Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Zittingsplaats Almelo
Bestuursrecht
zaaknummer: ZWO 25/1754
uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[eiser], uit [woonplaats], eiser,
gemachtigde: mr. L. de Widt,
en
CIZ Utrecht,
gemachtigde: mr. M. Bozdag.
Procesverloop
1.1
Bij besluit van 25 oktober 2024 heeft het CIZ eiser meegedeeld dat hij geen recht heeft op zorg uit de Wet langdurige zorg (WIz).
1.2
Eiser heeft tegen dit besluit bezwaar aangetekend. Met het bestreden besluit van 30 mei 2025 op het bezwaar van eiser is het CIZ bij dit besluit gebleven.
1.3
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Het CIZ heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.4
De rechtbank heeft het beroep op 15 oktober 2025 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eisers echtgenote [echtgenote], eisers begeleider [begeleider], de gemachtigde van eiser en de gemachtigde van het CIZ.
Totstandkoming van het bestreden besluit
2. Eiser, geboren op [geboortedatum] 1989, heeft ernstig letsel opgelopen bij een ongeval in juni 2022. Er is sprake van een dwarslaesie. Daarnaast heeft eiser depressieve klachten. Hij heeft het CIZ op 27 september 2024 verzocht een indicatie voor Wlz-zorg af te geven. Op
21 oktober 2024 is een huisbezoek afgelegd aan eiser. Ook eisers echtgenote en [naam] van Wijkkracht [woonplaats] waren hierbij aanwezig. Vervolgens heeft besluitvorming plaatsgevonden, zoals vermeld onder ‘Procesverloop’.
Standpunten van partijen
3.1
Het CIZ stelt zich in het bestreden besluit op het standpunt dat eiser geen recht heeft op Wlz-zorg. Het CIZ heeft hierbij gewezen op de medische adviezen van 17 maart 2025 en van 15 april 2025 van medisch adviseur dr. L. Bastings. Op basis van de grondslag lichamelijke handicap is sprake van een noodzaak voor 24 uur per dag in de nabijheid, maar deze noodzaak is (nog) niet blijvend. Als na revalidatiebehandeling en psychologische behandeling sprake blijft van ernstige energetische, cognitieve of psychische klachten dan kan een nieuwe aanvraag voor zorg vanuit de Wlz worden ingediend. Het CIZ zal dan opnieuw toetsen of er toegang is tot de Wlz. Eiser dient zich tot die tijd te wenden tot andere domeinen, zoals de Zorgverzekeringswet en/of de Wet maatschappelijke ondersteuning.
3.2
Eiser stelt dat tevens moet worden uitgegaan van de grondslag psychische stoornis. Eiser krijgt medicatie voorgeschreven door de huisarts sinds half 2024. Daarnaast heeft eiser gesprekken gevoerd met POH GGZ en medicatie voorgeschreven gekregen door een psychiater. Dit betekent dat eiser al langere tijd bekend is met psychische klachten. De huisarts vermeldt dat sprake is van een sombere stemming en moedeloosheid, gerelateerd aan de blijvende lichamelijke handicap en de gevolgen daarvan. Nu eiser de psychische klachten inmiddels al langere tijd heeft en hij daarvoor wordt behandeld, is het zeer aannemelijk dat eisers situatie op dit moment maar ook voor de toekomst er ongeveer vergelijkbaar uit zal blijven zien op zowel fysiek als mentaal vlak.
Wettelijk kader
4.1
Op grond van artikel 3.2.1, eerste lid van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.2
Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat in het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
Beoordeling door de rechtbank
5. De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of het CIZ op goede gronden geweigerd heeft aan eiser zorg op grond van de Wlz toe te kennen. De rechtbank beantwoordt die vraag bevestigend en overweegt hiertoe als volgt.
5.1
Niet in geschil is dat eiser vanwege een lichamelijke handicap behoefte heeft aan
24 uur zorg in de nabijheid. Partijen zijn verdeeld over de vraag of tevens sprake is van de grondslag psychische stoornis en of de behoefte aan 24 uur zorg in de nabijheid blijvend is, meer specifiek of eiser nog behandelmogelijkheden heeft.
5.2
Volgens het CIZ is er geen sprake van de grondslag psychische stoornis en zijn er nog behandelmogelijkheden voor eiser. Het CIZ heeft zich daarbij gebaseerd op adviezen van zijn medisch adviseur dr. L. Bastings.
5.2.1
In haar rapport van 17 maart 2025 heeft medisch adviseur dr. L. Bastings vastgesteld dat er sprake is van een grondslag lichamelijke handicap (LG). Er is geen diagnose gesteld op psychiatrisch vlak, waarmee een psychische stoornis als grondslag voor Wlz-zorg niet van toepassing is. Eisers klachten worden passend geacht bij de gevolgen van de lichamelijke handicap. Eiser wordt op dit moment afhankelijk geacht van 24 uur per dag zorg om ernstig nadeel te voorkomen in de vorm van fysiek letsel, verwaarlozing, isolatie of maatschappelijke teloorgang. Ten aanzien van de zorgbehoefte in de toekomst geldt dat van bepaalde zaken duidelijk is dat deze blijvend van aard zijn. Dit geldt in elk geval voor de overname van het huishouden en de maaltijdvoorziening en voor de decubituspreventieve zorg en wisselliggingen en de ondersteuning bij de transfers. Dit gezien de paralyse van de benen. Wel is denkbaar dat verzekerde door zijn huidige poliklinische revalidatie in praktische zin meer zelfredzaam zal worden in bijvoorbeeld ADL taken en het tot zich nemen van de voeding en wellicht dat houdingsaanpassingen in de stoel beter mogelijk worden bij verbeterende arm/handfunctie en spierkracht. Ook de eventueel volgende handchirurgie kan hierop een positieve invloed hebben. Ten aanzien van de somberheid en acceptatieproblematiek zijn aanvullende behandelmogelijkheden beschikbaar, waarbij geldt dat psychologische behandeling recent is opgestart en er ook medicamenteus wordt geprobeerd te ondersteunen. Cognitief gezien zullen klachten mogelijk ook verminderen als eiser ten aanzien van de psyche behandeld is en beter in balans is. Al met al geldt hiermee dat hij mogelijk in de toekomst - zeker gezien zijn hoge cognitieve functioneren en zelfredzaamheid in het verleden - weer in staat kan worden geacht zijn eigen regie te voeren en tijdig en adequaat hulp voor zichzelf in te roepen. Hiermee zou hij toekunnen met geplande zorgmomenten en zorg op afroep, waarbij wel geldt dat er ook in de nacht één of twee zorgmomenten moeten worden gerealiseerd. ADL assistentie en wonen in de Fokus woning zijn dan opties om in dit kader te inventariseren als men volledig op professionele zorgverleners terug zou willen vallen. Wanneer echtgenote van eiser in de nacht bij de houding zou willen ondersteunen, geldt dat eiser hiernaast met thuiszorg en eventuele dagbesteding zou toekunnen wanneer hij in de toekomst weer in staat kan worden geacht voldoende regie te voeren. Mocht onverhoopt blijken dat er ook na revalidatiebehandeling en psychologische behandeling sprake blijft van ernstige energetische, cognitieve of psychische klachten dan kan een nieuwe aanvraag voor zorg vanuit de Wlz worden ingediend. Het is dan zaak medische correspondentie toe te voegen ten aanzien van diagnostiek en eventueel al ingezette behandeling gericht op deze problematiek.
5.2.2
In haar rapport van 15 april 2025 heeft medisch adviseur dr. L. Bastings vermeld dat de nieuw aangeleverde informatie geen inzichten geeft, die maken dat tot een andere beoordeling moet worden gekomen ten aanzien van de conclusie dat eiser op dit moment afhankelijk is van 24 uur per dag zorg in zijn nabijheid. Aangegeven is dat de poliklinische revalidatie is gestopt.
Het traject van diagnostiek en behandeling op psychiatrisch vlak, behandeling van de buikpijnklachten en in latere fase (na stabilisatie van psychische klachten gezien de vereiste inzet qua revalidatie van verzekerde zelf) de handchirurgie zijn echter nog actueel. Met name de recent gestarte medicamenteuze behandeling met antipsychotica en de verwijzing naar de psychiater maakt dat heden niet kan worden geconcludeerd dat het regievermogen van eiser niet verder kan verbeteren, waarmee hij in de toekomst toe kan met zorg zoals deze geboden wordt in een Fokus woning. Eiser heeft eerder op hoog niveau gefunctioneerd, maar wordt heden belet door psychische klachten, pijn en vermoeidheid. Pas als behandelopties zijn ingezet is duidelijk welke zorgbehoefte resteert. Mocht onverhoopt blijken dat er ook na de psychiatrische behandeling, pijnbehandeling en eventueel een aanvullende handoperatie en bijkomende revalidatie sprake blijft van ernstige energetische, cognitieve of psychische klachten dan kan een nieuwe aanvraag voor zorg vanuit de Wlz worden ingediend. Het is dan zaak medische correspondentie toe te voegen ten aanzien van diagnostiek en eventueel al ingezette behandeling gericht op deze problematiek. Tot deze tijd is verzekerde afhankelijk van zorg uit de andere domeinen. Hierbij geldt dat, om mantelzorger te ontlasten, er professionele planbare zorg kan worden aangevraagd vanuit de Zvw (thuiszorg, verdere behandeling door de fysiotherapie) en Wmo (ambulante hulpverlening, dagbesteding en/of huishoudelijke ondersteuning), wat tot op heden niet is gebeurd.
5.3
De adviezen van de medisch adviseur zijn voldoende zorgvuldig tot stand gekomen.
De medisch adviseur heeft dossierstudie verricht en heeft de medische informatie die beschikbaar is in haar beoordeling betrokken, waaronder informatie van de huisarts en de revalidatiearts. De adviezen van de medisch adviseur ten aanzien van behandelmogelijkheden zijn in lijn met de adviezen van de revalidatiearts. De medisch adviseur heeft eiser niet gezien en gesproken, maar dit is in het kader van een Wlz-aanvraag niet verplicht en vastgesteld moet worden dat de medisch adviseur de beschikking heeft gehad over medische informatie van de behandelaars van eiser, zoals die ten tijde van het onderzoek beschikbaar was. De rechtbank is daarom van oordeel dat het medisch onderzoek voldoende zorgvuldig is verricht.
5.4
Eiser heeft geen medische stukken overgelegd die doen twijfelen aan de adviezen van de CIZ-adviseur. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding te twijfelen aan de juistheid van die adviezen. De rechtbank overweegt hiertoe als volgt.
5.4.1
De medisch adviseur heeft overtuigend gemotiveerd dat van de grondslag psychische stoornis geen sprake is, nu op het psychisch vlak geen diagnose is gesteld. Eiser heeft verwezen naar medische informatie van de psychiater, maar daarin wordt geen diagnose genoemd. Dat aan eiser medicatie is voorgeschreven door de psychiater betekent niet zonder meer dat daarmee ook sprake is van een psychiatrische stoornis en daarmee van de grondslag psychiatrische stoornis. Duidelijk is dat eiser psychische klachten heeft, maar de medisch adviseur heeft hiermee rekening gehouden vanuit de grondslag van de lichamelijk stoornis. Mogelijk wordt in de toekomst alsnog een psychiatrische diagnose gesteld. Eiser kan dan een nieuwe aanvraag indienen.
5.4.2
De medisch adviseur heeft tevens inzichtelijk en overtuigend gemotiveerd dat de noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid (nog) niet duurzaam is. Op basis van de informatie van de revalidatiearts heeft de medisch adviseur aanvankelijk vastgesteld dat nog sprake was van een revalidatiebehandeling en dat er dus nog geen sprake was van duurzaamheid. Dat de revalidatiebehandeling inmiddels per half februari 2025 is gestopt, maakt dat vanaf dat moment sprake zou kunnen zijn van duurzaamheid. Duidelijk is immer dat er nog sprake is van andere behandelingen, namelijk in verband met de darmklachten, de handklachten en de psychische klachten. Mocht blijken dat deze behandelingen allemaal niet tot verbetering hebben geleid, dan kan eiser een nieuwe aanvraag indienen.
5.5
Nu het medisch onderzoek zorgvuldig is geweest en er geen aanleiding is te twijfelen aan de juistheid van de medische adviezen, heeft het CIZ uit mogen gaan van die adviezen. Het CIZ heeft kunnen stellen dat geen sprake is van de grondslag psychische stoornis en dat er nog behandelmogelijkheden voor eiser zijn. Daarom kan nog niet worden vastgesteld dat eisers behoefte aan 24 uur zorg in de nabijheid blijvend is. Het besluit van het CIZ, waarbij aan eiser om die reden zorg op grond van de Wlz is geweigerd, houdt daarom stand.
Conclusie en gevolgen
6. Het beroep is ongegrond. Dit betekent dat het bestreden besluit in stand blijft.
7. Omdat het beroep ongegrond is, krijgt eiser het griffierecht niet terug en is er geen aanleiding het CIZ te veroordelen tot vergoeding van eisers proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. F. Koster, rechter, in aanwezigheid van W. Veldman, griffier. Uitgesproken in het openbaar op
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hoger beroepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hoger beroepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.
Digitaal hoger beroep instellen kan via “Formulieren en inloggen” op www.rechtspraak.nl. Hoger beroep instellen kan eventueel ook nog steeds door verzending van een brief aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.