Uitspraak
Zaaknummer: 34958/HAZA 99-740
V O N N I S van de Arrondissementsrechtbank te Roermond
in de zaak van: [eiser]
Uitspraak: 12 oktober 2000.
eiser,
procureur: Mr. J.A. Wolter,
tegen:
gedaagde,
procureur: Mr. H.J.J.M. van der Bruggen.
1. Het verloop van de procedure:
Dit blijkt uit de volgende door eiser en gedaagde (hierna te duiden als respectievelijk) ter vonniswijzing overgelegde stukken:
- dagvaarding d.d. 15 september 1999;
- conclusie van eis (CvE) met 4 producties, waaronder de deskundigenrapportage van prof. dr. J.J;
- conclusie van antwoord (CvA) met 13 producties;
- conclusie van repliek (CvR) met 16 producties;
- conclusie van dupliek (CvD) met 1 productie.
- akte zijdens gedaagde met 1 productie;
- akte zijdens eiser met 2 producties;
- pleitnotities van beide partijen.
2. De vaststaande feiten:
2.1 Op grond van hetgeen over en weer door partijen is aangevoerd en onweersproken is gebleven en hetgeen in de overgelegde producties is vermeld, staat in dit geding het navolgende vast.
2.2 Eiser was sedert 1975 bekend met zo nu en dan een nachtelijk epileptisch insult. Aanvankelijk werd het gediagnosticeerd als restverschijnsel van meningitis, doch vanaf 1983 was er bij de behandelende artsen een vermoeden dat er sprake was van een vasculair probleem. De toen bestaande stand van de techniek maakte het niet mogelijk de oorzaak van de klachten exact te duiden en van gestructureerde behandeling was geen sprake.
2.3 Op 20 oktober 1995 is eiser na een insult overdag tijdens een vergadering in het Academisch Ziekenhuis te Amsterdam opgenomen. Op advies van de artsen aldaar en in samenspraak met zijn huisarts, heeft eiser zich vervolgens onder behandeling van gedaagde gesteld, die sedert 1976 als neuroloog werkzaam is, verbonden aan het St. JansGasthuis te Weert.
2.4 Op verzoek van Gedaagde is voordat het eerste consult op 17 november 1995 heeft plaatsgevonden een MRI in Nieuwegein gemaakt. Tijdens dit onderzoek op 7 november 1995 is eiser onwel geworden, hetgeen aanleiding is geweest voor een spoedconsult door de Nieuwegeinse neuroloog, die op zijn beurt neurochirurg Van V heeft geraadpleegd. De Nieuwegeinse neuroloog heeft toen als vermoedelijke diagnose "AVM " (arterio veneuze malformatie, zijnde: een -verondersteld aangeboren- kluwen van abnormale bloedvaten) gesteld en is in overleg met Van V gekomen tot de aanbeveling om het onderzoek met een interarterieel angiogram uit te breiden teneinde over een eventuele behandeling te kunnen adviseren. Deze bevindingen heeft hij bij brief van 15 november 1995 aan de huisarts gezonden, met kopie naar het St. JansGasthuis te Weert. Ter zitting heeft gedaagde bevestigd deze brief ontvangen te hebben.
Het door de Nieuwegeinse radioloog dr. Z opgestelde MRI-verslag is door de aan eiser reeds langer bekende radioloog De L aan eiser gezonden, die een en ander heeft doorgeleid naar gedaagde. Bij het eerste consult bij gedaagde beschikte deze over de brief van M van 15 november 1995, het MRI-verslag en de door hem opgevraagde MRI-opnamen; hij heeft aan de hand van deze opnamen aan eiser en zijn echtgenote het geconstateerde defect aangewezen.
Na dit consult is een afwachtend beleid gevolgd.
2.5 Naar aanleiding van voormeld consult op 17 november 1995 heeft eiser, die in maatschapverband werkzaam was als belastingadviseur, bij brief van 21 november 1995 zijn maten geïnformeerd omtrent zijn gezondheidstoestand. Hij heeft hun daarbij medegedeeld geen epilepsie te hebben, maar epileptieforme aanvallen, die zo goed als zeker zouden worden veroorzaakt door een VM (vasculaire malformatie). Voorts heeft hij medegedeeld dat hem operatief ingrijpen is afgeraden in verband met risico's en dat hem geadviseerd is de werkbelasting aanmerkelijk te verlagen en een regelmatig leven te volgen.
2.6 Op 25 maart 1997 is opnieuw overdag een eleptiform insult opgetreden, dat heeft geleid tot een EHBO-opname in Weert, alwaar eiser toen door gedaagde is gezien. In de huisartsenbrief van 2 april 1997 heeft gedaagde aan huisarts bericht dat de patiënt bekend is met een AVM en dat hij helaas zo nu en dan een epileptisch insult heeft. Hij heeft geadviseerd tot inname van kalmerende medicatie gedurende enige dagen.
2.7 Vervolgens heeft eiser op 4 juli 1997 een hersenbloeding gekregen. Bij huisartsenbrief van 10 september 1997 heeft gedaagde in overleg met de als vaste neurochirurgische consulent aan het St. JansGasthuis te Weert verbonden neurochirurg D dringend nadere diagnostiek en behandeling geadviseerd.
Tenslotte heeft na een angiografie, op grond waarvan geconcludeerd is tot de diagnose caverneus hemangioom, op advies van de ingeschakelde specialisten van het Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, op 23 januari 1998 operatief ingrijpen plaatsgevonden, waarbij is vastgesteld dat het een "cryptisch AVM" betrof.
3. De vorderingen en stellingen Eiser:
3.1 Eiser vordert voor recht te verklaren dat gedaagde jegens hem toerekenbaar tekort is gekomen, althans onrechtmatig heeft gehandeld en deswege voor de daaruit voortvloeiende schade aansprakelijk is, alsmede gedaagde te veroordelen tot betaling van de schade als op te maken bij staat, zulks onder veroordeling in de kosten van het geding, daaronder begrepen die van het voorlopig deskundigen onderzoek.
3.2 Daartoe stelt eiser dat gedaagde als verantwoordelijk behandelend arts ernstig is tekortgeschoten in zijn verplichtingen uit de behandelovereenkomst doordat hij eiser onvoldoende heeft voorgelicht omtrent zijn ziektebeeld en met name heeft verzuimd om de risico's die voor eiser verbonden waren aan een afwachtend beleid voldoende onder de aandacht te brengen. Gedaagde wordt verder verweten dat hij verzuimd heeft om eiser te wijzen op het belang om een interarterieel angiogram te doen uitvoeren, terwijl hij voorts ten onrechte heeft nagelaten een neurochirurg te (doen) consulteren. Naast het niet voldoen aan zijn informatieplicht, stelt eiser dat gedaagde tot zijn advies om niet te opereren, is gekomen op basis van onjuiste inzichten, nu hij een en ander uitsluitend heeft bekeken vanuit de invalshoek van epilepsie; het bloedingsrisico had daarentegen onderwerp van de afweging bij het advies dienen te zijn.
3.3 Eiser stelt zich op het standpunt dat er operatieve mogelijkheden waren die niet zijn gebruikt. Nu zich het van tevoren bekende risico op morbiditeit indien zich een bloeding voordoet, gekoppeld aan het hoge bloedingsrisico van zo'n 60 à 80 %, heeft verwezenlijkt, is gedaagde voor 100% aansprakelijk, dan wel indien een en ander aan de hand van proportionaliteit bekeken zou moeten worden, voor 75 tot 85%.
4. Het verweer van de Gedaagde:
4.1 Gedaagde is van oordeel dat de vordering van eiser dient te worden afgewezen. Daartoe stelt hij dat eiser zeer goed op de hoogte was van zijn medische toestand en bewust de risico's van een afwachtend beleid heeft genomen, zulks in verband met de onverzekerbaarheid van arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een hersenaandoening. Hij stelt dat eiser te kennen heeft gegeven operatief ingrijpen niet te wensen.
Hij meent te hebben voldaan aan zijn informatieplicht.
Zo dit al niet het geval zou zijn, stelt hij dat een redelijk handelend patiënt (toch ook) gekozen zou hebben voor een abstinerend beleid.
4.2 Hij stelt verder dat hij heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend neuroloog onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht en betwist dat er sprake is van onzorgvuldig handelen van zijn zijde.
Hij bestrijdt dat er causaal verband zou bestaan tussen zijn handelwijze en de hersenbloeding die zich heeft voorgedaan en/of de financiële gevolgen daarvan. Een en ander is daarentegen te wijten aan een aangeboren afwijking.
Hij ontkent dat de hersenbloeding voorkomen had kunnen worden door operatief ingrijpen in 1995, althans vóór 1997.
4.3 Subsidiair is Gedaagde van mening dat hoogstens de leer van het verlies van een kans kan worden toegepast.
5. De nadere stellingen en verweren van partijen.
Partijen hebben over en weer elkanders standpunten betwist en daartoe hun eigen stellingen nader geconcretiseerd en uitgediept.
Voor zoveel relevant voor het oordeel zal de rechtbank daarop hieronder nader ingaan.
6. Het oordeel van de rechtbank:
6.1 In geschil is de vraag of gedaagde eiser in november 1995, althans in ieder geval in de periode voorafgaande aan de hersenbloeding op 14 juli 1997, voldoende informatie heeft verschaft om te verzekeren dat het afwachtende beleid en derhalve de beslissing tot niet operatief ingrijpen gebaseerd was op een zogenaamd "informed consent".
De rechtbank stelt voorop dat een van de vereisten voor een behoorlijke uitvoering van de geneeskundige behandeling de verplichting van de arts is om aan de patiënt voldoende en zorgvuldige informatie te geven.
Dit leidt tot het oordeel dat als vast zou komen te staan dat gedaagde eiser niet of niet voldoende heeft ingelicht over (de risico's van) zijn ziekte, hij ten opzichte van hem in de zorg met betrekking tot zijn behandeling en begeleiding is te kortgeschoten en daarmee in de nakoming van zijn contractuele verplichtingen jegens hem.
6.2 Eiser gaat uit van de stelling dat, indien hem van de twee opties, te weten al dan niet behandelen de morbiditeits- en mortaliteitsrisicopercentages zouden zijn voorgehouden, hij te allen tijde geopteerd zou hebben voor behandeling. Geen redelijk denkend en handelend patiënt zou een andere keuze hebben gemaakt, aldus eiser. Gedaagde daarentegen heeft blijkens de stukken en de verklaring ter zitting een abstinerend beleid voorgestaan en geadviseerd.
6.3 De rechtbank acht voor de beantwoording van de hiervoor onder 6.1 gestelde vraag van belang of het door gedaagde bij consult van 17 november 1995 gegeven advies, alsmede vervolgens het niet herzien of bijstellen van dit advies op of na 25 maart 1997 toen eiser door hem gezien werd op de EHBO na een nieuw insult, althans in ieder geval het niet adviseren van behandeling vóór 14 juli 1997, kan worden aangemerkt als een handelen zoals van een redelijk bekwaam handelend neurochirurg verwacht mag worden.
Indien geoordeeld zou moeten worden dat het advies tot abstinerend beleid, bezien in het licht van de in dit concrete geval op de onderscheidene relevante momenten beschikbare gegevens en de stand van de medische wetenschap en technische mogelijkheden op deze relevante tijdstippen, als onjuist moet worden aangemerkt, en het risico dat kleeft aan dit onjuiste advies zich -zoals in casu- verwezenlijkt, is daarmee het causaal verband, behoudens bewijs van het gestelde tegendeel, in beginsel gegeven.
Zo tot het oordeel gekomen zou worden dat het door gedaagde gegeven advies voldeed aan de eisen die daaraan gesteld mogen worden, zal een eventueel tekortschieten in de informatieplicht minder zwaar wegen, terwijl het oorzakelijk verband tussen dit tekortschieten en de gestelde schade niet op voorhand gegeven zal zijn.
6.4 Zoals hiervoor reeds vastgesteld is niet in geschil dat gedaagde een afwachtend beleid voorstond. Dit advies is ook als zodanig op 17 november 1995 door gedaagde aan eiser gecommuniceerd. Voorts staat vast dat gedaagde geen overleg heeft gepleegd met of advies heeft ingewonnen bij een neurochirurg en ook eiser niet heeft (door)verwezen naar een neurochirurg.
6.5 Op grond van het voorlopige deskundigenrapport van prof. dr. J.J. en het verhandelde ter zitting komt de rechtbank tot het oordeel dat gedaagde aldus adviserend niet heeft gehandeld zoals van een redelijk zorgvuldig en bekwaam neuroloog gevergd mag worden.
Dit oordeel baseert de rechtbank op de navolgende commentaren en antwoorden van de deskundige H, wiens deskundigheid zoals ter zitting is gebleken tussen partijen niet in geding is.
De afwegingen die bij de vraag of er operatieve maatregelen bij een patiënt met insulten en een AVM gemaakt moeten worden zijn enerzijds de mogelijke complicaties/risico's van een operatie en anderzijds de risico's voor bloedingen. Die dienen voor iedere patiënt afzonderlijk te worden ingeschat. Deze inschatting dient te gebeuren door iemand die met de behandeling van dergelijke afwijkingen ervaring heeft. Dat is op de eerste plaats een neurochirurg, aldus H (pag. 11). In antwoord op de geformuleerde vragen antwoordt H conform zijn eerder gegeven commentaar dan ook dat met een neurochirurg overleg dient plaats te vinden, terwijl hij voorts (pag. 14) als zijn deskundig oordeel heeft gegeven dat een neuroloog niet in de positie is om een patiënt met een AVM te (doen) behandelen en dat hij over potentiële behandelingsmogelijkheden met een neurochirurg dient te overleggen.
De rechtbank neemt dit oordeel over en voegt daar nog aan toe dat gedaagde ter zitting heeft verklaard dat hij naar schatting slechts 2 keer per jaar een AVM zag, zodat gedaagde slechts een geringe ervaring heeft met deze aandoening. Dit had voor hem temeer aanleiding dienen te zijn om een neurochirurg te raadplegen, dan wel eiser daarnaar door te verwijzen.
6.6 Voor wat betreft het door gedaagde gevoerde verweer dat eiser geen operatief ingrijpen wenste, zodat het maken van een angiogram dat uitsluitend dienstig is als opstap naar een operatie in verband met de daaraan verbonden risico's niet aangewezen was en voorts dat doorverwijzen naar een neurochirurg zonder de gegevens van een angiogram niet zinvol was en ook niet gebruikelijk, is de rechtbank van oordeel dat gedaagde zulks onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt, dan wel dat dit verweer hem niet kan baten.
H heeft dienaangaande gerapporteerd (pag. 13) dat in het geval de patiënt direct aangeeft dat hij niets voelt voor een interventie hem duidelijk gemaakt moet worden dat zulks wel gebruikelijk is gezien de risico's van "niets doen", c.q. van een "expectatief beleid". De patiënt moet dus nadrukkelijk gewezen worden op een risico van een hersenbloeding als de AVM onbehandeld blijft. Het besluit om op voorhand "niets te doen" en met name om geen neurochirurgisch advies te vragen, acht H, gezien het feit dat blijkens publicaties er in de meerderheid van de gevallen een behandelingsindicatie is, een zwaarwegend besluit, dat door de neuroloog en de patiënt gezamenlijk genomen dient te worden en dat in de status vastgelegd dient te worden.
Uit de gedingstukken is de rechtbank niet kunnen blijken dat een dergelijk gesprek heeft plaatsgevonden. Gedaagde heeft in de status hierover ook niets vermeld, hetgeen voor risico van gedaagde dient te blijven. Zo gedaagde zich geconfronteerd zag met een patiënt die zich reeds een mening gevormd had, was dat blijkens de wederzijdse stellingen een mening die overeenkwam met zijn eigen mening en derhalve strookte met het advies dat hij als neuroloog zag als het juiste. Dit maakt het naar dezerzijds oordeel waarschijnlijk dat, zo de risico's van niet ingrijpen al besproken zouden zijn, deze onvoldoende onder de aandacht zijn gebracht van eiser, waarbij het dan nog de vraag is of gedaagde een juist inzicht had in de risico's.
H is van oordeel dat het inschatten van de risico's van een ingreep dient te gebeuren door een neurochirurg, die ervaring heeft met dergelijke ingrepen. Gedaagde is niet als zodanig aan te merken. Daarenboven is de rechtbank niet tot de overtuiging kunnen geraken dat gedaagde het risico van niet ingrijpen correct heeft ingeschat en zich bij die afwegingen -conform de regels der kunst- louter heeft laten leiden door het bloedingsrisico, zich daarbij rekenschap gevend dat dit risico cumulatief was. Bij CvA onder 43 heeft Gedaagde immers het risico van een ingreep afgezet tegen een eenmalig risico van 2 tot 4%.
6.7 Tenslotte neemt de rechtbank het oordeel van Heimans over dat de verantwoordelijk arts, in casu Gedaagde, niet kan volstaan met de veronderstelling dat de patiënt op de hoogte is met het feit dat hij een AVM in zijn hoofd heeft, doch dat hij zich ervan dient te vergewissen dat de patiënt de volle omvang van zijn beslissing om wel of niet iets te doen overziet. Ook het verweer van gedaagde op dit punt treft mitsdien geen doel en kan niet leiden tot het oordeel dat gedaagde geacht kan worden aan zijn informatieplicht te hebben voldaan.
6.8 Op grond van bovenstaande overwegingen komt de rechtbank tot het oordeel dat gedaagde toerekenbaar tekortgeschoten is in zijn verplichtingen uit de behandelovereenkomst met eiser, hetgeen gedaagde schadeplichtig maakt.
6.9 De mate van aansprakelijkheid voor de schade veroorzaakt door het tekortschieten in de informatieplicht stelt de rechtbank op de eerste plaats afhankelijk van de vraag hoe groot de kans geacht moet worden dat eiser, zo hij volledig en correct zou zijn geïnformeerd over de relevante risicopercentages, ervoor gekozen zou hebben om behandeling achterwege te laten.
De rechtbank acht dit percentage gering, nu op grond van de door H genoemde risicopercentages van morbiditeit en mortaliteit, aangenomen kan worden dat een redelijk handelend patiënt geopteerd zou hebben voor behandeling. Niet is gebleken dat eiser niet als zodanig zou zijn aan te merken. In tegendeel: eiser had tot dan toe alle medische adviezen die hem gegeven waren, opgevolgd.
6.10 Vervolgens resteert de vraag hoe groot het risico op morbiditeit bij tijdig adequaat behandelen geweest zou zijn. De rechtbank schat deze kans gezien de goede behandelingsresultaten en de kans op morbiditeit op 15%.
In aanmerking genomen het hiervoor onder 6.9 overwogene oordeelt de rechtbank de mate van aansprakelijkheid 75%.
6.11 Bovenstaande overwegingen leiden tot de conclusie dat de vordering voor toewijzing in aanmerking komt.
De rechtbank zal Gedaagde als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de proceskosten aan de zijde van Eiser gevallen.
7. Beslissing
De rechtbank:
Verklaart voor recht dat gedaagde jegens eiser toerekenbaar is tekort gekomen en deswege tot een mate van vijfenzeventig procent aansprakelijk is voor de daaruit voortvloeiende schade;
veroordeelt gedaagde tegen deugdelijk bewijs van kwijting aan eiser te betalen de schade zoals op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, vermeerderd met wettelijke interest vanaf de dag van het lijden van de desbetreffende schadepost;
veroordeelt gedaagde in de kosten van het geding, die van het voorlopig deskundigenonderzoek daaronder begrepen tot aan deze uitspraak aan de zijde van eiser begroot op f 3489,59 aan verschotten en op f 3440,-- aan salaris procureur;
verklaart het vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. H.H. Dethmers en ter openbare civiele terechtzitting van 12 oktober 2000 uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier.