Parketnummer: 10/702133-08
Datum uitspraak: 9 december 2008
Tegenspraak
Vonnis van de rechtbank Rotterdam, meervoudige kamer voor strafzaken, in de zaak tegen de verdachte:
geboren op [geboortedatum] 1966 te [geboorteplaats],
ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie op het adres:
[adres],
raadsman mr. J.P.R. Broers, advocaat te Rotterdam.
ONDERZOEK OP DE TERECHTZITTING
Het onderzoek op de terechtzitting heeft plaatsgevonden op 25 november 2008.
Aan de verdachte is ten laste gelegd hetgeen is vermeld in de dagvaarding. De tekst van de tenlastelegging is als bijlage aan dit vonnis gehecht. Deze bijlage maakt deel uit van dit vonnis.
Het onder 1 ten laste gelegde komt er op neer dat de verdachte de aan haar zorg toevertrouwde lichamelijk en geestelijk gehandicapte [naam slachtoffer] alleen in een met water gevuld bad heeft achtergelaten, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat hij onder water is geraakt en hij als gevolg daarvan is komen te overlijden.
Het onder 2 ten laste gelegde komt er op neer dat de verdachte voornoemde [naam slachtoffer] opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten door hem alleen in een met water gevuld bad achter te laten, waardoor hij onder water is geraakt en hij als gevolg daarvan is komen te overlijden.
EIS OFFICIER VAN JUSTITIE
De officier van justitie mr. Van Eijkelen heeft gerekwireerd tot:
- vrijspraak van het onder 2 ten laste gelegde;
- bewezenverklaring van het onder 1 ten laste gelegde;
- veroordeling van de verdachte tot een gevangenisstraf voor de duur van 8 maanden geheel voorwaardelijk, met een proeftijd van twee jaar en de ontzetting van het recht tot uitoefening van het beroep als verpleegkundige voor de duur van 2 jaar.
Het onder 2 ten laste gelegde is niet wettig en overtuigend bewezen, zodat de verdachte daarvan dient te worden vrijgesproken. De officier van justitie heeft dit ook gevorderd, terwijl het eveneens is bepleit door de raadsman.
BEWIJSMOTIVERING EN BEWEZENVERKLARING
Van het volgende wordt uitgegaan:
Als gevolg van een medische behandeling op de leeftijd van 9 maanden in verband met leukemie raakte [naam slachtoffer], geboren op 13 juni 1987, (verder te noemen [voornaam slachtoffer]) verstandelijk gehandicapt. [voornaam slachtoffer] had het verstandelijke vermogen van een jongen van 2 à 3 jaar oud. [voornaam slachtoffer]leed ook aan epilepsie (het syndroom van Lennox-Gastaut), waardoor hij zeer regelmatig, soms zelfs meerdere keren per dag epileptische aanvallen kreeg waar hij meestal niet zonder hulp uitkwam. Voor deze aandoening droeg [voornaam slachtoffer]een helm om eventuele verwondingen door vallen te voorkomen.
In verband met zijn geestelijke en lichamelijk toestand was [voornaam slachtoffer]permanent aangewezen op begeleiding en verzorging. Die begeleiding en verzorging werden vele jaren voornamelijk door zijn ouders geboden, totdat [voornaam slachtoffer]in mei 2006 ging wonen in een woongroep op de locatie [locatienaam] van de stichting [naam stichting] te Rotterdam-Hoogvliet, een zorginstelling voor verstandelijk gehandicapten.
Nadat [voornaam slachtoffer]in de woongroep was komen wonen, hebben de ouders met het zorgteam van de woongroep 49 afspraken gemaakt over het zorgplan van [voornaam slachtoffer]. Hierbij werd uitdrukkelijk aangegeven dat [voornaam slachtoffer]nooit uit het oog mocht worden gelaten. Een van de afspraken was daarom dat [voornaam slachtoffer]nooit zonder direct toezicht in bad of onder de douche mocht gaan. Een en ander werd vastgelegd in het aanvangsverslag van 1 juli 2006, [voornaam slachtoffer]betreffende, en in een badprotocol.
De verdachte werkte als gediplomeerd verpleegkundige sinds 1995 bijna onafgebroken voor voornoemde stichting, aanvankelijk als fulltime kracht, maar de laatste jaren parttime als oproepkracht voor minimaal acht uur per week, voornamelijk voor de ochtend- of avonddiensten.
Op 26 januari 2007 omstreeks 16:00 uur begon de verdachte haar avonddienst bij de locatie [locatienaam], samen met een collega-verpleegkundige en een stagiaire. De werkzaamheden vonden plaats in [locatienaam] 49, de woongroep waar [voornaam slachtoffer]verbleef. Deze woongroep had twee van elkaar gescheiden huiskamers, aangeduid als A en B. De verdachte was op voormelde avond verantwoordelijk voor de huiskamer (A) waar zich onder meer [voornaam slachtoffer]bevond, terwijl haar collega-verpleegkundige de bewoners in de andere huiskamer (B) nam. Voorts had deze collega een stagiaire onder haar hoede.
Op een gegeven moment moest de verdachte een bewoner uit haar huiskamer naar een aangrenzend gebouw brengen en nam haar collega-verpleegkundige de verantwoordelijkheid voor de huiskamer even over van de verdachte. De collega-verpleegkundige hoorde toen van [voornaam slachtoffer]dat hij graag in bad wilde gaan. Toen de verdachte terugkwam zei de collega-verpleegkundige dat [voornaam slachtoffer]wat aan haar wilde vragen. [voornaam slachtoffer]vroeg vervolgens aan de verdachte of hij in bad mocht. Hoewel de noodzaak daartoe ontbrak, maar omdat [voornaam slachtoffer]dat graag wilde, besloot de verdachte even later om [voornaam slachtoffer]toch in bad te doen. De collega-verpleegkundige ging terug naar haar huiskamer. In de huiskamer van de verdachte waren op dat moment nog twee medebewoners van [voornaam slachtoffer], [medebewoner 1] en [medebewoner 2], aanwezig. [medebewoner 1] lag op een waterbed en [medebewoner 2], die eveneens last had van epilepsie, liep in de huiskamer heen en weer. De verdachte liet water in het ligbad lopen, terwijl zij [voornaam slachtoffer]hielp met uitkleden. Voor in bad kreeg [voornaam slachtoffer]van de verdachte een zogenaamde badnekkraag omgedaan. Terwijl [voornaam slachtoffer]in bad zat te spelen verliet de verdachte even de badkamer om de voorraad linnengoed en luiers in de gangkast aan te vullen. De deur tussen de badkamer en de gang bleef open. Tijdens het baden van [voornaam slachtoffer]zag de verdachte dat de medebewoonster [medebewoner 2] van de huiskamer naar het toilet was gelopen. Even later zag zij dat [medebewoner 2] op het toilet in slaap was gevallen, wat een voorbode van een epileptische aanval kan zijn. Wetende dat een dergelijke aanval kon resulteren in een doorschieten in een statische epileptica die slechts in een ziekenhuis zou kunnen worden behandeld, besloot de verdachte om [medebewoner 2] te helpen. Nadat zij [medebewoner 2] had gewekt liep ze met haar naar de huiskamer, waarvandaan de verdachte geen zicht had op de badkamer. Daarna liep de verdachte even terug naar [voornaam slachtoffer], die in bad zat te spelen en goed aanspreekbaar was. Toen liep de verdachte voor de derde keer uit de badkamer om in de huiskamer medicatie voor [medebewoner 2] klaar te zetten. De verdachte is daarna weer terug naar de badkamer gegaan. Daar hoorde zij van [voornaam slachtoffer]dat hij nog even in bad wilde blijven zitten. Om [medebewoner 2] verder te helpen liep de verdachte andermaal naar de huiskamer en bleef zij daar enkele minuten bij [medebewoner 2] zitten, die het medicijn moest inhaleren. Gedurende die paar minuten kwam de collega-verpleegkundige toevallig langs om aan de verdachte te vragen of het bad vrij was voor een andere bewoner. Kort daarop ging de verdachte weer bij [voornaam slachtoffer]in de badkamer kijken en zag zij hem op zijn zij, met zijn gezicht gedeeltelijk onder water, slap in bad liggen. Hij bewoog niet meer. Daarop riep ze de collega-verpleegkundige en de stagiaire om hulp. Ondertussen tilde ze het gezicht van [voornaam slachtoffer]uit het water en liet zij het water uit het bad lopen. Kort daarop werd [voornaam slachtoffer]uit bad getild en is de verdachte samen met een collega [voornaam slachtoffer]gaan reanimeren. Toen de politie ter plaatse kwam namen de agenten de reanimatie over. Tijdens het reanimeren hoorden zij een rochelend geluid uit de keel van de jongen komen en zagen zij dat er een hoeveelheid water en braaksel uit de mond van het slachtoffer kwam. Daarna werd [voornaam slachtoffer]overgebracht naar het Zuiderziekenhuis te Rotterdam, alwaar hij op 30 januari 2007 is komen te overlijden.
Het stoffelijke overschot werd op 31 januari 2007 overgebracht naar het sectielokaal van het Nederlands Forensisch Instituut te Rijswijk. Bij de sectie op het lichaam van [voornaam slachtoffer]bleek dat hij letsel aan de longen en hersenen had opgelopen passend bij het onder water geraken (zogenaamd ‘near-drowning’). Het long- en hersenletsel had tot gevolg dat [voornaam slachtoffer]kwam te overlijden. Gezien het vorenstaande is sprake van een direct verband tussen de gedragingen van de verdachte en het onder water geraken van [voornaam slachtoffer]en diens overlijden, vier dagen later.
De verdediging heeft aangevoerd dat de verdachte dient te worden vrijgesproken van het onder 1 ten laste gelegde omdat – kort gezegd – aan de verdachte niet verweten kan worden dat zij [voornaam slachtoffer]zonder voortdurend (direct) toezicht in bad heeft gelaten. Daartoe is aangevoerd dat de zorginstelling waarvoor de verdachte werkte ernstig tekort is geschoten in haar toezicht op de naleving van de regels door de verpleegkundigen van de locatie [locatienaam], waardoor het in de dagelijkse praktijk op de werkvloer normaal werd gevonden om een bewoner af en toe alleen te laten. De verdachte is met haar gedragingen niet van die praktijknorm afgeweken, zodat zij niet aanmerkelijk nalatig heeft gehandeld.
De rechtbank verwerpt het verweer en overweegt als volgt.
De Inspectie voor de Volksgezondheid heeft onderzoek gedaan naar de oorzaken die hebben geleid tot de verdrinking van [voornaam slachtoffer]. De Inspectie voor de Volksgezondheid stelt vast, dat de oorzaken van het overlijden van [voornaam slachtoffer]zeer divers zijn. Er zijn oorzaken gevonden die van incidentele aard waren en er zijn oorzaken gevonden die een meer structureel karakter hadden. De structurele oorzaken hebben betrekking op de organisatie binnen de zorginstelling. De incidentele oorzaken houden verband met het handelen van de verdachte.
Naast de Inspectie voor de Volksgezondheid heeft de rechter-commissaris in deze rechtbank aan mevrouw [naam deskundige]., voormalig docente Verpleegkunde, na haar als onafhankelijk deskundige beëdigd te hebben, verzocht een rapport uit te brengen .
De deskundige [naam deskundige]. komt in haar rapport tot het oordeel dat er sprake is geweest van onzorgvuldig handelen van de verdachte, ook als dit niet de dood van [voornaam slachtoffer]tot gevolg had gehad, onder meer omdat:
- de verdachte op de andere twee collega’s terug kon vallen, daar op een later tijdstip ook gebruik van heeft gemaakt, maar niet toen zij [voornaam slachtoffer]alleen liet om [medebewoner 2] te helpen;
- de verdachte behoorde te handelen naar het badprotocol van [voornaam slachtoffer];
- de verdachte de combinatie van verstandelijk gehandicapten en epilepsie hoort te kennen en ernaar had moeten handelen, vanuit opleiding en werkervaring, door zorg te dragen voor direct toezicht op [voornaam slachtoffer]terwijl hij in bad zat.
De verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat zij uit hoofde van haar opleiding wist dat personen met ernstige vormen van epilepsie voortdurend toezicht nodig hebben, zeker als ze in bad of onder de douche gaan. Het was haar bekend dat [voornaam slachtoffer]aan een ernstige vorm van epilepsie leed.
De verdachte heeft verklaard niet op de hoogte te zijn geweest van de inhoud van het badprotocol betreffende [voornaam slachtoffer]. De rechtbank tekent hierbij aan dat de onbekendheid van de verdachte met het protocol los staat van de beoordeling van de vraag hoe zij in dit concrete geval heeft gehandeld.
Uit de beschrijving van de toedracht volgt dat de verdachte, overigens aanvankelijk louter om [voornaam slachtoffer]ter wille te zijn, op achtereenvolgende momenten beslissingen heeft genomen, die zij onder de geschetste omstandigheden en met de wetenschap waarover zij beschikte niet had mogen nemen zonder (aanvullende) maatregelen of voorzieningen te treffen om de veiligheid en/of gezondheid van de bewoners zo veel mogelijk te waarborgen.
De constatering dat de instelling organisatorisch op een aantal punten tekort is geschoten, doet niet af aan de eigen verantwoordelijkheid van de verdachte ten aanzien van een zo fundamenteel veiligheidsaspect als het voor [voornaam slachtoffer]vereiste continue directe toezicht.
Gezien het voorgaande en de eerder aangehaalde inhoud van het rapport van de deskundige [naam deskundige]. komt de rechtbank tot het oordeel dat bij de verdachte ten aanzien van het onder 1. ten laste gelegde feit van aanmerkelijke schuld in de zin van de artikelen 308 en 309 van het Wetboek van Strafrecht sprake is.
Gelet op het bovenstaande is wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1 ten laste gelegde heeft begaan op die wijze dat:
zij op 26 januari 2007 te Rotterdam-Hoogvliet,
in de uitoefening van haar beroep als verpleegkundige, aanmerkelijk nalatig
heeft gehandeld door,
de (mede) aan haar zorg toevertrouwde geestelijk gehandicapte
[naam slachtoffer], geboren op [geboortedatum] 1987 (verder te noemen [voornaam slachtoffer]), die zeer
regelmatig (soms zelfs meerdere keren per dag) leed aan (zware) epileptische
aanvallen en daarom nooit, maar zeker niet in bad, alleen en zonder
(direct) toezicht gelaten mocht worden,
voor en/of tijdens de (lichamelijke) verzorging van die [voornaam slachtoffer]
- geen kennis te nemen van de geldende (zorg)protocollen en/of werkafspraken en/of de inhoud van de zorgmap van [voornaam slachtoffer]en meermalen en gedurende enige tijd die [voornaam slachtoffer]alleen te laten,
, terwijl hij in een bad (gedeeltelijk) gevuld met water zat of lag en-
(aldus) niet heeft zorg gedragen voor
- een constant en direct en voldoende toezicht op (de (lichamelijke)
toestand) van die [voornaam slachtoffer], en- een veilige en zorgvuldige wijze om die [voornaam slachtoffer]in bad te doen en/of te laten,
terwijl haar, verdachte, bekend was , dat
- die [voornaam slachtoffer]leed aan (een zware vorm van) epilepsie en- die [voornaam slachtoffer](dientengevolge) nooit alleen achter gelaten mocht worden -
waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat die [voornaam slachtoffer], terwijl hij
alleen in bad zat of lag (na al dan niet een
epileptische aanval te hebben gehad) met in elk geval zijn mond en neus
(enige tijd) onder water is geraakt en enige tijd onder water
is gebleven en
aldus zodanig letsel, passend bij een (bijna) verdrinking
en/of het onder water geraken (zogenaamd near-drowning), heeft bekomen dat die
[voornaam slachtoffer]aan de gevolgen daarvan op 30 januari 2007 is komen te overlijden.
Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd is niet bewezen. De verdachte moet ook daarvan worden vrijgesproken.
Het bewezen feit levert op:
1.
Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep.
De verdachte is strafbaar.
Bij het bepalen van de op te leggen straf is rekening gehouden met de ernst van het feit, de omstandigheden waaronder het feit is begaan en de persoon en de persoonlijke omstandigheden van de verdachte. Daarbij wordt in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.
Door de schuld van de verdachte is de aan haar zorg toevertrouwde geestelijk gehandicapte
[naam slachtoffer] komen te overlijden.
Door haar toedoen heeft de verdachte veel leed en verdriet toegebracht aan de nabestaanden van [naam slachtoffer]. Zij zullen voor de rest van hun leven het verlies met zich dragen. Ook de samenleving heeft geschokt en verbijsterd gereageerd op hetgeen zich op 26 januari 2007 heeft afgespeeld.
Voor een uitzonderlijk feit als dit zijn geen oriëntatiepunten beschikbaar waarop de rechtbank kan letten bij het bepalen van de strafmaat. Los daarvan is de rechtbank van oordeel dat een voor alle betrokkenen ingrijpende gebeurtenis als deze zich niet leent voor een ‘standaardbenadering’.
Uit het over de verdachte uitgebrachte voorlichtingsrapport van 20 maart 2008 en het verhandelde ter zitting blijkt dat het overlijden van [voornaam slachtoffer]de verdachte nog dagelijks achtervolgt. Zij heeft de gebeurtenissen niet verwerkt. Ook zij lijdt onder het delict. Na het delict is zij op staande voet ontslagen en is er geen contact met de [naam stichting] meer geweest. Zij zegt het het minst belangrijk te vinden dat zij haar baan is kwijtgeraakt. Zij is vooral bezig met de ouders van [voornaam slachtoffer]. Haar beroep als verpleegkundige heeft zij om emotionele redenen neergelegd.
Bij het bepalen van de straf is in het voordeel van de verdachte in aanmerking genomen dat zij blijkens het op haar naam gestelde uittreksel uit de Justitiële Documentatie d.d.
30 september 2008 niet eerder is veroordeeld voor het plegen van strafbare feiten. Daarnaast wordt blijkens voormeld rapport de recidivekans nihil
geacht.
De rechtbank acht het niet uitgesloten, dat de badkraag die [voornaam slachtoffer]om had toen hij in bad zat, bij de verdachte een gevoel van veiligheid heeft gecreëerd, dat achteraf niet gerechtvaardigd bleek te zijn, hetgeen er mogelijkerwijs (mede) toe heeft bijgedragen dat de verdachte een verkeerde inschatting heeft gemaakt bij het hulp bieden van [medebewoner 2] en het uit het oog verliezen van [voornaam slachtoffer].
Alles overwegend volgt de rechtbank de eis van de officier van justitie niet en acht zij in dit geval een schuldigverklaring zonder oplegging van straf aangewezen.
TOEPASSELIJKE WETTELIJKE VOORSCHRIFTEN
Gelet is op de artikelen 9a, 307 en 309 van het Wetboek van Strafrecht.
- verklaart niet bewezen, dat de verdachte het onder 2 ten laste gelegde feit heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij;
- verklaart bewezen, dat de verdachte het onder 1 ten laste gelegde feit, zoals hiervoor omschreven, heeft begaan;
- verklaart niet bewezen hetgeen aan de verdachte meer of anders ten laste is gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt de verdachte ook daarvan vrij;
- stelt vast dat het bewezen verklaarde oplevert het hiervoor vermelde strafbare feit;
- verklaart de verdachte strafbaar;
- bepaalt dat geen straf of maatregel wordt opgelegd.
Dit vonnis is gewezen door:
mr. Buchner, voorzitter,
en mrs. Van der Ven en Hamaker, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. Bernard, griffier,
en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank op 9 december 2008.
Bijlage bij vonnis van 9 december 2008:
Aan de verdachte wordt ten laste gelegd dat
zij op of omstreeks 26 januari 2007 te Rotterdam-Hoogvliet,
in elk geval in het arrondissement Rotterdam,
in de uitoefening van haar beroep als verpleegkundige,
grovelijk, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig
heeft gehandeld door,
de (mede) aan haar zorg toevertrouwde lichamelijk en geestelijk gehandicapte
[naam slachtoffer], geboren op [geboortedatum] 1987 (verder te noemen [voornaam slachtoffer]), die zeer
regelmatig (soms zelfs meerdere keren per dag) leed aan (zware) epileptische
aanvallen en daardoor nooit, maar zeker niet in bad, alleen en/of zonder
(direct) toezicht gelaten mocht worden,
voor en/of tijdens de behandeling en/of de (lichamelijke) verzorging van die
Pim
- geen, althans onvoldoende, kennis te nemen van de geldende (zorg)protocollen
en/of werkafspraken en/of de inhoud van de zorgmap van [voornaam slachtoffer]en/of
meermalen, althans eenmaal, en gedurende enige tijd die [voornaam slachtoffer]alleen te laten,
in elk geval zonder adequaat toezicht te laten, terwijl hij in een bad
(gedeeltelijk) gevuld met water zat of lag en/of zich in elk geval in bad
bevond en/of
- geen toezicht en/of controle uit te voeren op de nekkraag van die [voornaam slachtoffer],
(waardoor) hij een ondeugdelijke en/of kapotte nekkraag om zijn nek en/of
bovenlichaam kreeg en/of had en/of
(aldus) niet heeft zorggedragen voor
- een constant en/of direct en/of voldoende toezicht op (de (lichamelijke)
toestand) van die [voornaam slachtoffer], waartoe haar (tijdelijke) werkgever ([naam stichting]
locatie [locatienaam]) haar medewerkers uitdrukkelijk de opdracht had gegeven
door dit vast te leggen in het zorgplan en/of in het badprotocol van die [voornaam slachtoffer]
en/of
- een veilige en zorgvuldige wijze om die [voornaam slachtoffer]in bad te doen en/of te laten,
terwijl haar, verdachte, bekend was en/of redelijkerwijs bekend had moeten
zijn, dat
- die [voornaam slachtoffer]leed aan (een zware vorm van) epilepsie en/of
- die [voornaam slachtoffer](dientengevolge) niet/nooit alleen achter gelaten kon / mocht /
moest worden en/of
- dat een badkraag geen afdoende bescherming kan bieden tegen de gevaren van
verdrinking in een bad,
waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat die [voornaam slachtoffer], terwijl hij
alleen in bad zat en/of lag en/of zich bevond (na al dan niet een
epileptische aanval te hebben gehad) met in elk geval zijn mond en/of neus
en/of gezicht (enige tijd) onder water is geraakt en/of enige tijd onder water
is gebleven en/of
aldus/althans in elk geval zodanig letsel, passend bij een (bijna) verdrinking
en/of het onder water geraken (zogenaamd near-drowning), heeft bekomen dat die
[voornaam slachtoffer]aan de gevolgen daarvan op 30 januari 2007 is komen te overlijden.
zij op of omstreeks 26 januari 2007 te Rotterdam-Hoogvliet,
in elk geval in het arrondissement Rotterdam,
opzettelijk [naam slachtoffer], geboren op [geboortedatum] 1987 (verder te noemen [voornaam slachtoffer]),
zijnde een geestelijk en lichamelijk gehandicapte jongen die leed aan frequente
(zware) epileptische aanvallen en functioneerde op het geestelijk niveau van
een twee- tot driejarige en die volledig afhankelijk was van de aan hem
geboden verpleging en verzorging,
tot wiens verpleging en/of verzorging zij, verdachte, krachtens overeenkomst
verplicht was,
waarbij zij, verdachte, [voornaam slachtoffer]in een hulpeloze toestand heeft gebracht door
tijdens de behandeling en/of de (lichamelijke) verzorging
- die [voornaam slachtoffer]meermalen, althans eenmaal, en gedurende enige tijd alleen te laten,
in elk geval zonder adequaat toezicht te laten, terwijl hij in een bad
(gedeeltelijk) gevuld met water zat of lag en/of zich in elk geval in bad
bevond en/of
- geen toezicht en/of controle uit te voeren op de nekkraag van die Pim
(waardoor) hij een ondeugdelijke en/of kapotte nekkraag om zijn nek en/of
bovenlichaam kreeg en/of had en/of
(aldus) niet heeft zorggedragen voor een constant en/of direct en/of voldoende
toezicht op (de (lichamelijke) toestand) van die [voornaam slachtoffer], waartoe haar
(tijdelijke) werkgever ([naam stichting] locatie [locatienaam]) haar medewerkers
uitdrukkelijk de opdracht had gegeven door dit vast te leggen in het zorgplan
en/of in het badprotocol van die [voornaam slachtoffer],
terwijl haar, verdachte, bekend was en/of bekend had moeten zijn,
- dat die [voornaam slachtoffer]leed aan (een zware vorm van) epilepsie en/of
- dat die [voornaam slachtoffer](dientengevolge) niet/nooit alleen in bad achter gelaten kon /
mocht / moest worden en/of
- dat een badkraag geen afdoende bescherming kan bieden tegen de gevaren van
verdrinking in een bad en/of
die [voornaam slachtoffer]in een hulpeloze toestand heeft gelaten door nadat zij, verdachte,
constateerde dat [voornaam slachtoffer]met zijn gezicht in het water lag en/of zich bevond, niet
(voldoende) adequaat en/of conform de eisen die aan haar, gelet op de eisen
die aan haar als redelijk bekwaam verpleegkundige gesteld mogen worden, heeft
gereageerd door;
- niet adequaat en/of onmiddellijk te beginnen met een reanimatie en/of
- de reanimatie en/of de onmiddellijke zorg voor die [voornaam slachtoffer]te onderbreken door
een collega te assisteren in het gesprek met de 112-centrale en/of het
gesprek met de 112-centrale over te nemen van een collega, waardoor die Pim
toen geen reanimatie kreeg en/of
- gedurende (het starten van) de reanimatie en/of de mond op mond beademing
niet eerst de badkraag te verwijderen van de nek van die [voornaam slachtoffer],
waardoor die [voornaam slachtoffer]door haar, verdachte, in voornoemde hulpeloze toestand werd
gebracht en/of werd gelaten welk feit en/of gedraging en/of nalaten van haar,
verdachte, de dood van [voornaam slachtoffer]ten gevolge heeft gehad,
immers is die [voornaam slachtoffer], terwijl hij alleen in bad zat en/of lag en/of zich bevond
(na al dan niet een epileptische aanval te hebben gehad) in elk geval met zijn
mond en/of neus en/of gezicht (enige tijd) onder water geraakt en/of is hij
enige tijd onder water gebleven en/of
heeft die [voornaam slachtoffer]aldus/althans in elk geval zodanig letsel passend bij een
(bijna) verdrinking en/of het onder water geraken (zogenaamd near-drowning),
bekomen (aan de gevolgen waarvan hij op 30 januari 2007 is komen te
overlijden);