Uitspraak
vonnis
RECHTBANK OOST-NEDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer / rolnummer: C/05/237867 / KG ZA 12-694
Vonnis in kort geding van 23 januari 2013
in de zaak van
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
OPVOEDPOLI B.V.,
gevestigd te Amsterdam,
eiseres,
advocaat mr. P.J.M. Koning te Amsterdam,
tegen
1. de naamloze vennootschap
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Nijmegen,
2. de naamloze vennootschap
IZZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Nijmegen,
3. de naamloze vennootschap
IZA ZORGVERZEKERAAR N.V.,
gevestigd te Nijmegen,
4. de naamloze vennootschap
N.V. ZORGVERZEKERAAR UMC,
gevestigd te Nijmegen,
5. de naamloze vennootschap
ZORGVERZEKERAAR CARES GOUDA N.V.,
gevestigd te Nijmegen,
6. de naamloze vennootschap
N.V. UNIVE ZORG,
gevestigd te Zwolle,
gedaagden,
advocaat mr. M.F. van der Mersch te Den Haag.
Partijen zullen hierna Opvoedpoli en VGZ genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding
- de mondelinge behandeling
- de pleitnota van Opvoedpoli
- de pleitnota van VGZ.
1.2. Ten slotte is op 23 januari 2013 vonnis bepaald. De feiten, het geschil en de motivering waarop de beslissing in het vonnis steunt, worden hieronder vastgelegd.
2. De feiten
2.1. Opvoedpoli is een erkende GGZ/AWBZ-instelling opgericht in 2008 die bij beschikking van 17 december 2008 van het Ministerie van Volksgezondheid (VWS) is toegelaten om verzekerde zorg te leveren. Opvoedpoli heeft thans meerdere vestigingen in het land. Opvoedpoli verleent zorg aan kinderen, jongvolwassenen tot 23 jaar en hun ouders ten aanzien van alle vragen en problemen rondom ouderschap, opvoeding en ontwikkeling.
2.2. Opvoedpoli onderscheidt zich in de markt doordat zij particuliere zorg, preventie, jeugdzorg (in de zin van Bureau Jeugdzorg), onderwijsbegeleiding, AWBZ-zorg (als VWS-erkende zorgaanbieder), eerste en tweedelijns GGZ-zorg (diagnostiek en behandeling) onder één dak aanbiedt.
2.3. Bij Opvoedpoli werken (ortho)pedagogen, (gz-)psychologen, klinisch psychologen, psychiaters, therapeuten (psychotherapie, systeemtherapie, psychomotorische therapie, creatieve therapie en speltherapie), onderwijsbegeleiders, loopbaancoaches, maatschappelijk werkers, sociaalpsychiatrische verpleegkundigen, logopedische en medisch specialisten.
2.4. Gedaagden zijn allen zorgverzekeraar zoals bedoeld in artikel 1 onder b Zorgverzekeringswet (Zvw). Gedaagden behoren tot de Coöperatie VGZ U.A. Zij sluiten met consumenten wettelijk verplichte zorgverzekeringen af in de zin van artikel 1 onder d Zvw.
2.5. Op grond van een overeenkomst van zorgverzekering die de verzekerde sluit met een zorgverzekeraar heeft hij recht op geneeskundige zorg (artikel 10 Zvw). Onder geneeskundige zorg valt ook geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ). GGZ-zorg is gericht op de behandeling van een psychische stoornis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen eerstelijns en tweedelijns GGZ-zorg en opname in een GGZ-instelling (klinische GGZ). Tweedelijns curatieve GGZ-zorg richt zich op de diagnostiek en behandeling van complexe psychische stoornissen.
2.6. De tweedelijns curatieve GGZ-zorg die Opvoedpoli verleent valt binnen de zorg die op grond van de artikel 10 jo. 11 lid 1 Zvw door de zorgverzekeraar dient te worden vergoed.
2.7. Artikel 11 lid 1 Zvw bepaalt dat een verzekerde jegens zijn zorgverzekeraar recht heeft op de verzekerde zorg of dienst waarop hij is aangewezen (zorg in natura), dan wel op vergoeding van de kosten voor de verzekerde zorg of dienst die hij nodig heeft gehad (restitutie).
2.8. Bij een natura-verzekering (meer dan 90% van de zorgverzekeringen betreft een natura-verzekering) dient de zorgverzekeraar de betreffende zorg aan haar verzekerde in natura te leveren. De zorgverzekeraar contracteert daartoe zorgaanbieders (voor de duur van een jaar) en maakt aan haar verzekerden kenbaar met welke zorgaanbieders een zorgverleningsovereenkomst is gesloten voor het leveren van zorg aan deze verzekerden.
2.9. Verzekerden die een natura-verzekering hebben afgesloten moeten zich op grond van de polisvoorwaarden in beginsel wenden tot een gecontracteerde instelling. Ingevolge artikel 13 Zvw mogen verzekerden met een natura-verzekering ook naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan (vrije artsenkeuze). In dat geval wordt de zorg niet volledig vergoed en mag de zorgverzekeraar op grond van dat artikel een korting toepassen op de vergoeding. De verzekerde moet dan een deel van de gemaakte kosten zelf aan de niet-gecontracteerde zorgaanbieder betalen.
2.10. Vanaf 1 januari 2008 is de curatieve GGZ-zorg van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) overgeheveld naar de Zvw.
2.11. Per 1 januari 2008 is ook een nieuwe bekostigingssystematiek ingevoerd voor de tweedelijns GGZ-zorg. De nieuwe bekostigingssystematiek is gebaseerd op diagnose behandel combinaties (DBC’s). Een DBC is een omschrijving van de totale behandeling behorend bij een bepaalde zorgvraag. Het tarief voor een DBC wordt vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
2.12. NZa heeft voor alle DBC’s in de GGZ maximumtarieven vastgesteld (vastgestelde maximumtarieven). Dat zijn de kosten die de zorgaanbieder in rekening mag brengen, zij het dat de zorgverzekeraar en een zorgaanbieder in het kader van een (zorginkoop)overeen¬komst een lagere prijs mogen overeenkomen dan de vastgestelde maximumtarieven.
2.13. Voor gebudgetteerde instellingen gelden deze tarieven als vaste tarieven. Gebudgetteerde instellingen zijn instellingen voor wie reeds voor 2008 een budget door de NZa werd vastgesteld. Voor niet gebudgetteerde instellingen, de nieuwe toetreders, gelden de door de NZa vastgestelde tarieven per DBC als maximum¬tarieven.
2.14. Na 1 januari 2008 geldt in de praktijk (uitzonderingen daargelaten) dat de oude gebudgetteerde GGZ-instellingen werken op basis van een contract met een zorgverzekeraar (de gecontracteerde zorgaanbieders) en dat de nieuwe GGZ-toetreders werken op basis van de restitutievergoeding van artikel 13 Zvw (de niet-gecontracteerde zorgaanbieders).
2.15. Opvoedpoli verleent vanaf 2009 (curatieve) GGZ-zorg aan VGZ-verzekerden als niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Als niet-gecontracteerde zorgaanbieder mag Opvoedpoli de aan VGZ-verzekerden verleende GGZ-zorg declareren bij VGZ op grond van restitutiebasis op de voet van artikel 13 Zvw.
2.16. Tot 2012 hanteerde VGZ een gedeeltelijke vergoeding van 80% van de door de NZa vastgestelde maximumtarieven bij GGZ-zorg verleend aan VGZ-verzekerden door niet-gecontracteerde zorgaanbieders (de restitutievergoeding).
2.17. Vanaf 1 januari 2012 heeft VGZ de polisvoorwaarden van de door haar aangeboden zorgverzekeringen gewijzigd. De restitutievergoeding is verlaagd van 80% naar 60% van de vastgestelde NZa-tarieven, zodat Opvoedpoli vanaf die datum als niet-gecontracteerde zorgaanbieder een vergoeding van 60% van de vastgestelde NZa-tarieven krijgt van VGZ voor de door haar aan VGZ-verzekerden verleende tweedelijns curatieve GGZ-zorg.
2.18. Op 18 juni 2012 hebben de Minister van VWS, de brancheorganisaties van zorgaanbieders, beroepsverenigingen, zorgverzekeraars en cliënten- en familieorganisaties een bestuurlijk akkoord 2013-2014 gesloten over de toekomst van de GGZ (hierna: het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord). In het akkoord erkennen alle betrokken partijen dat zij een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben om bij te dragen aan een beheerste kostenontwikkeling van de GGZ-zorg.
2.19. Opvoedpoli wil een contract (zorgverleningsovereenkomst) met VGZ voor het verlenen van tweedelijns curatieve GGZ-zorg aan VGZ-verzekerden.
2.20. Opvoedpoli heeft VGZ tegen 7 maart 2012 in kort geding gedagvaard voor de voorzieningenrechter van de rechtbank Arnhem teneinde met elkaar in onderhandeling te treden over de voorwaarden van een overeenkomst voor te leveren tweedelijns GGZ-zorg aan VGZ-verzekerden voor het lopende jaar 2012.
2.21. Dit kort geding (zaak- / rolnummer: 225209 / KG ZA 12-33) is vervolgens doorgehaald omdat partijen ter zitting te kennen hebben gegeven dat zij in onderling overleg zouden proberen een minnelijke oplossing te bereiken van het geschil.
2.22. Na dit kort geding van 7 maart 2012 zijn partijen in onderhandeling getreden over de voorwaarden waaronder VGZ bereid zou zijn voor het lopende jaar 2012 ten behoeve van VGZ-verzekerden tweedelijns GGZ-zorg in te kopen bij Opvoedpoli.
2.23. Ter voorbereiding van een bespreking op 26 september 2012 heeft Opvoedpoli op 25 september 2012 aan VGZ een e-mail verzonden met een analyse van de verwachte schadelast c.q. productie over 2012. Hierin staat onder meer het volgende vermeld:
- gefactureerde DBC’s laatste 12 maanden (100%) € 3.152.515 (en exclusief ex ACT cliënten
€ 3.045.483).
- gefactureerde DBC’s in 2012 t/m 31-8-2012 en verwachte te factureren DBC’s periode september t/m december (100%) € 2.372.837 (en exclusief ex ACT cliënten € 2.265.805,00) en
€ 2.016.830 (en exclusief ex ACT cliënten € 1.531.883).
- de verwachte schadelast voor 2012 komt daarmee uit op ca. € 4.389.667 (en exclusief ACT cliënten € 3.981.514)
2.24. Tijdens het gesprek op 26 september 2012 heeft VGZ Opvoedpoli laten weten dat een overeenkomst voor het jaar 2012 niet meer mogelijk was, maar wel voor het jaar 2013. Daarbij heeft VGZ aangegeven dat zij bij het afsluiten van een overeenkomst voor 2013 bereid is het jaar 2012 met Opvoedpoli af te rekenen op basis van een restitutietarief van 80% (in plaats van 60% die VGZ in 2012 volgens de polisvoorwaarden uitbetaalt) van de door de NZa vastgestelde maximumtarieven.
2.25. De bespreking van 26 september 2012 is door Opvoedpoli vastgelegd in een
e-mailbericht van 12 oktober 2012. Volgens deze e-mail zijn tijdens die bespreking de volgende afspraken gemaakt:
• De opvoedpoli zal op basis van schadelast jaren een voorstel doen voor een productieafspraak 2013.
• Er is afgesproken dat er bij de productieafspraken 2013 geen sprake zal zijn van groei, maar dat de bestaande productie bestendigd zal worden.
• Vanuit VGZ is er gevraagd het productieplafond vast te stellen op basis van de schadelast jaren 2011 en 2012. Zij stellen het op prijs wanneer een kleine krimp ten opzichte van 2012 tot de mogelijkheden behoort.
• De Opvoedpoli gaat met deze wensen in gedachten berekenen wat de mogelijkheden zijn.
• De productie 2012 zal afgerekend worden op restitutiebasis voor een percentage van 80%.
• Deze afspraak is door VGZ gekoppeld aan de vraag of De Opvoedpoli en VGZ tot een volume afspraak kunnen komen over 2013.
2.26. Op 31 oktober 2012 heeft Opvoedpoli een eerste voorstel aan VGZ gedaan voor een overeenkomst voor 2013 ter voorbereiding op een gesprek van 5 november 2012.
Dit voorstel heeft Opvoedpoli gebaseerd op de hierboven genoemde uitgangspunten van het gesprek van 26 september 2012 en houdt onder meer in:
Verwachting 2012
De verwachting is dat door de Opvoedpoli betreffende het schadelastjaar 2012 (startdatum in 2012) 1.222 DBC’s worden gefactureerd met een totale waarde (100% tarieven) van € 7.107.458. Het schadelastjaar 2011 is nog onderhanden. De verwachting over 2011 is dat de totale schadelast € 4.059.743 zal bedragen (100% tarief).
Voorstel 2013
(…) Het productievoorstel komt uit op 1.251 DBC’s met een totale waarde van € 6.842.611 (100% tarief). (…) Graag zouden wij met u voor het jaar 2013 een contract afsluiten met een verrekenpercentage van 90% en daarmee een productieplafond van € 6.158.350. (…) In het voorgaande gesprek heeft u aangegeven dat indien VGZ en de Opvoedpoli het eens worden over contractering voor het jaar 2013, dat de DBC’s met een startdatum in 2012 worden afgerekend op restitutiebasis voor een percentage van 80%. (…)
2.27. Over dit voorstel hebben partijen een bespreking gevoerd op 21 november 2012, waarop door VGZ een toezegging zou zijn gedaan op 30 november 2012 met een tegenvoorstel te komen.
2.28. Op 17 december 2012 heeft de advocaat van Opvoedpoli aan VGZ een sommatie¬brief gestuurd waarin VGZ onder de dreiging van een kort geding is gesommeerd binnen twee werkdagen:
1. een redelijk tegenvoorstel voor een redelijk en realistisch productieplafond voor 2013 aanbiedt aan het adres van De Opvoedpoli; en
2. de gemaakte afspraak bevestigt dat geleverde zorg in 2012 aan VGZ-verzekerden wordt afgerekend tegen een percentage van 80% van de door de NZa vastgestelde maximumtarieven.
3. dat hangende de onderhandelingen alle DBC’s worden vergoed tegen een tarief van 80% van de door de NZa vastgestelde maximumtarieven, welke De Opvoedpoli na 1 januari 2013 opent en na behandeling van een VGZ-verzekerde sluit.
2.29. VGZ heeft hierop gereageerd bij brief van 19 december 2012, waarin VGZ heeft aangegeven dat zij binnen enkele dagen met een inhoudelijke reactie op het voorstel van Opvoedpoli zou komen en dat daarnaast nog steeds de bereidheid van VGZ bestaat om afspraken te maken over een (hogere) vergoeding dan het vastgestelde restitutietarief voor verleende zorg in 2012 (maximaal 80% van het door de NZa vastgestelde maximum tarief), indien partijen voor het verlenen van zorg in 2013 overeenstemming zouden bereiken.
2.30. Op 21 december 2012 heeft VGZ het volgende (eerste) tegenvoorstel aan Opvoedpoli gedaan:
Voorstel De Opvoedpoli 2012 en 2013
(…)
De afspraak die wij met De Opvoedpoli willen maken bestaat uit twee delen:
1. Een overeenkomst en productieafspraak over het jaar 2013 en
2. Een afspraak over de beoordeling en betaling van geleverde (verzekerde) zorg in 2012.
1. Overeenkomst & productieafspraken 2013
De Opvoedpoli heeft een offerte 2013 bij VGZ ingediend. Tijdens het overleg van 21 november jl. zijn aanvullende vragen gesteld om de offerte beter te kunnen beoordelen. Daarnaast zijn er eerder in het jaar meerdere gesprekken geweest over de inhoud en declaratie van zorg. Op basis hiervan kunnen wij u onderstaand voorstel doen.
Inkoopcriteria
(…)
Budget
Het totale budget 2013 dat VGZ voor zorgverlening aan zijn verzekerden met De Opvoedpoli wil afspreken bedraagt: € 2.417.705,45.
Dit bedrag is als volgt opgebouwd:
- Realisatie De Opvoedpoli 2011 (naar prognose De Opvoedpoli d.d. 27 november 2012) gerekend naar 100% € 3.102.179,21
- Correctie Care Express - € 257.819,86
- Totaal 2011 100% tarief € 2.844.359,35
- Totaal 2011 tegen 85% tarief € 2.417.705,45*
* mits aan alle inkoopcriteria en voorwaarden wordt voldaan
Met deze berekeningswijze hebben wij dus over het budget van De Opvoedpoli (exclusief Care Express) een groeiruimte van circa 5% meegenomen voor het budget 2013 (t.o.v. 2011). Het werkelijk uitbetaalde bedrag 2011 zal immers rond de 80% van bovenstaande realisatie bedragen, terwijl het voorstel gebaseerd is op 85%.
Wij kopen in tegen een tarief van 85% van het maximaal door de NZa vastgestelde tarief in 2013.
Voorwaarden
(…)
Afspraak 2012
Indien VGZ en De Opvoedpoli tot een overeenkomst 2013 komen, dan is VGZ bereid afspraken te maken over de betalingen 2012. VGZ is hierbij bereid om 80% van het wettelijke DBC tarief 2012 te betalen mits:
- (…)
VGZ betaalt alleen de verzekerde tweedelijns curatieve GGZ zorg.
2.31. Bij brief van 24 december 2012 heeft de advocaat van Opvoedpoli afwijzend gereageerd op dit tegenvoorstel van VGZ. Dit tegenvoorstel biedt wat betreft de gestelde voorwaarden en het aangeboden budget volgens Opvoedpoli geen basis om tot overeenstemming te komen. Deze brief vermeldt onder meer:
Zo zijn er nieuwe voorwaarden toegevoegd die niet eerder aan de orde zijn geweest en die niet realistisch zijn. De hoogte van de productieafspraak is niet gebaseerd op de afgesproken uitgangspunten. Zowel toon als inhoud van het voorstel doen geen recht aan het onderhandelingsproces dat de afgelopen maanden heeft plaatsgevonden. De uitgangspunten zoals besproken op woensdag 26 september 2012 en vastgelegd in een email bericht van 12 oktober 2012 worden niet in acht genomen.
2.32. In een brief van 7 januari 2013 heeft VGZ hierop als volgt gereageerd:
Met het voorstel dat VGZ uw cliënt heeft gedaan menen wij recht te doen aan de verschillende gesprekken die de afgelopen periode met uw cliënt hebben plaatsgevonden. U geeft aan dat de uitgangspunten die partijen hebben vastgesteld niet zijn gevolgd. De uitgangspunten waar u in uw brief naar verwijst zijn de uitgangspunten die uw cliënt hanteert bij het formuleren van haar voorstel. Met deze uitgangspunten heeft VGZ niet ingestemd. Dit blijkt ook niet uit het e-mailbericht waar u naar verwijst.
VGZ hanteert bij de beoordeling van het voorstel van uw cliënt andere uitgangspunten. Deze uitgangspunten zijn gebaseerd op het beoordelingskader dat zij ook hanteert voor andere bestaande en/of nieuwe aanbieders. Onze reactie op het voorstel van uw cliënt is daarvan het resultaat. Ten aanzien van de omvang van het productieplafond in het bijzonder wijs ik erop dat VGZ nimmer heeft verzocht 2012 bij het voorstel voor een productieplafond te betrekken. Van enige wilsovereenstemming om de verwachte schadelast 2012 bij het vaststellen van het productieplafond voor 2013 te betrekken, zoals u in uw brief suggereert, is geen sprake. VGZ heeft eerder de bereidheid uitgesproken om het overeen te komen productieplafond af te stemmen op de gerealiseerde productie in 2011. Dit leidt overigens al tot een gunstigere beoordeling van het voorstel van uw cliënt ten opzichte van andere zorgaanbieders. Zoals ook aan het begin van 2012 duidelijk is gemaakt aan uw cliënt, is in de markt van de geestelijke gezondheidszorg geen ruimte voor groei. Dat geldt voor alle aanbieders van deze zorg, ook uw cliënt. Het was duidelijk voor uw cliënt dat een toenemende productie in 2012 niet zou leiden tot het vaststellen van een hoger productieplafond in de daaropvolgende jaren.
(…)
Het voorgaande laat onverlet dat VGZ voldoende aanknopingspunten ziet in verschillende voorstellen van partijen om de onderhandelingen voort te zetten.
2.33. Opvoedpoli heeft op 7 januari 2013 een aangepaste offerte aan VGZ gedaan op basis van de meest recente informatie uit haar administratie over de schadelast 2012.
Dit tweede voorstel van Opvoedpoli vermeldt onder meer:
De gemiddelde DBC-prijs zoals deze uit onze administratie blijkt is voor 2011 € 4.750,- op basis van NZa-tarieven. Met deze DBC-prijs is ook de verwachte schadelast van 2012 en de prognose voor 2013 bijgesteld.
Schadelast 2011 op basis van geldende NZa-tarieven
Nadat het kalenderjaar 2012 is afgerond kan de Opvoedpoli definitief vaststellen wat de schadelast is voor VGZ-verzekerden van cliënten die hulp hebben ontvangen door de Opvoedpoli. Immers alle DBC’s die zijn gestart in 2011 dienen uiterlijk 31 december 2012 te zijn afgesloten.
Aantal DBC’s (startdatum 2011) 588
Totale waarde DBC’s op basis van NZa-tarieven € 3.266.232
Verwachte schadelast 2012 op basis van NZa-tarieven
De verwachte realisatie van het totale aantal gestarte DBC’s in 2012 bedraagt ca. 1.200 DBC’s. Dit is gebaseerd op het aantal geopende DBC’s in 2012 zoals dit op 31 december 2012 blijkt uit de DBC administratie (…)
Verwachte realisatie aantal DBC’s (startdatum 2012) 1.200
Benadering geschatte schadelast 2012, gebaseerd op ervaringsgegevens 2011 € 5.700.405
(…)
Voorstel 2013:
Op basis van deze aangepaste verwachte schadelast 2012 doen wij u een tegenvoorstel van
€ 4.560.324. Dit voorstel dient te worden beschouwd als een uiterst bodemvoorstel die de bereidheid weergeeft door de Opvoedpoli om er met VGZ uit te komen.
2.34. Partijen hebben op 7 januari 2013 hierover overleg gehad. Op 8 januari 2013 is VGZ met een aangepast tegenvoorstel gekomen. In dit tweede tegenvoorstel van VGZ staat onder meer het volgende:
Voorstel De Opvoedpoli 2012 en 2013
(…)
De afspraak die wij met De Opvoedpoli willen maken bestaat uit twee delen:
1. Een overeenkomst en productieafspraak over het jaar 2013 en
2. Een afspraak over de beoordeling en betaling van geleverde (verzekerde) zorg in 2012.
1. Overeenkomst & productieafspraken 2013
De Opvoedpoli heeft een offerte 2013 bij VGZ ingediend. Tijdens het overleg van 21 november jl. zijn aanvullende vragen gesteld om de offerte beter te kunnen beoordelen. Op 7 januari 2013 heeft een overleg plaats gevonden, waarbij besproken werden het voorstel van VGZ d.d. 21 december 2012 en de door De Opvoedpoli aangereikte gegevens in hun document “Meest recente informatie, 7 januari 2013”. Daarnaast zijn er eerder in het jaar meerdere gesprekken geweest over de inhoud en declaratie van zorg. Op basis hiervan kunnen wij u onderstaand voorstel doen.
Inkoopcriteria
(…)
Budget
Het totale budget 2013 dat VGZ voor zorgverlening aan zijn verzekerden met De Opvoedpoli wil afspreken bedraagt: € 2.777.997,20.
Dit bedrag is als volgt opgebouwd:
- Realisatie De Opvoedpoli 2011 (o.b.v. gegevens van De Opvoedpoli d.d. 7 januari 2013) gerekend naar 100% € 3.268.232,00
- Totaal 2011 100% tarief € 3.268.232,00
- Totaal 2011 tegen 85% tarief € 2.777.997,20*
* mits aan alle inkoopcriteria en voorwaarden wordt voldaan
Met deze berekeningswijze hebben wij dus over het budget van De Opvoedpoli een groeiruimte van circa 5% meegenomen voor het budget 2013 (t.o.v. 2011). Het werkelijk uitbetaalde bedrag 2011 zal immers rond de 80% van bovenstaande realisatie bedragen, terwijl het voorstel gebaseerd is op 85%.
Wij kopen in tegen een tarief van 85% van het maximaal door de NZa vastgestelde tarief in 2013 als er sprake is van een overeenkomst in 2013 tussen VGZ en De Opvoedpoli.
Voorwaarden
(…)
2. Afspraak 2012
Indien VGZ en De Opvoedpoli tot een overeenkomst 2013 komen, dan is VGZ bereid afspraken te maken over de betalingen 2012. VGZ is hierbij bereid om 80% van het wettelijke DBC tarief 2012 te betalen mits:
- (…)
VGZ betaalt alleen de verzekerde tweedelijns curatieve GGZ zorg.
2.35. Opvoedpoli heeft ook met dit tweede tegenvoorstel van VGZ niet ingestemd.
3. Het geschil
3.1. Opvoedpoli vordert VGZ te veroordelen:
a. om gedurende een periode van maximaal vier maanden na betekening van dit vonnis met Opvoedpoli door te onderhandelen over een overeenkomst voor het leveren van zorg aan VGZ-verzekerden in 2013, waaronder de veroordeling van VGZ om aan Opvoedpoli een redelijk tegenvoorstel voor een redelijk en realistisch productieplafond voor 2013 aan te bieden;
b. om hangende de onder a. hiervoor beschreven onderhandelingen alle DBC’s te vergoeden die Opvoedpoli vanaf 1 januari 2013 ten behoeve van VGZ-verzekerden opent en sluit, tegen een tarief van 80% van de door de NZa vastgestelde maximumtarieven 2013, onverlet de hoger uit te betalen restitutievergoedingen op grond van enkele VGZ-polisvoorwaarden, althans een ander in goede justitie te bepalen voorziening met deze strekking;
c. om, voor zover de onderhandelingen onder a. niet leiden tot een overeenkomst VGZ na de hiervoor in a. genoemde vier maanden een overgangstermijn van 12 maanden in acht te nemen waarin VGZ de door Opvoedpoli geopende DBC’s in 2012 en 2013 vergoedt op basis van minimaal 80% van de door de NZa vastgestelde maximumtarieven, onverlet de hoger uit te betalen restitutievergoedingen op grond van enkele VGZ-polisvoorwaarden, althans een ander in goede justitie te bepalen overgangsregeling om de continuïteit van Opvoedpoli niet in gevaar te brengen;
d. met de uitvoerbaar bij voorraad verklaring van dit vonnis; en
e. veroordeling van VGZ tot de betaling van de van de zijde van Opvoedpoli gemaakte proceskosten, waaronder begrepen een vergoeding voor de door Opvoedpoli gemaakte advocaatkosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.
3.2. Aan haar vorderingen legt Opvoedpoli het volgende ten grondslag. Na het kort geding van 7 maart 2012 zijn partijen in onderhandeling getreden over het sluiten van een zorgverleningsovereenkomst voor het door Opvoedpoli leveren van tweedelijns curatieve GGZ-zorg aan VGZ-verzekerden. Opvoedpoli stelt dat in de precontractuele fase onder¬handelende partijen zich jegens elkaar moeten gedragen overeenkomstig de maatstaven van redelijkheid en billijkheid, hetgeen meebrengt dat zij hun gedrag mede moeten laten bepalen door elkaars gerechtvaardigde belangen. Deze maatstaven brengen een begrenzing van de in beginsel aanwezige contractsvrijheid van partijen en hebben onder meer tot gevolg dat VGZ bij het doen van een voorstel voor een zorgverleningsovereenkomst niet alleen haar eigen belangen voorop moet stellen, maar zich mede moet laten leiden door de gerechtvaardigde belangen van Opvoedpoli. Opvoedpoli stelt dat VGZ in strijd handelt met de maatstaven van precontractuele redelijkheid en billijkheid doordat VGZ het onderhande¬lings¬resultaat, zoals dat de afgelopen maanden tussen partijen tot stand is gekomen, naast zich neerlegt en met een volstrekt afwijkend (tegen)voorstel komt dat geen recht doet aan de uitgangspunten c.q. hoofdlijnen van de te sluiten overeenkomst waarover partijen tijdens het onderhandelings¬proces reeds wilsovereenstemming hadden bereikt. Het voorstel van VGZ voldoet hierdoor niet aan de verwachtingen die partijen over een weer naar elkaar toe hebben gewekt tijdens het onderhandelingsproces, is onredelijk en kan hierdoor niet leiden tot het daadwerkelijk tot stand komen van een zorgverleningsovereenkomst tussen partijen. Het belang van Opvoedpoli en daarmee ook de belangen van haar patiënten worden hierdoor onredelijk geschaad.
3.3. Opvoedpoli stelt een spoedeisend belang te hebben omdat haar continuïteit in gevaar komt indien zij niet zo snel mogelijk een zorgverleningsovereenkomst met VGZ kan sluiten, doordat VGZ vanaf 2012 de restitutievergoeding aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders heeft verlaagd, waardoor het voor Opvoedpoli niet rendabel is om zonder een zorginkoopcontract aan VGZ-verzekerden GGZ-zorg te blijven leveren. Verder stelt Opvoedpoli dat zij op de kortst mogelijke termijn zekerheid moet hebben over haar (contractuele) positie per 2013 jegens VGZ, zodat zij de bij haar per 1 januari 2013 in behandeling zijnde VGZ-verzekerden van juiste informatie kan voorzien over de afrekening van de zorg. Voorts stelt zij dat zij zo snel mogelijk duidelijkheid moet hebben over de afrekening van de door haar reeds geleverde zorg aan VGZ-verzekerden in 2012.
3.4. VGZ voert verweer.
3.5. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1. Het spoedeisend belang van Opvoedpoli volgt in voldoende mate uit haar stellingen en standpunten en is ook niet door VGZ betwist.
4.2. De voorzieningenrechter stelt voorop dat de onderhavige kort gedingprocedure een vervolg is op het eerste kort geding tussen partijen gevoerd op 7 maart 2012, waarbij de inzet was dat Opvoedpoli van VGZ een overeenkomst eiste voor het verlenen van tweedelijns curatieve GGZ-zorg aan VGZ-verzekerden voor het jaar 2012. Dat kort geding is doorgehaald omdat partijen op de zitting tot overeenstemming waren gekomen om te onderhandelen over een overeenkomst voor 2012. Partijen zouden proberen in onderling overleg een minnelijke oplossing te bereiken voor hun geschil. Hierdoor zijn partijen tot elkaar komen te staan in een (rechts)verhouding die beheerst wordt door de maatstaven van redelijkheid en billijkheid. Hiermee hebben partijen over en weer inspanningsverplichtingen op zich genomen om in onderling overleg tot overeenstemming te komen over een overeenkomst (zorginkoopcontract) voor 2012 voor het verlenen van tweedelijns curatieve GGZ-zorg door Opvoedpoli aan VGZ-verzekerden en bekostiging daarvan door VGZ.
4.3. Bij de onderhandelingen tussen partijen over een (nieuw) contract dient in redelijk¬heid als uitgangspunt genomen te worden dat Opvoedpoli als nieuwe contractant (niet-gecontracteerde zorgaanbieder) door VGZ op gelijke voet moet worden behandeld als de zittende contractanten, de voormalige gebudgetteerde instellingen die thans gecontracteerde zorgaanbieders zijn geworden. Dit betekent dat Opvoedpoli min of meer gelijke rechten en plichten zou moeten krijgen als deze gecontracteerde zorgaanbieders, wat onder meer zou inhouden dat Opvoedpoli voor het jaar 2012 gebonden zou moeten worden aan een productieplafond.
4.4. Vanaf het voorjaar van 2012 zijn partijen in onderhandeling over een te sluiten overeenkomst voor het jaar 2012. De onderhandelingen zijn niet vlot verlopen en hebben er uiteindelijk niet toe geleid dat er een definitieve overeenkomst voor het jaar 2012 tot stand is gekomen. Partijen zijn er niet in geslaagd om voor het jaar 2012 overeenstemming te bereiken over een overeenkomst met daarin een vastgesteld productieplafond. Het zou thans ook niet meer redelijk zijn partijen te dwingen alsnog een overeenkomst met een dergelijk plafond te sluiten voor 2012. Opvoedpoli vordert dat ook niet meer in het onderhavige kort geding. Zij eist thans een overeenkomst voor het jaar 2013, omdat partijen sinds het gesprek op 26 september 2012 onderhandelen over een overeenkomst voor 2013. Het zou in het bijzonder niet redelijk zijn ten opzichte van Opvoedpoli om voor 2012 met VGZ een overeenkomst met een productieplafond te sluiten, omdat door het plafond in 2012 slechts een zeer beperkte toename van de productie van Opvoedpoli bekostigd zou worden door VGZ, terwijl Opvoedpoli hangende de onderhandelingen juist een enorme groei heeft doorgemaakt, waarover hieronder meer. Opvoedpoli zou dan worden benadeeld ten opzichte van de voorlopige afspraak tussen partijen dat over 2012 van de gedeclareerde DBC’s met betrekking tot VGZ-verzekerden 80% van de door de NZa vastgestelde tarieven zou worden vergoed op restitutiebasis, waarvan VGZ nog geen afstand heeft genomen. Deze voorlopige afspraak van 80% vergoeding over 2012, geldt alleen als partijen tot een definitieve overeenkomst met betrekking tot het jaar 2013 komen. Van deze voorwaarde heeft VGZ nimmer afstand gedaan. Deze voorwaarde is ook redelijk, omdat het niet redelijk zou zijn ten opzichte van andere niet-gecontracteerde zorgaanbieders dat Opvoedpoli zonder contract wel 80% vergoed zou krijgen en andere niet-gecontracteerde zorgaanbieders, en derhalve vergelijkbare zorgaanbieders, conform de polisvoorwaarden van VGZ slechts 60% van het NZa-tarief vergoed krijgen. Mede ter realisatie van deze voorlopige afspraak voor 2012 is het voor Opvoedpoli van wezenlijk belang dat zij voor 2013 een overeenkomst sluit met VGZ.
4.5. De onderhandelingen tussen partijen hebben zich na 26 september 2012 verlegd naar een overeenkomst voor het jaar 2013. De nieuwe vorderingen van Opvoedpoli in dit vervolg kort geding zijn, als gezegd, ook gericht op het tot stand laten komen van een over¬een¬komst voor 2013 en daarmee mede op een hogere restitutievergoeding van de DBC’s over 2012 (vergoeding tegen 80% van het NZa-tarief in plaats van 60%). Opvoedpoli stelt zich op het standpunt dat er tussen partijen in september 2012 overeenstemming bestond over de uitgangspunten c.q. hoofdlijnen - zoals opgesomd onder de feiten in 2.25 - van de overeenkomst voor 2013, maar dat is gemoti¬veerd weersproken door VGZ en dat blijkt geenszins uit de door Opvoedpoli overgelegde stukken die hoofdzakelijk van haar eigen hand zijn. Derhalve kan thans niet worden uitgegaan van het bestaan van overeenstemming tussen partijen over de uitgangs¬punten van een te sluiten overeenkomst voor het jaar 2013. Weliswaar hebben beide partijen twee voorstellen aan elkaar gedaan, maar deze hebben niet geleid tot definitieve overeenstem¬ming over een te sluiten overeenkomst voor 2013.
4.6. De vorderingen van Opvoedpoli gaan ervan uit dat VGZ geen redelijk en realistisch voorstel heeft gedaan. VGZ weerspreekt dit en stelt dat zij tot tweemaal toe voorafgaand aan dit kort geding wel een redelijk voorstel heeft gedaan. VGZ stelt dat zij op 21 december 2012 een redelijk voorstel aan Opvoedpoli voor een overeenkomst voor het jaar 2013 heeft gedaan, bij welk voorstel VGZ de deur niet dicht heeft gedaan en een reactie heeft gevraagd van Opvoedpoli. Opvoedpoli heeft dit eerste voorstel van VGZ van de hand gewezen. Daarop volgend heeft VGZ een nader (tweede) voorstel gedaan op 8 januari 2013, waarin VGZ verder is tegemoetgekomen aan de eisen van Opvoedpoli. Ook dit voorstel is door Opvoedpoli van de hand gewezen. Daarnaast heeft Opvoedpoli ook twee voorstellen aan VGZ gedaan, die weer voor VGZ niet acceptabel waren.
4.7. Het belangrijkste breekpunt bij de onderhandelingen blijkt te zijn dat VGZ de realisatie van de productie van Opvoedpoli over 2011 als referentiekader wil hanteren voor het bepalen van een productieplafond voor de overeenkomst voor 2013, terwijl Opvoedpoli wil dat ook het jaar 2012, waarin Opvoedpoli weer een excessieve groei heeft doorgemaakt, als referentie wordt meegenomen. Opvoedpoli wil dat het gemiddelde van de productie (schadelast) 2011 en 2012 wordt genomen als referentie voor het bepalen van een productie¬plafond in de overeenkomst voor 2013. Opvoedpoli stelt dat dat ook redelijk is omdat zij een nieuwe markttoetreder is en haar daardoor toegestaan moet worden om te groeien, zodat zij een vergelijkbare positie kan innemen en gelijke kansen krijgt als de reeds bestaande en door VGZ gecontracteerde instellingen in de GGZ-zorg.
4.8. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter kan evenwel Opvoedpoli in redelijk¬heid niet van VGZ eisen dat zij enerzijds onder meer op grond van het gelijkheidsbeginsel wordt toegelaten als nieuwe gecontracteerde zorgaanbieder en anderzijds dat bij haar wel een aanmerkelijke groei in de tweede lijns GGZ-zorg wordt bekostigd (in 2012 tweemaal zoveel DBC’s geopend als in 2011), terwijl op grond van het breed gedragen Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord uit het oogpunt van kostenbeheersing en noodzakelijke bezuiniging aan de zittende gecontracteerde, voorheen gebudgetteerde, zorgaanbieders een jaarlijkse krimp wordt opgelegd (in 2012 6% ten opzichte van 2011 en in 2013 2-4% ten opzichte van 2012). Het argument dat Opvoedpoli als nieuwe markttoetreder per definitie moet groeien gaat slechts ten dele op. Opvoedpoli is immers reeds in 2008 op de markt gekomen en heeft sindsdien verzekerde zorg verleend op restitutiebasis en Opvoedpoli heeft, volgens haar eigen stellingen, in de jaren 2008 tot en met 2011 reeds een aanzienlijke groei doorgemaakt. Zij is zelfs winnaar van de HighGrowth Awards 2011 en blijkt in 2011 nog een groei van 100% doorgemaakt te hebben ten opzichte van 2010. Haar eigen prognose is dat zij in 2012 weer met 100% groeit ten opzichte van 2011.
4.9. Opvoedpoli stelt dat VGZ zich in de onderhandelingen onredelijk opstelt doordat zij bij het bepalen van de hoogte van het productieplafond in de overeenkomst voor 2013 uitsluitend uitgaat van de productie van Opvoedpoli over 2011. Hiermee wordt de omzetgroei van Opvoedpoli in 2012 buiten beschouwing gelaten waardoor haar een onredelijk laag productieplafond wordt toegekend, aldus Opvoedpoli, hetgeen weer tot gevolg heeft dat haar in 2013 geen groeiruimte wordt toegestaan als zij onder die voorwaarden een overeenkomst met VGZ aangaat voor 2013.
4.10. De voorzieningenrechter overweegt dat, als tussen partijen een overeen¬komst voor het jaar 2012 tot stand was gekomen, hetgeen in de lijn der verwachtingen lag en waarnaar beide partijen ook daadwerkelijk hebben gestreefd, in deze overeenkomst op grond van de beginselen van redelijkheid en billijkheid en gelijke behandeling van Opvoedpoli als nieuwe contractant ten opzichte van reeds bestaande zittende contractanten een productieplafond zou mogen zijn aangelegd voor 2012, dat iets lager zou zijn gesteld dan de productie over 2011 of hooguit Opvoedpoli een zeer beperkte groei ten opzichte van 2011 zou toestaan. Vervolgens zou dan aan Opvoedpoli voor het jaar 2013 weer een lager plafond gesteld mogen worden door VGZ vanwege de door VGZ in dat jaar aan gecontracteerde zorgaan¬bieders opgelegde krimp van 2-4% ten opzichte van 2012. Onder deze omstandigheden kan naar het voorlopige oordeel van de voorzieningen¬rechter niet als onredelijk worden aangemerkt dat VGZ de productie over 2011 als peiljaar neemt voor de vaststelling van de hoogte van het plafond in de overeenkomst voor het jaar 2013, omdat indien Opvoedpoli gelijk wordt behandeld met de zittende contractanten er een direct verband is met de productie over 2011. In het bijzonder is niet onredelijk dat VGZ, die voor 2013 streeft naar een krimp en hooguit een zeer beperkte groei bij haar gecontracteerde zorgaanbieders in de GGZ-zorg, de zeer excessieve groei van Opvoedpoli in 2012 buiten aanmerking wil laten bij het bepalen van een productieplafond in de overeenkomst voor 2013 met Opvoedpoli.
4.11. De omstandigheid dat Opvoedpoli een relatieve nieuwkomer is op de GGZ-markt is door VGZ niet geheel buiten beschouwing gelaten. VGZ houdt daar wel degelijk rekening mee. VGZ wil in haar voorstellen van 21 december 2012 en 8 januari 2013 Opvoedpoli enigszins tegemoet komen in haar groei door bij het voor 2013 vast te leggen productie¬plafond uit te gaan van de omzet (productie) in 2011 tegen 85% van het NZa-tarief in plaats van de in dat jaar (en in 2010) vergoede 80% van het NZa-tarief, waarmee per saldo ten opzichte van 2011 een groei van 5% wordt bekostigd. Hiermee maakt VGZ het Opvoedpoli mogelijk om licht te groeien. Opvoedpoli wil echter meer groeien en bekostiging hiervan door VGZ. De vraag is nu of van VGZ gevergd kan worden dat zij Opvoedpoli nog verder tegemoet komt in haar reeds gerealiseerde groei (in 2011 en 2012). Hieromtrent overweegt de voorzieningenrechter als volgt.
4.12. Ondanks het feit dat er in het derde kwartaal van 2012 nog steeds geen concreet uitzicht bestond op het tot stand komen van een overeenkomst met VGZ, heeft Opvoedpoli haar organisatie in 2012 weer aanzienlijk laten groeien, terwijl zij op grond van het hiervoor genoemde in redelijkheid in acht te nemen uitgangspunt bij de onderhandelingen over een overeenkomst met VGZ voor het jaar 2012 gebonden zou worden aan een productie¬plafond met een krimp of hooguit een zeer beperkte groei. De ongecontro¬leerde groei van de onderneming van Opvoedpoli in de loop van 2012 blijkt ook uit de door haarzelf over¬gelegde stukken. Zo schat Opvoedpoli in de e-mail van 25 september 2012 de schadelast (productie) voor 2012 op € 4.389.667,00. De prognose van de schadelast 2012 wordt door Opvoedpoli in haar tweede voorstel van 7 januari 2013 bijgesteld op € 5.700.405,00. Dit wijst op een ongebreidelde groei die door Opvoedpoli zelf blijkbaar nog niet eens behoorlijk kon worden ingeschat aan het einde van het derde kwartaal. Deze groei hoeft VGZ bij de contractering voor 2013 in redelijkheid niet te aanvaarden gelet op de algemeen geldende wens en noodzaak om de zorgkosten in het algemeen en de kosten in de GGZ-zorg in het bijzonder op nationaal niveau te beperken. Een dergelijke groei onder deze omstandigheden komt dan ook geheel voor eigen rekening en risico van Opvoedpoli.
4.13. De voorzieningenrechter verwerpt de stelling van Opvoedpoli dat VGZ tijdens de onderhandelingen in 2012 bij Opvoedpoli het gerechtvaardigd vertrouwen heeft gewekt dat zij de verdere groei in 2012 voetstoots zou accepteren en een contract voor 2013 zou aan¬bieden met een plafond, waarbij slechts een kleine krimp ten opzichte van de uiteindelijk gerealiseerde productie in 2012 zou worden aangehouden. Opvoedpoli heeft in redelijkheid uit het verweer van VGZ tijdens het eerste kort geding op 7 maart 2012 moeten begrijpen dat de bekostiging van nog verdere groei bij Opvoedpoli onaanvaardbaar was, waarbij uiteraard ook meespeelt dat die groei ten koste gaat van andere zorgaanbieders wier belangen VGZ evenzeer ter harte moet nemen. Opvoedpoli heeft onvoldoende concrete aanwijzingen gegeven om aan te kunnen nemen dat VGZ hierop is teruggekomen bij de latere onderhandelingen, dan wel dat Opvoedpoli hierop heeft mogen vertrouwen.
4.14. Nu kan wel worden aangenomen dat de schadelast voor 2012 ter sprake is gekomen tijdens het gesprek op 26 september 2012, waardoor mogelijk de indruk is gewekt dat dit zou worden meegewogen bij een contract voor 2013, maar voorshands kan niet worden aangenomen dat Opvoedpoli daaraan het vertrouwen heeft mogen ontlenen dat die schadelast van 2012 ook daadwerkelijk mede maatgevend zou zijn voor het plafond van 2013. Dit geldt temeer nu uit de door Opvoedpoli overgelegde stukken blijkt dat zij zelf grote onduidelijkheid heeft gecreëerd over de omvang van die schadelast. In haar e-mail van 25 september 2012 meldt Opvoedpoli immers dat de gefactureerde DBC’s over de laatste 12 maanden (waarin dus een groot deel van 2012 was begrepen) tegen 100% € 3.152.515,00 bedragen en dit is ongeveer hetzelfde bedrag als de schadelast van 2011 (volgens de laatste opgave: € 3.268.232,00). Daarbij geeft Opvoedpoli in die e-mail van 25 september 2012 ook op dat de door haar verwachte schadelast voor 2012 zal uitkomen op circa € 4.389.667,00, hetgeen dus duidt op een aanzienlijke groei, maar deze verwachting wordt een maand later door Opvoedpoli in haar brief van 31 oktober 2012 (het eerste voorstel van Opvoedpoli) bijgesteld tot € 7.107.458,00, terwijl deze nadere prognose in de meest recente opgave van
7 januari 2013 (het tweede voorstel van Opvoedpoli) weer terug wordt bijgesteld naar
€ 5.700.405,00. Van VGZ kan niet worden verlangd dat zij zich bij de vaststelling van het plafond voor 2013, welke vaststelling op korte termijn zal moeten plaats vinden, commit¬teert aan deze wisselende en sterk fluctuerende prognoses van Opvoedpoli. Voorshands geoordeeld is het alleszins redelijk dat VGZ het administratief afgesloten boekjaar 2011 met de daarin gerealiseerde productie tot uitgangspunt wil nemen.
4.15. Met dit uitgangspunt wordt, voorshands geoordeeld, Opvoedpoli ook niet benadeeld. Indien immers, zoals de inzet was, naar aanleiding van het kort geding op
7 maart 2012 kort na de uitspraak aan Opvoedpoli een contract voor het jaar 2012 zou zijn aangeboden, dan zou bij de vaststelling van het plafond voor 2012 in dat contract om de¬zelfde reden de gerealiseerde productie in 2010 de leidraad zijn geweest. Omdat Opvoedpoli voor het jaar 2013 dan zou moeten worden behandeld als een zittende contractant, had VGZ, even zoals bij andere contractanten, voor dit jaar een krimp ten opzichte van 2012 kunnen voorschrijven. Dan was dit plafond voor 2013 nog veel lager geworden. Opvoedpoli heeft immers in 2011 een groei van 100% gerealiseerd en deze groei zou dan buiten aanmerking zijn gebleven, terwijl deze nu, met 2011 als referentiejaar, wel wordt meegenomen.
4.16. Verder overweegt de voorzieningenrechter dat wel rechtvaardiging zou kunnen bestaan voor het honoreren van een groei van Opvoedpoli, indien aannemelijk wordt gemaakt dat Opvoedpoli verzekerde zorg aanbiedt die een meerwaarde heeft voor de verzekerden van VGZ en die leidt tot een significante besparing van de kosten, maar hiervan heeft Opvoedpoli de voorzieningenrechter niet kunnen overtuigen. De omstandigheid dat Opvoedpoli geen of korte wachtlijsten heeft en dat klanten zich graag laten behandelen bij Opvoedpoli levert op zichzelf genomen vanuit de optiek van kostenbeheersing geen aanvaardbare meerwaarde op.
4.17. Het gaat in dit kort geding uitdrukkelijk alleen over de tweedelijns curatieve GGZ-zorg op DBC-basis. VGZ heeft in haar voorstellen van 21 december 2012 en 8 januari 2013 bericht dat zij alleen de verzekerde tweedelijns curatieve GGZ-zorg betaalt en dit is verder niet ter discussie gesteld. Voorts is het door beide partijen gewenste uitgangspunt dat deze zorg bekostigd wordt op DBC-basis, waarbij voor verschillende DBC’s verschillende tarieven gelden en die tarieven gekoppeld zijn aan bandbreedtes van behandeltijd. Zo blijkt uit door Opvoedpoli overgelegde lijsten (productie 27 dagvaarding) dat het tarief in 2012 voor de nader te noemen diagnose “andere aandoeningen” € 972,34 bedroeg voor een behandeling van 250 tot en met 799 minuten, € 2.008,16 voor een behandeling van 800 tot en met 1799 minuten, € 3.810,50 voor een behandeling van 1800 tot en met 2999 minuten,
€ 6.534,83 voor een behandeling van 3000 tot en met 5999 minuten, € 13.157,06 voor een behandeling van 6000 tot en met 11999 minuten en € 22.504,17 voor een behandeling vanaf 12000 minuten.
4.18. Nu spreekt voor zich dat niet alle opvoedingsproblematiek een DBC en tweedelijns curatieve GGZ-zorg rechtvaardigt. Gezien haar naam en haar slogan dat zij alles onder één dak aanbiedt (particuliere dienstverlening, preventie, jeugdzorg, onderwijsbegeleiding en AWBZ-zorg, eerste en tweedelijns GGZ), kan ervan worden uitgegaan dat Opvoedpoli veel hulp en zorg verleent, die niet te scharen valt onder de tweedelijns curatieve GGZ-zorg.
De Opvoedpoli heeft, gezien de door haar opgegeven disciplines, ook vele hulp- en zorgverleners in dienst waarvan op voorhand niet kan worden aangenomen dat zij gekwalificeerd zijn om in de tweedelijns GGZ-zorg DBC’s te openen en zonder supervisie en onder verantwoordelijk¬heid van een wel bevoegde zorgverlener uit te voeren. Dit kan met name op voorhand niet worden aangenomen voor haar (ortho)pedagogen, niet-klinische (gz-)psychologen, creatieve- en speltherapeuten, onderwijsbegeleiders, loopbaancoaches, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen en logopedisten. Nu kan men bezwaren hebben tegen de dwingende DBC-systematiek, omdat, zeker bij jeugdigen en een complexe (gezins)proble¬matiek, dikwijls niet aanstonds een treffende en eenduidige diagnose kan worden gesteld, terwijl het ook onwenselijk kan zijn om iemand, die nog in ontwikkeling is, te etiketteren met een zware diagnose, maar dit is nu eenmaal de bekostigingssystematiek die beide partijen voor een contract voor 2013 tot uitgangspunt willen nemen. Indien Opvoedpoli bekostigd wil worden op basis van de DBC-tarieven, dan mag VGZ in redelijkheid van haar verlangen dat zij duidelijke diagnoses invoert, die de kern van de problematiek weergegeven en aannemelijk maken dat dit verzekerde tweedelijns curatieve GGZ-zorg rechtvaardigt. In dit verband valt op dat uit een door Opvoedpoli overgelegd staafdiagram van de hand van VGZ (productie 17 dagvaar¬ding) lijkt te volgen dat Opvoedpoli in 2011 op de vage diagnose “andere aandoeningen” ongeveer achtmaal zoveel DBC’s heeft gedeclareerd als de zorgverlener waarmee zij vergeleken is, en dat zij, volgens andere producties, ook onevenredig vaak de, even vage, diagnose “overige kindertijd” heeft ingevoerd. Bij elkaar leek dit, volgens een overzicht bij productie 31 dagvaarding, bijna de helft van de productie uit alle gedeclareerde DBC’s op te leveren. Verder valt op dat volgens een ander staafdiagram van productie 17 dagvaarding de kosten per consumerende verzekerde bij Opvoedpoli bijna anderhalf keer zo hoog waren als bij de met haar vergeleken best practice. Dit een en ander duidt er geenszins op dat Opvoedpoli verzekerde zorg aanbiedt die ten opzichte van de zittende contractanten een groei rechtvaardigt, omdat deze zorg meerwaarde heeft en leidt tot een significante besparing van de kosten.
4.19. De voorzieningenrechter komt dan ook tot de conclusie dat het voorstel van VGZ niet onredelijk is en dat het door VGZ aangeboden productieplafond voor 2013 niet onrealistisch is. Dit betekent dat de vordering onder a. reeds hierom moet worden afgewezen. Bovendien heeft VGZ de onderhandelingen niet afgebroken zoals Opvoedpoli stelt. Er wordt nog door partijen dooronderhandeld en VGZ heeft zich daartoe ook uitdrukkelijk bereid verklaard ter zitting. Of VGZ met haar tweede voorstel van 8 januari 2013 een uiterste bod aan Opvoedpoli heeft gedaan blijkt niet uit dat voorstel en evenmin uit hetgeen daaromtrent door VGZ verder is aangevoerd. Voorstelbaar is dat door VGZ verder tegemoet zal worden gekomen aan Opvoedpoli. Echter niet gezegd kan worden dat VGZ zich jegens Opvoedpoli zodanig onredelijk opstelt dat VGZ moet worden veroordeeld tot dooronderhandelen zoals onder a. gevorderd. Hierop strandt ook de vordering onder sub b.
4.20. De vordering onder c. loopt vooruit op het niet tot stand komen van een overeen¬komst voor 2013. Opvoedpoli wil dat in dat geval VGZ aan haar nog geruime tijd voor de door haar aan VGZ-verzekerden verleende tweedelijns curatieve GGZ-zorg in 2012 en 2013 80% van de door de NZa vastgestelde maximumtarieven vergoedt op restitutiebasis.
Deze vordering moet worden afgewezen omdat de verplichting van VGZ om over 2012 80% van de door de NZa vastgestelde tarieven te vergoeden uitdrukkelijk gekoppeld is aan de voorwaarde dat voor 2013 een overeenkomst tussen partijen tot stand is gekomen. Indien deze voorwaarde (nog) niet is vervuld, waarvan thans sprake is, bestaat over 2012 geen aanspraak op vergoeding van 80%, maar slechts van 60% conform de polisvoorwaarden van VGZ. Voor het jaar 2013 bestaat überhaupt geen grondslag voor vergoeding op basis van 80% van de door de NZa vastgestelde tarieven.
4.21. Opvoedpoli zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op:
- griffierecht € 589,00
- salaris advocaat € 816,00
Totaal € 1.405,00
5. De beslissing
De voorzieningenrechter
5.1. wijst de vorderingen af,
5.2. veroordeelt Opvoedpoli in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 1.405,00.
Dit vonnis is gewezen door mr. N.W. Huijgen en in het openbaar uitgesproken op 23 januari 2013. De feiten, het geschil en de motivering zijn afzonderlijk vastgelegd op
30 januari 2013.
Coll.: HS