Uitspraak
vonnis
RECHTBANK OOST-BRABANT
Civiel Recht
Zittingsplaats Eindhoven
zaaknummer / rolnummer: C/01/323918 / HA ZA 17-508
Vonnis van 18 december 2019
in de zaak van
naamloze vennootschap
ASR ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,
statutair gevestigd te Amersfoort,
eiseres in conventie,
verweerster in reconventie,
advocaat mr. D. van Tilborg te Breda,
tegen
de stichting
STICHTING YES WE CAN CLINICS,
gevestigd te Eindhoven,
gedaagde in conventie,
eiseres in reconventie,
advocaat mr. P.J.M. Koning te Amsterdam.
Partijen zullen hierna “ASR” en “YWCC” genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 20 december 2017 en de daarin genoemde processtukken;
- het proces-verbaal van comparitie van 3 april 2018 en de daarin genoemde processtukken;
- de brief van 20 april 2018 van de zijde van ASR met daarin haar opmerkingen naar aanleiding van het proces-verbaal van comparitie;
- de akte uitlaten voortprocederen van 3 oktober 2018 van de zijde van ASR;
- de conclusie van repliek in conventie van 2 januari 2019;
- de conclusie van dupliek in conventie en van repliek in reconventie van 8 mei 2019;
- de conclusie van dupliek in reconventie van 31 juli 2019.
1.2.
Ten slotte is een datum voor vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
ASR is een zorgverzekeraar in de zin van artikel 1, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet (hierna genoemd “Zvw”).
2.2.
YWCC is een instelling ingevolge de Wet Toelating Zorginstellingen voor specialistische jeugd gezondheidszorg.
2.3.
YWCC is een niet-gecontracteerde zorginstelling in de zin van artikel 13 van Pro de Zvw.
2.4.
YWCC heeft, voor zover relevant, in 2012 en 2013 voor zorg die aan verzekerden van ASR (van De Amersfoortse en Ditzo) in de jaren 2011, 2012 en 2013 is geleverd, de kosten van die verleende zorg rechtstreeks bij ASR gedeclareerd; de betreffende aanspraken van de verzekerden jegens ASR zijn telkens aan YWCC gecedeerd.
2.5.
YWCC heeft daartoe meerdere facturen aan ASR verzonden (productie 13 bij conclusie van dupliek in conventie, tevens conclusie van repliek in reconventie):
Traiecten 2011
Factuurnr
Naam fellow
Verzekeraar
Factuurdatum
Gefactureerd
Ontvangen
2012000018
(dosnr. 2)
[A]
ASR Ziektekostenverzekeringen
26-1-2012
€ 38.777,20
€ 38.777,20
Traiecten 2012
Factuurnr
Naam fellow
Verzekeraar
Factuurdatum
Gefactureerd
Ontvangen
2012000014
(dosnr.
1)
1)
[B]
Alleen intake
ASR Ziektekostenverzekeringen
26-1-2012
€
261,07
€ 261,07
(onbetwist)
2012000193
(dosnr. 3)
[C.]
ASR Ziektekostenverzekeringen
10-7-2012
€
24.179,79
€
24.179,79
2012000199
(dosnr, 4)
[D]
ASR Ziektekostenverzekeringen
7-8-2013
€
24.179,79
€
24.179,79
2012000204
(dosnr. 5)
[E]
De Amersfoortse
7-8-2012
€
24.179,79
€
24.179,79
2012000234
(dosnr. 6)
[F]
ASR Ziektekostenverzekeringen
28-8-2012
€
24.179,79
€
24.179,79
2012000268
(dosnr. 7)
[G]
ASR Ziektekostenverzekeringen
2-10-2012
€
500,57
€ 80,57
(onbetwist)
2012000312
(dosnr.
8)
8)
1. [H]
ASR Ziektekostenverzekeringen
13-11-2012
€
24.179,79
€
-
2012000326
(dosnr.
9)
9)
[I]
ASR / Ditzo zorgverzekering
4-12-2012
€
13.136,33
€
-
2012000367
(dosnr.
10)
10)
[J]
ASR Ziektekostenverzekeringen
5-2-2013
€
24.179,79
€
-
2012000455
(dosnr. 11)
[K]
ASR Ziektekostenverzekeringen
9-4-2013
€
24.179,79
€
-
Toegezegd te crediteren
€
10.545,54
2012000430
(dosnr. 13)
[L] Alleen intake
ASR Ziektekostenverzekeringen
3-4-2013
€
1.082,46
€
-
Traiecten 2013
Factuurnr
Naam fellow
Verzekeraar
Factuurdatum
Gefactureerd
Ontvangen
2012000491
(dosnr.12)
Dhr. [M]
Ditzo Zorgverzekering
31-5-2013
€
24.674,42
€
-
2012000493
(dosnr.
14)
14)
Dhr. [N]
De Amersfoortse
6-6-2013
€
24.674,42
€
-
2013000046
(dosnr.15)
Dhr. [O]
De Amersfoortse
5-7-2013
€
37.444,52
€
-
2013000119
(dosnr.16)
[P]
ASR / De Amersfoortse
2-9-2013
€
37.444,52
€
-
2013000176
(dosnr.17)
[Q]
De Amersfoortse
10-10-2013
€
6.926,64
€
-
2013000211
(dosnr. 18)
Mevr. [R]
Alleen intake
De Amersfoortse
18-10-2013
€ 510,81
(onbetwist)
€
-
2013000215
(dosnr. 19)
[S]
De Amersfoortse
18-10-2013
€
37.444,52
€
-
2013000249
(dosnr. 20)
[T]
De Amersfoortse
14-11-2013
€
36.297,62
€
-
2013000274
(dosnr. 21)
[U]
De Amersfoortse
12-12-2013
€
37.444,52
€
-
2013000457
(dosnr. 22)
[V]
Ditzo Zorgverzekering
6-3-2014
€
10.019,24
€
-
2013000458
(dosnr. 23)
[W]
De Amersfoortse
8-3-2014
€
37.172,57
€
-
2.6.
Zoals uit het hiervoor geciteerde overzicht blijkt, zijn de declaraties tot en met augustus 2012 door ASR aan YWCC vergoed. De declaraties zijn aan YWCC vergoed als “specialistische GGZ”. De polisvoorwaarden van ASR definieerden “specialistische GGZ” (in zowel 2011 als 2012) als volgt:
“Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig. [1] ”
2.7.
In de polisvoorwaarden van ASR is verder, voor zover hier relevant, het volgende bepaald:
“ Artikel 2
lid 1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringwet, het Besluit Zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting, en het door verzekeringnemer ingevulde aanvraagformulier. […]
lid 4 De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in deze zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk , dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
lid 5 De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. [2]
[…]
Artikel 18.8
lid 1
a. Voor de specialistische GGZ is een verwijzing noodzakelijk door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. Dit geldt niet voor acute zorg.
b. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is voor deze zorg een indicatiebesluit van een bureau jeugdzorg noodzakelijk dan wel, een verwijzing van een huisarts, jeugdarts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van Pro het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg indien het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.
lid 2 De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Deze zorg omvat niet de eerstelijnspsychologische zorg genoemd in artikel 18.7.
lid 3 Psychiatrische ziekenhuisopname
Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van opname in een psychiatrisch ziekenhuis […]
lid 4 Niet-klinische geestelijke gezondheidszorg
Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van specialistische GGZ in een GGZ instelling of door een psychiater, zenuwarts of psychotherapeut. […]” [3]
2.8.
Op 19 maart 2013 heeft ASR met betrekking tot een vijftal declaraties informatie opgevraagd bij YWCC (productie 3 bij dagvaarding).
2.9.
Op 9 april 2013 heeft YWCC gereageerd op het informatieverzoek van ASR (productie 4 bij dagvaarding).
2.10.
Op 25 oktober 2013 en wederom op 14 november 2013 maakt YWCC aanspraak op betaling van de openstaande declaraties (producties 6a en 6b bij conclusie van antwoord in conventie, tevens eis in reconventie).
2.11.
Op 21 november 2013 kondigt ASR een detailcontrole met inzage in het medisch dossier aan voor alle declaraties van YWCC in de jaren 2011 t/m 2013 (productie 6c bij conclusie van antwoord in conventie, tevens eis in reconventie).
2.12.
Op 19 december 2013 heeft ASR YWCC op de hoogte gesteld van haar conclusies op grond van het onderzoek met betrekking tot diverse declaraties (productie 5 bij dagvaarding en 6f bij conclusie van antwoord in conventie, tevens eis in reconventie).
2.13.
In de periode tot 4 december 2014 corresponderen partijen uitvoerig met elkaar (producties 6g t/m 6l bij conclusie van antwoord in conventie, tevens eis in reconventie). ASR heeft YWCC in deze brief verzocht om het bedrag van € 135.496,36 binnen een termijn van zes weken aan haar terug te betalen.
2.14.
Op 4 december 2014 heeft ASR YWCC bericht dat zij de in verband met voornoemde declaraties betaalde bedragen terugvordert (productie 8 bij dagvaarding).
2.15.
Op 9 oktober 2015 heeft een overleg plaatsgevonden tussen ASR en YWCC, waarna YWCC op 30 november 2015 een memo aan ASR heeft aangeleverd (productie 9 bij dagvaarding). De inhoud van deze memo heeft de bij ASR bestaande bezwaren tegen de zorgverlening door YWCC niet weggenomen.
2.16.
Op 13 april 2016 heeft een locatiebezoek ((detail)controle op de behandellocatie van YWCC) plaatsgevonden.
2.17.
Op 7 juli 2016 heeft YWCC naar aanleiding van het locatiebezoek per dossier de beschikbare verslaglegging van het intakegesprek en het eindverslag aangeleverd (productie 10 bij dagvaarding).
2.18.
ASR heeft de declaraties vervolgens herbeoordeeld en de uitkomsten van deze beoordeling vastgelegd in het rapport “Inhoudelijke beoordeling YWCC declaraties” (productie 11 bij dagvaarding).
2.19.
Op 22 december 2016 heeft YWCC aan ASR (aanvullende) informatie verzonden (productie 12 bij dagvaarding / productie 22 bij conclusie van dupliek in conventie, tevens repliek in reconventie).
2.20.
ASR heeft vervolgens besloten om het bedrag van € 135.496,36 definitief terug te vorderen. YWCC is niet tot terugbetaling overgegaan.
2.21.
Op 25 juni 2018 heeft naar aanleiding van de comparitie bij deze rechtbank van 3 april 2018 (wederom) een locatiebezoek plaatsgevonden waarvan ASR een conceptverslag heeft opgemaakt (productie 28 bij conclusie van repliek); YWCC heeft op het concept verslag van dit locatiebezoek gereageerd (productie 29 bij conclusie van repliek). Op 4 september 2018 heeft ASR gereageerd op de opmerkingen van YWCC en het definitieve verslag van het locatiebezoek toegezonden (productie 30 bij conclusie van repliek).
3.Het geschil
in conventie
3.1.
ASR vordert:
I. YWCC te veroordelen om aan haar te betalen een bedrag van € 135.496,36, althans een door de rechtbank in goede justitie te bepalen bedrag, te vermeerderen met de wettelijke rente over dat bedrag, te rekenen vanaf 16 januari 2015 tot de dag van algehele voldoening;
II. YWCC te veroordelen in de proceskosten en de nakosten, een en ander te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van het in deze te wijzen vonnis, te vermeerderen met de wettelijke rente, te rekenen vanaf veertien dagen na het in deze te wijzen vonnis tot aan de dag van algehele voldoening;
ASR vordert dat deze veroordelingen, voor zover mogelijk, uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard.
3.2.
ASR legt daaraan, kort gezegd, het volgende ten grondslag.
Er zijn door haar declaraties aan YWCC betaald, terwijl op grond van de Zvw geen recht op vergoeding van deze zorgkosten bestaat jegens de betreffende verzekerde(n). Zij heeft voornoemd bedrag daarom onverschuldig aan YWCC betaald. Ondanks sommaties heeft YWCC het bedrag van € 135.496,36 niet aan haar terugbetaald, zodat zij toerekenbaar tekortschiet in de nakoming van de verbintenis tot terugbetaling. YWCC is vanaf 16 januari 2015 in verzuim; vanaf deze datum is YWCC ex artikel 6:119 BW Pro rente verschuldigd over voornoemd bedrag.
3.3.
YWCC voert verweer en concludeert, samengevat, tot afwijzing van de vordering van ASR, kosten rechtens.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
in reconventie
3.5.
YWCC vordert:
Primair
- ASR te veroordelen om aan haar te voldoen een bedrag van € 366.266,42, voor elk van de aan ASR gefactureerde maar niet voldane bedragen als omschreven onder 1.5 van de conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie, voor ieder gefactureerd bedrag verhoogd met wettelijke rente vanaf 4 weken na factuurdatum tot aan de dag van algehele voldoening;
Subsidiair
- te verklaren voor recht dat ASR, door het handelen en nalaten als omschreven in de conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie (waaronder begrepen het niet betalen van de betreffende, door YWCC aan ASR gezonden, declaraties) jegens haar onrechtmatig heeft gehandeld, althans ongerechtvaardigd jegens haar is verrijkt;
- ASR te veroordelen tot vergoeding van de ter zake geleden en nog te lijden schade waarvan de hoogte gelijk is aan de aan ASR gefactureerde maar niet voldane bedragen als omschreven onder 1.5 van de conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie, voor ieder gefactureerd bedrag verhoogd met wettelijke rente vanaf 4 weken na factuurdatum tot aan de dag van algehele voldoening, althans waarvan de hoogte nader dient te worden opgemaakt bij staat;
kosten rechtens;
- ASR - zowel in conventie als in reconventie - te veroordelen om aan haar te voldoen een bedrag ter vergoeding van de door haar gemaakte kosten buiten rechte, waarvan de hoogte nader dient te worden opgemaakt bij staat, verhoogd met de wettelijke rente vanaf de dag van de conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie tot aan die van algehele voldoening;
YWCC vordert dat deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad wordt verklaard.
3.6.
YWCC legt daaraan, kort gezegd, het volgende ten grondslag.
Haar declaraties aan ASR waren steeds in lijn met zowel de tekst als de strekking van de toepasselijke wet- en regelgeving, zodat ASR de door haar ingediende zorgdeclaraties dient te voldoen. Het gaat namelijk om zorg die door de basisverzekering van de betreffende verzekerde(n) wordt gedekt, zodat ASR de in rekening gebrachte bedragen aan haar dient te voldoen. Als niettemin voor in die facturen opgenomen posten zou worden aangenomen dat hetgeen is gefactureerd niet als gedekt kan worden aangemerkt, brengen de redelijkheid en billijkheid met zich dat ASR de betreffende bedragen toch verschuldigd is.
Uit de relatie tussen ASR en als zorgverzekeraar en YWCC als zorgverlener volgt verder dat ASR, door de betreffende facturen niet te betalen, onrechtmatig jegens haar handelt; zij maakt daarom aanspraak op vergoeding van de schade ter zake.
ASR heeft, door haar declaraties over een lange periode niet te beoordelen of te betalen, haar benadeeld en zichzelf bevoordeeld; ASR is hierdoor ongerechtvaardigd verrijkt, zodat op grond van artikel 6:212 BW Pro ASR gehouden is om de door haar geleden schade te vergoeden tot het bedrag van ASR’s verrijking. Op grond van artikel 6:96 lid 2 BW Pro heeft zij ook recht op vergoeding van de buitengerechtelijk incassokosten; de hoogte van wat voor vergoeding in aanmerking komt, dient nader te worden opgemaakt bij staat.
3.7.
ASR stelt zich op het standpunt dat zij niet tot betaling van de declaraties van YWCC gehouden zijn, om, kort gezegd, dezelfde redenen als die zij in conventie naar voren heeft gebracht. ASR concludeert, samengevat, tot afwijzing van de vordering van YWCC, met veroordeling van YWCC in de proceskosten en nakosten en deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad te verklaren.
3.8.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
in conventie en in reconventie
Kern van het geschil
4.1.
Tussen partijen is in geschil de vraag of de zorg die YWCC bij ASR heeft gedeclareerd op grond van het bepaalde in de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt.
4.2.
De door YWCC aan de verzekerden van ASR verleende zorg heeft betrekking op specialistische jeugd GGZ, waarbij de behandeling van de betrokken verzekerden plaats heeft gevonden in [plaats] .
4.3.
Volgens ASR komen geen van de in geschil zijnde zorgdeclaraties op grond van de Zvw voor vergoeding in aanmerking.
in conventie
4.4.
Wat betreft de vordering van ASR in conventie gaat het om de reeds aan YWCC betaalde zorgdeclaraties (dossiers 2 t/m 6 zoals bedoeld in 2.5). De door YWCC gedeclareerde zorg is volgens ASR niet aan te merken als verzekerde zorg, omdat (kort gezegd):
- a) er voorafgaande aan de behandeling geen diagnose is gesteld;
- b) het inzicht in de behandelmethode/doel/resultaat ontbreekt;
- c) de behandeling plaatsvond in klinische setting, terwijl daarvoor geen medische noodzaak bestond;
- d) er geen specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrokken was;
- e) de behandelmethode niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk;
- f) het aangeboden programma voor meer dan 80% van de tijd bestaat uit dagbesteding;
- g) er geen op de individuele behoeften afgestemd behandelprogramma is.
4.5.
YWCC is, kort gezegd, van mening dat wel degelijk sprake is van verzekerde zorg (die door de basisverzekering van de betreffende verzekerde(n) wordt gedekt). YWCC betwist de stellingnames van ASR zoals hiervoor onder (a) t/m (g) zijn opgesomd.
Verzekerde zorg op grond van de Zvw
4.6.
De dekking van de zorgverzekering is dwingendrechtelijk bij en krachtens de Zvw geregeld. Een zorgverzekeraar kan in beginsel niet worden verplicht tot het verstrekken of vergoeden van zorg die geen deel uitmaakt van het verzekerde basispakket (Hoge Raad 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679). De inhoud en omvang van aanspraken op basis van de Zvw worden door de wetgever bepaald. Het is zorgverzekeraars daarom niet toegestaan meer of andere zorg te vergoeden dan waarin het basispakket voorziet (Kamerstukken II, 2003-04, 29763, nr. 3, p. 40 en 78). De vraag die ter beantwoording voorligt, is daarom of de door YWCC aan de betrokken verzekerden verleende (specialistische jeugd GGZ) zorg, valt binnen de aanspraken zoals bedoeld in de Zvw.
4.7.
Artikel 1, aanhef en onder d, Zvw definieert de zorgverzekering als een verzekering die voldoet aan hetgeen daarover bij of krachtens die wet is geregeld, en waarvan de verzekerde prestaties het bij of krachtens die wet geregelde niet te boven gaan. Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw Pro heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit, voor zover hier relevant, (vergoeding van de kosten van) de zorg waaraan hij of zij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11 lid 3 en Pro 4 Zvw nader geregeld in (artikel 2.4 en verder van) het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 van het Besluit zorgverzekering, heeft de verzekerde op een vorm van zorg slechts recht voor zover hij of zij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen (zie artikel 2.1 lid 3 van het Besluit zorgverzekering).
4.8.
Waar de betrokken verzekerden in het kader van specialistische jeugd GGZ recht op hebben is verder uitgewerkt in de verzekeringsovereenkomst, waaronder de toepasselijk polisvoorwaarden. Wil deze zorg voor vergoeding in aanmerking komen, dan dient aan alle polisvoorwaarden te zijn voldaan; indien niet aan een voorwaarde is voldaan, dan komt enkel en alleen al op die grond de verleende zorg niet voor vergoeding in aanmerking. Dat betekent dat het in beginsel aan de zorgverzekeraar is om te controleren of een door een zorgverlener ingediende declaratie rechtmatig en doelmatig is geweest. Daartoe behoort dat kan worden vastgesteld dat niet meer kosten worden vergoed dan de uitgevoerde behandelingen rechtvaardigen (rechtmatigheid) en geen behandelingen worden vergoed waarvoor medisch geen of onvoldoende indicatie is ((doelmatigheid); zie ook artikel 7.2 onder i in verbinding met artikel 7.3 lid 2 Regeling Zorgverzekering).
4.9.
ASR heeft zich er in dat kader op beroepen dat blijkens haar polisvoorwaarden voor vergoeding van “specialistische GGZ” vereist is dat:
- bij de diagnostiek en behandeling van de verzekerde een specialist betrokken is, waarbij “specialist” is gedefinieerd met een limitatieve opsomming van drie beroepen: psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut;
- er sprake dient te zijn van zorg zoals psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen plegen te bieden;
- de zorg naar inhoud en omvang beantwoordt aan de stand van de wetenschap en praktijk, of, bij het ontbreken van een dergelijke maatstaf, aan hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten;
- een verzekerde op deze zorg naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
4.10.
Voorgaande vier punten vertaalt ASR in de hiervoor onder 4.4 opgesomde redenen waaruit volgens haar blijkt dat de voornoemde vijf declaraties onverschuldigd aan YWCC zijn betaald.
4.11.
Uitgangspunt voor de beoordeling is dat de verantwoordelijkheid voor het op een deugdelijke wijze bijhouden van een medisch dossier jegens een patiënt rust op de zorgaanbieder, in dit geval YWCC (zie artikel 7:454 BW Pro). Gezien zijn doelen, dient het medisch dossier een beeld te geven van het onderzoek en het resultaat daarvan, van de behandeling, inclusief de overwegingen die daartoe aanleiding hebben gegeven, alsmede de resultaten van de behandeling. Tegen deze achtergrond zal de beoordeling van de vordering van ASR dan ook plaatvinden.
4.12.
De rechtbank wijst er daarnaast op dat uit de bijzondere relatie tussen arts en patiënt en uit de formulering van artikel 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering voortvloeit dat de zorgverzekeraar - en derhalve ook de rechtbank - terughoudendheid dient te betrachten bij toetsing van verleende (en reeds vergoede) zorg aan het wettelijke indicatievereiste. De formulering dat een verzekerde “redelijkerwijs” aangewezen moet zijn op bepaalde zorg om daarop aanspraak te kunnen maken uit hoofde van de zorgverzekering, brengt met zich dat verleende (tot het basispakket van de zorgverzekering behorende) zorg slechts dan van dekking onder de zorgverzekering uitgesloten moet blijven, indien moet worden geconcludeerd dat de arts niet in redelijkheid tot toewijzing van de verleende zorg had kunnen besluiten. In het licht hiervan mag van ASR verlangd worden dat zij haar stelling dat (per individueel dossier) niet aan het indicatievereiste voldaan is, met concrete feiten onderbouwd.
Vordering ASR toewijsbaar
4.13.
De rechtbank heeft de aan haar voorgelegde geschilpunten beoordeeld. Bij de beoordeling is de vraag beantwoord of (één van) de door ASR genoemde redenen (onder (a) t/m (g)) kunnen (kan) leiden tot het niet vergoeden van (één van) de zorgdeclaraties (dossiernummers 2 t/m 6) en derhalve sprake is van onverschuldigde betaling. De rechtbank concludeert - samengevat - dat door ASR voldoende is onderbouwd dat in de ter discussie staande zorgdossiers geen sprake is van verzekerde zorg zoals bedoeld in de Zvw. ASR stelt dat bij controle van de dossiers met betrekking tot de dossiernummers 2 t/m 6 ASR is gebleken dat niet een specialist als bedoeld in de polisvoorwaarden 1.57 van ASR in voldoende mate betrokken is geweest. Zij onderbouwt haar standpunt onder meer door te verwijzen naar de vermelding op de facturen van de betrokkenheid van mevrouw [naam 1] ) als specialist en als (hoofd) behandelaar (productie 1 bij dagvaarding).
Aangezien [naam 1] GZ-psycholoog is voldoet zij niet aan de gestelde polisvoorwaarde van betrokkenheid van een specialist aldus ASR. Ook overigens is volgens ASR niet gebleken van betrokkenheid van een specialist bij de diagnostiek en behandeling. Bij het schrijven van 9 april 2013 heeft YWCC aan ASR een overzicht overgelegd van de betrokken hoofd- en medebehandelaars (productie 4 bij dagvaarding). Naast [naam 1] was bij een aantal verzekerden mevrouw [naam 2] betrokken maar ook zij is volgens het BIG-register GZ-psycholoog.
Hiertegenover heeft YWCC onvoldoende onderbouwd verweer gevoerd op basis waarvan kan worden vastgesteld dat er wel sprake is geweest van (voldoende) betrokkenheid van de specialist zoals bedoeld in de polisvoorwaarden. Op YWCC rust in dit verband een zware motiveringsplicht aangezien zij beschikt over de betreffende dossiers. YWCC heeft niet met stukken uit de betreffende dossiers of anderszins aannemelijk gemaakt dat een specialist wel voldoende betrokken is geweest.
4.14.
De conclusie luidt daarom dat vordering van ASR toewijsbaar is. De volgende overwegingen hebben tot dit oordeel geleid.
Betrokkenheid specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut)
4.15.
ASR heeft zich beroepen op de uit de polisvoorwaarden voortvloeiende eis dat er bij de diagnostiek en de behandeling sprake dient te zijn van betrokkenheid van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut. Daarnaast was de (hoofd)behandelaar een GZ psycholoog. Een GZ psycholoog kwalificeert volgens ASR echter niet als een hoofdbehandelaar/specialist als bedoeld haar polisvoorwaarden. Daarom bestond er geen recht op vergoeding van de door YWCC verleende zorg en moeten de al betaalde declaraties worden terugbetaald, aldus ASR.
4.15.1.
Volgens YWCC is wel voldaan aan de in de polisvoorwaarden gestelde eis van betrokkenheid van een specialist. Ten onrechte werpt ASR op dat, op grond van de polisvoorwaarden, de hoofdbehandelaar geen GZ-psycholoog zou mogen zijn. De door de hoofdbehandelaar bestede tijd werd deels direct en deels indirect (via de betrokken behandelaar) geregistreerd. De toentertijd betrokken klinisch psycholoog was gemiddeld eens per 2 weken in de kliniek aanwezig voor diagnostiek, direct contact met patiënten, multidisciplinair overleg, etc. Verder kan aan de hand van berekeningen worden aangetoond hoeveel minuten door de hoofdbehandelaar aan patiënten (in)direct is besteed, aldus YWCC.
4.15.2.
Partijen verschillen van mening over de interpretatie van de definitie van “specialistische GGZ” zoals opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden van ASR. Bij de beoordeling daarvan zal eerst stil worden gestaan bij de vraag of het geoorloofd is dat ASR in haar definitie van “specialistische GGZ” slechts de psychiater, klinisch psycholoog en de psychotherapeut - en niet de GZ-psycholoog - als door haar aanvaarde specialisten aanwijst. Uit de stellingen van YWCC blijkt dat zij het niet redelijk acht dat ASR de kring van specialisten beperkt tot deze drie beroepen. In deze stellingen ligt besloten dat YWCC meent dat ASR daarmee de aard, inhoud en omvang van de verzekerde zorg inperkt op een wijze die in het kader van de Zvw niet de bedoeling is.
4.15.3.
Overwogen wordt in dit verband dat artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering afbakent welke soorten gezondheidszorg gedekt worden onder de wettelijk verplichte zorgverzekering. Die soorten gezondheidszorg worden in het eerste lid van artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering beschreven aan de hand van de geneeskundige beroepen die de bedoelde soorten zorg “plegen te bieden”. Dit wordt in de parlementaire geschiedenis wel aangeduid als de “functiegerichte omschrijving” van de zorg die onder het verzekeringspakket valt. De wetgever heeft bij de keuze voor functiegerichte omschrijving van de gedekte zorgsoorten uitdrukkelijk overwogen dat dit niet betekent dat die zorg dan ook daadwerkelijk door mensen met de in artikel 2.4 lid 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde beroepen moet worden geleverd. De wetgever wilde een herschikking van taken in de gezondheidszorg juist mogelijk maken en daarom niet in de wet vastleggen welk beroep welke zorg moet verlenen. Blijkens de nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering betekent dit echter niet, dat ook zorgverzekeraars in hun verzekeringspolissen niet mogen bedingen dat bepaalde taken (toch) door specifiek benoemde beroepen moeten worden uitgevoerd om aanspraak te kunnen maken op verzekeringsdekking. De minister overweegt hieromtrent in de nota van toelichting bij het Besluit zorgverzekering:
“De functiegerichte omschrijving houdt in dat alleen nog maar bij wettelijk voorschrift geregeld is wat er onder de aanspraken valt (de inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiegebieden) er aanspraak bestaat. Wie de zorg verleent en waar die wordt verleend, is in het gekozen functiegerichte systeem een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om daarover afspraken te maken met de verzekerde in de zorgovereenkomst. Dit geldt ook voor de procedurele voorwaarden, zoals toestemmingsvereisten, verwijzingen en voorschrijfvereisten. (...)
Uitgangspunt is dat in de zorgpolis staat vermeld welke zorg door wie wordt verleend, waar deze wordt verleend en welke voorwaarden gelden, wil op deze zorg aanspraak bestaan, dan wel willen de kosten worden vergoed. Het is verder van belang dat in de zorgpolis wordt beschreven aan welke hoedanigheid, bekwaamheid of geschiktheid een zorgverlenende persoon of instelling moet voldoen, wil diens zorg voor rekening van de zorgverzekering komen.(...)
Daarnaast geldt dat de nieuwe structuur van de avond-, nacht- en weekenddiensten, de taakherschikking binnen de gezondheidszorg en andere ontwikkelingen met zich brengen dat de zorg zoals de huisartsen die plegen te bieden lang niet meer uitsluitend door de huisartsen wordt verleend. Praktijkverpleegkundigen, doktersassistenten, bedrijfsartsen, GGD-artsen zijn taken gaan overnemen. Daarnaast zijn er de nieuwe beroepsgroepen, de nurse practitioner en de physician assistant, die taken op dit gebied gaan verrichten. Door voorwaarden als wie mag verwijzen en wie mag voorschrijven niet meer bij wettelijk voorschrift te regelen, kan het veld flexibel op de nieuwe ontwikkelingen inspelen en kunnen de voorwaarden flexibel in de zorgpolis worden aangepast.”
(zie: Staatsblad 2005, 389, p. 18-20)
4.15.4.
Nu in de toelichting bij het Besluit zorgverzekering is overwogen dat in de zorgverzekeringspolis kan worden geconcretiseerd wie (welk type beroepsbeoefenaar) de te verzekeren zorg verleent en dat een dergelijke concretisering in zorgverzekeringspolissen voldoende flexibel is om aan de trend van taakherschikking in de gezondheidszorg tegemoet te komen, concludeert de rechtbank dat het ASR vrij stond om aan het verlenen van dekking voor specialistische GGZ de voorwaarde te stellen dat een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut bij de behandeling betrokken zou zijn.
4.15.5.
Dat deze opsomming niet limitatief zou zijn bedoeld en daarmee naar zijn aard onduidelijk is, zoals YWCC betoogt, blijkt niet uit de tekst van de polisvoorwaarden. ASR heeft er immers niet voor gekozen om het woord “enzovoort” of “ bijvoorbeeld” in de polisvoorwaarde te vermelden, maar maakt juist gebruik van het woord “of” om specifiek te duiden welke specialisten zij voor ogen heeft. De rechtbank volgt YWCC daarom niet in haar stelling dat de tekst van de polisvoorwaarden in artikel 1.57 naar zijn aard (wat betreft de term “specialist” ) onduidelijk is waardoor - ingeval van twijfel over de betekenis ervan - de meest gunstige uitleg dient te prevaleren en ook een GZ psycholoog onder de volgens YWCC niet limitatieve opsomming zou moeten worden geschaard (ex artikel 6:231 aanhef Pro en onder a BW in verbinding met artikel 6:238 lid 2 BW Pro).
4.15.6.
YWCC heeft daarnaast onvoldoende onderbouwd waarom de door haar bedoelde sectorafspraken (productie 27 bij conclusie van dupliek, tevens repliek in reconventie) ertoe zouden leiden dat onder een specialist als bedoeld in de betreffende polisvoorwaarden, ook een GZ psycholoog dient te worden verstaan. De bedoelde sectorafspraken zien immers op gemaakte afspraken over wie de functie van hoofdbehandelaar kon vervullen en niet op de vraag of ASR betrokkenheid van een specialist zoals bedoeld in de onderhavige polisvoorwaarde mag verlangen. Betrokkenheid van een specialist sluit hoofdbehandelaarschap door een GZ psycholoog immers in beginsel niet uit. Ook de stelling dat het zorgverzekeraars vrij staat om ook nog voor 2013 te accepteren dat een GZ psycholoog als hoofdbehandelaar optrad, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit bij brief van 28 oktober 2014 zou hebben bevestigd (productie 10 bij conclusie van antwoord in conventie, tevens eis in reconventie), kan daarom niet tot het oordeel leiden dat onder een “specialist” ook een GZ psycholoog dient te worden verstaan. Dat ASR gehouden zou zijn om op grond van de redelijkheid en billijkheid de voornoemde sectorafspraken te volgen, heeft YWCC eveneens gekoppeld aan de daarin gemaakte afspraken over het hoofdbehandelaarschap en niet aan de vraag of een specialist zoals bedoeld in de poliswaarden betrokken is geweest bij de behandeling. Ook deze stelling kan daarom niet tot een ander oordeel leiden.
4.15.7.
Volgens YWCC blijkt verder uit het rapport van het Zorginstituut Nederland van 4 december 2014 dat de door haar geleverde zorg in zijn algemeenheid valt aan te merken als verzekerde zorg (productie 28 bij conclusie van dupliek in conventie, tevens repliek in reconventie). In dit rapport van 2014 wordt echter nadrukkelijk gesproken over de “thans” geleverde zorg, dat wil zeggen de zorg die YWCC anno 2014 heeft geboden. Een inhoudelijk oordeel over de thans in geschil zijnde individuele zorgdossiers, uit de jaren waar het hier om gaat (2011, 2012), blijkt hieruit niet. Dit rapport betreft aldus geen oordeel over de verleende zorg die in dit geval ter beoordeling voor ligt. Het beroep van YWCC op dit rapport slaagt daarom evenmin.
4.15.8.
Dit brengt de rechtbank bij de vraag hoe de door ASR bedongen betrokkenheid van de genoemde specialisten moet worden geïnterpreteerd. Bij de uitleg van verzekeringsvoorwaarden geldt als maatstaf: de zin die de partijen bij de verzekeringsovereenkomst daar in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan mochten toekennen en hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, waarbij - meer dan bij overeenkomsten waarbij de partijen persoonlijk over de inhoud onderhandeld hebben - de nadruk ligt op objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de relevante bepalingen zijn gesteld, gelezen in het licht van de verzekeringsvoorwaarden als geheel. Naar het oordeel van de rechtbank kunnen bij toepassing van deze maatstaf de woorden “betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut)” redelijkerwijs niet anders worden begrepen, dan dat een van de opgesomde specialisten een actieve taak dient te vervullen in het uitdenken en coördineren en/of uitvoeren van de te verlenen zorg. Om te kunnen spreken van “betrokkenheid” zal een specialist ook metterdaad - bijvoorbeeld door contact met de patiënt en/of door multidisciplinair overleg - toezicht moeten houden en sturing moeten geven aan de verleende zorg.
4.15.9.
Tegelijkertijd volgt uit de betreffende verzekeringsvoorwaarde echter niet dat de specialist de uitvoering van de te verstrekken behandelingen niet gedeeltelijk of geheel zou mogen delegeren. Als er slechts sprake zou kunnen zijn van specialistische GGZ indien de behandeling (geheel of gedeeltelijk) zou worden uitgevoerd door een van de door ASR benoemde specialisten, had dat eenvoudig met zo veel woorden in de verzekeringsvoorwaarden kunnen worden vermeld; de formulering met de meer algemene term “betrokkenheid” impliceert daarentegen - reeds vanwege de ruimere betekenis van dit woord in het normale spraakgebruik - dat daar ook andersoortige bemoeienis van de specialist onder kan worden begrepen.
4.15.10.
De rechtbank volgt hiermee dus in zoverre het standpunt van YWCC, dat niet kan worden aangenomen dat de behandeling geheel of voor een minimaal percentage door de specialist zelf diende te worden uitgevoerd. Ook op basis van indirecte patiëntgebonden tijd van de specialist kan geconcludeerd worden dat een behandeling te gelden heeft als specialistische GGZ in de zin van de verzekeringsvoorwaarden van ASR.
4.15.11.
Met het oordeel dat de specialist daadwerkelijk - directe dan wel indirecte - tijd aan de patiënt dient te besteden, is echter nog geen antwoord gegeven op de vraag hoeveel tijd de specialist dan concreet aan de patiënt besteed moet hebben om van specialistische GGZ in de zin van de verzekeringsvoorwaarden van ASR te kunnen spreken. Daartoe wordt het volgende overwogen.
4.15.12.
Volgens ASR bestaat er, behoudens in een aantal gevallen (voor wat betreft de intake), geen enkel aanknopingspunt in de zorgdossiers waaruit aannemelijk wordt dat er enige mate van betrokkenheid van een specialist is geweest bij de behandeling van de betreffende verzekerden, zodat niet kan worden gesproken van voldoende mate van betrokkenheid van een specialist in de zin van haar polisvoorwaarden. Volgens YWCC gelden er helemaal geen vereisten wat betreft een minimaal betrokkenheidspercentage van een specialist als zodanig.
4.15.13.
YWCC kan niet worden gevolgd in haar verweer. Het woord “betrokkenheid” impliceert, en dat volgt ook al uit hetgeen hiervoor is overwogen, dat er een bepaalde mate van bemoeienis van een specialist dient te zijn. Deze mate van bemoeienis dient naar het oordeel van de rechtbank objectief verifieerbaar te zijn, omdat de polisvoorwaarde wat betreft de mate van betrokkenheid anders zonder betekenis zou blijven. Wanneer enkel aannemelijk zou behoeven te worden gemaakt dat een specialist betrokken is (geweest), zoals YWCC betoogt, zou dit in feite neer kunnen komen op een enkel formele verantwoordelijkheid. Een dergelijke formele verantwoordelijkheid acht de rechtbank onvoldoende gelet op de tekst van de polisvoorwaarde. De rechtbank volgt YWCC daarom ook niet in haar verweer dat de tekst van de polisvoorwaarde in artikel 1.57 naar zijn aard (wat betreft de term “betrokkenheid” ) onduidelijk is waardoor - ingeval van twijfel over de betekenis ervan - de meest gunstige uitleg dient te prevaleren en er geen betrokkenheidspercentages gelden (ex artikel 6:231 aanhef Pro en onder a BW in verbinding met artikel 6:238 lid 2 BW Pro).
4.15.14.
YWCC heeft verder aangevoerd dat er uit de door ASR genoemde Spelregels DBC-registratie 2012 geen juridische verplichting voor de psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut blijkt om tijd te schrijven. Op basis waarvan zij tot deze conclusie komt en in hoeverre dit relevant is voor haar verweer op dit punt, heeft YWCC niet nader toegelicht anders dan met de (bij conclusie van antwoord, tevens eis in reconventie) opgeworpen algemene stelling dat onduidelijkheid zou bestaan over de DBC-spelregels (in de jaren voor 2013) en de declaratieregels veel vrijheidsgraden kennen. YWCC heeft daarom op een andere manier dan door middel van het DBC-tijdsregistratiesysteem de betrokkenheid van de psychiater aannemelijk willen maken. YWCC heeft daartoe diverse producties in de procedure gebracht (productie 16, productie 22, pagina 3 (productie 12 bij dagvaarding) en - voor de onderleggers per dossier - productie 23 bij conclusie van dupliek, tevens repliek in reconventie).
4.15.15.
ASR heeft op basis van de declaraties in deze dossiers nu juist vastgesteld dat een specialist niet in voldoende mate betrokken is geweest. ASR heeft bij schrijven van 9 april 2013 aan YWCC om een overzicht verzocht van de bij de behandeling van de betreffende verzekerden betrokken hoofd- en medebehandelaars. Uit dit overzicht blijkt slechts dat naast mevrouw [naam 1] ook mevrouw [naam 2] betrokken is geweest bij een aantal verzekerden maar ook zij is geen specialist in de zin van de polisvoorwaarden. ASR stelt dat noch uit de medisch dossiers noch uit de DBC-registraties af te leiden is dat een specialist bij de behandeling betrokken is geweest. ASR stelt voorts dat verslagen van behandelingen ontbreken zodat niet kan worden vastgesteld welke behandelingen zijn uitgevoerd. Ook is geen of nauwelijks tijd geregistreerd door specialisten, behoudens in een enkel geval de intake. ASR stelt dat er geen koppeling mogelijk is tussen de tijd van de specialist en het EPD zodat ook in zoverre niet kon worden vastgesteld wat de behandeling/betrokkenheid van de specialist is geweest. Ook het EPD bevat geen informatie waaruit de betrokkenheid van een specialist blijkt, er was geen verslag van een tussenevaluatie-of eindgesprek van de specialist met de patiënt in het dossier aanwezig.
De rechtbank is van oordeel dat YWCC hiertegenover onvoldoende onderbouwd verweer heeft gevoerd. Er zijn geen dossiers of andere stukken overgelegd waaruit wel blijkt van de betrokkenheid van een specialist bij de betrokken verzekerden.
De berekening van YWCC in productie 12 bij de dagvaarding en 22 bij conclusie van dupliek in conventie, waarnaar YWCC ook ter zitting heeft verwezen, ziet op de gemiddelde betrokkenheid van een hoofdbehandelaar. Ook in productie 16 geeft YWCC slechts een algemene toelichting op de (mate van) betrokkenheid van een hoofdbehandelaar. Daarmee staat echter (enerzijds) nog niet vast dat de hoofdbehandelaar per individueel dossier ook een specialist was zoals bedoeld in de polisvoorwaarden van ASR en (anderzijds) blijkt hieruit niet van betrokkenheid van een specialist bij de in conventie in geschil zijnde zorgdossiers (dossiernummers 2 t/m 6). Als, zoals YWCC schrijft de aanwezigheid van de hoofdbehandelaar (die volgens haar ook specialist is in de zin van de polisvoorwaarden) zelden in de verslaglegging is opgenomen, dan had het op haar weg gelegen om in die gevallen op andere wijze de betrokkenheid te onderbouwen. Dat heeft YWCC niet gedaan. Een algemene verwijzing naar een brochure of algemeen beleid is daartoe onvoldoende, nu het gaat om de betrokkenheid van een specialist op individueel patiëntenniveau.
4.15.16.
Ook nadat ASR bij conclusie van repliek in conventie nogmaals heeft toegelicht - met verwijzing naar concrete feiten, die zij mede heeft ontleend naar aanleiding van de dossiercontrole bij YWCC op 25 juni 2018, - dat in ieder van de zorgdossiers niet kan worden vastgesteld dat een specialist in voldoende mate betrokken is geweest, heeft YWCC haar verweer niet nader toegelicht of geconcretiseerd. Zo heeft YWCC bijvoorbeeld niet gemotiveerd weersproken dat er geen behandelverslagen zijn waaruit blijkt dat de psychiater (direct of indirect) betrokken is geweest en dat de psychiater niet of nauwelijks tijd heeft geregistreerd, behoudens in een aantal gevallen tijdens de intake. Als al zou blijken van betrokkenheid van een specialist (zoals bedoeld in de polisvoorwaarden) bij de intake op individueel niveau zoals aangevoerd door YWCC dan is door haar nog niet duidelijk gemaakt in welke mate deze specialist betrokken is geweest bij de behandeling van de verzekerden. De enkele betrokkenheid van de specialist bij de intake van een patiënt is op zich nog onvoldoende om van betrokkenheid bij de behandeling te kunnen spreken zoals ook overwogen in r.o. 4.15.8.
4.15.17.
Het had, kort gezegd, op de weg van YWCC gelegen om per verzekerde (en aldus per dossier) inzichtelijk te maken hoeveel behandeltijd aan de volgens haar betrokken psychiater kan worden toegerekend. YWCC had daartoe bijvoorbeeld kunnen verwijzen naar specifieke in ieder individueel dossier opgenomen behandelverslagen en gericht kunnen duiden op welke pagina van een dergelijk verslag de door haar beweerde betrokkenheid van de psychiater (of andere specialist in de zin van de polisvoorwaarden) blijkt. Op haar rust immers de wettelijke plicht om het medisch dossier op een deugdelijke manier bij te houden, zodat van haar - gelet op de gemotiveerde stellingen van ASR dat niet is gebleken dat een in de polisvoorwaarden bedoelde specialist in voldoende mate betrokken is geweest bij de behandeling - mocht worden verwacht dat zij zou aanwijzen op welke plek in een dossier de relevante informatie is terug te vinden. Het moge zo zijn dat de verslaglegging in 2011, 2012 en 2013 door YWCC niet met het oog op externe verantwoording aan zorgverzekeraars is opgesteld, maar dit neemt niet weg dat het op haar weg lag om, gelet op de gemotiveerde stellingen van ASR, de mate van betrokkenheid van een specialist per individuele verzekerde inzichtelijk te maken. YWCC wijst bijvoorbeeld op productie 27, pagina 20, bij conclusie van dupliek, tevens repliek in reconventie, maar laat vervolgens na toe te lichten waar in elk van de individuele dossiers in (bijvoorbeeld) de MDO-/behandelverslagen kan worden teruggevonden dat een specialist daadwerkelijk (indirect) betrokken was. Voor zover YWCC zich zou hebben willen beroepen op een vergelijking met de voorbeelddossiers zoals door haar zijn overgelegd in productie 24 bij conclusie van dupliek, tevens repliek in reconventie, heeft YWCC nagelaten toe te lichten waarom deze voorbeelden met betrekking tot de onderhavige zorgdeclaraties (dossiernummers 2 t/m 6) relevant zouden zijn. Hetzelfde geldt voor haar verwijzing naar productie 23 bij conclusie van dupliek, tevens repliek in reconventie. Voor de rechtbank dient immers duidelijk te zijn wat haar ter beoordeling wordt voorgelegd en voor de wederpartij, in dit geval ASR, waartegen zij zich dient te verweren (zie bijvoorbeeld ECLI:NL:HR:2017:404).
4.15.18.
In het licht van het voorgaande oordeelt de rechtbank dat YWCC de stelling van ASR dat van een voldoende betrokkenheid van een specialist bij de behandeling geen sprake is geweest, onvoldoende gemotiveerd heeft betwist. Door er (om haar moverende redenen) voor te kiezen om geen (DBC) tijdsregistraties in het geding te brengen die zien op de individuele zorgdossiers (dossiernummers 2 t/m 6), omdat YWCC meent dat dit niet is vereist met betrekking tot de in geschil zijnde zorgdeclaraties, ziet de rechtbank thans geen aanleiding om YWCC daar alsnog toe in de gelegenheid te stellen. Evenmin ziet de rechtbank gelet op het voorgaande aanleiding om YWCC in de gelegenheid te stellen om haar stellingen met betrekking tot de door haar overgelegde producties in dat kader nader toe te lichten of om een deskundigenbericht te gelasten. Naar het oordeel van de rechtbank heeft YWCC voldoende gelegenheid gehad om een nadere onderbouwing van haar verweer op dit punt reeds in een eerder stadium van de procedure naar voren te brengen. Nu een deugdelijke onderbouwing op het punt van betrokkenheid van een (relevante) specialist ontbreekt, is het voor de rechtbank evenmin mogelijk om te beoordelen waar in elk van de individuele dossiers de grens moet worden getrokken waaronder redelijkerwijs niet meer aangenomen kan worden dat sprake is van betekenisvolle “betrokkenheid” van de psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut.
4.15.19.
De conclusie luidt dat tegen het met stukken onderbouwde standpunt van ASR dat ter zake de in conventie in geschil zijnde dossiers geen psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut (in voldoende mate) bij de behandeling betrokken is geweest door YWCC onvoldoende onderbouwd verweer is gevoerd dat de specialist wel (in voldoende mate) betrokken is geweest. Dit betekent dat de door YWCC aan de betrokken verzekerden verleende zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt op grond van de Zvw. Het reeds betaalde bedrag dient te worden terugbetaald.
Redelijkheid en billijkheid
4.16.
YWCC beroept zich er voorts op dat in het geval door de rechtbank zou worden aangenomen dat hetgeen is gefactureerd niet als gedekt kan worden aangemerkt, de redelijkheid en billijkheid, die de relatie tussen zorgverzekeraar ASR en zorgverlener YWCC beheerst, met zich meebrengen dat ASR de betreffende bedragen niet als onverschuldigd kan terugvorderen.
4.17.
Dit beroep op de redelijkheid en billijkheid slaagt niet. YWCC heeft namelijk niet met feiten en omstandigheden onderbouwd waarom terugbetaling van de zorgdeclaraties naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn. Waarom dit ook op grond van artikel 6:2 lid 2 BW Pro zoals door YWCC aangevoerd, onaanvaardbaar zou zijn, heeft zij evenmin toegelicht. ASR wordt derhalve gevolgd in haar stelling dat sprake is geweest van onverschuldigde betaling omdat de verleende zorg niet voor dekking onder de zorgverzekering in aanmerking komt.
Onrechtmatige daad
4.18.
YWCC heeft nog aangevoerd dat uit de relatie tussen zorgverzekeraar ASR en zorgverlener YWCC volgt dat als ASR de betreffende facturen niet zou hebben betaald aan haar, dat onrechtmatig jegens haar zou zijn geweest, althans dat ASR dan ongerechtvaardigd zou zijn verrijkt.
4.19.
In welke zin in conventie sprake zou zijn van onrechtmatigheid jegens YWCC is voor de rechtbank onduidelijk gebleven. Dit verweer kan daarom niet tot afwijzing van de vordering van ASR leiden, nu ook dit punt door YWCC niet, althans onvoldoende is onderbouwd.
Vordering ASR toewijsbaar
4.20.
De vordering van ASR tot terugbetaling van een bedrag van € 135.496,36 zal daarom worden toegewezen. Tegen de door ASR gevorderde wettelijke rente over dit bedrag is door YWCC geen afzonderlijk inhoudelijk verweer gevoerd, zodat de wettelijke rente over dit bedrag zal worden toegewezen vanaf 16 januari 2015.
Proceskosten en nakosten
4.21.
YWCC zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van ASR worden begroot op:
- dagvaarding € 103,35
- griffierecht 3.894,00
- salaris advocaat
5.121,00(3,00 punt × tarief € 1.707,00)
5.121,00(3,00 punt × tarief € 1.707,00)
Totaal € 9.118,35
4.22.
De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.
in reconventie
4.23.
Wat betreft de tegenvordering van YWCC gaat het om de door haar ingediende maar tot op heden niet door ASR betaalde declaraties (dossiers 7 t/m 23 zoals bedoeld in overweging 2.5).
4.24.
Volgens YWCC gaat het om zorg die door de basisverzekering van de betreffende verzekerde wordt gedekt en die door haar op de juiste wijze bij ASR in rekening is gebracht.
4.25.
ASR betwist dat deze zorgdeclaraties voor vergoeding in aanmerking komen, omdat - samengevat - YWCC haar vorderingen onvoldoende heeft onderbouwd en de gefactureerde zorg op grond van de Zvw niet voor vergoeding in aanmerking komt. Voor de redenen waarom de door YWCC gefactureerde zorg volgens haar niet voor vergoeding in aanmerking komt verwijst zij naar hetgeen zij in conventie heeft aangevoerd (de redenen zoals bedoeld onder (a) t/m (g) in overweging 4.4).
4.26.
In reconventie is het aan YWCC om aan te tonen dat zij terecht aanspraak maakt op betaling. ASR heeft immers gemotiveerd betwist dat YWCC recht heeft op betaling, onder meer omdat bij de behandelingen sprake is (geweest) van onvoldoende betrokkenheid van een specialist als bedoeld in de polisvoorwaarden van ASR.
Vordering in reconventie wordt afgewezen
4.27.
YWCC heeft haar standpunt in reconventie onvoldoende onderbouwd. De rechtbank concludeert - samengevat - dat in geen van de ter discussie staande zorgdossiers sprake is van verzekerde zorg zoals bedoeld in de Zvw, omdat niet is komen vast te staan dat er met betrekking tot de dossiernummers 7 t/m 23 in voldoende mate een specialist als bedoeld in polisvoorwaarde 1.57 van ASR betrokken is geweest. De volgende overwegingen hebben tot deze conclusie geleid.
Betrokkenheid specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut)
4.28.
In reconventie heeft YWCC met betrekking tot haar stelling dat een specialist in voldoende mate betrokken is geweest enkele voorbeelddossiers in de procedure gebracht (dossiernummers 16, 19 en 20; productie 24 bij conclusie van dupliek, tevens repliek in reconventie). Met betrekking tot deze voorbeelddossiers heeft YWCC echter niet toegelicht waaruit specifiek blijkt dat een psychiater (of een andere specialist zoals bedoeld in de polisvoorwaarden van ASR) in voldoende mate betrokken is geweest in elk van de individuele zorgdossiers (dossiernummers 7 t/m 23). YWCC heeft slechts gesteld dat de intake van de betrokken verzekerde bij dossiernummer 19 is gedaan door een psychiater, zodat volgens haar aan het bepaalde in artikel 1.57 van de polisvoorwaarden is voldaan. ASR heeft vervolgens bij conclusie van dupliek in reconventie gemotiveerd weersproken dat uit de tijdsregistratie (met betrekking tot dossiernummer 19, verzekerde 8620) is gebleken van voldoende betrokkenheid (0,0008%) van een psychiater. De (enkele) betrokkenheid van een psychiater bij de intake, kan er - zonder nadere toelichting die ontbreekt - naar het oordeel van de rechtbank niet toe leiden dat sprake is geweest van (betekenisvolle) betrokkenheid zoals bedoeld in de polisvoorwaarden. Verwezen wordt naar hetgeen hierover in conventie reeds is overwogen.
4.29.
YWCC had als eiseres in reconventie zonder meer moeten voorzien dat het op haar weg zou liggen om haar tegenvordering deugdelijk te onderbouwen. Het lag dan ook op haar weg om de door haar in de procedure gebrachte producties in dat verband nader toe te lichten en in haar processtukken gericht te verwijzen naar relevante passages uit deze producties en deze te koppelen aan de in geschil zijnde zorgdeclaraties. Zij had dat voor haar vordering in reconventie daarom (ook) al in een eerder stadium moeten doen. De rechtbank verwijst op dit punt ook naar de jurisprudentie van de Hoge Raad waaruit volgt dat de rechtbank niet ambtshalve mag putten uit producties waarnaar een partij slechts zonder nadere toelichting verwijst (zie bijvoorbeeld ECLI:NL:HR:2017:404).
4.30.
YWCC heeft, gelet op het verweer van ASR bij conclusie van repliek in conventie, dan ook onvoldoende onderbouwd dat de onderhavige zorgdeclaraties desalniettemin voor vergoeding in aanmerking behoren te komen.
Redelijkheid en billijkheid
4.31.
Ook in reconventie slaagt haar beroep op de redelijkheid en billijkheid niet, nu zij niet met feiten en omstandigheden heeft onderbouwd waarom de zorgdeclaraties naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid toch verschuldigd zouden zijn.
Onrechtmatige daad
4.32.
Volgens YWCC handelt ASR onrechtmatig jegens haar door de ingediende declaraties niet aan haar te betalen. Volgens YWCC bestaat het onrechtmatig handelen uit het voeren van een aantal verwijten over de facturen die feitelijk grondslag missen, althans betrekking hebben op onduidelijke tekst en inhoud van de polisvoorwaarden. Verder heeft ASR volgens haar de beoordeling laten uitvoeren door een professional die niet uit de beroepsgroep komt; hierdoor handelt ASR onrechtmatig jegens haar. Door op onzorgvuldige wijze een eigenstandig geformuleerd normenkader te hanteren, dat ook geen recht doet aan de sectorafspraken handelt ASR onrechtmatig jegens haar en lijdt zij schade, in beginsel bestaande uit de nog niet betaalde facturen. Volgens ASR is van onrechtmatig handelen van haar jegens YWCC geen sprake. De medisch adviseur is volgens haar bij uitstek bevoegd om te beoordelen of de gedeclareerde zorg is aan te merken als rechtmatige en doelmatige zorg. De brief van het Zorginstituut Nederland heeft volgens ASR verder geen betrekking op de controleperiode; een toets op individueel patiënten niveau is vereist.
4.33.
Het beroep van YWCC op onrechtmatige daad slaagt niet. In tegenstelling tot wat YWCC betoogt, brengen de sectorafspraken en de brief van het Zorginstituut Nederland van 4 december 2014 (producties 27 en 28 conclusie van dupliek, tevens repliek in reconventie) niet mee dat ASR onrechtmatig jegens haar handelt. Gelet op hetgeen hiervoor al is overwogen, heeft YWCC onvoldoende onderbouwd waarom de door haar bedoelde sectorafspraken ertoe zouden leiden dat ASR een onzorgvuldig normenkader zou hanteren en blijkt uit de brief van 4 december 2014 niet dat de door YWCC verleende zorg in de jaren 2011-2013 in zijn algemeenheid als verzekerde zorg moeten worden aangemerkt. De vraag of de medisch adviseur van ASR bevoegd zou zijn om de dossiers te beoordelen, behoeft gelet op het feit dat niet is komen vast te staan dat is voldaan aan artikel 1.57 van de polisvoorwaarden (betrokkenheid specialist), dan ook geen bespreking. Evenmin is gebleken dat de polisvoorwaarden, in elk geval op het punt van de vereiste betrokkenheid van een specialist, onduidelijk zouden zijn. Wederom wordt verwezen naar hetgeen daarover in conventie is overwogen.
Ongerechtvaardigde verrijking
4.34.
Tot slot stelt YWCC zich op het standpunt dat ASR haar heeft benadeeld en zichzelf bevoordeeld, door declaraties over een lange periode niet te beoordelen of te betalen. De betrokken verzekerden hadden dringend zorg nodig en indien YWCC de zorg niet had verstrekt zou deze door andere psychiatrische ziekenhuizen zijn verleend; die kosten zouden in dat geval, zo stelt YWCC, ook bij ASR zijn gedeclareerd. De nalatige opstelling van ASR jegens haar heeft volgens haar tot gevolg dat zorg, die voor rekening kwam van ASR is verleend zonder dat ASR daarvoor heeft betaald; ASR is hierdoor ongerechtvaardigd verrijkt en YWCC ongerechtvaardigd verarmd. ASR voert, kort gezegd, als verweer dat de door YWCC gedeclareerde zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt, zodat er sprake is van een rechtvaardigingsgrond voor de gestelde verrijking
4.35.
Het beroep van YWCC op ongerechtvaardigde verrijking slaagt evenmin. Ook op deze plaats geldt dat de zorg die YWCC levert niet in algemene zin kan worden aangemerkt als zorg die op grond van de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt. Een beoordeling op individueel patiëntenniveau is immers vereist, waarbij de rechtbank er (nogmaals) op wijst dat het op de weg van YWCC had gelegen om - gelet op de gemotiveerde betwisting van ASR - toe te lichten waaruit blijkt dat de zorgdossiers inhoudelijk wél voldoen.
4.36.
Dat in elk van de individuele dossiers is voldaan aan de vereiste betrokkenheid van een specialist zoals bedoeld in de polisvoorwaarden, is immers niet vast komen te staan. Verwezen wordt naar hetgeen hierover hiervoor (zowel in conventie als in reconventie) reeds is overwogen. Indien en voor zover een andere zorgverlener dezelfde zorg zou hebben gedeclareerd bij ASR, zou een(zelfde) toets op individueel patiëntenniveau eveneens aan de orde zijn (geweest). Van ongerechtvaardigde verrijking aan de zijde van ASR is dan ook geen sprake, nu zij zich heeft geconformeerd aan de vereisten in haar eigen polisvoorwaarden.
Conclusie
4.37.
De vordering in reconventie (en de daarmee samenhangende nevenvorderingen) zal (zullen) op grond van het bovenstaande worden afgewezen.
Proceskosten en nakosten
4.38.
YWCC zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van ASR worden begroot op:
- salaris advocaat
7.206,00(3,0 punten × factor 0,5 × tarief € 2.402,00)
7.206,00(3,0 punten × factor 0,5 × tarief € 2.402,00)
Totaal € 3.603,00
4.39.
De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.
5.De beslissing
De rechtbank
in conventie
5.1.
veroordeelt YWCC om aan ASR te betalen een bedrag van € 135.496,36 (éénhonderdvijfendertig duizendvierhonderdzesennegentig euro en zesendertig eurocent), vermeerderd met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW Pro over het toegewezen bedrag met ingang van 16 januari 2015 tot de dag van volledige betaling,
5.2.
veroordeelt YWCC in de proceskosten, aan de zijde van ASR tot op heden begroot op € 9.118,35, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW Pro over dit bedrag met ingang van veertien dagen na dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
in reconventie
5.3.
wijst de vorderingen af,
5.4.
veroordeelt YWCC in de proceskosten, aan de zijde van ASR tot op heden begroot op € 3.603,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW Pro over dit bedrag met ingang van twee weken na dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
in conventie en in reconventie
5.5.
veroordeelt YWCC in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 246,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat YWCC niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW Pro over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening,
5.6.
verklaart dit vonnis in conventie tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
5.7.
verklaart dit vonnis in reconventie wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad,
5.8.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.J.M.A. van der Put en in het openbaar uitgesproken op 18 december 2019.