Uitspraak
RECHTBANK OVERIJSSEL
Zittingsplaats Almelo
Bestuursrecht
zaaknummer: ZWO 25/871
uitspraak van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[eiser], uit [woonplaats], eiser,
gemachtigde: mr. T.M.J. Oosterhuis-Putter,
en
de raad van bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
gemachtigde: [gemachtigde].
Samenvatting
Deze uitspraak gaat over de afwijzing van eisers aanvraag voor een Wlz-indicatie door het CIZ. Eiser is het daar niet mee eens en voert daartoe een aantal beroepsgronden aan. Aan de hand van deze beroepsgronden beoordeelt de rechtbank de afwijzing van de aanvraag.
De rechtbank komt in deze uitspraak tot het oordeel dat het CIZ de aanvraag terecht heeft afgewezen. Eiser krijgt dus geen gelijk en het beroep is ongegrond.
Inleiding
1. Eiser is een 56-jarige man en woont sinds 2022 met zijn vrouw in een aangepaste gelijkvloerse woning. Hij lijdt aan Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) GOLD III, obesitas en een exacerbatie COPD bij COVID. Ook is hij drie keer aan zijn hart geopereerd na hartinfarcten. Verder is bij hem sprake van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en een persisterende depressieve stoornis. In 2022 is voor het eerst een aanvraag gedaan om in aanmerking te komen voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). Die aanvraag is afgewezen.
1.1.
Op 9 juni 2024 is opnieuw een Wlz-aanvraag gedaan. Daarbij is een afsluitbrief van
28 mei 2024 van de psycholoog gevoegd en een episodelijst van de huisarts. De onderzoeker van het CIZ is op huisbezoek geweest. Daar was ook een tolk bij aanwezig.
1.2.
Met het besluit van 27 juni 2024 heeft het CIZ de aanvraag afgewezen. Eiser heeft daartegen bezwaar gemaakt. Vervolgens heeft het CIZ aanvullende informatie opgevraagd, een hoorzitting gehouden en om medisch advies gevraagd bij het Zorginstituut Nederland. Op 9 december 2024 heeft drs. I. Damman advies uitgebracht. Met het bestreden besluit van 20 januari 2025 is eisers bezwaar ongegrond verklaard en is het CIZ bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.3.
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. Het CIZ heeft daarop gereageerd met een verweerschrift.
1.4.
De rechtbank heeft het beroep op 12 december 2025 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiser, zijn gemachtigde, tolk F. Jousef en de gemachtigde van CIZ.
Standpunten van partijen
2. Volgens het CIZ heeft eiser wel een grote zorgbehoefte, maar kan geen zorg vanuit de Wlz worden toegekend, omdat in zijn situatie geen noodzaak voor 24 uur zorg per dag in de nabijheid kan worden vastgesteld. Daarom is de aanvraag afgewezen.
3. Volgens eiser is die noodzaak er wel. Ook zal zijn intensieve zorgbehoefte blijvend (levenslang) zijn vanwege de progressieve aard van de COPD en de uitbehandelde status van zijn psychische klachten. Volgens eiser heeft de medisch adviseur zijn medische situatie ernstig onderschat, terwijl het CIZ wel onderkent dat hij onder andere beperkingen ervaart op de deelgebieden van de oriëntatie, het psychisch functioneren, de motorische functies, probleemgedrag/veiligheid, psychosociaal welbevinden, het bewegen en verplaatsen. Eiser stelt dat voorbij is gegaan aan het feit dat de longaanvallen in combinatie met COPD levensbedreigend zijn. Dit is ook bij het ziekenhuis bekend. Bij zo’n aanval is hij ernstig benauwd, hoest slijm op en verkeert dan in grote paniek. Hij heeft dan het gevoel te stikken. Daardoor is hij niet in staat om adequaat hulp in te roepen. Door de ademnood kan hij niet helder nadenken. Ook bestaat het vermoeden van een verstandelijke beperking. Daarnaast gebruikt hij Oxazepam, hetgeen wordt voorgeschreven bij angst, gespannenheid en slapeloosheid. Deze medicatie maakt hem suf, aldus de bijsluiter.
3.1.
Ook stelt eiser dat de medisch adviseur volledig voorbij is gegaan aan het risico op ernstig nadeel door enkel te stellen dat hij geen acuut risicovol gedrag vertoont dat
onmiddellijke interventie vereist, zoals zelfbeschadiging of fysieke agressie tegen anderen. Deze conclusie is veel te kort door de bocht. De longaanvallen kan hij niet zien aankomen. Daardoor is zijn vrouw altijd bij hem in de buurt. Dit heeft zij ook meerdere keren verklaard. Dit is voor haar een zeer zware belasting, waar zij onder lijdt. Eiser stelt dat het CIZ ten onrechte niet naar het totaal aan beperkingen heeft gekeken. Hiervoor verwijst hij naar rechtsoverweging 4.4. en 4.5.4. van de uitspraak van 29 maart 2021 van de rechtbank Den Haag met het kenmerk: ECLI:NL:RBDHA:2021:3071.
3.2.
Daarnaast stelt eiser dat het CIZ ten onrechte te veel nadruk legt op de praktische zorgbehoefte, vanwege bijvoorbeeld de taalbarrière en het gebrek aan sociale redzaamheid. Deze praktische zorg is weliswaar noodzakelijk, maar deze zou een aanvulling moeten zijn op zijn voortdurende medische zorgbehoefte. De psychiater (PsyM) heeft ook aanbevolen om een Wlz-indicatie aan te vragen. Dit benadrukt de ernst van de zorgbehoefte.
De beoordeling door de rechtbank
4. De rechtbank is van oordeel dat het CIZ de Wlz-aanvraag terecht heeft afgewezen en licht dit als volgt toe.
4.1.
Om in aanmerking te komen voor Wlz-zorg moet worden voldaan aan de drie voorwaarden van artikel 3.2.1., eerste lid, van de Wlz. De volledige tekst van dit artikel staat in de bijlage. Samengevat komt het erop neer dat iemand in aanmerking komt voor Wlz-zorg als:
er een grondslag is;
en
en
er permanent toezicht nodig is ter voorkomen van escalatie of ernstig nadeel of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig is om ernstig nadeel te voorkomen;
en
en
deze zorgbehoefte blijvend is.
4.2.
Met een behoefte tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid wordt bedoeld de situatie dat iemand zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel te voorkomen. Het kan hierbij gaan om fysieke problemen waardoor iemand voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft of om zware regieproblemen waardoor iemand voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.3.
Van ernstig nadeel is sprake als iemand:
- zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
- zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
- ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
- ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt.
4.4.
In de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2024 (hierna: beleidsregels) staat hoe de Wlz onderdeel uitmaakt van het Nederlandse zorgstelsel, naast de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Ook is daarin (nader) bepaald hoe het CIZ de begrippen interpreteert zoals: blijvende zorgbehoefte, 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ernstig nadeel, fysieke problemen en zware regieproblemen. Het CIZ moet zich aan deze beleidsregels houden, zodat de regels voor iedereen gelijk zijn. In individuele situaties kan dit echter leiden tot een onredelijke beslissing. Dan kan het CIZ gemotiveerd afwijken van de beleidsregels. [1]
24 uur zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen
4.5.
De rechtbank stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat sprake is van de grondslagen somatische aandoeningen en een psychische stoornis. Ook gaat het geschil niet over de zorgvuldigheid van het onderzoek. Het geschil gaat over de tweede voorwaarde en dan specifiek de vraag of er een noodzaak is tot 24 uur zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen.
4.6.
De medisch adviseur heeft op 9 december 2024 gerapporteerd. Op basis van de beoordeling bij de eerdere afwijzing in 2022, het huidige onderzoek van het CIZ en de verkregen informatie is geconcludeerd dat er een grote zorgbehoefte is, maar geen noodzaak voor (permanent toezicht of voor) 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
4.7.
Volgens de medisch adviseur is geen sprake van ernstig nadeel, omdat eiser geen acuut risicovol gedrag vertoont dat onmiddellijke interventie vereist, zoals zelfbeschadiging of fysieke agressie tegen anderen. Hoewel eiser wantrouwen en boosheid vertoont, blijven deze gedragingen beheersbaar binnen een planbare en gestructureerde zorgsetting. De beperkte leerbaarheid en starheid in denken en doen leiden niet tot situaties die onmiddellijke of continue nabijheid van zorgprofessionals vereisen. Eisers medicatie-ontrouw resulteert in gezondheidsrisico's, maar kan volgens de medisch adviseur worden verminderd door regelmatige begeleiding en toezicht, zonder noodzaak voor 24-uurs toezicht. De zorgbehoefte van eiser is voornamelijk gericht op ondersteuning in praktische en psychosociale levensdomeinen. Dit kan gerealiseerd worden door planbare en structurele zorg, planbare begeleiding in dagelijkse levensbehoeften en planbaar medicatiebeheer.
4.8.
De rechtbank is in de eerste plaats van oordeel dat uit het verslag van de medisch adviseur volgt dat deze alle aandoeningen en beperkingen heeft meegewogen en daarbij ook de totaalsituatie heeft beoordeeld. Eisers beroep op de uitspraak van 29 maart 2021 van de rechtbank Den Haag slaagt daarom niet.
4.9.
Ook is de rechtbank van oordeel dat de medisch adviseur op basis van de beleidsregels navolgbaar heeft geconcludeerd dat geen Wlz-zorg kan worden toegekend, omdat niet is gebleken dat er een noodzaak is voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
4.9.1.
De rechtbank acht goed gemotiveerd dat eiser veel zorg nodig heeft, maar dat dit gerealiseerd kan worden door planbare en structurele zorg, planbare begeleiding en planbaar medicatiebeheer. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van zorg die kan worden geboden vanuit de Wmo en/of de Zvw. Ten tijde van het bestreden besluit ontving eiser deze zorg niet. Tijdens de hoorzitting in bezwaar op 16 januari 2025 is besproken dat er door de wijkverpleegkundige actueel een zorginventarisatie is gedaan en een zorgplan is opgesteld, waarin doelen zijn opgesteld, waaronder het observeren van de gezondheidssituatie, maar ook toezicht op en hulp bij het adequaat gebruik van de voorgeschreven medicatie. De rechtbank kan het CIZ erin volgen dat deze doelen dienen te worden geëvalueerd en dat vervolgens aan de hand van het evaluatieverslag eventueel een nieuwe aanvraag voor een Wlz-indicatie kan worden ingediend.
4.9.2.
Ter zitting is met name nog besproken de beschreven situatie waarin eiser, op niet te voorspellen momenten, een longaanval krijgt, waarbij eiser ernstig benauwd wordt en in paniek raakt. Eiser stelt dat hij op die momenten niet in staat is zelf hulp in te roepen, waardoor er altijd iemand in de nabijheid moet zijn. Namens CIZ is in reactie hierop aangegeven dat de stelling dat eiser niet adequaat kan alarmeren niet (medisch) is onderbouwd. Er zijn ook voorzieningen die in dit soort situaties hulp kunnen bieden, zoals een alarmknop, eventueel om de nek. Hierop is namens eiser aangegeven dat een dergelijke knop niet zal helpen, omdat hij die dan continu zal gebruiken vanwege zijn beperkte cognitieve vermogen en gezondheidsklachten. De rechtbank is met het CIZ van oordeel dat deze stelling onvoldoende is onderbouwd en dat uit alle voorhanden informatie niet volgt dat een dergelijke knop, samen met planbare zorg en begeleiding als het gaat om de correcte inname van medicatie, onvoldoende soelaas biedt.
Conclusie en gevolgen
5. Het beroep is ongegrond. Dit betekent dat eiser geen gelijk krijgt. Daarom krijgt hij het betaalde griffierecht niet terug en ook geen vergoeding van zijn proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. E. Hoekstra, rechter, in aanwezigheid van J.T. Boddeüs, griffier. Uitgesproken in het openbaar op
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hoger beroepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hoger beroepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.
Digitaal hoger beroep instellen kan via “Formulieren en inloggen” op www.rechtspraak.nl. Hoger beroep instellen kan eventueel ook nog steeds door verzending van een brief aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.
Bijlage: Wettelijk kader
Artikel 3.2.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz)
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en
mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.