2.3.Take Care heeft sinds 2016 kosten van wijkverpleging gedeclareerd bij Menzis op grond van de cessieovereenkomsten. Menzis heeft op enig moment onderzoek gedaan naar de door Take Care geleverde zorg. Naar aanleiding van dat onderzoek heeft zij Take Care bij brief van 6 maart 2020 onder meer als volgt bericht:
“
Op 2 mei 2019 stuurden wij u een brief over ons onderzoek naar declaraties, over de periode 1 januari 2016 tot en met 2 mei 2019, die met een akte van cessie door u zijn ingediend en/of rechtstreeks door uw cliënten. Het betreft declaraties wijkverpleging en verzorging vanuit de Zorgverzekeringswet.
(…)
Ten behoeve van het onderzoek hebben wij een aantal documenten bij u opgevraagd en u hebt deze tijdig aangeleverd. Na onze analyse en interpretatie van aangeleverde informatie hebben wij op 21 januari 2020 in een persoonlijk gesprek met u en uw advocaat de bevindingen en mogelijke consequenties besproken. Ook bent u in de gelegenheid gesteld een toelichting te geven. Hieronder geven wij een overzicht van onze bevindingen.
Indicatiestellingen.
(…)
De adviserend wijkverpleegkundige van Menzis heeft vastgesteld dat de indicaties heel summier zijn en niet voldoen aan de normen van de V&VN. (…)
Kwalificaties personeel
In totaal zijn er 17 mensen in opleiding voor helpende en/of verzorgende gegaan die voorheen bijstandsgerechtigd waren. Een aantal van hen verleent zorg bij hun ouders. (…) Wij hebben vastgesteld dat deze opleidingen overwegend zijn gestart na 1 augustus 2018.
Op basis van de door Take Care V&R aangeleverde informatie over de kwalificaties van de zorgverleners hebben wij vastgesteld dat alleen onderstaande personen gekwalificeerd zijn conform de verzekeringsvoorwaarden, d.w.z. minimaal niveau Verzorgende 3:
- De heer [A] (verpleegkundige)
- Mevrouw [B] (verzorgende IG per 08-11-2018)
- Mevrouw [C] (verzorgende IG per 29-06-2018)
U geeft aan dat [A] alleen de assessments doet, inclusief de verlengingen. Er is geen verdere monitoring door [A] en hij levert ook geen feitelijke zorg. (…)
Tijdregistraties
(…)
Bij deze tijdregistraties valt ons op dat er maandenlang, dagelijks en onafgebroken door de zorgverleners wordt gewerkt. (…) Verder valt het ons op dat uw klanten elke dag op dezelfde tijdstippen worden verzorgd en ook steeds hetzelfde aantal minuten per zorgmoment.
(…)
In de aangeleverde tijdregistraties is er aan aantal keren sprake van overlappende tijdstippen, d.w.z. dat er op hetzelfde tijdstip bij 2 verschillende cliënten zorg wordt geleverd door dezelfde zorgverleners. (…)
Wij stellen vast dat de tijdregistratie geen weergave is van de werkelijk geleverde zorg. U declareert hetgeen geïndiceerd is en/of op basis van de planning.
(…)
Gedeclareerde uren zorg versus tijdregistratie
Wij hebben op basis van een steekproef bij een aantal klanten de tijdregistraties vergeleken met de declaraties. Hierbij hebben wij vastgesteld dat bij 3 van de 5 klanten er significant meer is gedeclareerd dan volgens de geïndiceerde dagelijkse tijd mogelijk is. (…)
(…)
Declaraties 2019
Menzis heeft over 2019 geen declaraties Wijkverpleging ontvangen. U hebt tijdens het gesprek aangegeven dat u in het beging van 2019 gestopt bent met het verlenen van zorg omdat uw personeel niet over de juiste kwalificaties beschikte en u slechts 1 gekwalificeerde medewerker in dienst hebt om de stagiaires te begeleiden. (…)
Gevolgen
(…)
Het fraudeonderzoek over de periode 2016 tot en met 2018 wordt voortgezet. (…)
Terugvorderen gedeclareerde zorg
Tijdens het onderzoek is in ieder geval vastgesteld dat over de periode 2016 tot en met 2018 de kwalificaties van uw zorgverlenend personeel niet voldoen aan de eisen zoals gesteld in onze verzekeringsvoorwaarden.
(…)
Menzis Zorgverzekeraar N.V. vordert een totaalbedrag van € 1.350.565,99 van Take Care V&R. Zie de tabel hieronder voor de totstandkoming van dit bedrag.
(…)”