering in aanmerking komt. Specialisatie in bepaalde therapievormen (en mogelijk ook bepaalde behandeldoelen, zoals bijvoorbeeld abstinentie in het geval van verslaving) en het inrichten van een gestandaardiseerde dag- of weekindeling in een kliniek komen de rechtbank niet vreemd voor. Specialisatie en standaardisering zijn in het kader van de Zvw ook niet principieel ongeoorloofd. In het geval van een goede match tussen het “standaard” aanbod van een kliniek en de zorgbehoefte van de patiënt kan ook zorg volgens een gestandaardiseerd programma voor die patiënt de juiste zorg - conform de stand van de wetenschap en de praktijk - zijn. Of de door Stichting Addictioncare geleverde zorg voldoende aansloot bij de individuele behoeften van de patiënt, vereist derhalve een toetsing op individueel niveau. Dit volgt naar het oordeel van de rechtbank ook uit r.o. 17 en 19 van het arrest van Gerechtshof ’s-Gravenhage d.d. 7 april 2015 (zaaknummer 200.131.522/01, ongepubliceerd), waarnaar DSW en Stad Holland in dit verband verwezen hebben.

5.13.4.

DSW en Stad Holland hebben echter niet per individuele patiënt onderbouwd dat er sprake was van een mismatch tussen het zorgprogramma van Stichting Addictioncare en de zorgbehoefte van de patiënt, maar louter in het algemeen gesteld dat de aanwezigheid van een standaardprogramma niet past binnen de stand van de wetenschap en de praktijk. Dat betekent dat dit verwijt van DSW en Stad Holland op het individuele niveau onvoldoende door feitelijke stellingen wordt geschraagd om een daarop gebaseerde vordering te kunnen toewijzen of een bewijsopdracht te geven.

5.13.5.

In het verwijt van DSW en Stad Holland dat alle patiënten dezelfde standaardbehandeling kregen, ligt tevens het argument besloten dat de op het individu toegesneden behandelactiviteiten bij Stichting Addictioncare (in verhouding tot de overige gedeclareerde tijd) dusdanig zeldzaam waren, dat de zorg toch geacht moet worden onvoldoende op de individuele patiënt afgestemd te zijn geweest. Dit argument valt echter samen met het verwijt dat de verhouding tussen dagbesteding en behandeling bij Stichting Addictioncare verkeerd was. Daar wordt in paragraaf 5.17 verder op ingegaan.

5.14.

Werknemers zonder de juiste diploma’s

5.14.1.

DSW en Stad Holland hebben aangevoerd dat twee werknemers van Stichting Addictioncare, die in Zuid-Afrika diploma’s hebben gehaald voor studies met de titel “theologie” respectievelijk “sielkunde” en “social work”, op basis van die diploma’s niet bevoegd kunnen worden geacht om tijd te registreren op dbc’s voor gespecialiseerde ggz. Om tijd te mogen registreren dient een behandelaar een beroep uit te oefenen dat voorkomt op een limitatieve beroepenlijst die onderdeel uitmaakt van de DBC-Spelregels voor de GGZ [versies V20091001 en V20101221]. De beroepen “theoloog” en “sociaal werker” komen op die lijst niet voor. Hoewel het wel mogelijk is om voor in het buitenland behaalde diploma’s een diplomawaardering naar Nederlandse maatstaven te verkrijgen, kon Stichting Addictioncare zo’n diplomawaardering voor de betreffende behandelaren niet overleggen.

5.14.2.

Momentum heeft daartegenover gesteld dat de vraag of een behandelaar een bepaald beroep uitoefent niet afhangt van de naam van de studie die hij gevolgd heeft, maar afhangt van het beroep waarin hij metterdaad door de zorginstelling te werk is gesteld. De zorginstelling dient te beoordelen of de betreffende persoon bekwaam is om een bepaald beroep uit te oefenen. Dat hangt niet louter af van diens opleiding, maar ook van iemands ervaring en feitelijke kundigheid. De twee behandelaren waar het in dit discussiepunt om gaat, vervulden bij Stichting Addictioncare een rol die gelijk te stellen is aan het beroep “agoog” in de beroepenlijst uit de DBC-Spelregels. Zij waren op dat niveau bekwaam, en mochten dus tijd registreren. Door de twee behandelaren te beschouwen als “agoog”, wordt hun kwalificatie zelfs conservatief ingeschat, want zij zijn beiden universitair geschoold en hebben veel ervaring met verslavingszorg, aldus Momentum. Daarbij wijst Momentum erop dat de DBC-Spelregels toestaan dat een GGZ-instelling er onder eigen verantwoordelijkheid voor kiest om mensen wier beroep niet letterlijk in de beroepenlijst staat, maar die wel over voldoende bekwaamheid beschikken, tijd te laten registreren onder de noemer
‘overig [naam betreffend beroepencluster] SF’.

5.14.3.

Momentum onderbouwt haar stellingen met kopieën van diploma’s en vakkenlijsten van de beide behandelaren, een cv van een van hen beiden, alsmede een verklaring van Momentum (uit februari 2014) omtrent de vakbekwaamheid van een van de behandelaren. De andere behandelaar was in 2014 niet meer bij de instelling in dienst.

5.14.4.

De rechtbank merkt voorafgaand aan haar beoordeling op, dat de beroepenlijst in de DBC-Spelregels tussen partijen in dit geding ook wel de “CONO-tabel” wordt genoemd. De rechtbank zal in het navolgende aan de beroepenlijst refereren als de DBC-beroepentabel. Ten behoeve van de leesbaarheid zal de rechtbank voorts de twee behandelaren waar het om gaat in het vervolg aanduiden bij hun achternamen: [naam behandelaar 1] en [naam behandelaar 2] .

5.14.5.

De rechtbank overweegt verder als volgt. De DBC-beroepentabel is oorspronkelijk, bij zijn introductie in de DBC-Spelregels, gebaseerd op een bestaande indeling van beroepen in de geestelijke gezondheidszorg die gemaakt was door het (inmiddels opgeheven) Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ (CONO). De verschillende soorten beroepen die in de GGZ zoal worden uitgeoefend, werden door CONO onderverdeeld in zes clusters (verpleegkundige, medische, psychologische, psychotherapeutische, agogische en vaktherapeutische beroepen). Voor ieder beroepencluster onderscheidde de CONO-beroepenindeling – evenals thans de DBC-beroepentabel – vier specialisatieniveaus. Het eerste niveau wordt gevormd door beroepen op het opleidingsniveau van een afgeronde HBO (bachelor) of universitaire (master) opleiding. Alle volgende niveaus vereisen nadere specialisatie, waarbij reeds vanaf het tweede niveau in de clusters verpleegkundige, medische, psychologische en psychotherapeutische beroepen sprake is van beroepstitels die beheerst worden door artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

5.14.6.

De beroepenindeling van het CONO hing in hoge mate samen met de in Nederland concreet beschikbare opleidingen en diplomatitels. Voor de DBC-beroepentabel is de samenhang tussen de daarin vermelde beroepen en de concrete opleidingen of diploma’s die daar toegang toe geven, niet expliciet geregeld. Alleen voor zover de DBC-beroepentabel beroepstitels vermeldt die tevens benoemd zijn in artikel 3 of 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat buiten twijfel dat daar concrete diplomavereisten voor gelden. Dat neemt echter naar het oordeel van de rechtbank niet weg dat ook voor het kunnen uitoefenen van de beroepen in de DBC-beroepentabel moet worden aangenomen dat minimaal (reeds voor het laagste specialisatieniveau, doch in ieder geval voor het tweede specialisatieniveau) vakkennis op het niveau van HBO (bachelor) nodig is.

5.14.7.

Vast staat dat voor de Zuid-Afrikaanse opleidingen van [naam behandelaar 1] en [naam behandelaar 2] geen diplomawaardering (van Nuffic of anderszins) naar Nederlandse maatstaven aanwezig is. Er kan dus niet worden vastgesteld of de opleidingen die zij gevolgd hebben, qua niveau gelijk te stellen zijn aan het niveau van een Nederlandse HBO- of universitaire opleiding in een relevant vakgebied. Ook anderszins heeft Momentum onvoldoende onderbouwing gegeven voor haar stelling dat [naam behandelaar 1] en [naam behandelaar 2] toch wel degelijk de vereiste vakkennis bezaten om als zelfstandige behandelaar tijd te mogen registreren. De eigen verklaring van Momentum (uit 2014) ten aanzien van één van beide behandelaren, volstaat daarvoor niet.

5.14.8.

Aan het voorgaande doet niet af dat de DBC-Spelregels vermelden dat GGZ-instellingen op eigen verantwoordelijkheid beroepsbeoefenaren mogen aanwijzen om onder de noemer ‘overig [beroepencluster] SF’ tijd te schrijven. De code SF staat in de DBC-Beroepentabel voor de term “specialisatie of functiedifferentiatie” en correspondeert met het derde specialisatieniveau in de beroepentabel. Dat houdt in dat een beroepsbeoefenaar slechts tijd kan schrijven op het niveau SF als hij of zij zich, na een basisopleiding die vergelijkbaar is met het Nederlandse HBO- of universitaire niveau, door vervolgopleidingen nog aanzienlijk verder heeft gespecialiseerd. Momentum heeft met betrekking tot [naam behandelaar 1] en [naam behandelaar 2] niet concreet gesteld en in ieder geval onvoldoende gemotiveerd dat zij een dergelijke mate van specialisatie bezaten, aangezien de rechtbank al niet kan vaststellen dat zij conform het eerste dan wel het tweede specialisatieniveau waren opgeleid.

5.14.9.

De rechtbank concludeert dat Momentum de stelling van DSW en Stad Holland, dat [naam behandelaar 1] en [naam behandelaar 2] op basis van de DBC-Spelregels niet bevoegd waren om tijd op dbc’s te registreren, onvoldoende gemotiveerd heeft weersproken. Dit heeft tot gevolg dat declaraties, die mede gebaseerd zijn op tijdsregistratie van deze behandelaren, strijdig zijn met het eerste lid (onder e) van artikel 35 Wmg. Artikel 35 lid 1 onder e Wmg bepaalt immers dat het de zorgaanbieder verboden is om een tarief in rekening te brengen anders dan op de wijze die overeenkomstig de Wmg (lees: in de DBC-Spelregels) is vastgesteld.
Welke consequenties dit heeft op het gebied van schadevergoeding of terugbetalingsplicht aan de zijde van Momentum, wordt nader besproken in paragraaf 5.20 van dit vonnis. In het navolgende zal de rechtbank eerst bekijken welke declaraties door de hier bereikte conclusie worden geraakt.

5.14.10.

In deze procedure staan (in conventie), na eisvermindering zijdens DSW en Stad Holland, in totaal 24 declaraties ter discussie. Voor 14 van die 24 declaraties is een specificatie van de daaraan ten grondslag liggende tijdsregistratie in het geding gebracht. Uit de specificaties die in het geding zijn gebracht, blijkt dat in ieder geval de volgende declaraties mede gebaseerd zijn op tijd van [naam behandelaar 1] en/of [naam behandelaar 2] :

Polisnummer verzekerde

Omschrijving prestatiecode

Bedrag declaratie

[C]

Overige aan een middel 6000-12000

€ 12.273,00

[D]

Alcohol 6000-12000

€ 12.126,00

[E]

Overige aan een middel 6000-12000

€ 12.273,00

[F]

Alcohol 6000-12000

€ 12.126,00

[G]

Overige aan een middel 12000-17999

Restgroep diagnoses 12000-17999

€ 25.029,00

€ 22.419,23

5.14.11.

Ten aanzien van de verzekerde met polisnummer [G] zijn er twee declaraties in geschil. Beide declaraties betreffen een behandeltraject in de tijdsklasse tussen 12.000 en 18.000 minuten. Er is met betrekking tot deze verzekerde slechts één specificatie in het geding gebracht. Die specificatie omvat in totaal 12.303 gedeclareerde minuten. Naar de indruk van de rechtbank heeft deze specificatie dus slechts betrekking op één van de twee declaraties van verzekerde [G] . De beschikbare specificatie vermeldt dat er door behandelaar [naam behandelaar 2] 380 minuten behandeltijd zijn geregistreerd. Tenminste een van de twee declaraties met betrekking tot verzekerde [G] is derhalve in strijd met artikel 35 lid 1 Wmg. De rechtbank kan echter niet vaststellen welke.

5.14.12.

Ook voor de overige tien declaraties, die wel in de vordering van DSW en Stad Holland betrokken zijn, maar waarvoor geen specificatie van de tijdsregistratie in het geding gebracht is, kan de rechtbank niet vaststellen of daar tijd van [naam behandelaar 1] en/of [naam behandelaar 2] aan ten grondslag ligt. Nu is komen vaststaan dat bij Stichting Addictioncare in het relevante tijdvak twee behandelaren werkzaam waren die volgens de DBC-Spelregels geen tijd mochten registreren op dbc’s, maar dat wel plachten te doen, ligt het op de weg van Momentum om voor de nog niet gespecificeerde declaraties alsnog de specificatie in het geding te brengen. Zonder de ontbrekende specificaties kan niet worden aangenomen dat Momentum de door DSW en Stad Holland gestelde onjuistheid van de overige tien declaraties voldoende gemotiveerd betwist heeft.

5.15.

Zorg onnodig duur: patiënten ten onrechte klinisch opgenomen

5.15.1.

Tussen partijen is niet in geschil dat van de elf patiënten van Stichting Addictioncare wier dossiers door DSW en Stad Holland in het kader van de detailcontrole zijn bekeken, er zeven klinisch zijn behandeld. DSW en Stad Holland hebben gesteld dat deze zeven patiënten gezien hun gezondheidstoestand niet het meest waren aangewezen op klinische behandeling, zodat om die reden de aan hen verleende zorg niet voor vergoeding uit hoofde van de zorgverzekering in aanmerking kwam. Klinische behandeling van verslaving was blijkens de in 2010, 2011 en 2012 vigerende richtlijn “Stoornissen in het gebruik van alcohol 2009” (hierna: de Richtlijn Alcohol) alleen geïndiceerd indien er sprake is van ernstige afhankelijkheid, ernstige medische/psychiatrische comorbiditeit en/of sociale desintegratie. In de detailcontrole is niet gebleken dat voor de betreffende zeven patiënten aan de criteria voor klinische behandeling was voldaan, aldus DSW en Stad Holland.

5.15.2.

Momentum heeft betwist dat de betreffende zeven patiënten ten onrechte klinisch zijn behandeld. Momentum heeft daarbij tevens betoogd dat het primair de arts (i.c. de psychiater) is, die vaststelt of een patiënt op klinische behandeling is aangewezen. Als de verzekeraar er zich in weerwil van de indicatiestelling door de arts op wil beroepen dat zijn verzekerde niet op de verleende zorg was aangewezen, dient de verzekeraar aan te tonen op welke medisch-inhoudelijke gronden de indicatiestelling van de arts terzijde moet worden geschoven.

5.15.3.

Bij conclusie van dupliek in conventie heeft Momentum haar betwisting van de stelling van DSW en Stad Holland onderbouwd door middel van een overzicht van de gronden waarop tot klinische behandeling van de betreffende zeven patiënten is overgegaan (productie 72). Per patiënt is aangegeven wat de bevindingen waren op de vijf assen van DSM IV-TR en zijn aanvullende bevindingen op het gebied van de ernst van de verslaving en behandelgeschiedenis genoteerd. Bij alle klinisch behandelde patiënten was sprake van comorbiditeit, daarnaast in zes van de zeven gevallen ook van voorafgaande behandelgeschiedenis en in vijf van de zeven gevallen tevens van (dreigende) sociale desintegratie, zo stelt Momentum aan de hand van haar overzicht.

5.15.4.

DSW en Stad Holland hebben bij akte op het overzicht van Momentum gereageerd. Zij hebben erop gewezen dat het overzicht van Momentum geen informatie geeft over de geconstateerde ernst van de verslaving en dat geen van de patiënten volgens het overzicht (naast diagnoses op de assen 1 en 2 van DSM-IV-TR) ook een diagnose op As 3 (somatische aandoeningen) had. Daarnaast hebben DSW en Stad Holland gesteld dat behandelgeschiedenis niet relevant is bij het beoordelen van de indicatie voor klinische behandeling en dat uit de score van de patiënten op As 5 (de GAF-score) blijkt dat de psychiatrische comorbiditeit respectievelijk sociale desintegratie in geen van de gevallen voldoende ernstig was om klinische behandeling te rechtvaardigen.

5.15.5.

De rechtbank overweegt dat DSW en Stad Holland zich in dit geding beroepen op de rechtsgevolgen van hun stelling dat de klinisch behandelde patiënten niet redelijkerwijs waren aangewezen op klinische zorg, maar ambulant hadden moeten worden behandeld. Voorop staat dat de arts van de betreffende patiënten klinische behandeling heeft voorgeschreven. Het is daarom aan DSW en Stad Holland om voldoende gemotiveerd feiten aan te dragen waaruit volgt dat de betreffende patiënten (toch) niet redelijkerwijs op klinische zorg waren aangewezen, zodat de betaalde bedragen teruggevorderd kunnen worden. De enkele stelling dat Stichting Addictioncare naar het oordeel van DSW en Stad Holland in de detailcontrole niet (voldoende) heeft aangetoond dat de patiënten wél op klinische behandeling aangewezen waren, is daarvoor in elk geval onvoldoende.

5.15.6.

Voor het overige hebben DSW en Stad Holland zich beperkt tot kritiek op het overzicht dat Momentum ter onderbouwing van haar betwisting heeft ingebracht. Deze kritiek volstaat niet om de motivering aan Momentums betwisting te doen ontvallen.
Ten eerste volgt uit de door DSW en Stad Holland aangehaalde criteria voor klinische behandeling niet dat een diagnose op As 3 (somatische aandoeningen) noodzakelijk is. DSW en Stad Holland hebben niet inzichtelijk gemaakt waarom meerdere diagnoses op de assen 1 en 2 niet zouden volstaan om te kunnen spreken van comorbiditeit in de zin van de Richtlijn Alcohol. Ten tweede maakt de rechtbank uit de tekst van de Richtlijn Alcohol op dat de criteria van ernstige (psychiatrische) comorbiditeit, sociale desintegratie of ernstige middelafhankelijkheid geen cumulatieve criteria zijn. Het feit dat het overzicht van Momentum over de geconstateerde ernst van de verslaving niet veel informatie geeft, betekent daarom niet dat de informatie die wél in het overzicht staat geen gewicht meer in de schaal legt.

5.15.7.

Tot slot overweegt de rechtbank dat uit de bijzondere relatie tussen arts en patiënt en uit de formulering van artikel 2.1 lid 3 Bzv voortvloeit dat de zorgverzekeraar - en derhalve ook de rechtbank - terughoudendheid dient te betrachten bij toetsing van verleende (en reeds vergoede) zorg aan het wettelijke indicatievereiste. De formulering dat een verzekerde “redelijkerwijs” aangewezen moet zijn op bepaalde zorg om daarop aanspraak te kunnen maken uit hoofde van de zorgverzekering, brengt met zich dat verleende (tot het basispakket van de zorgverzekering behorende) zorg slechts dan van dekking onder de zorgverzekering uitgesloten moet blijven, indien moet worden geconcludeerd dat de arts niet in redelijkheid tot toewijzing van de verleende zorg had kunnen besluiten. In het licht hiervan moet des te meer van DSW en Stad Holland verlangd worden dat zij hun stelling dat in casu niet aan het indicatievereiste voldaan is, met concrete feiten onderbouwen. Het enige ‘positieve’ feit dat DSW en Stad Holland daarvoor hebben aangevoerd, is het aan het overzicht van Momentum ontleende gegeven dat de GAF-scores bij zes van de zeven patiënten in het interval “51-60” lagen. Daaruit kan de rechtbank evenwel zonder nadere toelichting - die ontbreekt - niet opmaken dat in dergelijke gevallen door de arts niet in redelijkheid tot klinische behandeling kon worden besloten. Uit de Richtlijn Alcohol blijkt in ieder geval niet van enige samenhang tussen de daarin benoemde criteria voor klinische behandeling en de GAF-score.

5.15.8.

Slotsom is dat DSW en Stad Holland hun stelling dat Stichting Addictioncare patiënten ten onrechte klinisch heeft behandeld, onvoldoende hebben onderbouwd.

5.16.

Zorg onnodig duur: upcoding en opknippen

5.16.1.

DSW en Stad Holland hebben gesteld dat Stichting Addictioncare voor de verleende zorg meer heeft gedeclareerd dan toegestaan, door upcoding en door opknippen van dbc’s.

5.16.2.

Het fenomeen van upcoding is in paragraaf 5.10 van dit vonnis al besproken. Daarbij is reeds geoordeeld dat DSW en Stad Holland onvoldoende hebben gesteld om te kunnen concluderen dat er sprake is geweest van upcoding. Met betrekking tot de individuele patiënten hebben DSW en Stad Holland in dat kader niet meer of andere stellingen ingenomen, zodat hiervoor hetzelfde geldt.

5.16.3.

Naar de rechtbank uit de stellingen van DSW en Stad Holland begrijpt, houdt opknippen van dbc’s in, dat een nieuwe dbc wordt geopend voor zorg die eigenlijk op een reeds geopende dbc zou moeten worden geregistreerd. Door zorg op een nieuwe dbc te registreren kan daarvoor een nieuwe declaratie gestuurd worden, terwijl de betreffende zorgminuten anders (als ze op de reeds geopende dbc zouden zijn geregistreerd) “slechts” zouden zorgen voor het vollopen van een bandbreedte die “toch al” gedeclareerd kon worden.

5.16.4.

DSW en Stad Holland hebben gesteld dat er bij zes van hun verzekerden sprake was van meerdere dbc’s (van Stichting Addictioncare) per verzekerde. Bij dagvaarding hebben zij gesteld dat de enkele aanwezigheid van meerdere dbc’s per patiënt op grond van nadere regel NR/CU-210 onrechtmatig was.

5.16.5.

Momentum heeft aangevoerd dat in de gevallen waarin voor een patiënt meerdere dbc’s zijn geopend, dat steeds conform de DBC-Spelregels is gebeurd. De door DSW en Stad Holland aangehaalde nadere regel heeft betrekking op ziekenhuizen, niet op GGZ-instellingen. Als een patiënt voor twee (of meer) verschillende diagnoses ook twee (of meer) verschillende behandelingen moet krijgen, dienen die verschillende behandelingen volgens de DBC-Spelregels voor de GGZ op afzonderlijke dbc’s te worden geregistreerd. De patiënten voor wie Stichting Addictioncare meerdere dbc’s heeft geopend, hadden meerdere diagnoses.

5.16.6.

DSW en Stad Holland hebben vervolgens gesteld dat bij vijf verzekerden voor wie Stichting Addictioncare meerdere (twee) dbc’s gedeclareerd heeft, inderdaad sprake was van twee diagnoses. Bij de detailcontrole is DSW en Stad Holland echter niet gebleken dat er in die gevallen sprake was van een nieuwe diagnose die aanleiding gaf tot een heel andere zorgvraag. Van de zesde patiënt voor wie meerdere (drie) dbc’s gedeclareerd zijn, is het dossier niet gecontroleerd.

5.16.7.

De rechtbank overweegt met betrekking tot het opknippen als volgt. Momentum heeft er terecht op gewezen dat nadere regel NR/CU-210 niet van toepassing was op de zorg die Stichting Addictioncare leverde. Volgens de DBC-Spelregels die in 2011 op Stichting Addictioncare van toepassing waren, is het onder omstandigheden wel toegestaan om de zorg op meerdere dbc’s te registreren. Die omstandigheden zijn: 1) dat er sprake is van meerdere diagnoses tegelijk en 2) dat voor die verschillende diagnoses ook substantieel verschillende behandelingen nodig zijn. Nu Momentum onweersproken heeft gesteld dat er in de gevallen waarin meerdere dbc’s geopend zijn, sprake was van meerdere diagnoses, lag het op de weg van DSW en Stad Holland om te concretiseren waaruit volgens hen blijkt dat Stichting Addictioncare nieuwe dbc’s heeft geopend voor behandelingen die zij - ondanks de verschillende diagnoses - toch op één dbc had kunnen (en had moeten) registreren. DSW en Stad Holland beroepen zich immers op de rechtsgevolgen van de stelling dat het openen van meerdere dbc’s in de betreffende gevallen onrechtmatig was. DSW en Stad Holland hebben dit niet voldoende concreet gesteld en ook niets ter onderbouwing aangedragen, zodat de rechtbank het verwijt van “opknippen” zal moeten passeren.

5.17.

Dagbesteding

5.17.1.

DSW en Stad Holland hebben gesteld dat de zorg van Stichting Addictioncare niet te beschouwen is als specialistische GGZ, omdat de patiënten bij Stichting Addictioncare hoofdzakelijk dagbesteding hebben gekregen en veel te weinig behandeling. Bovendien komt alleen dagbesteding die plaatsvindt in het kader van de psychiatrische (op genezing gerichte) behandeling en als zodanig in het behandelplan voorkomt, voor vergoeding uit hoofde van de zorgverzekering in aanmerking, aldus DSW en Stad Holland. Dit was bij Stichting Addictioncare niet het geval. Wat de gedeclareerde dagbesteding inhield, kon bij de detailcontrole niet worden opgemaakt uit de dossiers die door DSW en Stad Holland zijn ingezien. Uit de stellingen van Momentum in het onderhavige geding hebben DSW en Stad Holland opgemaakt dat door Stichting Addictioncare in ieder geval ochtendwandelingen, gezamenlijk ontbijt, ontspanning in de avond en uitstapjes naar het winkelcentrum en bezienswaardigheden zijn gedeclareerd als dagbesteding. Dat zijn activiteiten die naar hun inhoud niet als op genezing gerichte dagbesteding aan te merken zijn, aldus DSW en Stad Holland.

5.17.2.

Momentum heeft betwist dat het voor vergoedbaarheid van dagbesteding vereist is dat de dagbesteding noodzakelijk is in het kader van de behandeling en in het behandelplan voorkomt. Patiënten die in een instelling verblijven moeten tussen de behandelingen door hun tijd zinvol kunnen doorbrengen en de instelling moet daar mogelijkheden voor aanbieden. De kosten daarvoor komen zonder meer voor vergoeding in aanmerking, aldus Momentum.

5.17.3.

De rechtbank stelt voorop dat dagbesteding die los staat van een op genezing gerichte psychiatrische behandeling niet binnen het basispakket van de zorgverzekering valt. In de jaren 2010, 2011 en 2012 werd dergelijke (niet op genezing gerichte) dagbesteding bekostigd uit hoofde van de AWBZ en thans wordt dergelijke dagbesteding gefinancierd onder de vigeur van de Wmo. Dagbestedingsactiviteiten die wel onderdeel vormen van de op genezing gerichte behandeling in de GGZ komen (en kwamen in 2010, 2011 en 2012) voor afzonderlijke vergoeding uit hoofde van de zorgverzekering in aanmerking als onderdeel van de verzekerde prestatie “geneeskundige zorg” (in de zin van art. 2.4 lid 1 Bzv), doch in dat geval brengt het gegeven dat de dagbesteding onderdeel uitmaakt van de geneeskundige behandeling met zich mee dat de dagbestedingsactiviteiten in het behandelplan moeten zijn opgenomen en dat deze inhoudelijk meer moeten behelzen dan het bieden van een algemene structurering van de dag en mogelijkheden tot vermaak c.q. uitstapjes. Indien patiënten in een klinische setting verblijven ten behoeve van een specialistische GGZ-behandeling, is het vanzelfsprekend wel noodzakelijk om een zekere structuur in de dag aan te brengen en mogelijkheden te bieden tot vermaak buiten de op genezing gerichte zorg om. De kosten daarvan zijn dan evenwel verdisconteerd in het tarief dat een GGZ-instelling bij klinische behandeling per dag mag declareren voor de verzekerde prestatie “verblijf”.

5.17.4.

Momentum heeft de stelling van DSW en Stad Holland, dat de activiteiten die door Stichting Addictioncare als “dagbesteding” zijn gedeclareerd niet op genezing gericht waren, althans geen onderdeel uitmaakten van de behandelplannen van de deelnemende patiënten, niet gemotiveerd weersproken. De rechtbank merkt op dat in een van de door Momentum in het geding gebrachte voorbeelden van (in het elektronisch patiëntendossier vervatte) behandelplannen wel genoteerd staat dat onderdeel van de behandeling is:
“veel holding bieden”, doch daaruit kan de rechtbank niet opmaken dat dit meer zou hebben ingehouden dan louter het verblijven binnen de structuur van de kliniek.

5.17.5.

Momentum heeft ook niet weersproken dat zij onder de noemer “dagbesteding” (ook) tijd heeft gedeclareerd die besteed is aan activiteiten zoals de dagelijkse ochtendwandeling en het gezamenlijke ontbijt, het bieden van gelegenheid voor (vrijblijvende) ontspanning en uitstapjes. Deze activiteiten kunnen naar het oordeel van de rechtbank niet worden geschaard onder de noemer dagbesteding die deel uitmaakt van de geneeskundige zorg. Het gaat hier om mogelijkheden voor structurering en invulling van de dag die in een klinische setting terecht aan de patiënten worden aangeboden en waar voor de GGZ-instelling ook vergoeding tegenover mag staan, maar die vergoeding maakt dan deel uit van het wettelijke tarief voor de prestatie “verblijf” en had door Stichting Addictioncare en/of Momentum als zodanig moeten worden gedeclareerd.

5.17.6.

Tussen partijen is niet in geschil dat de patiënten voor wie dagbesteding is gedeclareerd feitelijk klinisch werden behandeld in Zuid-Afrika, terwijl er ambulante therapie plus dagbesteding is gedeclareerd. Hoewel er wel sprake was van verblijf in de kliniek, werden er geen verblijfsdagen in rekening gebracht. De rechtbank begrijpt uit de stellingen van Momentum dat zij, door naast de tijd die besteed werd aan op genezing gerichte activiteiten zoals diagnostiek, psychotherapie en vaktherapie ook alle andere door de patiënt in de kliniek (dan wel op uitstapjes) doorgebrachte tijd als dagbesteding te declareren en geen verblijfsdagen in rekening te brengen, goedkopere (klinische) zorg meent te hebben geleverd dan wanneer zij haar prestaties conform het wettelijke stramien had verdeeld in enerzijds “geneeskundige zorg” en anderzijds “verblijf”. De rechtbank overweegt dat het een zorgaanbieder blijkens artikel 35 lid 1 Wmg echter niet vrijstaat om prestaties te declareren op een andere manier dan waar de systematiek van de DBC-prestatiecodes in voorziet. De declaraties van Stichting Addictioncare waar (ook) dagbesteding aan ten grondslag ligt, komen daarom wegens strijdigheid met de Wmg niet voor betaling in aanmerking. Welke consequenties dit heeft op het gebied van schadevergoeding of terugbetalingsplicht aan de zijde van Momentum, wordt nader besproken in paragraaf 5.20 van dit vonnis.

5.17.7.

Zoals in r.o. 5.14.10 reeds is opgemerkt, zijn niet voor alle declaraties die DSW en Stad Holland (na eisvermindering) in hun vordering hebben betrokken de bijbehorende tijdsregistraties in het geding gebracht. Uit de tijdsregistraties die wel ingebracht zijn, blijkt dat in ieder geval de volgende declaraties mede gebaseerd zijn op dagbesteding:

Polisnummer verzekerde

Omschrijving prestatiecode

Bedrag declaratie

[H]

Overige aan een middel 12000-17999

€ 25.029,00

[I]

Alcohol 12000-17999

€ 24.942,80

[F]

Alcohol 6000-12000

€ 12.126,00

[C]

Overige aan een middel 6000-12000

€ 12.273,00

[D]

Alcohol 6000-12000

€ 12.126,00

[E]

Overige aan een middel 6000-12000

€ 12.273,00

[G]

Overige aan een middel 12000-17999

Restgroep diagnoses 12000-17999

€ 25.029,00

€ 22.419,23

5.17.8.

Zoals ook in r.o. 5.14.11 en 5.14.12 is overwogen, ligt het op de weg van Momentum om toe te lichten op welke declaratie voor de verzekerde met polisnummer [G] de thans reeds aanwezige specificatie betrekking heeft. Voorts ligt het op de weg van Momentum om voor de declaraties waarvan de tijdsregistraties nog niet inzichtelijk zijn gemaakt, alsnog specificaties in het geding te brengen. Nu vaststaat dat Stichting Addictioncare c.q. Momentum voor klinisch behandelde patiënten verblijfsdagen ten onrechte als dagbesteding placht te declareren, kan zonder de ontbrekende specificaties niet worden aangenomen dat Momentum de door DSW en Stad Holland gestelde onjuistheid van de overige declaraties voldoende gemotiveerd betwist heeft.

5.18.

Betrokkenheid specialist en hoofdbehandelaar

Specialist

5.18.1.

DSW en Stad Holland hebben zich erop beroepen dat blijkens hun verzekeringsvoorwaarden voor vergoeding van verslavingszorg als “specialistische GGZ” vereist is dat bij de behandeling van de verzekerde een specialist betrokken is, waarbij “specialist” is gedefinieerd met een limitatieve opsomming van drie beroepen: psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut. DSW en Stad Holland betogen dat “betrokkenheid van een specialist” inhoudt dat diagnostiek en behandeling door een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut
“de kern van het zorgprogramma”moet vormen. Zij stellen dat de betrokkenheid van specialisten bij de behandeltrajecten - inclusief dagbesteding - van Stichting Addictioncare in omvang verwaarloosbaar was, zodat de zorg van Stichting Addictioncare niet te scharen valt onder de definitie van specialistische GGZ in de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland. Daarom bestond er geen recht op vergoeding en moeten de vergoede declaraties worden terugbetaald, aldus DSW en Stad Holland.

5.18.2.

Momentum heeft aangevoerd dat er bij de behandeling van de verzekerden van DSW en Stad Holland door Stichting Addictioncare steeds sprake is geweest van betrokkenheid van een specialist. In alle gevallen was de hoofdbehandelaar een specialist. De hoofdbehandelaar heeft in alle gevallen de diagnose gesteld en de verantwoordelijkheid voor het behandeltraject gedragen. De mate van betrokkenheid van de specialist bij de behandeling kwam bij Stichting Addictioncare overeen met de toen geldende stand van de wetenschap en de praktijk. De verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland moeten ook tegen die achtergrond worden geïnterpreteerd. Zorgverzekeraars mogen in hun verzekeringsvoorwaarden de aard, inhoud en omvang van de verzekerde zorg niet inperken ten opzichte van wat de wetgever daaromtrent bepaald heeft. Uit de in de verzekeringsvoorwaarden geformuleerde eis dat er een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut bij de behandeling betrokken is, kan volgens Momentum ook niet worden afgeleid dat deze de behandeling zelf moeten uitvoeren, noch dat behandeling door de betreffende specialist(en) de “kern” of een minimaal percentage van de behandeling moet vormen.

5.18.3.

De rechtbank dient een oordeel te geven over de interpretatie van de definitie van “specialistische GGZ” in de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland. Daartoe staat de rechtbank eerst stil bij de vraag of het geoorloofd is dat DSW en Stad Holland in hun definitie van “specialistische GGZ” slechts de psychiater, klinisch psycholoog en de psychotherapeut - en niet de GZ-psycholoog - als door hen aanvaarde specialisten aanwijzen. In de stellingen van Momentum ligt besloten dat zij meent dat DSW en Stad Holland daarmee de aard, inhoud en omvang van de verzekerde zorg inperken op een wijze die in het kader van de Zvw niet de bedoeling is.

5.18.4.

De rechtbank overweegt in dit verband dat artikel 2.4 Bzv afbakent welke soorten gezondheidszorg gedekt worden onder de wettelijk verplichte zorgverzekering. Die soorten gezondheidszorg worden in het eerste lid van artikel 2.4 Bzv beschreven aan de hand van de geneeskundige beroepen die de bedoelde soorten zorg “plegen te bieden”. Dit wordt in de parlementaire geschiedenis wel aangeduid als de “functiegerichte omschrijving” van de zorg die onder het verzekeringspakket valt. De wetgever heeft bij de keuze voor functiegerichte omschrijving van de gedekte zorgsoorten uitdrukkelijk overwogen dat dit niet betekent dat die zorg dan ook daadwerkelijk door mensen met de in artikel 2.4 lid 1 Bzv genoemde beroepen moet worden geleverd. De wetgever wilde een herschikking van taken in de gezondheidszorg juist mogelijk maken en daarom niet in de wet vastleggen welk beroep welke zorg moet verlenen. Blijkens de nota van toelichting bij het Bzv betekent dit echter niet, dat ook zorgverzekeraars in hun verzekeringspolissen niet mogen bedingen dat bepaalde taken (toch) door specifiek benoemde beroepen moeten worden uitgevoerd om aanspraak te kunnen maken op verzekeringsdekking. De minister overweegt hieromtrent in de nota van toelichting bij het Bzv:
“De functiegerichte omschrijving houdt in dat alleen nog maar bij wettelijk voorschrift geregeld is wat er onder de aanspraken valt (de inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiegebieden) er aanspraak bestaat. Wie de zorg verleent en waar die wordt verleend, is in het gekozen functiegerichte systeem een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om daarover afspraken te maken met de verzekerde in de zorgovereenkomst. Dit geldt ook voor de procedurele voorwaarden, zoals toestemmingsvereisten, verwijzingen en voorschrijfvereisten. (…)Uitgangspunt is dat in de zorgpolis staat vermeld welke zorg door wie wordt verleend, waar deze wordt verleend en welke voorwaarden gelden, wil op deze zorg aanspraak bestaan, dan wel willen de kosten worden vergoed. Het is verder van belang dat in de zorgpolis wordt beschreven aan welke hoedanigheid, bekwaamheid of geschiktheid een zorgverlenende persoon of instelling moet voldoen, wil diens zorg voor rekening van de zorgverzekering komen.(…)Daarnaast geldt dat de nieuwe structuur van de avond-, nacht- en weekenddiensten, de taakherschikking binnen de gezondheidszorg en andere ontwikkelingen met zich brengen dat de zorg zoals de huisartsen die plegen te bieden lang niet meer uitsluitend door de huisartsen wordt verleend. Praktijkverpleegkundigen, doktersassistenten, bedrijfsartsen, GGD-artsen zijn taken gaan overnemen. Daarnaast zijn er de nieuwe beroepsgroepen, de nurse practitioner en de physician assistant, die taken op dit gebied gaan verrichten. Door voorwaarden als wie mag verwijzen en wie mag voorschrijven niet meer bij wettelijk voorschrift te regelen, kan het veld flexibel op de nieuwe ontwikkelingen inspelen en kunnen de voorwaarden flexibel in de zorgpolis worden aangepast.”[Staatsblad 2005, 389, p. 18-20]

5.18.5.

Nu in de toelichting bij het Bzv is overwogen dat in de zorgverzekeringspolis kan worden geconcretiseerd wie (welk type beroepsbeoefenaar) de te verzekeren zorg verleent en dat een dergelijke concretisering in zorgverzekeringspolissen voldoende flexibel is om aan de trend van taakherschikking in de gezondheidszorg tegemoet te komen, concludeert de rechtbank dat het DSW en Stad Holland vrij stond om aan het verlenen van dekking voor specialistische GGZ de voorwaarde te stellen dat een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut bij de behandeling betrokken zou zijn.

5.18.6.

Dit brengt de rechtbank bij de vraag hoe de door DSW en Stad Holland bedongen betrokkenheid van de genoemde specialisten moet worden geïnterpreteerd. Bij de uitleg van verzekeringsvoorwaarden geldt als maatstaf: de zin die de partijen bij de verzekeringsovereenkomst daar in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan mochten toekennen en hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, waarbij - meer dan bij overeenkomsten waarbij de partijen persoonlijk over de inhoud onderhandeld hebben - de nadruk ligt op objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de relevante bepalingen zijn gesteld, gelezen in het licht van de verzekeringsvoorwaarden als geheel. Naar het oordeel van de rechtbank kunnen bij toepassing van deze maatstaf de woorden
“betrokkenheid van een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog”redelijkerwijs niet anders worden begrepen, dan dat een van de opgesomde specialisten een actieve taak dient te vervullen in het uitdenken en coördineren en/of uitvoeren van de te verlenen zorg. De door Momentum wel verdedigde interpretatie, dat van betrokkenheid van een specialist reeds sprake is (althans: sprake zou zijn geweest in 2010 en 2011) als de specialist de (formele) verantwoordelijkheid voor de behandeling draagt, wordt door de rechtbank niet gevolgd. Om te kunnen spreken van “betrokkenheid” zal een specialist ook metterdaad - bijvoorbeeld door contact met de patiënt en/of door multidisciplinair overleg - toezicht moeten houden en sturing moeten geven aan de verleende zorg.

5.18.7.

Tegelijkertijd volgt uit de betreffende verzekeringsvoorwaarde echter niet dat de specialist de uitvoering van de te verstrekken behandelingen niet gedeeltelijk of geheel zou mogen delegeren. Als er slechts sprake zou kunnen zijn van specialistische GGZ indien de behandeling (geheel of gedeeltelijk) zou worden
uitgevoerddoor een van de door DSW en Stad Holland benoemde specialisten, had dat eenvoudig met zo veel woorden in de verzekeringsvoorwaarden kunnen worden vermeld; de formulering met de meer algemene term “betrokkenheid” impliceert daarentegen – reeds vanwege de ruimere betekenis van dit woord in het normale spraakgebruik – dat daar ook andersoortige bemoeienis van de specialist onder kan worden begrepen.

5.18.8.

De rechtbank volgt hiermee dus het standpunt van Momentum, dat niet kan worden aangenomen dat de behandeling geheel of voor een minimaal percentage door de specialist zelf diende te worden uitgevoerd. Ook op basis van indirecte patiëntgebonden tijd van de specialist kan geconcludeerd worden dat een behandeling te gelden heeft als specialistische GGZ in de zin van de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland.

5.18.9.

Met het oordeel dat louter formele verantwoordelijkheid van de specialist niet volstaat, maar dat de specialist daadwerkelijk - directe dan wel indirecte - tijd aan de patiënt dient te besteden, is echter nog geen antwoord gegeven op de vraag
hoeveeltijd de specialist dan concreet aan de patiënt besteed moet hebben om van specialistische GGZ in de zin van de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland te kunnen spreken. De stelling van DSW en Stad Holland, dat diagnostiek en behandeling door een specialist
“de kern van het zorgprogramma”moet vormen, is in dit verband niet erg verhelderend, nu ook deze stelling - behoudens nadere interpretatie - geen kwantificering van de vereiste betrokkenheid inhoudt.

5.18.10.

De rechtbank zal daarom bij het beoordelen van de in geschil zijnde declaraties zelfstandig de grens trekken waaronder redelijkerwijs niet meer aangenomen kan worden dat sprake is van betekenisvolle “betrokkenheid” van de psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut.

5.18.11.

Zoals reeds eerder is vastgesteld, zijn voor 14 van de 24 in geschil zijnde declaraties de daaraan ten grondslag liggende tijdsregistraties gespecificeerd. Uit de aanwezige specificaties blijkt dat in het merendeel van de gevallen (namelijk in 11 gevallen van de 14) de door een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut geregistreerde tijd minder dan 10% van de directe én indirecte behandeltijd bedraagt, zelfs wanneer de voor dagbesteding geregistreerde tijd buiten beschouwing wordt gelaten. In de betreffende gevallen is ook nimmer (of slechts één maal) door een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut tijd geregistreerd voor multidisciplinair overleg. Naar het oordeel van de rechtbank kan er in deze omstandigheden in ieder geval geen sprake zijn geweest van actieve supervisie door een specialist.

5.18.12.

Slechts in 3 van de 14 gevallen waar de rechtbank thans een oordeel over kan geven, is er sprake van een significante tijdsbesteding door psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut. In die gevallen is de betrokkenheid van de relevante specialist(en) aanzienlijk groter: (afgerond) respectievelijk 29% en twee maal 56% van de aan de patiënten bestede directe en indirecte tijd. In die gevallen is in de specificaties ook zichtbaar dat een psychiater tijd heeft besteed aan advisering, en dat er onderzoeken en behandelingen zijn uitgevoerd door een klinisch psycholoog. In deze gevallen gaat de rechtbank ervan uit dat de betrokkenheid van psychiater en klinisch psycholoog voldoende is geweest om aanleiding te geven tot vergoeding van de gedeclareerde zorg door DSW en/of Stad Holland.

5.18.13.

In de 11 gevallen waarin het aandeel van de (relevante) specialisten in de op de dbc’s geregistreerde tijd de 10% niet heeft overschreden, terwijl ook geen werkzaamheden zijn geregistreerd die blijk geven van supervisie over het werk van medebehandelaren, staat vast dat er bij de zorg waarop die declaraties betrekking hebben, onvoldoende betrokkenheid van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut is geweest om van specialistische GGZ in de zin van de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland te kunnen spreken. Momentum heeft weliswaar gesteld dat er in de kliniek in Zuid-Afrika wel degelijk regelmatige supervisie door een klinisch psycholoog plaatsvond en multidisciplinair overleg werd gevoerd in aanwezigheid van een specialist, maar dat die werkzaamheden abusievelijk niet op de dbc’s van patiënten zijn geregistreerd, doch aan die stelling van Momentum gaat de rechtbank voorbij. Stichting Addictioncare en Momentum waren wettelijk verplicht om de geleverde prestaties volledig te registreren en zij hadden bij volledigheid van de tijdsregistratie ook een financieel belang. Bovendien vermelden de Spelregels nadrukkelijk dat alle (tot tijdsregistratie bevoegde) professionals die aan een multidisciplinair overleg deelnemen de tijd daarvan dienen te registreren. Het is daarom voorshands niet aannemelijk dat er door specialistisch personeel geen tijd is geregistreerd voor multidisciplinair overleg waaraan zij wel deelnamen. Nu Momentum ook geen stukken in het geding heeft gebracht waaruit blijkt van (concrete) prestaties die wel zijn verricht, maar niet zijn geregistreerd, heeft zij haar stelling onvoldoende onderbouwd.

5.18.14.

De 11 declaraties waaraan naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende betrokkenheid van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut ten grondslag ligt, zijn de volgende:

Polisnummer verzekerde

Omschrijving prestatiecode

Bedrag declaratie

[C]

Overige aan een middel 6000-12000

€ 12.273,00

[C]

Andere aandoeningen 250-800 variant 1

€ 854,00

[B]

Behandeling kort 100-200 variant 1

€ 269,54

[G]

Overige aan een middel 12000-17999

Restgroep diagnoses 12000-17999

€ 25.029,00

€ 22.419,23

[H]

Overige aan een middel 12000-17999

€ 25.029,00

[H]

Persoonlijkheid 800-1799

€ 2.112,64

[I]

Alcohol 12000-17999

€ 24.942,80

[F]

Alcohol 6000-12000

€ 12.126,00

[D]

Alcohol 6000-12000

€ 12.126,00

[E]

Overige aan een middel 6000-12000

€ 12.273,00

[E]

Aandachtstekort en gedrag 800-1799

€ 2.002,00

5.18.15.

Zoals ook in r.o. 5.14.11 en 5.14.12 al is overwogen, is voor de verzekerde met polisnummer [G] slechts één specificatie in het geding gebracht, terwijl ten aanzien van deze verzekerde twee declaraties van vergelijkbare omvang in geschil zijn. Het ligt op de weg van Momentum om aan te geven op welke van de twee declaraties haar specificatie betrekking heeft. Nu is komen vaststaan dat in het merendeel van de wel gespecificeerde declaraties sprake was van onvoldoende betrokkenheid van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut, ligt het voorts op de weg van Momentum om ook voor de overige declaraties alsnog specificaties in het geding te brengen, opdat kan worden vastgesteld hoe ten aanzien van die declaraties de betrokkenheid van specialisten eruit zag en deze kan worden getoetst aan de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland. Zonder specificaties kan niet worden aangenomen dat Momentum de stellingen van DSW en Stad Holland over tekortschietende betrokkenheid van relevante specialisten ten aanzien van die declaraties voldoende gemotiveerd heeft betwist.

Hoofdbehandelaar

5.18.16.

Naast het verwijt dat er in de gecontroleerde dossiers te weinig betrokkenheid is geweest van specialisten, hebben DSW en Stad Holland ook aangevoerd dat bij een viertal declaraties de betrokkenheid van de specialist die op de betreffende dbc’s als hoofdbehandelaar geregistreerd stond, nihil of vrijwel nihil was. Alvorens inhoudelijk op dit geschilpunt in te gaan, merkt de rechtbank op dat één declaratie waarbij volgens DSW en Stad Holland geen tijd is geregistreerd door de hoofdbehandelaar, is weggevallen in de eisvermindering van de zijde van DSW en Stad Holland (verzekerde [A] met declaratiebedrag € 275,65). Ten aanzien van een andere declaratie waarbij de betrokkenheid van de hoofdbehandelaar volgens DSW en Stad Holland nihil of verwaarloosbaar klein was, te weten: de declaratie van verzekerde [C] ad € 12.273,00, is in r.o. 5.17.7 reeds vastgesteld dat deze in strijd is met artikel 35 lid 1 Wmg, omdat er dagbesteding aan ten grondslag ligt. De vraag of er sprake is geweest van onvoldoende betrokkenheid van de hoofdbehandelaar is daarom naar de huidige stand van zaken nog relevant voor twee declaraties, namelijk een declaratie van verzekerde [C] ad € 854,00 en een declaratie van verzekerde [B] ad € 269,54.

5.18.17.

DSW en Stad Holland stellen zich op het standpunt dat in de gevallen waarin de hoofdbehandelaar geen of vrijwel geen tijd op de door hem of haar geopende dbc heeft geregistreerd, moet worden geconcludeerd dat de hoofdbehandelaar niet voldaan heeft aan zijn (wettelijke) taken. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft in een brief aan de Tweede Kamer van 2 juli 2013 (kenmerk129353-106301-CZ) beschreven wat de taken van de hoofdbehandelaar zijn. Daaruit blijkt dat de hoofdbehandelaar geacht wordt zich actief met het zorgtraject van de patiënt te bemoeien. Bij een dbc zonder enige tijdsregistratie door de hoofdbehandelaar kan er dus geen sprake zijn van een declaratie die aan de eisen van de Wmg en de daarbij behorende Spelregels voldoet.

5.18.18.

Momentum heeft aangevoerd dat in 2010, 2011 en 2012 nog onduidelijk was wat vanuit wettelijk perspectief de rol van de hoofdbehandelaar was. De brief van de minister van 2 juli 2013 was bedoeld om daarover voor de toekomst duidelijkheid te verschaffen. De inhoud van die brief kan niet met terugwerkende kracht op de voorliggende jaren worden betrokken. Daarnaast waren de declaraties van Stichting Addictioncare zonder tijd van de hoofdbehandelaar zogenaamde “diagnostiek-dbc’s”. Bij zulke dbc’s is betrokkenheid van een hoofdbehandelaar niet vereist, aldus Momentum.

5.18.19.

De rechtbank overweegt dat de rol van de hoofdbehandelaar in de GGZ vanaf 2012, mede naar aanleiding van het faillissement van GGZ-organisatie Europsyche, zowel in de politiek als in het medische beroepsveld ter discussie heeft gestaan. Uit die publieke discussie blijkt dat er grote onduidelijkheid heerste over de rol die de hoofdbehandelaar zou moeten bekleden, zowel vanuit zorginhoudelijk perspectief als vanuit het perspectief van de bekostiging van de GGZ middels dbc’s.
Tot en met 2012 werd de rol van de hoofdbehandelaar in het kader van de dbc-systematiek slechts omschreven als degene die bij het openen van een dbc bevoegd is om de patiënt te “typeren”, te diagnosticeren, en van wie de goedkeuring nodig is bij het sluiten van een dbc (Spelregels DBC-registratie GGZ versie 20101221 p. 4-6, 9, 14). Op pagina 49 van de DBC-Spelregels versie 201001221 (bijlage VI) wordt wel aangegeven dat de hoofdbehandelaar “vaak” ook behandelaar is en (dus) activiteiten en verrichtingen op een dbc registreert, maar daaruit kan naar het oordeel van de rechtbank niet worden opgemaakt dat het in 2011 en 2012 al vereist was dat de hoofdbehandelaar (altijd) zelf behandeltijd op een dbc registreerde. Pas na aanvang van het publieke debat als gevolg van de Europsyche-casus, is met ingang van 1 januari 2013 in de dbc-regelgeving vastgelegd dat de hoofdbehandelaar in ieder geval in de diagnosefase zelf (directe) tijd aan de patiënt diende te besteden (Regeling declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ, NR CU-524, inclusief de toelichting bij artikel 4 op p. 9. Zie ook: circulaire NZa 28 oktober 2014, kenmerk CI/14/55c0102270/0143493, p. 3).

5.18.20.

Uit de brief van minister Schippers van 2 juli 2013 blijkt naar het oordeel van de rechtbank niet dat de daarin opgesomde verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar al in de daaraan voorafgaande jaren te gelden hadden als norm voor minimale betrokkenheid van de hoofdbehandelaar in het kader van de dbc-systematiek, zoals DSW en Stad Holland wel hebben betoogd. Uit de brief van de minister blijkt dat deze het resultaat is van het streven om
“per 1 januari 2014”duidelijkheid te creëren over de definitie van het hoofdbehandelaarschap (brief van minister Schippers, kenmerk 129353-106301-CZ, pagina 1, vierde alinea). Verder blijkt uit de brief dat verdere ontwikkeling van de norm voor het hoofdbehandelaarschap volgens de minister nog moest plaatsvinden en dat de brief van 2 juli 2013 in dat kader fungeert als
“een tussenstap die ons de komende jaren in staat stelt om op basis van goede gegevens een onderbouwde norm voor het hoofdbehandelaarschap te ontwikkelen”(pagina 2, derde alinea).

5.18.21.

Nu er aldus in de jaren 2010, 2011 en 2012 onduidelijkheid heerste over de betekenis van het hoofdbehandelaarschap in het kader van de bekostiging van de GGZ middels dbc’s, is de rechtbank van oordeel dat het uitbrengen van een declaratie zonder tijd van de hoofdbehandelaar in de betreffende jaren niet is aan te merken als een aan de zorgaanbieder toe te rekenen onrechtmatige daad. In het licht van deze beslissing behoeft het verweer van Momentum, dat bij een diagnostiek-dbc geen hoofdbehandelaar vereist is (naar de rechtbank begrijpt: volgens de toenmalige DBC-Spelregels), geen bespreking.

5.18.22.

De beslissing dat een declaratie op basis van een dbc zonder tijd van de hoofdbehandelaar (in 2010, 2011 en 2012) niet reeds om die reden onrechtmatig was, laat onverlet dat DSW en Stad Holland niet gehouden waren om de declaratie van verzekerde [C] ad € 854,00 en de declaratie van verzekerde [B] ad € 269,54 te vergoeden. In r.o. 5.18.14 is immers al vastgesteld dat de betreffende declaraties wegens onvoldoende betrokkenheid van psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut buiten de dekking van de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland vielen. In paragraaf 5.20 van dit vonnis zal worden stilgestaan bij het (verschil in) rechtsgevolg hiervan.

5.19.

Samenvattend

5.19.1.

De zorg die door Stichting Addictioncare (in 2010, 2011 en 2012) werd geleverd is, als geestelijke gezondheidszorg bij verslavingsproblematiek, in beginsel verzekerd onder de wettelijk verplichte zorgverzekering. Niet is gebleken dat er bij de materiële controle die door DSW en Stad Holland is uitgevoerd, feiten aan het licht zijn gekomen die tot gevolg hebben dat alle zorg die in de jaren 2010, 2011 en 2012 door Stichting Addictioncare verleend is, categorisch buiten de dekking van de zorgverzekering van DSW en Stad Holland viel. Voor zover echter aan individuele declaraties van Stichting Addictioncare dan wel Momentum dbc’s ten grondslag liggen waarop tijd is geregistreerd door behandelaren [naam behandelaar 1] of [naam behandelaar 2] en/of tijd is geregistreerd voor dagbesteding, zijn deze declaraties onrechtmatig wegens strijd met de declaratiebepalingen die voortvloeien uit de Wmg. Daarnaast ligt aan ten minste 11 van de 24 in geschil zijnde declaraties zo weinig tijd van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut ten grondslag, dat deze niet geacht kunnen worden te voldoen aan de definitie van “specialistische GGZ” zoals die was opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland. Deze specifieke declaraties kwamen daarom niet voor vergoeding uit hoofde van de zorgverzekeringen van DSW en Stad Holland in aanmerking. De rechtbank kan nog niet over alle in geschil zijnde declaraties een oordeel geven, omdat niet voor alle declaraties de onderliggende tijdsregistratie inzichtelijk is gemaakt. Het ligt op de weg van Momentum om dat alsnog te doen.

5.20.

Grondslag voor terugbetaling of schadevergoeding

5.20.1.

DSW en Stad Holland vorderen terugbetaling, althans vergoeding van de bedragen die zij hebben uitgekeerd voor zorg die is geleverd door Stichting Addictioncare. Zij hebben hun vorderingen primair gegrond op artikel 6:162 BW (onrechtmatige daad) en subsidiair op artikel 6:203 BW (onverschuldigde betaling) en artikel 6:212 BW (ongerechtvaardigde verrijking).

5.20.2.

DSW en Stad Holland hebben aan hun beroep op artikel 6:162 BW onder meer ten grondslag gelegd dat Stichting Addictioncare c.q. Momentum prestaties hebben geadministreerd en gedeclareerd op een wijze die in strijd was met de Wmg en de daarbij behorende Spelregels. Daardoor is volgens DSW en Stad Holland sprake van een onrechtmatige daad in de vorm van handelen in strijd met een wettelijke plicht.
Momentum heeft betwist dat de door DSW en Stad Holland ingeroepen bepalingen uit de Wmg en de Spelregels normen zijn die strekken tot bescherming van DSW en Stad Holland; volgens Momentum is daarom niet voldaan aan het relativiteitsvereiste van art. 6:163 BW. Momentum heeft voorts opgemerkt dat onduidelijk is welke schade DSW en Stad Holland zouden hebben geleden als gevolg van de aan Stichting Addictioncare verweten overtredingen van de Wmg.

5.20.3.

De rechtbank heeft hiervoor in r.o. 5.14.9 en 5.17.6 beslist dat Stichting Addictioncare, voor zover zij behandeltijd heeft laten registreren door medewerkers zonder beroep uit de DBC-beroepentabel en voor zover zij dagbesteding heeft gedeclareerd als geneeskundige zorg, in strijd heeft gehandeld met het in artikel 35 lid 1 Wmg neergelegde verbod om tarieven in rekening te brengen op een andere wijze dan is voorgeschreven in de overeenkomstig de Wmg vastgestelde DBC-Spelregels. Daarmee heeft Stichting Addictioncare als zorgaanbieder een aan haar gerichte wettelijke verbodsbepaling overtreden. De overtreding van deze verbodsbepaling is aan Stichting Addictioncare toe te rekenen, nu van haar als zorgaanbieder verwacht mag worden dat zij bekend is met de op haar toepasselijke regelgeving. Dat betekent dat Stichting Addictioncare door de in r.o. 5.14.10 en 5.17.7 van dit vonnis benoemde declaraties in rekening te brengen een onrechtmatige daad heeft gepleegd in de zin van artikel 6:162 lid 2 BW. Als gevolg van de fusie van 31 december 2013 is Momentum aansprakelijk voor de schade die uit het onrechtmatig handelen van Stichting Addictioncare voortvloeit.

5.20.4.

Met betrekking tot het relativiteitsvereiste oordeelt de rechtbank dat de overtreding van 35 lid 1 Wmg (ook) leidt tot schadeplichtigheid van de zorgaanbieder jegens de zorgverzekeraar die als gevolg van die overtreding schade lijdt. De Wmg dient ertoe om marktwerking in de gezondheidszorg - omkleed met de nodige waarborgen - mogelijk te maken, onder meer door bepaalde begrenzingen aan te brengen op het gebied van de tarieven en de declaratiemethode. Het doel van het introduceren van marktwerking in de gezondheidszorg was om de kosten van de gezondheidszorg te minimaliseren. In dit kader is bij de zorgverzekeraars een grote mate van verantwoordelijkheid voor de beoogde kostenbeheersing neergelegd. Tegen deze achtergrond moeten zorgverzekeraars zich in voorkomende gevallen op de verbodsbepaling van artikel 35 lid 1 Wmg kunnen beroepen.

5.20.5.

Ten aanzien van de omvang van de schade overweegt de rechtbank als volgt. DSW en Stad Holland vorderen dat Momentum de door Stichting Addictioncare onrechtmatig gedeclareerde (en derhalve ten onrechte door de verzekeraars uitgekeerde) bedragen volledig aan hen vergoedt. Momentum heeft geen gemotiveerd verweer gevoerd tegen de omvang van de aldus door DSW en Stad Holland gevorderde schadevergoeding. Bij gelegenheid van de comparitie van partijen heeft Momentum met betrekking tot haar keuze om de door Stichting Addictioncare aan patiënten geboden daginvulling als (geneeskundige) dagbesteding te declareren wel opgemerkt dat de zorg van Stichting Addictioncare duurder zou zijn geweest indien zij verblijfsdagen had gedeclareerd in plaats van dagbesteding, omdat voor verblijfsdagen tarieven kunnen gelden tot wel € 500,00 per dag. Momentum heeft echter niet onderbouwd dat voor de in dit geding relevante patiënten ook dat hoogste tarief zou hebben gegolden. Voor zover Momentum tekst en uitleg heeft gegeven over de dagelijkse praktijk in de kliniek in Zuid-Afrika, volgt daaruit ook niet dat er sprake was van zorg met een dusdanig intensieve mate van verpleging, dat een hoog verblijfstarief voor de hand zou liggen. De rechtbank gaat daarom in het kader van de omvang van de te vergoeden schade aan deze stelling van Momentum voorbij.

5.20.6.

Nu het aan een gemotiveerde betwisting van de omvang van de door DSW en Stad Holland geleden schade ontbreekt, zal de rechtbank de gevorderde schadevergoeding toewijzen. De rechtbank vindt voor een veroordeling van Momentum tot (terug)betaling van het volledige bedrag van de in r.o. 5.14.10 en 5.17.7 van dit vonnis benoemde declaraties steun in het vierde lid van artikel 35 Wmg, dat bepaalt dat een zorgaanbieder aan het in rekening brengen van een met het eerste lid strijdig tarief geen rechten kan ontlenen. Hoewel het feit dat Stichting Addictioncare de door haar verleende zorg incorrect en daarmee onrechtmatig heeft gedeclareerd niet wegneemt dat Momentum voor de verleende zorg in beginsel wel recht heeft op een vergoeding die (wel) overeenstemt met de wettelijke kaders, volgt naar het oordeel van de rechtbank uit artikel 35 Wmg ook dat Momentum pas daadwerkelijk aanspraak op betaling heeft, indien en zodra zij het haar toekomende tarief door middel van een correct geregistreerde dbc gedeclareerd heeft. Zo lang die situatie zich niet voordoet, hebben de door DSW en Stad Holland (op grond van de onrechtmatige declaraties) gedane uitkeringen in hun geheel te gelden als onterecht en dient dit door een vergoeding zijdens Momentum te worden verholpen.

5.20.7.

De verplichting van Momentum tot het vergoeden van de door DSW en Stad Holland op grond van onrechtmatige declaraties uitgekeerde bedragen geldt zowel voor bedragen die door de verzekeraars rechtstreeks aan Stichting Addictioncare c.q. Momentum zijn voldaan, als voor bedragen die door DSW en Stad Holland aan hun verzekerden zijn uitgekeerd. In beide gevallen vormen de onterecht uitgekeerde bedragen schade voor DSW en Stad Holland. Voor zover DSW en Stad Holland op grond van declaraties die in strijd waren met het eerste lid van artikel 35 Wmg ten onrechte bedragen aan hun verzekerden hebben uitgekeerd, is het blijkens de toelichting bij het vierde lid van artikel 35 Wmg immers niet de bedoeling dat DSW en Stad Holland deze bedragen terugvorderen van de verzekerden (TK 2004-2005, 30 186, nr. 3 p. 60:
“Ingevolge het vierde lid kunnen een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar aan het aanbieden, overeenkomen en leveren van een prestatie als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of aan het in rekening brengen, betalen of aan een derde vergoeden van een tarief als bedoeld in het eerste lid, geen rechten ontlenen. Dit betekent dat een zorgaanbieder en een ziektekostenverzekeraar aan verboden afspraken geen rechten kunnen ontlenen,terwijl deze wel in stand blijven en moeten worden nagekomen jegens de betrokken patiënt of verzekerde”[onderstreping door rechtbank]) .

5.20.8.

Er zijn blijkens 5.18.13 van dit vonnis ook declaraties die niet geraakt worden door incorrecte registratie van dagbesteding of tijdsregistratie door medewerkers zonder beroep uit de DBC-beroepentabel, maar die toch niet in aanmerking kwamen voor vergoeding, doordat de aan die declaraties ten grondslag liggende zorg niet voldeed aan de definitie van “specialistische GGZ” in de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland. In die gevallen is er naar het oordeel van de rechtbank niet zonder meer sprake van een onrechtmatige daad aan de zijde van Stichting Addictioncare c.q. Momentum. Het feit dat de betreffende zorg niet gedekt was onder de voorwaarden van de zorgverzekering zoals DSW en Stad Holland die aanbieden, neemt niet weg dat Stichting Addictioncare die zorg mocht leveren en – met inachtneming van de maximale wettelijke tarieven – aan haar patiënten in rekening mocht brengen.

5.20.9.

DSW en Stad Holland hebben echter tevens aan hun vordering tot schadevergoeding ten grondslag gelegd dat Momentum (althans Stichting Addictioncare) wist of behoorde te weten dat zij niet-verzekerde zorg leverde en dat zij niettemin de verzekerden van DSW en Stad Holland ertoe heeft bewogen om de declaraties bij hun zorgverzekeraar in te dienen, door hen voor te spiegelen dat de zorg wel voor vergoeding in aanmerking kwam. DSW en Stad Holland hebben deze stelling onderbouwd door erop te wijzen dat Stichting Addictioncare in 2011 op haar website vermeld heeft dat de door haar verleende zorg zou worden vergoed uit hoofde van de zorgverzekering.

5.20.10.

De website van Stichting Addictioncare vermeldde in februari 2011 onder meer:
“Door onze toelating binnen de GGZ worden onze behandeltrajecten vergoed door iedere Nederlandse zorgverzekeraar!”De rechtbank begrijpt het standpunt van DSW en Stad Holland aldus, dat deze mededeling in combinatie met het feit dat thans vast is komen te staan dat in meerdere gevallen de door Stichting Addictioncare verleende zorg niet binnen de definitie van “specialistische GGZ” in de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland viel, reeds leidt tot de conclusie dat Stichting Addictioncare onrechtmatig heeft gehandeld jegens DSW en Stad Holland. De rechtbank volgt DSW en Stad Holland niet in dit standpunt.

5.20.11.

Uit de hierboven aangehaalde mededeling op de website van Stichting Addictioncare - welke mededeling in zijn algemeenheid niet onjuist was, gezien het feit dat klinische verslavingszorg in beginsel binnen het basispakket van de wettelijk verplichte zorgverzekering valt - volgt niet dat Stichting Addictioncare haar patiënten heeft aangespoord om haar declaraties (toch) bij DSW en Stad Holland in te dienen, terwijl zij wist dat die patiënten volgens hun verzekeringsvoorwaarden geen recht hadden op vergoeding. De wetenschap die DSW en Stad Holland in dit verband aan Stichting Addictioncare toedichten, is niet gebleken. Ook kan niet worden aangenomen dat Stichting Addictioncare
behoordete weten dat in de hier aan de orde zijnde individuele gevallen niet aan de definitie van “specialistische GGZ” volgens de verzekeringsvoorwaarden van DSW en Stad Holland voldaan was. Wat de definitie van “specialistische GGZ” in de verzekeringsvoorwaarden DSW en Stad Holland precies inhield was zonder nadere interpretatie, die de rechtbank in onderhavig geding – overigens niet zonder de nodige zelfwerkzaamheid – heeft moeten geven, niet evident. Daar komt bij dat tussen partijen ook niet in geschil is dat DSW en Stad Holland van 2010 tot en met het eerste kwartaal van 2012 ook daadwerkelijk alle declaraties voor zorg van Stichting Addictioncare hebben vergoed. Reeds vanwege deze omstandigheden kan niet worden aangenomen dat Stichting Addictioncare onrechtmatig heeft gehandeld jegens DSW en Stad Holland door patiënten te bewegen tot het declareren van niet door hun verzekering gedekte zorg.

5.20.12.

Ook het door DSW en Stad Holland gedane beroep op de zogenaamde “schakeljurisprudentie” die zich heeft ontwikkeld naar aanleiding van het arrest HR 24 september 2004, ECLI:NL:HR:2004:AO9069 (Vleesmeesters/Alog), wordt door de rechtbank verworpen. Deze jurisprudentie heeft betrekking op gevallen waarin een partij in zijn belangen geschaad wordt doordat een ander tekortschiet in de nakoming van zijn contractuele verbintenis jegens een derde. DSW en Stad Holland hebben echter niet gesteld of onderbouwd in welke contractuele verbintenis Stichting Addictioncare jegens haar patiënten tekortgeschoten zou zijn.

5.20.13.

Het subsidiaire beroep van DSW en Stad Holland op onverschuldigde betaling slaagt wel, doch louter voor zover het gaat om bedragen die zij ten onrechte hebben uitgekeerd door middel van betaling rechtstreeks aan Stichting Addictioncare of Momentum. Voor zover DSW en Stad Holland (onverschuldigd) dekking hebben verleend voor zorg die niet aan de definitie van “specialistische GGZ” voldeed door middel van betaling aan de verzekerden zelf, heeft Momentum niet te gelden als de ontvanger van die gelden in de zin van artikel 6:203 lid 1 BW, en kan zij op die grond dus ook niet tot restitutie worden veroordeeld.

5.20.14.

Ten aanzien van de tweede subsidiaire grondslag van de vorderingen van DSW en Stad Holland, een beroep op ongerechtvaardigde verrijking, overweegt de rechtbank dat het enkele feit dat hun verzekerden in de betreffende gevallen geen recht hadden op vergoeding van de genoten zorg door DSW of Stad Holland, niet automatisch betekent dat Stichting Addictioncare (c.q. Momentum) ook geen recht had op betaling voor de geleverde zorg door haar patiënten. Hierop stuit (voor zover relevant) het beroep van DSW en Stad Holland op ongerechtvaardigde verrijking af. De vraag of Stichting Addictioncare c.q. Momentum recht hadden op betaling van de betreffende declaraties door hun patiënten, vereist een oordeel over de inhoud van de (behandelings)overeenkomsten die tussen Stichting Addictioncare en de betreffende patiënten tot stand zijn gekomen. Dat gaat echter de reikwijdte van dit geding te buiten.

5.21.

Concluderend

5.21.1.

DSW en Stad Holland hebben in hun productie met nummer 4 aangegeven welke patiënten van Stichting Addictioncare – voor zover betrokken in de detailcontrole – verzekerd waren bij DSW en welke patiënten verzekerd waren bij Stad Holland. De rechtbank concludeert mede aan de hand van deze opgave dat de volgende bedragen door Momentum in ieder geval aan DSW dienen te worden vergoed:

Polisnummer verzekerde

Bedrag declaratie

Reden onrechtmatig

[C]

€ 12.273,00

Tijd van [naam behandelaar 1] of [naam behandelaar 2] en dagbesteding
(tevens onvoldoende betrokkenheid specialist)

[D]

€ 12.126,00

Tijd van [naam behandelaar 1] of [naam behandelaar 2] en dagbesteding
(tevens onvoldoende betrokkenheid specialist)

[E]

€ 12.273,00

Tijd van [naam behandelaar 1] of [naam behandelaar 2] en dagbesteding
(tevens onvoldoende betrokkenheid specialist)

5.21.2.

De volgende bedragen dienen door Momentum in ieder geval aan Stad Holland te worden vergoed:

Polisnummer verzekerde

Bedrag declaratie

Reden onrechtmatig

[F]

€ 12.126,00

Tijd van [naam behandelaar 1] of [naam behandelaar 2] en dagbesteding
(tevens onvoldoende betrokkenheid specialist)

[H]

€ 25.029,00

Dagbesteding
(tevens onvoldoende betrokkenheid specialist)

[I]

€ 24.942,80

Dagbesteding
(tevens onvoldoende betrokkenheid specialist)

5.21.3.

Voorts dient ten minste één declaratie van de verzekerde met polisnummer [G] te worden vergoed aan DSW. Momentum zal door de rechtbank in de gelegenheid worden gesteld om bij akte alsnog specificaties in het geding te brengen voor de declaraties die nog niet gespecificeerd zijn. Daarbij dient Momentum tevens aan te geven op welke van de twee declaraties van de betreffende verzekerde de reeds aanwezige specificatie betrekking had.

5.21.4.

Voor de volgende declaraties dient nog te worden vastgesteld of ze door DSW aan haar verzekerde, dan wel rechtstreeks aan Stichting Addictioncare of Momentum zijn vergoed. Voor zover deze declaraties door DSW aan Stichting Addictioncare of Momentum zijn vergoed, dient Momentum deze aan DSW terug te betalen omdat er onvoldoende sprake was van betrokkenheid van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut:

Polisnummer verzekerde

Omschrijving prestatiecode

Bedrag declaratie

[C]

Andere aandoeningen 250-800 variant 1

€ 854,00

[B]

Behandeling kort 100-200 variant 1

€ 269,54

[E]

Aandachtstekort en gedrag 800-1799

€ 2.002,00

5.21.5.

De onderstaande declaratie heeft blijkens productie 4 van DSW en Stad Holland betrekking op een verzekerde van Stad Holland. Er dient nog te worden vastgesteld of Stad Holland deze declaratie aan haar verzekerde heeft vergoed of rechtstreeks aan Stichting Addictioncare dan wel Momentum heeft betaald. Indien Stad Holland heeft betaald aan Stichting Addictioncare of Momentum, dient Momentum deze declaratie aan Stad Holland terug te betalen omdat er sprake was van onvoldoende betrokkenheid van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut:

Polisnummer verzekerde

Omschrijving prestatiecode

Bedrag declaratie

[H]

Persoonlijkheid 800-1799

€ 2.112,64

5.21.6.

Voor de volgende declaraties dienen door Momentum nog specificaties in het geding te worden gebracht:

Polisnummer verzekerde

Bedrag declaratie

[H]

€ 492,30

[I]

€ 835,08

[F]

€ 3.656,69

[J]

€ 12.672,00

[K]

€ 12.273,00

[C]

€ 269,54

[B]

€ 102,73

[D]

€ 492,30

[E]

€ 24.942,80

[G]

€ 25.029,00

€ 22.419,23

5.21.7.

Ten aanzien van de onderstaande declaraties heeft geen enkel verwijt van DSW en Stad Holland doel getroffen. Deze declaraties hoeven door Momentum niet te worden vergoed of terugbetaald:

Polisnummer verzekerde

Omschrijving prestatiecode

Bedrag declaratie

[L]

Restgroep diagnoses 800-1799

€ 1.925,00

[F]

Aan alcohol gebonden stoornissen 800-1800

€ 1.960,06

[D]

Stemmingsst. Depressieve st. 1800-3000 variant 1

€ 3.959,00

5.21.8.

Momentum zal in de gelegenheid worden gesteld om voor de in r.o. 5.21.6 genoemde declaraties alsnog specificaties in het geding te brengen en aan te geven of de specificatie in relatie tot de verzekerde met polisnummer [G] betrekking had op de declaratie van € 25.029,00 of van € 22.419,23.

5.21.9.

DSW en Stad Holland zullen in de gelegenheid worden gesteld om ten aanzien van de in r.o. 5.21.4, 5.21.5 en 5.21.6 genoemde declaraties toe te lichten of zij deze hebben vergoed aan hun verzekerden of rechtstreeks hebben betaald aan Stichting Addictioncare of Momentum.

5.21.10.

Beide partijen krijgen daarna de gelegenheid om op elkaars uitlating te reageren. De rechtbank zal iedere verdere beslissing in conventie aanhouden.

in reconventie

5.22.

Momentum heeft in reconventie gevorderd dat DSW en Stad Holland worden veroordeeld tot betaling van de declaraties die Momentum c.s. sedert de afronding van de materiële controle nog bij DSW en Stad Holland hebben ingediend. DSW en Stad Holland hebben betaling van die declaraties geweigerd op grond van de argumenten die zij in conventie aan hun vorderingen tot terugbetaling dan wel vergoeding van de reeds betaalde declaraties van Stichting Addictioncare en/of Momentum ten grondslag hebben gelegd.

5.23.

In reconventie is het aan Momentum om aan te tonen dat zij terecht aanspraak maakt op betaling. DSW en Stad Holland hebben immers gemotiveerd betwist dat Momentum recht heeft op betaling, onder meer met de door de rechtbank in conventie juist bevonden stelling dat Momentum op incorrecte wijze dagbesteding pleegt te registreren en/of bij de behandelingen sprake is van te weinig betrokkenheid van een specialist.

5.24.

Momentum heeft voor de declaraties waarvan zij in reconventie betaling vordert geen specificaties van de onderliggende tijdsregistratie in het geding gebracht. Zonder dergelijke specificaties kan in het licht van de stellingen van DSW en Stad Holland en hetgeen de rechtbank te dien aanzien in conventie reeds heeft overwogen, niet worden aangenomen dat de declaraties van Momentum c.s. voor vergoeding in aanmerking komen.

5.25.

In conventie stelt de rechtbank Momentum in de gelegenheid om voor de nog niet gespecificeerde declaraties alsnog specificaties in te brengen, nu het geschil tussen partijen in conventie door middel van het onderhavige vonnis inmiddels aanzienlijk is versmald en de specificaties relevant zijn gebleken. In reconventie ziet de rechtbank onvoldoende reden om Momentum die gelegenheid ook alsnog te bieden. Anders dan wellicht in conventie het geval was, kon Momentum als eiseres in reconventie zonder meer voorzien dat het op haar weg zou liggen om haar vordering door middel van specificaties te onderbouwen. Zij had dat voor haar vordering in reconventie daarom al in een eerder stadium moeten doen.

5.26.

De rechtbank heeft voorgaande beslissing er tevens op gegrond dat Momentum haar stellingen in reconventie ook voor het overige onvoldoende heeft onderbouwd. Mede gelet op het steeds aan verandering onderhevig zijnde (wettelijk) kader voor de vergoeding van prestaties onder de Zorgverzekeringswet (de rechtbank verwijst bijvoorbeeld naar r.o. 5.18 waar het gaat om de veranderende opvattingen over het hoofdbehandelaarschap), lag het op de weg van Momentum om haar vordering binnen het juiste kader behoorlijk te onderbouwen, nu de gevorderde bedragen blijkens haar productie 59 voor het overgrote deel zien op prestaties geleverd in de jaren 2013 tot en met 2015. Het eenvoudigweg inlassen en herhalen van de stellingen in conventie, waar prestaties uit de periode 2011 en 2012 centraal staan, is hiervoor in elk geval onvoldoende.

5.27.

De vordering in reconventie zal op grond van het bovenstaande worden afgewezen.

Nog geen eindvonnis

5.28.

De rechtbank is in het lichaam van dit tussenvonnis al op diverse punten tot een eindbeslissing gekomen. De rechtbank zal evenwel ook op deze punten nog niet in het hieronder te formuleren dictum een einde maken aan het geschil, maar haar uitspraak op deze punten aanhouden totdat ten aanzien van alle onderwerpen van dit geschil (zowel in conventie als in reconventie) in één eindvonnis kan worden beslist. Aldus beoogt de rechtbank te voorkomen dat partijen met uiteenlopende termijnen voor hoger beroep worden geconfronteerd.

6.De beslissing

De rechtbank

in conventie

6.1.

bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van
10 mei 2017voor het nemen van een akte door Momentum over hetgeen is vermeld onder 5.21.8 en tevens voor het nemen van een akte door DSW en Stad Holland over hetgeen is vermeld onder 5.21.9, waarna beide partijen op de rol van vier weken later met een antwoordakte op elkaars akte van 10 mei 2017 mogen reageren,

6.2.

houdt iedere verdere beslissing aan,

in reconventie

6.3.

houdt iedere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. M. Rietveld en in het openbaar uitgesproken op 12 april 2017.

Geschil over vergoeding van zorg door zorgverzekeraars aan niet-gecontracteerde zorgaanbieder in de geestelijke gezondheidszorg

Uitspraak

RECHTBANK OOST-BRABANT

1.De procedure

2.De feiten

3.Samenvatting van het geschil

Het geschil in conventie

4.De vorderingen

in conventie

5.De beoordeling

in conventie

6.De beslissing