Uitspraak
beschikking
RECHTBANK OVERIJSSEL
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Almelo
zaaknummer / rekestnummer: C/08/287788 / HA RK 22-108
Beschikking van 20 februari 2023
in de zaak van
[verzoekster],
wonende te [woonplaats] ,
verzoekster,
hierna te noemen: [verzoekster] ,
advocaat mr. A.J.R. Oude Middendorp te Almelo,
tegen
de stichting
STICHTING MEDISCH SPECTRUM TWENTE,
gevestigd te Enschede,
verweerster,
hierna te noemen: MST,
advocaat mr. J. van Gogh te Utrecht.
1.De procedure
1.1.
[verzoekster] heeft op 1 november 2022 een verzoekschrift met producties ex artikel 1019w Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv) ingediend. Op 13 januari 2023 heeft MST een verweerschrift met producties ingediend. De mondelinge behandeling van de zaak heeft op 23 januari 2023 plaatsgevonden. [verzoekster] is daarbij verschenen, vergezeld van mr. A.J.R. Oude Middendorp. Namens MST is verschenen anesthesioloog [A] , bij-gestaan door mr. J. van Gogh. Mr. Oude Middendorp heeft het woord gevoerd aan de hand van spreekaantekeningen. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van het verhandelde. De beschikking is bepaald op vandaag.
2.De beslissing samengevat
2.1.
Deze zaak betreft het handelen van anesthesioloog [A] op 9 januari 2017 bij de operatie van de heer [B] (de heer [B] ), die die dag op de operatietafel is overleden. Partijen hebben samen een deskundige (anesthesioloog dr. [E] , de deskundige) ingeschakeld om voormeld handelen te beoordelen. De bevindingen van de deskundige geven geen grond voor het oordeel dat MST en/of de anesthesioloog tekort is geschoten in de behandeling van de heer [B] . De rechtbank is van oordeel dat er geen zwaarwegende argumenten of bezwaren bestaan die aanleiding zijn het rapport ter zijde te schuiven. De vorderingen van [verzoekster] zijn daarom niet toewijsbaar.
3. De feiten
3.1.
In 2010 werd de heer [B] in het ziekenhuis opgenomen met maligne hypertensie. Er is een ECG gemaakt en aan de hand daarvan is vastgesteld dat sprake was van linker ventrikel hypertensie (LVH, een verdikking van de wand van de linkerhartkamer) met strain. Omdat dit paste in het beeld van de hoge bloeddruk en er geen sprake was van cardiale klachten, is afgezien van verdere cardiologische diagnostiek. Wel bleef hij onder controle van een internist-nefroloog.
3.2.
In 2015 bleek dat de heer [B] een navelbreukoperatie moest ondergaan. Zijn bloeddruk bleek echter zo hoog dat de anesthesioloog de huisarts heeft verzocht om de bloeddruk beter te reguleren. In 2016 was de bloeddruk nog steeds onvoldoende gereguleerd en werd de heer [B] doorgestuurd naar de internist-nefroloog. Daarbij was het streven een bloeddruk van systolisch <160 mmHg en diastolisch < 90 mmHg.
3.3.
Op 18 oktober 2016 werd op het spreekuur van de internist-nefroloog bij de heer [B] een bloeddruk gemeten van 157/83 mmHg. Vervolgens is de operatie gepland voor 9 januari 2017.
3.4.
Omdat op 9 januari 2017 kort voor toediening van de narcose een bloeddruk van 208/109 mmHg bij de heer [B] werd gemeten, is de erbij geroepen. Die heeft gemeend op de monitor een afwijking op het ECG (een ST-segment depressie) te zien. Dit is aanleiding geweest voor het laten maken van een 12-leads ECG.
3.5.
Op dit 12-leads ECG is door de anesthesioloog geen ST-segment depressie gezien, maar wel T-top afwijkingen. Het 12-leads ECG is door hem beoordeeld als LVH met strain, overeenkomend met de beschrijving uit de oude status (het ECG uit 2010).
3.6.
Op basis van i) de door de heer [B] voorafgaand aan de operatie ingevulde inspanningsvragenlijst, op grond waarvan zijn inspanningstolerantie werd vastgesteld op 8 METS, ii) het ontkennende antwoord van de heer [B] op de vlak voor de operatie gestelde vraag of hij bekend was met cardiale klachten, iii) het feit dat het een laag risico ingreep betrof met naar verwachting weinig bloedverlies en geringe fluïdshift en iv) het feit dat de heer [B] thuis een waarde van ongeveer l50 mmHg systolisch had gemeten, heeft de anesthesioloog besloten de operatie te laten doorgaan en is geen cardioloog geraadpleegd.
3.7.
Vlak na het onder narcose brengen van de heer [B] is zijn hart stil gaan staan. De reanimatie is niet geslaagd en hij is op de operatietafel overleden.
3.8.
Door de Raad van Bestuur van MST is een calamiteitencommissie ingesteld en is op 13 januari 2017 een melding gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ). In de rapportage van de calamiteitencommissie staat dat uit de beschikbare informatie kan worden opgemaakt dat de heer [B] zeer waarschijnlijk een onderliggende hypertrofe (obstructieve) cardiomyopathie (HCM / HOCM) had. Dat dit onderliggend lijden niet eerder aan het licht is gekomen, is voornamelijk te verklaren door het feit dat het ECG in 2010 niet geduid is als passend bij H(O)CM, maar als LVH met strain passend bij de hypertensieve crise die de heer [B] op dat moment had.
De diagnose H(O)CM had volgens de calamiteitencommissie waarschijnlijk al in 2010 kunnen worden gesteld als het afwijkende ECG tot verder cardiologisch onderzoek zou hebben geleid. Het is in de follow up van hypertensie niet zinvol om een ECG routinematig te controleren als de patiënt geen cardiale klachten heeft. De ECG die vlak voor de operatie is gemaakt, is ten onrechte geplaatst in de context van een asymptomatische patiënt met langdurig bestaande hypertensie en beoordeeld als passend bij LVH met strain. Het heeft niet geresulteerd in overleg met een cardioloog, noch geleid tot het inlassen van een zoge-naamd 'stopmoment' en verwijzing van de heer [B] naar de cardioloog voor nadere analyse, alvorens de ingreep te verrichten. Als er een stopmoment zou zijn ingelast door de anesthesioloog had het eerder niet onderkennen van onderliggende cardiomyopathie alsnog aan het licht kunnen komen en had een nieuwe risico-inschatting gemaakt kunnen worden met mogelijk een andere preoperatieve cardiale voorbereiding.
Een ECG passend bij LVH met strain en een ECG passend bij H(O)CM lijken op elkaar, maar voor een cardioloog zijn deze wel te onderscheiden.
Of het overlijden van de heer [B] te voorkomen was geweest als eerst aanvullend cardiologisch onderzoek en behandeling hadden plaatsgevonden is voor de calamiteiten-commissie niet te beoordelen, mede omdat de uitkomsten van de obductie niet bekend zijn en de doodsoorzaak daardoor niet bekend is. Wel staat vast dat de diagnose H(O)CM zou hebben meegewogen bij het bepalen van het operatierisico en mogelijk zou hebben geleid tot andere afwegingen.
De basisoorzaken voor het niet inschakelen van een cardioloog zijn in dit geval volgens de calamiteitencommissie geweest dat de heer [B] geen cardiale klachten had en dat het onderscheid tussen een ECG bij LVH met strain en ECG bij een H(O)CM voor een niet cardioloog moeilijk te maken is. Degenen die de ECG’s hebben beoordeeld waren hierin niet getraind. In het kader van verbetermaatregelen wordt in verband met de tweede oorzaak de volgende aanbeveling gegeven:
3.9.
Na het overlijden van de heer [B] is door het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) onderzoek gedaan naar de doodsoorzaak. In een op 23 mei 2017 opgemaakt rapport wordt geconcludeerd dat het in een reanimatietoestand terecht komen van de heer [B] goed kan worden verklaard door zijn ziekelijk vergrote hart, waardoor hart-ritmestoornissen kunnen zijn ontstaan. De langdurige hoge bloeddruk waar hij mee bekend was, kan volgens de arts/patholoog als oorzaak worden aangewezen voor het ziekelijk vergrote hart.
3.10.
MST is bij brief van 12 juli 2018 door de advocaat van [verzoekster] aansprakelijk
gesteld.
3.11.
Op 30 juli 2018 heeft Medirisk, de aansprakelijkheidsverzekeraar van MST, aan [verzoekster] laten weten dat zij een eigen onderzoek naar de aansprakelijkheid zal instellen.
Medirisk heeft [verzoekster] vervolgens voorgesteld om het handelen van de anesthesioloog op 9 januari 2017 voor te leggen aan een onafhankelijke deskundige.
3.12.
In gezamenlijk overleg is de deskundige benoemd. Die heeft op 14 maart 2021 zijn definitieve expertiserapport uitgebracht. Kort gezegd komt hij tot de conclusie dat er bij de behandeling van de heer [B] op 9 januari 2017 door de anesthesioloog en MST in overeenstemming met de leidraad/richtlijn is gehandeld en dat een redelijk handelend vakgenoot tot een vergelijkbaar besluit zou zijn gekomen, namelijk om de operatie door te laten gaan. De praktijk uit de Europese richtlijn is zeer gangbaar in Nederland en wordt ook in die vorm geëxamineerd in de Nederlandse en Europese anesthesiologische examens. Hij signaleert geen verschillen in meningen over deze praktijk. De verbetermaatregel in het calamiteitenrapport verbaast hem, omdat dan elk afwijkend spoed ECG beoordeeld zou moeten worden door een cardioloog. In de visie van de deskundige is dat logistiek niet uitvoerbaar en geeft de leidraad daar ook geen aanleiding toe. Het is niet gangbaar in het peri-operatieve traject in Nederland. De deskundige doet partijen vervolgens de suggestie aan de hand om de mening van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) te vragen over de geformuleerde verbetermaatregel.
3.13.
Eveneens op 14 maart 2021 heeft de deskundige aan de medisch adviseur van [verzoekster] laten weten dat hij zich conform de opdracht beperkt heeft tot het beoordelen van het handelen van de anesthesioloog. Namens [verzoekster] gestelde aanvullende vragen over werkwijze van het ziekenhuis zijn dus geen onderdeel geweest van zijn advies.
3.14.
Bij mail van 20 april 2021 heeft Medirisk laten weten dat zij op basis van het rapport van de deskundige geen aansprakelijkheid kan erkennen.
3.15.
Op 28 mei 2021 heeft de advocaat van [verzoekster] Medirisk voorgesteld om een deskundige cardioloog in te schakelen teneinde diens visie te vernemen of het nalaten van MST -het niet inlassen van een stopmoment bij een afwijkend spoed ECG- uit oogpunt van cardiale voorbereiding van de operatie onzorgvuldig was, temeer daar MST de aanbeveling van de calamiteitencommissie naar aanleiding van het incident heeft overgenomen.
3.16.
Bij brief van 1 juli 2021 heeft Medirisk bericht dat zij niet kan instemmen met een expertise door een cardioloog omdat die dan het handelen van een niet-vakgenoot zou dienen te beoordelen. [verzoekster] heeft daarna vragen voorgelegd aan de NVVC.
3.17.
Op 12 september 2022 heeft dr. [C] , cardioloog, in opdracht van 4Pulse, verbonden aan de NVVC, gerapporteerd. Hij is tot de conclusie gekomen dat het volgens de door de NVVC ondersteunde ESC/ESA richtlijn in het geval pre-operatief sprake is van ongecontroleerde hypertensie en voorgeschiedenis van LVH op een oud ECG- aangeraden wordt om te zoeken naar eindorgaanschade en geassocieerde cardiovasculaire ziekte. Op grond van dezelfde richtlijn is een ongecontroleerde bloeddruk - ≥ l80 mmHg - en het ontdekken van mogelijke eindorgaanschade die niet eerder is geëvalueerd of behandeld een gebruikelijke reden om de operatie uit te stellen.
4.Het verzoek
4.1.
[verzoekster] verzoekt samengevat:
een verklaring voor recht dat MST (pro se dan wel met de anesthesioloog) niet lege artis heeft gewerkt en derhalve aansprakelijk is voor de door [verzoekster] geleden schade als gevolg van het overlijden van haar echtgenoot op 9 januari 2017;
de kosten aan de zijde van [verzoekster] te begroten op € 3.734,- overeenkomstig het bepaalde in artikel 1019aa Rv en MST te veroordelen tot betaling daarvan, één en ander uitvoerbaar bij voorraad.
4.2.
MST voert verweer.
4.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
5.De beoordeling
deelgeschil
5.1.
Artikel 1019w Rv biedt de persoon die een ander aansprakelijk houdt voor zijn schade die hij lijdt door dood of letsel, de mogelijkheid, ook voordat de zaak ten principale aanhangig is, de rechter te verzoeken te beslissen over een geschil over, of in verband met, een deel van wat ter zake tussen hen rechtens geldt en waarvan de beëindiging kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering in de hoofdzaak. Gezien de ratio van de deelgeschilprocedure om de buitengerechtelijke onderhandelingen te bevorderen, dient de rechtbank te toetsen of de verzochte beslissing voldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. De investering in tijd, geld en moeite moeten aldus worden afgewogen tegen het belang van de vordering en de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling kan leveren (Kamerstukken II, 2007-2008, 31518, nr. 3, p. 18). De rechter wijst het verzoek af voor zover de verzochte beslissing naar zijn oordeel onvoldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst (artikel 1019z Rv).
5.2.
Het verzoek leent zich naar het oordeel van de rechtbank voor behandeling in een
deelgeschilprocedure. Ter zitting is gebleken dat het verzoek is terug te voeren op de stelling van [verzoekster] dat het rapport van de gezamenlijk ingeschakelde onafhankelijke deskundige buiten beschouwing gelaten moet worden omdat het niet aan de daaraan te stellen kwaliteitseisen voldoet. Om die reden mag volgens [verzoekster] op dat rapport niet de door MST getrokken conclusie worden gebaseerd dat MST en de anesthesioloog lege artis hebben gewerkt en derhalve niet aansprakelijk zijn voor de door [verzoekster] geleden schade als gevolg van het overlijden van haar echtgenoot op 9 januari 2017. MST denkt daar anders over. Naar het oordeel van de rechtbank kan de beantwoording van de vraag of MST aansprakelijk is voor de door [verzoekster] geleden schade, omdat niet lege artis zou zijn gewerkt, bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst.
aansprakelijkheid
5.3.
[verzoekster] stelt dat zowel de betrokken anesthesioloog als MST in gebreke is gebleven. De betrokken anesthesioloog had de operatie moeten annuleren of in elk geval eerst een cardioloog moeten consulteren. MST had de richtlijn/aanbeveling om bij een afwijkend spoed ECG te overleggen met een cardioloog of de patiënt te verwijzen naar een cardioloog, niet in 2017, maar al in 2014 moeten implementeren. [verzoekster] houdt beiden aansprakelijk voor de schade die zij heeft geleden als gevolg van het overlijden van haar echtgenoot, omdat zij volgens haar niet lege artis hebben gewerkt.
Omdat partijen het op dit punt niet met elkaar eens zijn, hebben zij gezamenlijk besloten de deskundige in te schakelen en gezamenlijk de aan hem voor te leggen vragen geformuleerd. Op 14 maart 2021 heeft de deskundige zijn definitieve rapport uitgebracht.
5.4.
Artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek (BW) bepaalt dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor de hulpverleners geldende professionele standaard. De algemeen geformuleerde zorgplicht van artikel 7:453 BW houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht, uitgaande van de professionele standaard ten tijde van de behandeling.
5.5.
Op grond van de hoofdregel van artikel 150 Rv rust op [verzoekster] de stelplicht en bewijslast van de gestelde beroepsfout en van het causaal verband tussen die beroepsfout en de schade.
5.6.
Aan de rechtbank ligt in eerste instantie ter beantwoording voor de vraag of de anesthesioloog heeft gehandeld op de wijze die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht, uitgaande van de professionele standaard die gold op 9 januari 2017, de dag van de operatie.
wat was de professionele standaard?
5.7.
De rechtbank begrijpt uit de rapportages van de deskundige, [C] en de calamiteitencommissie dat de relevante professionele standaard in 2017 werd gevormd door de richtlijn ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery; cardiovascular assessment and management, die in 2014 is gepubliceerd. De richtlijn is door de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) overgenomen en staat bekend als de richtlijn Cardiovasculair management bij niet-cardiale chirurgie (hierna: de richtlijn). In de richtlijn wordt uitvoerig stilgestaan bij de pre-operatieve beoordeling van patiënten ten aanzien van cardiovasculaire risico’s. Wat betreft de aanbeveling van de calamiteitencommissie dat bij een afwijkend spoed ECG overleg met de cardioloog of verwijzing naar een cardioloog dient plaats te vinden, geldt dat deze is gedaan naar aanleiding van het overlijden van de heer [B] en niet met terugwerkende kracht kan worden aangemerkt als de professionele standaard aan de hand waarvan MST en de anesthesioloog hadden moeten werken. Voor zover de richtlijn deze aanbeveling niet bevat, geldt de aanbeveling dus niet als professionele standaard.
is conform de professionele standaard gehandeld?
5.8.
Bij de beoordeling of conform de professionele standaard is gehandeld is van belang dat partijen in het kader van het onderzoek naar de gestelde aansprakelijkheid van MST zijn overeengekomen om gezamenlijk een medisch deskundige aan te zoeken om gezamenlijk geformuleerde vragen te beantwoorden. Partijen hebben zich aldus verbonden om de rapportage van die ingeschakelde deskundige in beginsel als uitgangspunt voor de verdere afwikkeling te nemen. Een onderzoek dat onder die omstandigheden tot stand is gekomen, kan op één lijn worden gesteld met een door de rechter opgedragen deskundigen-bericht. Volgens vaste rechtspraak kan in een dergelijk geval de rechterlijke beoordeling worden gebaseerd op de bevindingen van de deskundige.
Dat is anders wanneer zwaarwegende argumenten of bezwaren bestaan ten aanzien van de wijze waarop de deskundige zijn werkzaamheden heeft verricht of de inhoud van het rapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica. Van de partij die een dergelijk deskundigenrapport bekritiseert, mag verlangd worden dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen, waarin de door de gezamenlijk benoemde deskundige getrokken conclusies op overtuigende wijze worden weersproken.
5.9.
[verzoekster] heeft bezwaren tegen het rapport van de deskundige geuit. Zij is van mening dat deskundige zijn conclusie dat MST en de anesthesioloog lege artis hebben gehandeld, ten onrechte heeft gebaseerd op de uitgangspunten dat:
1. er geen richtlijn/aanbeveling voor doorverwijzing naar een cardioloog was,
2. de richtlijn alleen een uitstel van chirurgie beschrijft als een bloeddruk boven de 180/110 mmHg als nieuwe bevinding wordt vastgesteld, terwijl daarvan in dit geval geen sprake was,
3. de bloeddruk ten tijde van de operatie die in de richtlijn gestelde grenswaarde van niet overschreed,
4. het afwijkend spoed ECG voor de operatie geen nieuwe bevinding was voor de anesthesioloog.
Ook heeft [verzoekster] gesteld dat het rapport niet voldoet aan de te stellen kwaliteitseisen, omdat de deskundige er kennelijk niet van op de hoogte is dat de in 2014 geformuleerde richtlijn cardiovasculair management bij niet-cardiale chirurgie in 2017 al gold.
[verzoekster] verbindt aan deze bezwaren de conclusie dat de deskundige in zijn rapportage onjuiste uitgangspunten heeft gehanteerd. Gezien ook de conclusies van [C] in diens rapport van 12 september 2022 moet worden vastgesteld dat de deskundige niet de juiste en volledige feiten in aanmerking heeft genomen en/of niet de juiste beoordelingsmaatstaf heeft aangelegd en/of zijn conclusies niet begrijpelijk en overzichtelijk heeft gemotiveerd. Daarom bestaan zwaarwegende bezwaren tegen de rapportage van de deskundige.
5.10.
De rechtbank zal de bezwaren hierna bespreken.
5.11.
Het handelen van de anesthesioloog moet worden getoetst aan de richtlijn (zie 5.7.). In de Engelse versie van de ESC/ESA richtlijn is in hoofdstuk 5.2, over ‘arterial hypertension’ het volgende geschreven:
‘When a raised blood pressure is discovered in a pre-operative evaluation, it is advisable
to search for target organ damage and evidence of associated cardiovascular pathology (ECG, renal function parameters and evidence of heart failure), and to initiate appropriate therapy to lower the blood pressure to an appropriate level. This is particularly important for those with concomitant risk factors. It is also important to validate the diagnosis by multiple measurements, considering ambulatory monitoring if necessary.’
en
‘Common reasons to delay surgery in a patient with hypertension are poorly controlled blood pressure of grade 3 (systolic blood pressure ≥180 mmHg, and/or diastolic blood pressure ≥ 110mmHg), discovery of end-organ damage not previously evaluated or treaded, or suspicion of secondary hypertension without properly documented aetiology. In patients with grade 1 or 2 hypertension (systolic blood pressure <180 mmHg, diastolic blood pressure <110 mmHg) there is no evidence that delay in surgery to optimize therapy is beneficial. (…)”
5.12.
De rechtbank stelt vast dat de deskundige terecht de richtlijn heeft aangemerkt als geldende professionele standaard en beoordelingskader voor de toetsing van het handelen en nalaten van de anesthesioloog en MST. De deskundige wijst er immers op dat aan de hand van de richtlijn de preoperatieve beoordeling van patiënten ten aanzien van cardiovasculaire risico’s wordt gemaakt. Eerst wordt bepaald of sprake is van spoedchirurgie en aansluitend of er sprake is van een instabiele cardiale situatie. Daarna wordt een indeling gemaakt in het risico van perioperatieve cardiale complicaties in laag (<1%), gemiddeld (1-5%) en hoog (>5%). Een belangrijk criterium is vervolgens de inspanningstolerantie van de patiënt, waarbij de ondergrens op 4 METS ligt. In geval van klinische risicofactoren kan preoperatief ECG-gebruik worden overwogen om veranderingen tijdens de perioperatieve periode te monitoren.
5.13.
De deskundige heeft vastgesteld dat de navelbreukoperatie die de heer [B] zou ondergaan geen spoedoperatie betrof, dat er geen sprake was van een instabiele cardiale situatie, dat sprake was van een laag-risico-operatie (laag risico op cardiale complicaties bij de operatie) en dat de inspanningstolerantie van de heer [B] boven de ondergrens van 4 METS lag, namelijk op 8 METS. De enige klinische risicofactor waarmee de heer [B] bekend was, waren nierfunctiestoornissen. Aanvullende diagnostiek wordt volgens de deskundige in de richtlijn duidelijk beschreven, maar pas ingezet bij hoog risico chirurgie of beperkte inspanningstolerantie en dat was in het geval van de heer [B] niet aan de orde. Een voor de operatie gemeten hoge bloeddruk is bij een patiënt wiens bloeddruk eerder goed was ingesteld eigenlijk nooit een reden om een operatie uit te stellen. Het is gebruikelijk om te handelen zoals hier is gebeurd, namelijk te proberen de bloeddruk iets te verlagen voordat gestart wordt. Dit soort hoge bloeddrukken worden pre-operatief vaker gezien en worden als uiting van stress geduid. De richtlijn beschrijft alleen uitstel van chirurgie als een bloeddruk boven de 180/110 mmHg als nieuwe bevinding wordt vastgesteld. Dat was hier niet zo, gelet op de langdurige behandeling van de hoge bloeddruk van de heer [B] . Als het ECG uit 2010 meegenomen zou zijn in de pre-operatieve beoordeling zou vastgesteld zijn door de anesthesioloog dat sprake was van LVH met strain, passend bij de beschrijving door de internist en bij de behandelde hypertensie. Dit zou geen aanleiding zijn geweest voor een extra verwijzing naar de internist of cardioloog. Waar in de richtlijn wordt benoemd dat het goed is om een ECG te maken om mogelijke perioperatieve veranderingen vast te stellen, is het doel daarvan bereikt met het ECG op de operatiedag. Het ligt niet voor de hand om bij elke patiënt met hoge bloeddruk en nierfunctiestoornissen een diagnostisch ECG te maken, vooral ook omdat de diagnostische waarde van een ECG in rust zeer beperkt is.
Op grond van het vorenstaande heeft de deskundige geconcludeerd dat het handelen van de anesthesioloog conform de richtlijn is geweest. Uit het dossier blijkt volgens de deskundige dat de heer [B] vaker onder stress zeer hoge bloeddrukken ontwikkelt, maar dat bij reguliere controles zijn bloeddruk in een normale categorie hypertensie valt en meestal adequaat gereguleerd lijkt te zijn. Ook de richtlijn benoemt dat bij adequaat gereguleerde hypertensie uitstel van een ingreep geen invloed lijkt te hebben op de cardiovasculaire uitkomst.
5.14.
Het bezwaar van [verzoekster] dat de deskundige kennelijk niet op de hoogte is van (het bestaan van) de richtlijn mist naar het oordeel van de rechtbank feitelijke grondslag, omdat de deskundige op de tweede pagina van zijn rapport verwijst naar de bewuste richtlijn en hij het handelen van de anesthesioloog ook aan deze richtlijn heeft getoetst.
5.15.
De deskundige is er volgens [verzoekster] ten onrechte van uitgegaan dat de bloeddruk van de heer [B] ten tijde van de operatie de in de richtlijn genoemde grenswaarde niet overschreed. Tussen partijen is niet in geschil dat de bloeddruk van de heer [B] vlak voor de operatie 208/109 mmHg was en daarmee de in de richtlijn gehanteerde grenswaarde van 180/110 mmHg overschreed. Hoewel de deskundige de exacte waarde in zijn rapport niet noemt, heeft hij die overschrijding wel erkend. Hij heeft echter tevens geschreven dat het dossier laat zien dat de heer [B] in staat was onder stress zeer hoge bloeddrukken te genereren, maar dat zijn bloeddruk bij reguliere controles in de normale categorie hypertensie viel en meestal adequaat gereguleerd leek te zijn. Dit strookt met het feit dat de bloeddruk bij controle op 18 oktober 2016 157/83 mmHg bleek te zijn en de mededeling van de heer [B] zelf, vlak voor de operatie, dat hij thuis vaak een bloeddruk van 150 mmHg systolisch had gemeten.
5.16.
Dat, zoals [verzoekster] stelt, de deskundige er ten onrechte vanuit is gegaan dat de afwijkende ECG voorafgaand aan de operatie geen nieuwe bevinding was, onderschrijft de rechtbank niet. [verzoekster] baseert deze stelling op de omstandigheid dat de ECG die in 2010 is gemaakt niet is gedigitaliseerd en zich niet in het digitale patiëntendossier van de heer [B] bevond, zodat de anesthesioloog hiervan niet op de hoogte kon zijn en het afwijkende ECG in 2017 voor hem dus een nieuwe bevinding moet zijn geweest. Door MST is echter onweersproken gesteld dat de anesthesioloog weliswaar niet over het ECG uit 2010 kon beschikken, maar wel over het verslag van die ECG, waaruit bleek dat de vastgestelde afwijking dezelfde was als die hij op het ECG uit 2017 heeft vastgesteld. Ter zitting heeft de anesthesioloog desgevraagd nog bevestigd dat de afwijkingen die hij op het ECG uit 2017 zag voor hem niet nieuw waren, omdat hij kon vaststellen dat diezelfde afwijkingen ook in 2010 al op een ECG te zien waren geweest.
5.17.
[verzoekster] verwijt de deskundige dat hij er ten onrechte van is uitgegaan dat er ten aanzien van haar echtgenoot geen richtlijn/aanbeveling voor een doorverwijzing naar een cardioloog was. Onder verwijzing naar het rapport van [C] heeft zij gesteld dat in een geval als het onderhavige, waarin pre-operatief sprake is van ongecontroleerde hypertensie en een voorgeschiedenis van LVH op een oud ECG, de richtlijn aanraadt om te zoeken naar eindorgaanschade en geassocieerde cardiovasculaire ziekte. Het is onduidelijk waarom niet eerder in het preoperatieve traject een ECG is gemaakt. Vlak voor de operatie is een spoed-ECG gemaakt, waarop duidelijk LVH was te zien; daarnaast was sprake van ongecontroleerde hypertensie (208/109 mmHg). De combinatie van een ongecontroleerde bloeddruk en het ontdekken van mogelijke eindorgaanschade die niet eerder is geëvalueerd of behandeld is volgens de richtlijn een gebruikelijke reden om een operatie uit te stellen. De aanbeveling is om bij een afwijkend spoed ECG te overleggen met een cardioloog of de patiënt te verwijzen naar een cardioloog. Dat is hier niet gebeurd.
5.18.
De rechtbank overweegt hierover als volgt.
Dat een bloeddruk hoger dan 180/110 mmHg voor de heer [B] niet nieuw was, is tussen partijen niet in geschil. Wegens die bloeddruk is de heer [B] immers eerst naar de huisarts en daarna naar een internist doorverwezen om een en ander te reguleren.
Op het moment van de operatie was van een ongecontroleerde hoge bloeddruk geen sprake.
De heer [B] was al sinds 2010 onder controle om zijn bloeddruk te reguleren. In de brief van de nefroloog van 18 oktober 2016 is vermeld dat hij thuis meestal bloeddrukken meet die lager zijn dan systolisch 160 mmHg en diastolisch 80 mmHg. Bij meting tijdens het spreekuur is de bloeddruk 157/83.
Dat de overschrijding van de normwaarden vlak voor de operatie kon worden toegeschreven aan stress/witte jassenhypertensie, waarmee de heer [B] volgens het dossier bekend was, is voldoende onderbouwd.
Naar aanleiding van het standpunt van [C] dat er op basis van de richtlijn gezocht had/zou moeten worden naar eindorgaanschade en geassocieerde cardiovasculaire ziekte heeft [D] , anesthesioloog in MST, beschreven dat de heer [B] na zijn opname in 2010 in verband met maligne hypertensie uitgebreid is onderzocht om de oorzaak van de hypertensie te achterhalen, dat hij na behandeling verder is gevolgd door de afdeling nefrologie in verband met chronische nierfunctiestoornissen en dat de diagnose retinopathie graad 2 of 3, 4 is gesteld. Hieruit volgt naar het oordeel van de rechtbank dat wel is onderzocht en gecontroleerd op eindorgaanschade, zodat er geen sprake is van (het ontdekken van mogelijke) eindorgaanschade die niet eerder is geëvalueerd of behandeld. Nu de bloeddruk weliswaar hoog, maar gecontroleerd was en mogelijke eindorgaanschade al was onderzocht, was er conform de richtlijn geen reden om de operatie uit te stellen of om een cardioloog in consult te roepen.
5.19.
Op 9 januari 2017 is pre-operatief een ECG gemaakt. De anesthesioloog heeft ter zitting uitgelegd waarom hij het 12-leads ECG heeft laten maken, namelijk omdat hij op de monitor een afwijking dacht te zien die zou kunnen passen bij zuurstoftekort in hart. Op het ECG was dat echter niet terug te vinden. Wel zichtbaar waren afwijkingen die volgens de status al zichtbaar waren op het ECG uit 2010. Op basis hiervan en het feit dat de operatie pas is ingepland nadat de bloeddruk was gereguleerd, terwijl hoge bloeddruk bij stress voor de heer [B] niet vreemd was, heeft de anesthesioloog de conclusie getrokken dat het beeld dat hij op dat moment bij de heer [B] zag niet verrassend was. Geplaatst in de context waarin geen cardiale klachten bekend waren, wat de heer [B] vlak voor de operatie nog mondeling tegenover de anesthesioloog heeft bevestigd, en de relatief goede inspanningstolerantie, bestond er geen reden om een cardioloog te raadplegen of de operatie uit te stellen. De anesthesioloog heeft naar het oordeel van de rechtbank daarmee niet in strijd met de richtlijn gehandeld.
5.20.
Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat niet is gebleken van zwaarwegende en steekhoudende bezwaren op grond waarvan het rapport van de deskundige terzijde moet worden geschoven. De beoordeling van het handelen van MST en de anesthesioloog kan dus worden gebaseerd op diens bevindingen. De conclusie luidt dan dat lege artis is gehandeld.
5.21.
Voor zover [B] MST verwijt dat zij de richtlijn te laat heeft ingevoerd en zij daarmee beoogt te stellen dat binnen MST de richtlijn op 9 januari 2017 ten onrechte niet als leidraad bij het uitvoeren van de pre-operatieve beoordeling van patiënten ten aanzien van cardiovasculaire risico’s werd gebruikt, volgt de rechtbank haar daarin niet. Door MST is ter zitting onweersproken gesteld dat niet elke Europese richtlijn geïmplementeerd wordt omdat dit ondoenlijk zou zijn, maar dat artsen wel geacht worden zich aan de richtlijnen te houden vanaf het moment dat die worden gepubliceerd.
Hoewel de richtlijn pas in 2018 officieel is geïmplementeerd door MST, staat voldoende vast dat de richtlijn, die dateert van 2009 en is herzien in 2014, de leidraad heeft gevormd voor het handelen van de anesthesioloog/de artsen in MST in 2017. Daarbij is van belang dat de deskundige heeft verklaard dat de richtlijn uit 2014 al ver vóór de publicatiedatum (in 2018) in Nederland werd gehanteerd en onderwezen.
5.22.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is er geen grond voor het oordeel dat MST of de anesthesioloog is tekortgeschoten in de behandeling van de heer [B] . De vorderingen van [verzoekster] zullen daarom worden afgewezen.
5.23.
[verzoekster] heeft de rechtbank verzocht haar kosten ex artikel 1019 Rv te begroten op € 3.734,-. Deze kosten heeft zij als volgt gespecificeerd:
griffierecht € 86,-
opstellen verzoekschrift: 8 uur à € 250,- € 2.000,-
bestuderen verweerschrift 1 uur (geschat) € 250,-
voorbereiding/behandeling ter zitting, 3 uur € 750,-
---------
totaal : € 3.086,-
BTW 21% € 648,-
----------
Totaal € 3.734,-
5.24.
MST stelt dat het deelgeschil volstrekt onnodig en onterecht is ingesteld en dat de met het deelgeschil gemoeide kosten niet voor vergoeding in aanmerking komen. Uit 5.2. volgt dat de rechtbank de visie van MST niet deelt. MST heeft geen gericht verweer gevoerd tegen de door [verzoekster] gespecificeerde bedragen en deze bedragen komen de rechtbank niet onredelijk voor. De proceskosten zullen daarom worden begroot zoals verzocht.
6.De beslissing
De rechtbank
6.1.
wijst de gevorderde verklaring voor recht af;
6.2.
begroot de kosten van het deelgeschil op € 3.734,-.
Deze beschikking is gegeven door mr. K.J. Haarhuis en in het openbaar uitgesproken op 20 februari 2023. [1]