Uitspraak
RECHTBANK ROERMOND
Sector bestuursrecht, enkelvoudige kamer
Procedurenummer: AWB 09 / 447
Uitspraak van de rechtbank als bedoeld in artikel 8:70 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
inzake
[naam eiseres] te [woonplaats eiseres], eiseres,
tegen
CAK, voor deze, Unitmanager Afdeling FBZ/CER, verweerder.
1. Procesverloop
1.1. Op 25 februari 2009 heeft verweerder het door eiseres gemaakte bezwaar kennelijk ongegrond verklaard en bepaald dat eiseres niet in aanmerking komt voor een compensatie van het eigen risico in het kader van de Zorgverzekeringswet (ZVW).
1.2. Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld.
1.3. De door verweerder ter uitvoering van artikel 8:42 van Pro de Awb ingezonden stukken en het verweerschrift zijn in afschrift aan eiseres verzonden.
1.4. Het beroep is behandeld ter zitting van 11 augustus 2009, waar eiseres niet aanwezig was, maar zich heeft laten vertegenwoordigen door [naam vertegenwoordiger 1], haar echtgenoot, en waar verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door [naam vertegenwoordiger 2] en [naam vertegenwoordiger 3].
2. Overwegingen
2.1. Sinds 2008 is in de ZVW bepaald dat iedere verzekerde van 18 jaar of ouder een verplicht eigen risico heeft van EUR 155,00. Het eigen risico geldt ook voor chronisch zieken en gehandicapten, maar zij hebben recht op een financiële compensatie, namelijk van die zorgkosten die uitgaan boven de kosten die de gemiddelde verzekerde via het eigen risico zelf moet betalen. De wetgever heeft beoogd om deze specifieke groep personen een compensatie van het eigen risico te bieden van EUR 47,00.
2.2. Eiseres heeft een dergelijke compensatie van het eigen risico aangevraagd voor 2008, welke aanvraag verweerder op 18 december 2008 heeft afgewezen. Tegen deze beslissing heeft eiseres bezwaar gemaakt. Verweerder heeft dit bezwaar kennelijk ongegrond verklaard.
2.3. De relevante wettelijke bepalingen luiden als volgt.
2.3.1. Artikel 118a van de ZVW bepaalt dat alleen verzekerden van 18 jaar of ouder die meerjarige onvermijdbare zorgkosten hebben ofwel die in een AWBZ-instelling verblijven, recht hebben op een bedrag aan compensatie eigen risico.
2.3.2. Artikel 3a.1 van het Besluit Zorgverzekering bepaalt dat alleen verzekerden die in 2006 en 2007 ingedeeld zijn in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (FKG) in aanmerking komen voor een compensatie eigen risico, en verzekerden die op 1 juli 2008 meer dan zes maanden zonder onderbreking in een AWBZ-instelling verblijven.
2.3.3. Artikel 7.4a van de Regeling Zorgverzekering bepaalt dat de zorgverzekeraar vaststelt of een verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld.
2.3.4. Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit Zorgverzekering aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4.
2.4. Verweerder is door de wetgever aangewezen om de uitbetaling van de compensatie eigen risico uit te voeren. Hiervoor is – op basis van voornoemde wettelijke bepalingen – een werkwijze opgesteld, die er als volgt uitziet. Als een chronisch zieke verzekerde een medicijn gebruikt dat een door de overheid aangewezen werkzame stof bevat, dan kan een verzekerde worden ingedeeld in een FKG. Een FKG is een gezondheidsvariabele gebaseerd op het medicijngebruik. Een FKG is één van de criteria die wordt toegepast bij de berekening van de zogeheten vereveningsbijdragen die zorgverzekeraars ontvangen uit het zorgverzekeringsfonds. Om ingedeeld te worden in een FKG moet een verzekerde meer dan 180 standaard dagdoseringen van een medicijn voor de betreffende chronische ziekte voorgeschreven hebben gekregen. Als standaard dagdosering wordt in de zorgverzekering uitgegaan van de Defined Daily Dose (DDD), een standaardmaat die op wetenschappelijke gronden is vastgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie. De DDD is ontwikkeld om geneesmiddelengebruik te kunnen vergelijken. Onderzocht en aangetoond is dat gebruik van 180 standaard dagdoseringen voorspellende waarde heeft ten aanzien van toekomstige zorgkosten. De zorgverzekeraar deelt verweerder mede of een verzekerde in 2006 en in 2007 in een FKG is ingedeeld. Het volgende systeem wordt gehanteerd:
1. De verzekerde betrekt zijn medicijnen bij de apotheek, die deze elektronisch registreert ten behoeve van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft daarmee een elektronisch bestand waarin het medicijngebruik van een verzekerde staat.
2. De zorgverzekeraar verstuurt dit bestand naar het College voor Zorgverzekeraars die deze doorgeleidt aan Vektis c.v. (hierna: Vektis). Vektis is het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars.
3. Vektis toetst de bestanden aan de FKG-selectiecriteria. Er wordt vastgesteld of een verzekerde in zowel 2006 als in 2007 meer dan 180 dagdoseringen van één werkzame stof, die toegewezen is aan een FKG die recht geeft op compensatie, heeft gebruikt. Is dat het geval wordt het Burgerservicenummer (BSN) doorgegeven aan verweerder.
4. Verweerder verstrekt een compensatie eigen risico aan een verzekerde van wie Vektis een BSN heeft doorgegeven.
De juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens is onderzocht door accountant Ernst & Young. Deze heeft geconcludeerd dat Vektis de selectiecriteria juist heeft toegepast en dat de door Vektis aan verweerder aangeleverde bestanden juist en volledig zijn.
2.5.1. Verweerder stelt zich primair op standpunt dat dient te worden uitgegaan van de gegevens die de zorgverzekeraar van eiseres via Vektis aan hem heeft verstrekt. Uit de aard van de bevoegdheid concludeert verweerder dat hij in het kader van zijn onderzoeksplicht niet verder kan gaan dan Vektis (nogmaals) vragen de juiste FKG-gegevens aan te leveren, hetgeen verweerder ook heeft gedaan. Verweerder beschikt niet over de benodigde farmaceutische kennis en heeft geen toegang tot de FKG-systematiek. Uit de door Vektis verstrekte gegevens volgt dat eiseres niet in aanmerking komt voor compensatie. Vektis heeft immers aangegeven dat eiseres in 2006 voldoet aan het criterium en in 2007 180 dagdoseringen van een werkzame stof heeft afgeleverd gekregen. Verweerder is niet bevoegd om te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Derhalve is het bezwaar van eiseres terecht kennelijk ongegrond verklaard.
Toch heeft verweerder naar aanleiding van de verstrekte gegevens beoordeeld of eiseres in aanmerking komt voor een compensatie eigen risico. Dit is, aldus verweerder, niet het geval. Aan eiseres is zowel in 2006 als in 2007 het medicijn [naam medicijn 1] afgeleverd. Eiseres is in 2006 ingedeeld in een FKG. Voor 2007 is dat niet het geval. Eiseres heeft 360 tabletten van 20 mg afgeleverd gekregen. Volgens het DDD bestaat één dagdosering van de werkzame stof [naam stof 1] uit 40 mg. Dit betekent dat het aantal standaard dagdoseringen 180 is
(360 x 20 / 40 = 180). Het medicijn [naam medicijn 2], met als werkzame stof [naam stof 2], valt niet onder dezelfde aandoening, zodat dit medicijn niet kan worden meegenomen. De overige medicamenten bevatten geen werkzame stoffen die aanleiding geven tot indeling in een FKG.
2.5.2. Eiseres heeft aangevoerd wel degelijk in aanmerking te komen voor een compensatie van het eigen risico. Eiseres heeft immers in zowel 2006 als 2007 360 dagdoseringen [naam medicijn 1] gebruikt tegen hartaandoeningen. Verder heeft eiseres [naam medicijn 2] gebruikt, met als werkzame stof [naam stof 2], in 2006 495 dagdoseringen en in 2007 540 dagdoseringen. Beide stoffen zijn vermeld op de FKG. Voor 2006 voldoet eiseres wel aan de norm van 180 dagdoseringen en voor 2007 niet, terwijl het medicijngebruik van eiseres in 2007 is toegenomen. Het lijkt onmogelijk dat verweerder geen inzage had in het medicijngebruik, omdat verweerder zelf als scheidsrechter moet optreden bij de behandeling van het bezwaarschrift. Nu verweerder de door eiseres op 28 januari 2009 verstrekte gegevens niet heeft onderzocht, is de beschikking onvoldoende gemotiveerd. Bij twijfel zal verweerder de aanvrager moeten horen en een oplossing moeten zoeken.
2.5.3. Allereerst merkt de rechtbank op dat de keuzes die de wetgever heeft gemaakt in het systeem van de compensatie eigen risico door de rechter in beginsel dienen te worden gerespecteerd. Het is immers aan de wetgever om algemene regels te stellen. Dat eiseres het niet eens is met de wijze waarop wordt bepaald of een chronisch zieke in aanmerking komt voor een compensatie van het eigen risico kan niet worden tegengeworpen aan verweerder en het is niet aan de rechtbank om dit te beoordelen. Het is wel de taak van de rechtbank om – aan de hand van de aangevoerde beroepsgronden – te toetsen of in dit concrete geval de wet op de juiste wijze is uitgevoerd en of er geen sprake is van schending van (bestuursrechtelijke) rechtsbeginselen.
2.5.4. De rechtbank is van oordeel dat verweerder het bezwaar van eiseres terecht kennelijk ongegrond heeft verklaard en overweegt daartoe als volgt. Uit de hiervoor onder 2.3 genoemde wettelijke bepalingen volgt naar het oordeel van de rechtbank dat de door verweerder gehanteerde werkwijze, zoals omschreven onder 2.4, berust op een juiste interpretatie van het wettelijk kader en de aan verweerder toebedeelde taak daarin. Deze taak die verweerder door de regelgever heeft toebedeeld gekregen is een beperkte taak en rol, namelijk het enkele verstrekken van de compensatie van het eigen risico. Deze beperkte taak brengt met zich mee dat verweerder ook maar beperkte mogelijkheden heeft. Dit betekent dat verweerder zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars (in de praktijk door Vektis). Uit het systeem van de regelgeving volgt verder dat verweerder geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat verweerder dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens. Het voorgaande brengt met zich mee dat het bestreden besluit van 25 februari 2009 niet onvoldoende is gemotiveerd en dat verweerder mocht afzien van het horen van eiseres. Ingevolge artikel 7:3 aanhef Pro en onder b van de Awb mag immers, indien het bezwaar kennelijk ongegrond is, van het horen worden afgezien.
Nadat verweerder op bezwaar heeft beslist, heeft eiseres gegevens over haar medicijnverbruik verstrekt aan verweerder. Door vervolgens in de loop van deze procedure aan eiseres toestemming te vragen om inzage in haar medicijngebruik, kan niet worden gezegd dat verweerder zorgvuldigheidsnormen heeft geschonden. Na onderzoek van deze gegevens is niet gebleken dat de door Vektis aangeleverde gegevens onjuist waren, hetgeen verweerder in zijn verweerschrift op duidelijke wijze heeft uiteengezet. Alleen door het feit dat eiseres dagelijks medicijnen gebruikt, is nog niet voldaan aan het wettelijke criterium om in aanmerking te komen voor de compensatie van het eigen risico. Overigens is in andere zaken, die de rechtbank eveneens op 11 augustus 2009 heeft behandeld, evenmin gebleken dat fouten zijn gemaakt bij de concrete toepassingen.
2.6.1. Eiseres heeft vervolgens een beroep gedaan op het vertrouwensbeginsel. In de informatiefolder is opgenomen dat bij gebruik van 180 dagen recht op compensatie bestaat en hierom heeft eiseres recht op compensatie. Eiseres mag afgaan op hetgeen in de brochure is vermeld.
2.6.2. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat de voorlichtingsbrochure een algemeen karakter heeft. De brochure vormt een kennismaking met de regelgeving, maar uiteindelijk geldt de wet- en regelgeving.
2.6.3. De rechtbank is van oordeel dat het beroep op het vertrouwensbeginsel niet slaagt. Daartoe overweegt de rechtbank dat de brochure algemene informatie geeft. Hoewel deze informatiefolder in beginsel de juiste informatie verschaft, mist het de nuance van de wetgeving. De informatie is zo globaal dat eiseres daaruit, mede gezien de verwijzing naar de website en de daarop opgenomen zogeheten ‘disclaimer’, niet zonder meer mocht afleiden dat zij in aanmerking kwam voor compensatie van het eigen risico. Verder bevat de brochure geen op de situatie van eiseres toegespitste informatie en evenmin concrete aan eiseres gedane toezeggingen.
2.7. Nu geen van de door eiseres aangevoerde beroepsgronden kan slagen, zal de rechtbank het beroep ongegrond verklaren. Hierbij merkt de rechtbank op, dat het ingevolge het bestuursprocesrecht is toegestaan om tot tien dagen voor de zitting nieuwe stukken in te sturen. Dat verweerder een nieuw verweerschrift heeft ingezonden is dan ook niet in strijd met enige regel van het bestuursprocesrecht.
2.8. De rechtbank acht geen termen aanwezig om over te gaan tot een proceskostenveroordeling.
3. Beslissing
De rechtbank:
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gedaan door mr. P.J. Voncken, in tegenwoordigheid van L.M.W. Ottenheim als griffier en in het openbaar uitgesproken op 21 september 2009
w.g. L.M.W. Ottenheim,
griffier w.g. mr. P.J. Voncken,
rechter
Voor eensluidend afschrift:
de wnd. griffier:
verzonden op: 21 september 2009
Een belanghebbende en het bestuursorgaan kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
Ingevolge artikel 6:5 van Pro de Awb bevat het beroepschrift een of meer grieven tegen de uitspraak en moet een afschrift van de uitspraak bij het beroepschrift worden overgelegd.