Uitspraak
RECHTBANK TE ROTTERDAM
Enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
Reg.nr.: ZFW 04/334-KRD
Uitspraak
in het geding tussen
[a], wonende te [b], eiseres,
gemachtigde mr. F. van Woerden-Poppe, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam,
en
Onderlinge Waarborg Maatschappij Delta Lloyd Ziekenfonds, te 's-Gravenhage, verweerder.
1. Ontstaan en loop van de procedure
Op 31 december 2002 heeft eiseres verzocht om teruggave van vanaf 1 november 2000 betaalde premies voor een particuliere ziektekostenverzekering.
Bij besluit van 18 september 2003 heeft verweerder eiseres bericht dat haar verzoek om teruggave van de particuliere premie wordt afgewezen.
Tegen dit besluit heeft eiseres bij brief van 30 oktober 2003 (ingekomen bij verweerder op 31 oktober 2003) bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 24 december 2003 (kenmerk 1200JCJ754JZ/3/651) heeft de manager Juridische Zaken van Deltal Lloyd Ziekenfonds, namens verweerder, het bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit (hierna: het bestreden besluit) heeft eiseres bij brief van 3 februari 2004 beroep ingesteld.
Verweerder heeft bij brief van 28 april 2004 een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 september 2004. Eiseres heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. P.A. de Zeeuw, kantoorgenoot van haar gemachtigde, die werd bi[c]door [x], adviseur van [y]. Verweerder is met kennisgeving niet verschenen.
2. Overwegingen
In dit geding dient te worden beoordeeld of het bestreden besluit in rechte stand kan houden.
Aan de gedingstukken ontleent de rechtbank de volgende feiten en omstandigheden.
Eiseres is procuratiehoudste[c]grootaandeelhouder va[c]] waarvan haar echtgenoot eigenaar is.
Vanaf 1 november 2000 is zij daarnaast in dienst getreden bij het bedrijf Parfumerie d'Orchidee te Spijkenisse.
Bij brief van 18 februari 2003 heeft Nuts Zorgverzekering (het Ziekenfonds voor Delta Lloyd en Ohra) eiseres bericht dat meer gegevens nodig zijn om haar aanvraag om premieteruggave van 31 december 2002 te kunnen behandelen. Zij had zich binnen 60 dagen na aanvang van het recht op ziekenfondsverzekering dienen in te schrijven bij een ziekenfonds. Nagegaan moet worden of de vertraging niet aan eiseres te wijten is en daarom wordt zij verzocht binnen vier weken aan te tonen dat dit niet het geval is.
Bij brief van 11 juli 2003 heeft eiseres de afdeling relatiebeheer ziekenfonds van Nuts nogmaals verzocht om premieteruggave van de voor de particuliere ziektekostenverzekering betaalde premies vanaf 1 november 2000.
Bij brief van 5 september 2003 heeft eiseres verweerder om een reactie op de brief van 11 juli 2003 gevraagd.
Bij besluit van 18 september 2003 heeft verweerder aangegeven dat het toekennen van premierestitutie aan bepaalde regels is gebonden. Een van de voorwaarden is dat men zich moet aanmelden bij een ziekenfonds als er langer dan 3 maanden recht is op een ziekenfondsverzekering.
Als een verzekerde recht heeft op het ziekenfonds:
- Moet hij zich binnen 60 dagen na ontstaan van het recht als ziekenfondsverzekerde aanmelden.
- De verzekerde wordt dan per de datum van het ontstaan van het recht ingeschreven.
- De verzekerde moet de particuliere verzekering binnen 30 dagen na de datum waarop de inschrijving van de ziekenfondsverzekering tot stand is gekomen, laten beëindigen.
Omdat eiseres niet aan deze voorwaarden heeft voldaan, kan niet aan het verzoek voor teruggave van de particuliere premie tegemoet gekomen worden.
Eiseres heeft in bezwaar aangevoerd dat zij in haar dienstverband met [c] niet verzekeringsplichtig ingevolge de verzekeringswetten is. Zij ontvangt wel een vast inkomen van dit bedrijf. Eiseres heeft daarom een particuliere ziektekostenverzekering bij Delta Lloyd. Het vaste inkomen vanuit [c] en het salaris vanwege haar werkzaamheden bij de parfumerie overstijgen de ziekenfondsgrens, reden waarom eiseres er eerst van uitging dat zij particulier verzekerd kon blijven. Op 31 december 2002 heeft eiseres alsnog een aanvraagformulier premieteruggave particuliere ziektekostenverzekering ingediend bij Nuts. Benadrukt wordt dat het de accountant van [c] veel tijd en moeite heeft gekost voordat duidelijk werd dat eiseres terecht als ziekenfondsverzekerde stond geregistreerd. Vervolgens heeft zij direct een verzoek tot teruggave van de ziektekostenpremie ingediend.
Bij het bestreden besluit heeft verweerder overwogen dat eiseres op 6 juli 2001 een aanmeldings-formulier heeft ingezonden. Omdat de verzekeringsverklaring ontbrak is deze verklaring op 13 juli 2001 opgevraagd bij de werkgever en is tevens eiseres geïnformeerd. Van eiseres noch van de werkgever is deze verklaring ontvangen, zodat de inschrijving niet heeft kunnen plaatsvinden. Als eiseres toen adequaat had gereageerd had de ziekenfondsverzekering met ingang van 6 juli 2001 kunnen plaatsvinden en was de particuliere ziektekostenverzekering per dezelfde datum beëindigd.
Doordat er door de accountant geen navraag is gedaan bij een ziekenfonds is eiseres particulier verzekerd gebleven. Daardoor kan over de periode van 1 november 2000 tot en met 5 juli 2001 geen premierestitutie worden verleend.
Door het niet reageren van eiseres op het verzoek tot toezenden van een kopie van de verzekeringsverklaring werkgever kan geen premierestitutie worden verleend over de periode van 6 juli 2001 tot en met 31 december 2002.
In beroep heeft eiseres aangevoerd dat de accountant wel voldoende actie heeft ondernomen om de juiste informatie te verkrijgen. Eiseres wijst erop dat ziekenfonds Geové, waarbij eiseres met ingang van 1 januari 2003 is verzekerd, ervan uitgaat dat het inkomen van eiseres dat zij als procuratie-houdster en grootaandeelhoudster bij [c] verdient, wel opgeteld dient te worden bij het inkomen dat zij bij de parfumerie geniet. Bijgevoegd zijn een e-mail van 3 februari 2004 en een brief van 18 september 2003 waaruit dit blijkt.
Doordat reacties van het UWV en het ziekenfonds lang uitbleven en tegenstrijdig waren, heeft het lang geduurd voordat eiseres adequate actie kon ondernemen.
In het verweerschrift heeft verweerder aangegeven dat op grond van artikel 2 van Pro het Besluit vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere omstandigheden een vergoeding kan worden verleend voor bepaalde geneeskundige kosten, waaronder begrepen de door eiseres betaalde premie voor een particuliere verzekering, die zijn gemaakt voordat de aanmelding als verzekerde plaats heeft. Als er naar het oordeel van het ziekenfonds geen sprake was van een opzettelijk vertraagde aanmelding, kan van voornoemde termijn worden afgeweken tot ten hoogste drie jaar direct voorafgaande aan het tijdstip van aanmelding. Op vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging gemaakt in deze periode wordt dan een korting toegepast van 25% tot een maximum van € 100. Duidelijk is dat inschrijving bij een ziekenfonds binnen 60 dagen na het ontstaan van het recht hierop plaats dient te hebben, teneinde het recht op premierestitutie geldend te kunnen maken.
De eerste aanmelding van eiseres dateert echter van ruim acht maanden na het ontstaan van het recht op ziekenfondsverzekering en is een bewuste keuze van eiseres.
De vertraging kan het ziekenfonds niet worden verweten. Op basis hiervan kan dan ook geen premierestitutie plaatshebben, aldus verweerder.
De rechtbank overweegt als volgt.
Ingevolge artikel 5 van Pro de ZFW meldt de verzekerde, die de aanspraken, welke hem en zijn medeverzekerden ingevolge dit hoofdstuk toekomen, geldend wil maken, zich daartoe aan bij een ziekenfonds, werkende in de gemeente of in het deel van de gemeente waar hij woont, welk ziekenfonds verplicht is hem als zodanig in te schrijven.
Ingevolge artikel 25, eerste lid, aanhef en onder d, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsver-zekering bestaat aanspraak op een verstrekking of een vergoeding wegens kosten van geneeskundige verzorging als bedoeld in artikel 10 van Pro de ZFW, welke niet op de in artikel 9 van Pro de ZFW omschreven wijze is ingeroepen als gevolg van het niet ingeschreven zijn bij een ziekenfonds.
Ingevolge artikel 29 van Pro het Verstrekkingenbesluit kan in deze omstandigheid aanspraak op een door het College voor zorgverzekeringen vast te stellen gehele of gedeeltelijke vergoeding van kosten van geneeskundige verzorgen bestaan, ingeroepen in de periode gelegen tussen het tijdstip waarop de verzekering een aanvang heeft genomen en het tijdstip van aanmelding als verzekerde overeenkomstig het bepaalde in het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering.
Ingevolge het tweede lid van dit artikel kunnen voor de toepassing van het bepaalde bij of krachtens het eerste lid premiën, betaald ten behoeve van verzekering voor geneeskundige verzorging, worden aangemerkt als kosten van geneeskundige verzorging.
Artikel 2 van Pro het Besluit betreffende vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere omstandigheden (Besluit Ziekenfondsraad van 21 december 1967, Stcrt. 1968, ingevolge artikel 25, eerste lid, onderdeel d en 29 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, laatstelijk gewijzigd bij Besluit van 25 april 2002, Stcrt. 2002, 83) luidt als volgt.
1. De verzekerde heeft voor kosten van geneeskundige verzorging, gemaakt in de periode, gelegen tussen het tijdstip van aanmelding als verzekerde overeenkomstig het bepaalde in het Inschrijvings-besluit ziekenfondsverzekering en het tijdstip, waarop het ziekenfonds het bewijs van inschrijving, bedoeld in art. 15 van Pro dat besluit, heeft verstrekt, recht op een vergoeding als is aangegeven in de bij dit besluit gevoegde bijlage.
2. Is de in het eerste lid bedoelde aanmelding geschied binnen een termijn van zestig dagen, te rekenen van de dag af, waarop de verplichte ziekenfondsverzekering een aanvang nam, onder-scheidenlijk in voorkomend geval van de dag af, waarop de verzekerde redelijkerwijze eerst kennis heeft kunnen nemen van het ontstaan van de verplichte ziekenfondsverzekering, dan strekt het in het eerste lid bedoelde recht op vergoeding zich mede uit tot de kosten van geneeskundige verzorging, gemaakt in de periode gelegen tussen het tijdstip, waarop de verzekering een aanvang nam en het tijdstip van aanmelding als verzekerde als bedoeld in het eerste lid.
3. Van de in lid 2 vermelde termijn kan worden afgeweken ingeval de verzekerde aannemelijk maakt, dat de vertraging in de aanmelding hem in redelijkheid niet kan worden toegerekend.
In geval de verzekerde zulks niet aannemelijk maakt, doch er naar het oordeel van het ziekenfonds geen sprake was van een opzettelijk vertraagde aanmelding, kan tevens van de in het tweede lid vermelde termijn worden afgeweken met dien verstande dat op de vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging gemaakt in de periode bedoeld in het tweede lid, een korting wordt toegepast van 25 percent tot een maximum van € 100.
4. De verplicht verzekerde, die gedurende de desbetreffende periode was verzekerd elders dan bij een ziekenfonds, heeft tegenover het ziekenfonds aanspraak op:
a. vergoeding van de voor die verzekering betaalde premies, voor zover deze kunnen worden geacht betrekking te hebben op rechten, welke in de Ziekenfondswet aan verzekerden worden gewaarborgd;
b. een vergoeding, als bedoeld in het eerste lid, voor zover de gemaakte kosten niet in die verzekering waren begrepen.
Het derde lid is van overeenkomstige toepassing.
5. De vergoeding op grond van het tweede, derde of vierde lid, beperkt zich tot de kosten over een periode van ten hoogste drie jaar, direct voorafgaand aan het tijdstip van aanmelding.
Naar het oordeel van de rechtbank dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de weigering premierestitutie te verlenen over de periode van 20 november 2000 tot 6 juli 2001 en de periode vanaf 6 juli 2001.
Periode van 20 november 2000 tot 6 juli 2001:
Naar het oordeel van de rechtbank kan de vertraging in de aanmelding van eiseres bij het ziekenfonds in redelijkheid aan eiseres worden toegerekend. Eiseres heeft in eerste instantie ten onrechte gemeend dat zij niet verplicht ziekenfondsverzekerd was. Ten aanzien van de aanmelding bij het ziekenfonds heeft zij zich laten voorlichten door een accountant. Niet is gebleken dat eiseres niet in staat was om die aanmelding eerder te doen dan op 6 juli 2001. De vertraging in de inschrijving kan derhalve verwijtbaar worden geacht.
Gelet op de tekst van artikel 2, derde lid, van het Besluit betreffende vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere omstandigheden dient, indien er sprake is van een verwijtbare vertraging, vervolgens beoordeeld te worden of er sprake is van opzettelijk vertraagde aanmelding. Tot 25 april 2002 gold het criterium 'bewust vertraagde aanmelding'; blijkens de toelichting bij deze wijziging is het criterium 'kennelijk geen sprake van een bewust vertraagde aanmelding' vervangen door een meer heldere formulering, zonder de inhoud en strekking van het criterium te wijzigen.
Slechts in het geval dat verweerder van oordeel is dat er sprake is van een opzettelijk vertraagde aanmelding is plaats voor volledige weigering van restitutie. Indien er geen sprake is van een opzettelijk vertraagde aanmelding dient verweerder ingevolge hetzelfde artikellid de betaalde premies van de particuliere verzekering te restitueren met een korting van 25% tot een maximum van €100. Verweerder is blijkens het verweerschrift van mening dat eiseres een bewuste keuze heeft gemaakt om zich niet aan te melden. Om hierin een opzettelijk handelen of nalaten te zien, zal er sprake van dienen te zijn van een wetenschap bij eiseres over het ontstaan van verplichte verzekering en de consequenties van het niet aanmelden. Verweerder dient te beoordelen of er sprake is van een 'willens en wetens' zich blootstellen aan de aanmerkelijke kans dat het gevolg van het niet handelen (de niet-restitueerbaarheid vanwege de niet-inschrijving) zou intreden en dat eiseres dat gevolg bewust heeft aanvaard. Verweerder heeft daaromtrent niets kenbaar overwogen. Dit deel van het bestreden besluit dient derhalve vernietigd te worden in verband met een ondeugdelijke motivering.
Periode vanaf 6 juli 2001:
Eiseres heeft zich op 6 juli 2001 aangemeld bij verweerders ziekenfonds. Verweerder heeft vervolgens geconstateerd dat de aanmelding in haar ogen niet volledig was en heeft dit blijkbaar op 13 juli 2001 bij eiseres en haar werkgever aangegeven. Omdat de gevraagde verzekeringsverklaring werkgever (hierna: werkgeversverklaring) niet is ingestuurd, is het verzoek tot inschrijving volgens het verweerschrift op 12 november 2001 door verweerder ‘afgelegd’ zonder dat ter zake een besluit is afgegeven. De rechtbank is niet gebleken dat verweerder eiseres op de consequentie van het ontbreken van de werkgeversverklaring (te weten: niet-inschrijving) heeft gewezen. Daarnaast ziet de rechtbank niet in dat verweerder de verzekeringsplicht zonder die werkgeversverklaring niet zou kunnen beoordelen.
Overigens vloeit uit artikel 14 van Pro het Inschrijvingsbesluit ziekenfondsverzekering voort dat de werkgever jegens verweerder een inlichtingenplicht heeft. De rechtbank is niet gebleken dat verweerder de werkgever gewezen heeft op deze verplichting ten einde die bewuste werkgeversverklaring alsnog in haar bezit te krijgen.
Gelet op het voorgaande heeft verweerder het besluit onzorgvuldig voorbereid. Het deel van het bestreden besluit voor zover dat ziet op de periode na 6 juli 2001 dient dan ook vernietigd worden wegens strijd met artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb).
Het beroep dient derhalve gegrond verklaard te worden vanwege strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb.
De rechtbank ziet aanleiding verweerder te veroordelen in de kosten die eiseres in verband met de behandeling van het beroep tot aan deze uitspraak redelijkerwijs heeft moeten maken. De rechtbank bepaalt de proceskosten op € 644,00 aan kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Van overige kosten waarop een veroordeling in de proceskosten betrekking kan hebben, is de rechtbank niet gebleken.
3. Beslissing
De rechtbank,
recht doende:
verklaart het beroep gegrond,
vernietigt het bestreden besluit,
bepaalt dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht van € 31,00 vergoedt,
veroordeelt verweerder in de proceskosten tot een bedrag van € 644,00 en wijst verweerder aan als de rechtspersoon die deze kosten aan eiseres moet vergoeden.
Deze uitspraak is gedaan door mr. R. Kruisdijk.
De beslissing is, in tegenwoordigheid van mr. H.T. van de Erve als griffier, uitgesproken in het openbaar op 14 oktober 2004.
De griffier: De rechter:
Afschrift verzonden op:
Een belanghebbende - onder wie in elk geval eiseres wordt begrepen - en verweerder kunnen tegen deze uitspraak hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. De termijn voor het indienen van het beroepschrift bedraagt zes weken en vangt aan met ingang van de dag na die waarop het afschrift van deze uitspraak is verzonden.