Uitspraak
vonnis
RECHTBANK OVERIJSSEL
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Zwolle
zaaknummer / rolnummer: C/08/161058 / HA ZA 14-416
Vonnis van 3 juni 2015
in de zaak van
1. naamloze vennootschap
ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Utrecht,
2. naamloze vennootschap
INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Utrecht,
3. naamloze vennootschap
OZF ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Utrecht,
4. naamloze vennootschap
FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Leeuwarden,
5. naamloze vennootschap
AGIS ZORGVERZEKERING N.V.,
gevestigd te Amersfoort,
6. de naamloze vennootschap
AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te UTRECHT,
7. de naamloze vennootschap
ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Zeist,
8. de naamloze vennootschap
AGIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Amersfoort,
eiseressen,
advocaat mr. G.A. van den Berg,
tegen
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
TANDARTSENGROEPSPRAKTIJK VRIJHEID B.V.,
gevestigd te Zwolle,
gedaagde,
advocaat mr. T.A.M. van Oosterhout.
Partijen zullen hierna Achmea c.s. en Tandartsengroepspraktijk Vrijheid genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding
- de conclusie van antwoord
- de conclusie van repliek
- de conclusie van dupliek
- de pleidooien en de ter gelegenheid daarvan overgelegde stukken.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
Eiseressen 1 t/m 6 zijn zorgverzekeraars in de zin van artikel 1, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en bieden zorgverkeringen aan op basis van het basispakket krachtens artikel 10 Zvw. Eiseressen 7 en 8 zijn schadeverzekeraars in de zin van artikel 1:1 van de Wet op het financieel toezicht (Wft) en bieden aanvullende particuliere ziektekostenverzekeringen aan.
2.2.
De zorgverzekeraars van Achmea zijn bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Besluit Zorgverzekering (Bzv), de Regeling Zorgverzekering (Rzv) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) formele en materiële controle uit te oefenen op de zorg verleend door zorgaanbieders.
2.3.
Daarnaast is in artikel 5 van Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen Wmg geregeld dat met betrekking tot het uitvoeren van formele en materiele controle het bepaalde in de artikelen 7.4 en 7.5 tot en met 7.10 van de Rzv van overeenkomstige toepassing is voor de particuliere ziektekostenverzekeraar en de daarbij betrokken zorgaanbieders en verzekerden.
2.4.
Tandartsengroepspraktijk Vrijheid voert een tandartspraktijk te Zwolle. In deze praktijk werken meerdere tandartsen en tandartsassistenten. Behalve de twee aandeelhouders van de B.V. werken in de praktijk enkele tandartsen op basis van een VAR-verklaring. Zij worden, althans werden in de periode 2010-2013, voor hun werkzaamheden beloond op basis van de door hen verrichte werkzaamheden, onder aftrek van een vergoeding vanwege het gebruik van de praktijk die eigendom is van de B.V. In de praktijk zijn 8 behandelkamers en ongeveer 8000 patiënten. Tandartsengroepspraktijk Vrijheid declareert iedere twee weken de verrichtingen die bij de verzekerden van Achmea c.s. zijn gedaan. Alle declaraties betreffende de in de praktijk verrichte werkzaamheden worden ingediend door een van de aandeelhouders van de B.V., derhalve ook de declaraties die betrekking hebben op verrichtingen van de tandartsen die op basis van een VAR-verklaring werkzaam waren/zijn.
2.5.
De ingediende declaraties vermelden de naam van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen. Daarbij worden de codes gehanteerd die worden genoemd in de tariefbeschikkingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In gevolge artikel 35 Wmg mag een hulpverlener geen tarief in rekening brengen dat niet in overeenstemming is met de desbetreffende tariefbeschikking van de NZa. Tegelijkertijd is het een zorgverzekeraar verboden een tarief te betalen dat niet in overeenstemming is met de desbetreffende tariefbeschikking.
2.6.
Naast een Algemeen Controleplan Materiële Controle (productie 13 bij dagvaarding) heeft Achmea c.s. een Algemeen Controleplan voor tandartsen opgesteld (productie 14 bij dagvaarding). In dit Algemeen Controleplan voor tandartsen is in hoofdstuk 3 sub e het navolgende opgenomen:
Bevindingen uit data-analyse en overige controlemiddelen voortvloeiende uit het algemeen controleplan zijn onvoldoende om de rechtmatigheid vast te stellen op het te controleren risico.
Hiertoe is detailinformatie noodzakelijk in de vorm van:
Opgave van de tandarts op regelniveau of levering en declaratie volgens de tariefbeschikking heeft plaatsgevonden.
(…)
(…)
2.7.
In 2013 heeft Achmea c.s. bestandscontroles uitgevoerd bij alle bij Achmea c.s., rechtstreeks of via haar verzekerden, declarerende tandartsen, waaronder Tandartsengroepspraktijk Vrijheid.
2.8.
Bij brief van 5 juni 2013 heeft Achmea c.s. Tandartsengroepspraktijk Vrijheid op de hoogte gesteld van de uitkomsten van een bestandscontrole die Achmea c.s. heeft uitgevoerd over de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013. De inhoud van die brief luidt, voor zover thans van belang, als volgt:
Als zorgverzekeraar heeft Achmea Divisie Zorg en Gezondheid een controlerende taak die in de wet is vastgelegd. Wij letten hierbij vooral op rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde zorg. Over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 hebben wij een bestandscontrole uitgevoerd bij alle Achmea declarerende tandartsen. Uitgangspunt zijn de tariefbeschikkingen van de NZa en de beleidsregels tandheelkundige zorg. Met deze brief informeren wij u over twee controletrajecten die uw praktijk raken.
Controletraject 1
Doel van dit controletraject is de rechtmatigheid van prestaties. Uit onze bestandscontrole blijkt dat een aantal prestaties onrechtmatig is gedeclareerd.
C29 Studiemodellen t.b.v. opstellen behandelplan (2010, 2011, 2013)
Op grond van de NZa tariefbeschikkingen en prestatiebeschrijvingsbeschikking is deze prestatie te declareren ten behoeve van een behandelplan. Daarmee is de prestatie alleen in combinatie met een beperkt aantal verrichtingen te declareren, namelijk C11, C12 en C28. Een uitspraak van de PTBC (Permanente Tarieven Begeleidings Commissie) uit 2009 bevestigt dit. Wij hebben de combinatie van C29 met R08, R09, R10, R11, R12, R13, R20, R25, R27, R26, R28, R29 en P10, P15, P34, P35, P45, P21, P25 en P30 onderzocht. In de genoemde combinatie is C29 niet declarabel. De modellen zijn bij de genoemde codes uit de R en P categorie inbegrepen in de prestatie.
Combinatie V21 met V60 (2010, 2011, 2013)
De combinatie van de behandelcodes V21 en V60 is niet toegestaan. Wij baseren ons hierbij op de volgende jurisprudentie. Op 20 januari 2011 heeft het Regionaal Tuchtcollege Zwolle een uitspraak gedaan mede over het onterecht gebruik van de behandelcode V21 in combinatie met de V60 (tuchtrecht.overheid.nl YG2941). Daarnaast is er een uitspraak van de Centrale Klachtencommissie (CKC) van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) gedaan op 8 december 2012. Deze is becommentarieerd in het Nederlands Tandartsenblad, NT 21, 7 december 2012, pagina 39 – 39. Op basis van deze jurisprudentie hebben wij het Expertteam Mondzorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gevraagd hier een uitspraak over te doen. Zij hebben in hun uitspraak van 8 mei 32013 bevestigd dat de behandelcode V21 niet in combinatie met een V60 mag worden gedeclareerd. Wel mag hiervoor de code V20 worden gedeclareerd.
CONCLUSIE CONTROLETRAJECT 1
Over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 leidt dit tot de conclusie dat er voor € 1.487,76 onrechtmatig is gedeclareerd aan studiemodellen t.b.v. behandelplan (C29). Voor de combinatie V21 met V60 gaat het om een bedrag van € 13.888,56. Omdat er wel een V20 gedeclareerd mag worden naast een V60 hebben wij in de terugvordering de behandelcode V21 vervangen door V20. Het verschil tussen beide codes wordt teruggevorderd, dit verschil in tarief wordt als onrechtmatig beschouwd.
Wij verzoeken u om het totaalbedrag van € 15.376,32 binnen 21 dagen over te maken naar rekeningnummer (….).
(…).
Tandartsengroepspraktijk Vrijheid heeft niet aan dit betalingsverzoek voldaan.
2.9.
Medio 2013 heeft Achmea opnieuw een bestandscontrole uitgevoerd, controletraject 3. Dit controletraject heeft betrekking op declaraties van tandartsen van de prestatiecodes V21 en V20 in de periode 1 januari 2010 tot 1 september 2013. Doel van dit controletraject was het vaststellen van de rechtmatigheid van deze declaraties door middel van controle op de feitelijke levering van de gedeclareerde prestatie.
Na diverse (mail)correspondentie hierover tussen partijen heeft Achmea c.s. bij brief van 9 april 2014 de vordering op basis van (de bevindingen van) controletraject 3 vastgesteld op
€ 68.009,88. Achmea c.s. verzocht Tandartsengroepspraktijk Vrijheid het totale bedrag (van de controletrajecten 1 en 3) van € 83.386,20 aan Achmea c.s. over te maken.
3.Het geschil
3.1.
Achmea c.s. vordert samengevat - veroordeling van Tandartsengroepspraktijk Vrijheid tot betaling van € 84.995,06, vermeerderd met rente en kosten.
3.2.
Tandartsengroepspraktijk Vrijheid voert verweer.
3.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Achmea c.s. grondt haar vordering op onverschuldigde betaling, nu Tandartsengroepspraktijk Vrijheid volgens Achmea c.s. onrechtmatig heeft gedeclareerd. De vordering van Achmea c.s. is als volgt samengesteld: De bedragen die Achmea c.s. te vorderen heeft op grond van ‘controletraject 1’ te weten € 1.487,76 en € 13.888,56, vermeerderd het bedrag dat Achmea c.s. te vorderen heeft op grond van ‘controletraject 3’ te weten een bedrag van € 68.009,88 en een bedrag van € 1.609,86 wegens buitengerechtelijke kosten als bedoeld in artikel 6:69 lid 2 sub c BW.
Ter gelegenheid van de op 30 april 2015 gehouden pleidooien heeft Achmea c.s. haar vordering met betrekking tot ‘controletraject 3’ ingetrokken. Derhalve dient de rechtbank enkel nog te beslissen over de (aan ‘controletraject 1’ ten grondslag liggende) vorderingen ten bedrage van € 1.487,76 en € 13.888,56, alsmede de buitengerechtelijke kosten.
4.2.
Met betrekking tot de vordering van € 1.487,76 stelt Achmea c.s. dat zij op basis van de bestandscontrole heeft geconcludeerd dat Tandartsengroepspraktijk Vrijheid over de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 dit onrechtmatig heeft gedeclareerd op grond van behandelcode C29. Volgens Achmea c.s. kan deze behandelcode slechts worden gedeclareerd samen met de codes C28, C11 of C12. Bij repliek heeft Achmea c.s. als productie 24 een lijst in het geding gebracht van patiënten (met de datum van behandeling) bij wie volgens Achmea c.s. code C29 ten onrechte in rekening is gebracht.
Tandartsengroepspraktijk Vrijheid stelt daar tegenover dat uit de desbetreffende tariefbeschikking niet blijkt dat het standpunt van Achmea c.s. met betrekking tot code C29 juist is. In de tariefbeschikking wordt slechts aangegeven dat code C29 niet kan worden berekend bij orthodontie, omdat het desbetreffende tarief dan is inbegrepen in het behandeltarief. Daarnaast betwist Tandartsengroepspraktijk Vrijheid uitdrukkelijk dat zij onrechtmatig heeft gedeclareerd en dat uit productie 24 voortvloeit dat Tandartsengroepspraktijk Vrijheid bij de desbetreffende patiënten code C29 ten onrechte in rekening heeft gebracht. Slechts blijkt uit de productie dat de code in rekening is gebracht, maar niet dat dat ten onrechte is gebeurd. Ter gelegenheid van de pleidooien heeft Tandartsengroepspraktijk Vrijheid in dit verband nog gewezen op het door Achmea c.s. opgestelde controleplan voor tandartsen en hetgeen daarover is opgenomen in hoofdstuk 3e (zie 2.6).
Hieromtrent oordeelt de rechtbank als volgt.
4.3.
Als productie 15 bij dagvaarding heeft Achmea c.s. de door de NZa bij beschikking goedgekeurde Tarievenlijst tandartsen in het geding gebracht. Deze tarievenlijst is bindend voor zowel de zorgverlener(s) als de zorgverzekeraar(s). In deze tarievenlijst staan onder meer de diverse prestatiecodes en de daarbij behorende omschrijving en toelichting vermeld. Bij code C29 staat als omschrijving van de behandeling “Studiemodellen t.b.v. opstellen behandelplan”. Als toelichting is opgenomen “Afdruk van boven- en onderkaak, exclusief techniekkosten. (Bij orthodontie niet te berekenen: in behandelingstarief begrepen)”. Op pagina 39 van deze tarievenlijst is onder het kopje “PTBC uitspraken 2009” onder meer het navolgende opgenomen: “C29 is de code te gebruiken voor een studiemodel ten behoeve van het opstellen van een behandelplan. C29 behoort bij de diagnostische codes C28, C11 of C12 en kan dus niet als toevoeging bij een andere verrichting worden gedeclareerd. (…).”
Naar het oordeel van de rechtbank blijkt hieruit zonneklaar en staat daarmee vast dat de diagnostische code C29 enkel kan worden gedeclareerd samen met de diagnostische codes C28, C11 of C12 en niet samen met andere diagnostische code genoemd in de tarievenlijst. Anders dan Tandartsengroepspraktijk Vrijheid stelt is het standpunt van Achmea c.s. op dit punt derhalve juist. Dit betekent evenwel nog niet dat de vordering van Achmea c.s. toewijsbaar is. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Achmea c.s. onvoldoende onderbouwd dat Tandartsengroepspraktijk Vrijheid de diagnostische code C29 onrechtmatig heeft gedeclareerd. Uit de door Achmea c.s. in het geding gebrachte lijst vloeit dit immers niet voort. Met Tandartsengroepspraktijk Vrijheid is de rechtbank van oordeel dat hieruit enkel kan worden afgeleid dat code C29 is gedeclareerd bij de betreffende patiënten, maar niet dat dit onrechtmatig is gebeurd. Daarbij komt dat ook volgens het door Achmea c.s. opgestelde Algemeen Controleplan voor tandartsen (zie 2.6) nog detailinformatie nodig is, nu immers volgens dit controleplan bevindingen uit data-analyse en overige controlemiddelen voortvloeiende uit het algemeen controleplan onvoldoende zijn om de rechtmatigheid vast te stellen op het te controleren risico. Een en ander leidt tot het oordeel dat Achmea c.s. haar vordering ten bedrage € 1.487,76 onvoldoende heeft onderbouwd, zodat deze moet worden afgewezen.
4.4.
Achmea stelt dat zij een vordering heeft van € 13.888,56 omdat Tandartsengroepspraktijk Vrijheid in de periode 1 januari 2010 tot 30 april 2013 onrechtmatig in combinatie de diagnostische codes V21 en V60 heeft gedeclareerd. Dit is volgens Achmea c.s. niet toegestaan. De combinatie V20 met V60 is wel toegestaan. Achmea stelt dat sinds de invoering van prestatiecodes in de mondzorg in de jaren 80 dit een bestaande situatie is. Dit is dan ook sinds jaar en dag bekend binnen de beroepsgroep van tandartsen wat wordt ondersteund door het feit dat het merendeel van de tandartsen deze combinatie vrijwel nooit bij Achmea c.s. declareert. Daarnaast baseert Achmea zich op een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle van 20 januari 2011 en een uitspraak van de Centrale Klachtencommissie (CKC) van de NMT van 9 september 2012, welke becommentarieerd is in het Nederlands Tandartsenblad. Op basis van deze uitspraken heeft Achmea c.s. de NZa gevraagd hierover een uitspraak te doen. Het Expertt4am Mondzorg heeft Achmea op 8 mei 2013 bevestigd dat code V21 niet in combinatie met V60 mag worden gedeclareerd.
Tandartsengroepspraktijk Vrijheid betwist de vordering. Zij betwist onderbouwd dat zij in de periode 1 januari 2010 tot en met 30 april 2013 onrechtmatig heeft gedeclareerd nu in het verleden onduidelijkheid bestond over de vraag of de codes V21 en V60 gezamenlijk gedeclareerd mochten worden. Pas nadat de NZa op 8 mei 2013 op verzoek van Achmea c.s. een concrete uitspraak had gedaan is die duidelijkheid er enigszins gekomen. Echter uit het feit dat Achmea c.s. een uitspraak van de NZa wenste, blijkt reeds dat ook Achmea c.s. niet zeker wist of de combinatie V60 en V21 toegestaan was.
Hieromtrent oordeelt de rechtbank als volgt.
4.5.
Kern van het geschil tussen partijen op dit onderdeel is het antwoord op de vraag of in de periode vóór 8 mei 2013 de door Achmea c.s. bedoelde verrichting - het gaat om twee prestaties waar de prestatiecode V60 niet ter discussie staat - met code V21 dan wel met V20 moest worden verbonden. Tussen partijen staat niet ter discussie dat steeds bij patiënten een verrichting is gedaan die gedeclareerd mag worden.
Naar het oordeel van de rechtbank is eerst dan sprake van onrechtmatig declareren wanneer voor de beroepsgroep (in dit geval de tandartsen) duidelijk kenbaar is in welk geval een verrichting volgens een bepaalde code al dan niet in combinatie met een andere code mag worden gedeclareerd. Daartoe is in de allereerste plaats van belang hetgeen hierover is opgenomen in de hiervoor reeds genoemde tarievenlijst.
In deze tarievenlijst is met betrekking tot de codes V21 in de tariefbeschikking niet opgenomen dat deze code niet in combinatie met V60 mag worden gedeclareerd, terwijl dergelijk verboden in de tariefbeschikking wel voorkomen ten aanzien van andere behandelcombinaties. Zo is bijvoorbeeld bij code V21 in de toelichting uitdrukkelijk opgenomen dat deze niet in combinatie met V20 mag worden gedeclareerd. Een ander voorbeeld is de code M65. Blijkens de toelichting kan deze code alleen worden gedeclareerd in combinatie met code M60. In de tarievenlijst is, anders dan bij de code C29, onder het kopje “PTCB uitspraken” ook niet opgenomen dat de combinatie V60 en V21 niet is toegestaan. In de tarievenlijst is derhalve geen verbod opgenomen met betrekking tot het in combinatie declareren van de behandelcodes V60 en V21.
Voorts is uit het feit dat Achmea c.s. aan het Expertteam mondzorg van de NZa uitspraak heeft gevraagd over de combinatie V60 en V21 af te leiden, dat, anders dan Achmea c.s. stelt het tot 8 mei 2013 voor de beroepsgroep (en ook voor Achmea c.s.) helemaal niet duidelijk was dat V60 en V21 niet in combinatie worden gedeclareerd.
Nu naar het oordeel van de rechtbank eerst op 8 mei 2013 duidelijk was dat de behandelcodes V60 en V21 niet in combinatie mogen worden gedeclareerd (maar voor de verrichting wel V60 in combinatie met V20) kan niet worden geconcludeerd dat Tandartsengroepspraktijk Vrijheid onrechtmatig heeft gedeclareerd. Het is dan ook in strijd met de redelijkheid in billijkheid dat Achmea c.s. de door Tandartsengroepspraktijk Vrijheid gedeclareerde gecombineerde behandelcodes V60 en V21 over de periode vóór 8 mei 2013 terugvordert.
4.6.
Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat ook deze vordering moet worden afgewezen.
4.7.
Nu de hoofdvorderingen worden afgewezen geldt dit ook voor de nevenvordering met betrekking tot de buitengerechtelijke kosten.
4.8.
Nu op grond van het bovenstaande alle vorderingen reeds aanstonds moeten worden afgewezen behoeven de overige verweren geen bespreking.
4.9.
Achmea c.s. zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Tandartsengroepspraktijk Vrijheid worden begroot op:
- griffierecht € 1.892,00
- salaris advocaat
3.576,00(4 punt × tarief € 894,00)
3.576,00(4 punt × tarief € 894,00)
Totaal € 5.468,00
5.De beslissing
De rechtbank
5.1.
wijst de vorderingen af,
5.2.
veroordeelt Achmea c.s. in de proceskosten, aan de zijde van Tandartsengroepspraktijk Vrijheid tot op heden begroot op € 5.468,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van de veertiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
5.3.
verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. J. van der Hulst en in het openbaar uitgesproken op 3 juni 2015.