Uitspraak
Parketnummer van de berechte zaak: 10/043795-04
Datum uitspraak: 31 januari 2005
Tegenspraak
VONNIS
van de RECHTBANK ROTTERDAM, meervoudige kamer voor strafzaken, in de zaak tegen:
Stichting [naam],
gevestigd te [adres],
ter zitting vertegenwoordigd door haar directeur [naam],
hierna aan te duiden als: de Stichting.
Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van 17 januari 2005.
TENLASTELEGGING
Aan de Stichting is ten laste gelegd hetgeen vermeld is in de inleidende dagvaarding onder parketnummer 10/043795-04. Van deze dagvaarding is een kopie in dit vonnis gevoegd (blad-zijden genummerd A1 tot en met A3).
DE EIS VAN DE OFFICIER VAN JUSTITIE
De officier van justitie mr. Pols heeft gerequireerd - zakelijk weergegeven -
- de vrijspraak van het primair ten laste gelegde voor zover het betreft het tweede gedachtestreepje;
- de bewezenverklaring van het primair overigens ten laste gelegde;
- de veroordeling van de Stichting tot een voorwaardelijke geldboete ad € 20.000,-- met een proeftijd van twee jaar, met als bijzondere voorwaarde dat aan twee organisaties, te weten het Lilianefonds en Warchild, elk een bedrag ad € 10.000,-- zal worden betaald.
BEWEZEN
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat de Stichting het primair ten laste gelegde heeft begaan op de wijze als vermeld in de hierna ingevoegde bijlage (bladzijde genummerd B), die van dit vonnis deel uitmaakt.
Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd is niet bewezen. De Stichting moet daarvan worden vrijgesproken.
Voor zover in de bewezen verklaarde tenlastelegging kennelijke verschrijvingen voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is de Stichting daardoor niet in de verdediging geschaad.
BEWIJS
De rechtbank grondt haar overtuiging dat de Stichting het bewezen verklaarde heeft begaan op de feiten en omstandigheden die zijn vervat in de inhoud van wettige bewijsmiddelen. De bewijsmiddelen zullen in die gevallen waarin de wet aanvulling van het vonnis vereist, in een bijlage bij dit vonnis worden opgenomen.
BEWIJSOVERWEGINGEN
Causaal verband
Namens de Stichting heeft de raadsvrouw geconcludeerd tot vrijspraak van het primair ten laste gelegde. Zij voert daartoe – kort en zakelijk weergegeven – onder meer aan dat op basis van de door het Openbaar Ministerie overgelegde medische stukken niet bewezen kan worden verklaard dat de dood van [naam] (hierna ook: het slachtoffer) is veroorzaakt door het gebrek aan het bedje en de daardoor plaatsgevonden hebbende beknelling. Immers is in het schouwverslag noch in het rapport van het NFI een uitspraak gedaan over de doodsoorzaak, terwijl uit het rapport van mr. dr. C. Das, Hoofd Afdeling Forensische Geneeskunde van de GG&GD te Amsterdam (niet gedateerd) blijkt dat het denkbaar is dat de directe doodsoorzaak van het slachtoffer de toediening van pentobarbital in combinatie met het stopzetten van de beademing is geweest.
De rechtbank overweegt het volgende.
Uit het onderzoek ter terechtzitting is het navolgende gebleken:
De rechtbank zal, met de officier van justitie en de verdediging, uitgaan van het rapport en de verklaring ter terechtzitting van mr. dr. Das, die, blijkens de verklaring ter terechtzitting van de getuige-deskundige D. Botter, door het NFI worden onderschreven. Uit het rapport van mr. dr. Das en zijn ter terechtzitting afgelegde verklaring als getuige-deskundige volgt dat ernstig hersenletsel als gevolg van zuurstofgebrek mogelijk de directe doodsoorzaak van het slachtoffer is geweest, met dien verstande dat het stopzetten van de beademing en het toedienen van pentobarbital waarschijnlijk hebben bijgedragen aan haar overlijden. Mr. dr. Das heeft aangegeven dat als onderliggende doodsoorzaak beklemming/beknelling van het slachtoffer in het ledikant moet worden aangenomen. Zijns inziens kan zonder meer gesteld worden dat als het slachtoffer toen niet bekneld had gezeten, zij - de rechtbank begrijpt bij gelijkblijvende overige omstandigheden - nu nog geheel gezond zou zijn.
Hoewel het denkbaar is dat het stopzetten van de beademing in combinatie met het toedienen van pentobarbital een rol als voormeld hebben gespeeld bij het overlijden, kan dit naar het oordeel van de rechtbank niet leiden tot de conclusie dat deze handelingen ertoe hebben geleid dat juridisch gezien de causale keten is doorbroken. Zelfs als deze handelingen de dood versneld hebben doen intreden, heeft de beknelling in het bedje geleid tot zodanig ernstig hersenletsel dat nauwelijks nog sprake was van hersenactiviteit bij het slachtoffer. Haar leven had hoe dan ook slechts betrekkelijk korte tijd en in vegetatieve staat kunnen voortduren, zodat niet van de betrokkenen gevergd kon worden om door deskundigen zinloos geoordeeld medisch handelen te doen voortzetten. Het door de beknelling in het bedje ontstane ernstige hersenletsel bij het slachtoffer heeft de ouders aldus ertoe gebracht de beslissing te nemen af te zien van verdere medische behandeling; die beslissing heeft in de keten der gebeurtenissen niet een zodanige invloed gehad dat de dood van het slachtoffer redelijkerwijs niet meer als gevolg aan de beknelling in het bedje zou kunnen worden toegerekend (vgl. HR 25 juni 1996, NJ 1997/563).
Op grond van het vorenstaande is de rechtbank van oordeel dat causaal verband bestaat tussen de beknelling van het slachtoffer in het defecte bedje op 11 augustus 2003 in kinderdagverblijf [naam] en de dood van het slachtoffer op 15 augustus 2003.
Functioneel daderschap
Voorts heeft de raadsvrouw namens de Stichting tot vrijspraak van het primair ten laste gelegde geconcludeerd, omdat – kort en zakelijk weergegeven – de fouten van de leidsters en de locatiemanager niet in redelijkheid aan de Stichting zouden kunnen worden toegerekend. Zij voert daartoe onder meer aan dat de Stichting voldeed aan de toepasselijke regelgeving, dat al haar locaties beschikten over een vergunning en dat zij daarnaast doende was het kwaliteitsstelsel verder te ontwikkelen. Voorts had de Stichting door middel van het aanstellen van gediplomeerd personeel en het hanteren van een systeem van werkbegeleiding alsmede een systeem van deskundigheidsbevordering gezorgd voor een zodanige organisatie dat ervan mocht worden uitgegaan en erop mocht worden vertrouwd dat, wanneer sprake was van defect materiaal waardoor de veiligheid van de aan haar toevertrouwde kinderen in gevaar zou kunnen komen, direct adequate maatregelen zouden worden genomen. Toerekening van de menselijke fouten van medewerksters aan de Stichting zou neerkomen op het invoeren van een risicoaansprakelijkheid in het strafrecht, hetgeen niet acceptabel is.
De rechtbank overweegt het volgende.
Volgens vaste jurisprudentie (zie o.m. HR 21 oktober 2003, AB 2004, 310 m.nt. OJ) heeft als uitgangspunt te gelden dat het aan de rechter is om invulling te geven aan de eisen waaraan moet zijn voldaan teneinde een rechtspersoon te kunnen aanmerken als dader van een strafbaar feit. Dit is het geval als de strafbare gedraging redelijkerwijs aan hem kan worden toegerekend, waarbij als belangrijk oriëntatiepunt heeft te gelden dat de gedraging is verricht in de sfeer van de rechtspersoon.
Uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat aan de dood van het slachtoffer de volgende onzorgvuldigheden zijn voorafgegaan. Toen op 5 augustus 2003 in kinderdagverblijf [naam] door een groepsleidster werd geconstateerd dat een bedje in de benedenslaapkamer kapot was (en wel zodanig dat het hekje niet meer goed tegen de onderkant sloot, zodat beknelling van een kind tussen hekje en bedbodem een reëel risico was), is dit door de betreffende leidster niet op duidelijke wijze kenbaar gemaakt aan de andere leidsters, doch is volstaan met het daarin plaatsen van een reiswiegje. De locatiemanager is hiermee akkoord gegaan en heeft noch opdracht gegeven tot verwijdering van het bedje of het matrasje uit de slaapkamer noch direct contact opgenomen met de klusjesman om het bedje zo spoedig mogelijk te laten repareren. Op 11 augustus 2003 heeft een leidster die wist waarom het wiegje in het bed stond, de wieg verwijderd en niet meer teruggezet. Zij heeft kortstondig een ander kindje in het bedje neergelegd, waarna zij een speentje en een slaapzakje op het matrasje heeft laten liggen, hiermee de indruk wekkend dat het bedje in gebruik was. Toen de leidster die het slachtoffer onder haar hoede had, later die dag vroeg of zij gebruik mocht maken van de benedenslaapkamer, omdat de normaal door haar groep gebruikte slaapkamer gezien de extreme weersomstandigheden die dag te warm was, is haar niets medegedeeld over het defect aan het bedje. Dit defect was, bij meer dan vluchtige inspectie, in zoverre zichtbaar dat te zien was dat de twee vergrendelingsknoppen ontbraken. Het voorgaande heeft er uiteindelijk toe geleid dat het slachtoffer door haar in een kapot bedje is gelegd zonder trappelzak, zodat het slachtoffer vrijelijk kon bewegen en draaien en uiteindelijk bekneld is geraakt tussen de bedbodem en het hekje. Ten gevolge daarvan is zuurstoftekort opgetreden en heeft het slachtoffer ernstig hersenletsel bekomen.
De rechtbank is in de eerste plaats van oordeel dat bovengenoemd handelen en nalaten als onzorgvuldig handelen van de individuele personen is aan te merken. Zij hadden, elk voor zich, door meer zorgvuldigheid eenvoudig kunnen voorkomen dat deze keten van gebeurtenissen zich voordeed; gelet op hun werkzaamheden kan die zorgvuldigheid van hen verwacht worden. Voorts hebben deze – in zekere zin op zichzelf staande – onzorgvuldigheden (hierna: de gedragingen) van de werkneemsters van de Stichting plaatsgehad binnen de normale bedrijfsvoering van de Stichting. Deze vaststelling is naar het oordeel van de rechtbank reeds een aanwijzing dat de gedragingen zich in zoverre feitelijk in de sfeer van de Stichting hebben afgespeeld.
Een andere belangrijke aanwijzing hiervoor is gelegen in de juridische structuur van de Stichting. Per 1 januari 2003 immers zijn de drie locaties van [naam], die voorheen onder een zelfstandige rechtspersoon ressorteerden, in civielrechtelijke zin ondergebracht bij de Stichting. De oorspronkelijke stichting is daarbij opgeheven en de verantwoordelijkheden zijn bewust door de Stichting overgenomen, zoals door haar vertegenwoordiger ter terechtzitting ook is verklaard.
De door de Stichting aangevoerde omstandigheden dat zij beschikte over een vergunning per locatie, dat de locaties een relatief zelfstandige positie innamen en dat zij doende was het kwaliteitsstelsel verder te ontwikkelen, kunnen – gegeven genoemde bewust gekozen juridische structuur – niet leiden tot de conclusie dat de eindverantwoordelijkheid niet bij de Stichting lag. Dat de verantwoordelijkheid in deze bij de Stichting lag, wordt bovendien ook ondersteund door de situatie in de (dagelijkse) praktijk. Zo was er een kwaliteitsmanager in het bestuur van de Stichting aangesteld en vond er regelmatig overleg plaats tussen het bestuur van de Stichting en de locatiemanager. Ook verliep het inschakelen van de klusjesman via het bestuur van de Stichting en bepaalde het bestuur ook de urgentie van de inzet van de klusjesman. Daaruit blijkt dat de Stichting ook zelf van oordeel was, dat zij op onder meer het punt van de veiligheidssituatie verantwoordelijk was.
Eén en ander kan de rechtbank tot geen andere conclusie brengen dan dat de gedragingen zich in de sfeer van de rechtspersoon, i.c. de Stichting, hebben afgespeeld. Daarbij is nog van belang dat de gedragingen van het personeel van het kinderdagverblijf ook in het maatschappelijk verkeer hebben te gelden als gedragingen van de Stichting. Immers, zoals de officier van justitie het kernachtig heeft uitgedrukt, ouders vertrouwen hun kind niet toe aan de zorg van juffrouw X, maar aan de zorg van het kinderdagverblijf. In de door de Stichting zelf gekozen juridische constellatie is het zo, dat zij dat kinderdagverblijf exploiteert; zij heeft de vergunningen, zij laat zich certificeren volgens ISO 9001, zij heeft de algehele leiding. Voor een aparte (strafrechtelijke) aansprakelijkheid op het tussenniveau van de locatie(manager), die geen rechtspersoon is, is in de door de Stichting gekozen opzet geen ruimte, zodat het betreffende verweer daarop afstuit.
Ten slotte verdient nog opmerking dat de Stichting ook over de bevoegdheden en de feitelijke mogelijkheden beschikte om de cumulatie van – verwijtbare – menselijke fouten die zijn gemaakt, te voorkomen. Dat blijkt al uit de, naar ter terechtzitting bleek, thans aangescherpte regels over bijvoorbeeld het gebruik maken van andere slaapkamers.
Dat de Stichting bij monde van haar directeur heeft gesteld er niet eens van op de hoogte te zijn geweest dat het bedje stuk was, maakt voor deze beoordeling geen verschil.
Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat alle (deels) op zichzelf staande gedragingen van de individuele werknemers redelijkerwijs aan de Stichting zijn toe te rekenen. Deze gecumuleerde toerekening leidt ertoe dat de Stichting in strafrechtelijke zin het verwijt kan worden gemaakt dat zij heeft gehandeld met aanmerkelijke verwaarlozing van de te betrachten zorgvuldigheid door niet de maatregelen te nemen als in de bewezenverklaring genoemd.
De rechtbank overweegt ten aanzien van de partiële vrijspraak nog het volgende. Op zichzelf is juist dat de in de tweede en derde gedachtestreepjes bedoelde instructies en controles – achteraf gezien – hadden kunnen voorkomen dat het slachtoffer bekneld raakte. De rechtbank is echter van oordeel, dat er in redelijkheid rechtens van de Stichting niet gevergd kon worden dat zij dergelijke gedetailleerde instructies dan wel een sluitend controlesysteem op de reparatie van bedden door de klusjesman opstelde. Voor het oordeel, dat de Stichting zich schuldig gemaakt heeft aan het ten laste gelegde misdrijf van dood door schuld is dit dan ook niet van belang, zodat vrijspraak op die punten op zijn plaats is.
STRAFBAARHEID VAN HET FEIT
Het bewezen feit levert op:
Dood door schuld, terwijl het feit is gepleegd door een rechtspersoon.
Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. Het feit is strafbaar.
STRAFBAARHEID VAN DE VERDACHTE
Er zijn geen feiten of omstandigheden gebleken die de strafbaarheid van de Stichting uitsluiten. De Stichting is strafbaar.
MOTIVERING VAN DE STRAF
De straf die aan de Stichting wordt opgelegd, is gegrond op de ernst van het feit, de omstandigheden waaronder het feit is begaan en de omstandigheden en de draagkracht van de Stichting, zoals daarvan is gebleken uit het onderzoek ter terechtzitting. Daarbij wordt in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.
De aanmerkelijke onzorgvuldige gedragingen die zijn begaan door (medewerksters van) de Stichting hebben ertoe geleid dat een zes maanden oude baby in een kapot bedje is gelegd, daarin bekneld is geraakt en ernstig hersenletsel heeft opgelopen ten gevolge waarvan zij uiteindelijk is overleden. Dit is een zeer ernstig feit en een bijzonder tragische gebeurtenis. De dood van het slachtoffer heeft haar ouders onherstelbaar leed en onnoemelijk groot verdriet berokkend, waar zij iedere dag mee geconfronteerd worden, en heeft bij alle betrokkenen diepe emoties te weeg gebracht. Daarnaast heeft een gebeurtenis als de onderhavige, in een situatie waarbij ouders de zorg voor hun kind aan een derde toevertrouwen, niet alleen het vertrouwen van de ouders in dergelijke zorg op ernstige wijze geschonden, doch ook bij andere ouders veel onrust en angstgevoelens doen ontstaan.
Naar het oordeel van de rechtbank kan op een dergelijk feit in beginsel niet anders worden gereageerd dan met het opleggen van een aanzienlijke geldboete.
Bij het bepalen van de hoogte van de op te leggen geldboete heeft de rechtbank in het voordeel van de Stichting in aanmerking genomen dat zij niet eerder is veroordeeld voor een strafbaar feit.
Voorts heeft de rechtbank in aanmerking genomen dat de Stichting geen winstoogmerk heeft en van bijdragen van ouders en (voorheen) subsidies moet bestaan. Het opleggen van een geldboete zal er in de praktijk op neerkomen dat deze indirect door andere ouders wordt opgebracht; deze gaat bovendien mogelijk ten koste van de kwaliteit van de kinderopvang bij de Stichting.
Gezien de ernst van het feit alsmede het verwijt dat de Stichting treft, ziet de rechtbank toch aanleiding een aanzienlijke geldboete op te leggen, met dien verstande dat op voormelde gronden een groot deel daarvan voorwaardelijk zal worden opgelegd. Dit tevens teneinde de Stichting te stimuleren in de toekomst dergelijke feiten te voorkomen.
Gezien het bovenstaande ziet de rechtbank reden om af te wijken van de eis van de officier van justitie en acht zij na te noemen straf passend en geboden. De suggestie van de officier van justitie om in het kader van een bijzondere voorwaarde de gelden ten goede te laten komen aan goede doelen als door hem aangegeven, wordt niet overgenomen, omdat de bestraffing niet bedoeld is ter herverdeling van middelen.
TOEPASSELIJKE WETTELIJKE VOORSCHRIFTEN
De op te leggen straf is gegrond op de artikelen 14a, 14b, 14c, 23, 24, 51 en 307 van het Wetboek van Strafrecht.
BESLISSING
De rechtbank:
- verklaart bewezen, dat de Stichting het primair ten laste gelegde feit, zoals hiervoor omschreven, heeft begaan;
- verklaart niet bewezen hetgeen aan de Stichting meer of anders ten laste is gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt de Stichting daarvan vrij;
- stelt vast dat het bewezen verklaarde oplevert het hiervoor vermelde strafbare feit;
- verklaart de Stichting terzake van het bewezen verklaarde feit strafbaar;
- veroordeelt de Stichting terzake van het bewezen verklaarde feit tot een geldboete van € 20.000,- (zegge: twintigduizend EURO);
- bepaalt dat van deze geldboete een gedeelte, groot € 15.000,-- (zegge: vijftienduizend EURO), niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechtbank later anders mocht gelasten;
- stelt daarbij een proeftijd vast en bepaalt dat deze 2 (twee) jaren bedraagt; de tenuitvoerlegging kan worden gelast indien:
- de veroordeelde rechtspersoon zich vóór het einde van de proeftijd aan een strafbaar feit schuldig maakt.
Dit vonnis is gewezen door:
mr. Hofmeijer-Rutten, voorzitter,
en mrs. Poiesz en Janssen, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. Wijnholt, griffier,
en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank op 31 januari 2005.