Uitspraak
RECHTBANK ROTTERDAM
Sector strafrecht
Parketnummer: 10/693008-06
Datum uitspraak: 12 december 2008
Tegenspraak
VONNIS
van de RECHTBANK ROTTERDAM, meervoudige kamer voor strafzaken, in de zaak tegen de :
[verdachte rechtspersoon],
[vestigingsadres],
ter zitting vertegenwoordigd door [de vertegenwoordiger van de verdachte rechtspersoon],
raadsvrouwe mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht,
hierna te noemen: De Stichting.
ONDERZOEK OP DE TERECHTZITTING
Het onderzoek op de terechtzitting heeft plaatsgevonden op 5 september 2008 en 28 november 2008.
TENLASTELEGGING
Aan de Stichting is ten laste gelegd hetgeen is vermeld in de dagvaarding. De tekst van de tenlastelegging is als bijlage aan dit vonnis gehecht. Deze bijlage maakt deel uit van dit vonnis.
EIS OFFICIER VAN JUSTITIE
De officier van justitie mr. Van Eijkelen heeft gerequireerd tot:
- bewezenverklaring van het ten laste gelegde feit, te weten: dood door schuld, begaan door een rechtspersoon;
- veroordeling van de Stichting tot een geldboete van € 20.000,=.
ONTVANKELIJKHEID OFFICIER VAN JUSTITIE
Namens de Stichting is aangevoerd dat de officier van justitie niet-ontvankelijk is in de vervolging, omdat de feitelijke gedragingen die de Stichting mede worden verweten niet aan haar, als rechtspersoon, zijn toe te rekenen. De Stichting betwist uitdrukkelijk dat zij de gedragingen van de individuele ziekenverzorgende en helpende zou hebben aanvaard of zou plachten te aanvaarden.
De rechtbank overweegt hierover het volgende.
De vraag of de aan de verdachte stichting verweten gedragingen haar kunnen worden toegerekend, is niet een vraag die de ontvankelijkheid van de officier van justitie raakt, maar een vraag van strafrechtelijke verwijtbaarheid die in het kader van de bewijsmotivering moet worden besproken.
Het verweer, voorzover strekkend tot niet-ontvankelijkheid van de officier van justitie, wordt derhalve verworpen.
BEWEZENVERKLARING
Wettig en overtuigend is bewezen dat de Stichting het ten laste gelegde heeft begaan op die wijze dat:
verdachtes rechtsvoorgangster [de rechtsvoorgangster van verdachte],
in de periode van 5 augustus 2004 tot en met 15 juli 2005 te Rotterdam,
met aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te
betrachten zorgvuldigheid heeft gehandeld , door toen en daar,
- er niet voor te hebben gezorgd, dat de verzorgenden en/of de
zorgassistenten (blijvend) goed geïnstrueerd waren
over het fixeren, dan wel het gebruik of (het technisch gezien) aanleggen
en/of aanbrengen van de "Zweedse band" en
- er niet voor te hebben gezorgd (blijvend) te toetsen of verzorgenden en/of
zorgassistenten bekwaam (genoeg) waren om te fixeren, dan wel om een
"Zweedse band" aan te leggen,
waardoor het kon gebeuren dat in de periode van 9 juli 2005 tot en met 15 juli 2005 te Rotterdam met aanmerkelijke verwaarlozing van de in
deze te betrachten zorgvuldigheid, is gehandeld , door toen en daar,
- niet zodanige maatregelen te hebben genomen, teneinde het toepassen van de "Zweedse band", zoals beschreven in het registratie-formulier Middelen of Maatregelen, te
(laten) vermelden in de zogenaamde dagelijkse rapportage, zodat de direct
verzorgenden over het (juiste) gebruik en het aanleggen en de
toepassing van de "Zweedse band", niet of onvoldoende geïnformeerd waren
en
- een ziekenverzorgster ([de ziekenverzorgster]) en een gediplomeerd helper ([de gediplomeerd helper]) de heer [het slachtoffer] (het slachtoffer) in bed te laten
leggen envervolgens deze [het slachtoffer] op bed te fixeren met behulp van een "Zweedse band"en
- een gediplomeerd helper
nadat [het slachtoffer] op bed was gefixeerd met de "Zweedse band" ten
onrechte de bedhekken niet omhoog heeft gezet ,
tengevolge waarvan de heer [het slachtoffer], die op 15 juli
2005 door de ziekenverzorgster ende gediplomeerd helper in zijn bed was
gefixeerd met een "Zweedse band", voorover naast het bed is komen te
hangen in de (banden van de) "Zweedse band",
hetgeen
- een zodanig zuurstofgebrek bij die [het slachtoffer] heeft veroorzaakt dat
hij, (mede) dientengevolge (op 15 juli 2005) is overleden en/of
- een prikkeling van de 10e hersenzenuw ("nervus vagus") heeft doen optreden,
wat heeft geleid tot een reflexmatige verlaging van het hartritme, waarbij
een (fatale) ritmestoornis is opgetreden en/of
- vooroverhangend na verloop van tijd een zodanige uitputting heeft doen
optreden dat hij ten gevolge hiervan is overleden,
welk overlijden derhalve aan haar, verdachtes, schuld te wijten is
geweest.
Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd is niet bewezen. De Stichting moet daarvan worden vrijgesproken.
Voor zover in de bewezen verklaarde tenlastelegging kennelijke verschrij¬vin¬gen voorkomen, zijn deze in de bewezenverkla¬ring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is de verdachte daardoor niet geschaad in de verdediging.
BEWIJSMOTIVERING
De overtuiging dat de Stichting het bewezen verklaarde heeft begaan is gegrond op de inhoud van de wettige bewijsmiddelen, houdende daartoe redengevende feiten en omstandigheden. Het vonnis zal in die gevallen waarin de wet dit vereist worden aangevuld, met een later bij dit vonnis te voegen bijlage, met daarin de inhoud dan wel de opgave van de bewijsmiddelen.
BEWIJSOVERWEGINGEN
Daderschap
Namens de Stichting is, kort en zakelijk weergegeven, betoogd dat zij de handelingen van de individuele ziekenverzorgende en helpende niet heeft aanvaard, noch placht te aanvaarden en dat het overlijden van de heer [het slachtoffer] haar derhalve niet in strafrechtelijke zin kan worden toegerekend. De consequentie hiervan zou zijn dat de ten laste gelegde schuld niet kan worden bewezen en dat vrijspraak zou moeten volgen.
De rechtbank deelt dit standpunt niet.
De rechtbank stelt op basis van het dossier en het verhandelde ter zitting vast, dat de betrokken verplegende en verzorgende werkzaam waren voor de Stichting en dat hun werkzaamheden, in casu het in een bed fixeren van een patiënt met behulp van een Zweedse band, pasten binnen de normale bedrijfsuitvoering van de Stichting en daaraan een bijdrage leverden, dienstig waren. Immers, de toepassing van de Zweedse band binnen zorginstelling [de zorginstelling] van de Stichting was bepaald niet ongebruikelijk, zoals ook blijkt uit het rapport van het algemeen toezichtbezoek BOPZ aan verpleeghuis [de zorginstelling] op 5 augustus 2004 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het aanleggen van de Zweedse band gebeurde met het oog op het voorkomen van verwondingsgevaar bij de heer [het slachtoffer]. Het voorkomen van letsel bij patiënten behoort tot de opdracht van de verpleeginstelling in het kader van de zorgverlening.
Causaal verband
Namens de Stichting heeft de raadsvrouwe geconcludeerd tot vrijspraak. Zij voert daartoe – kort en zakelijk weergegeven - aan dat het voor de Stichting niet te voorzien was dat haar handelen of nalaten zou (kunnen) leiden tot de dood van de heer [het slachtoffer]. Voorts stelt de Stichting dat haar handelen of nalaten ook niet tot de dood van de heer [het slachtoffer] heeft geleid.
De rechtbank overweegt het volgende.
Volgens het obductierapport van arts-patholoog Tromp zijn er wat betreft de doodsoorzaak meerdere mogelijkheden. Langer durend voorover hangen in de band kan hebben geleid tot zuurstoftekort door ademhalingsbelemmering (zgn. “positionele asfyxie”). Daarnaast kan prikkeling van de 10e hersenzenuw (“nervus vagus”) optreden, hetgeen kan leiden tot reflexmatige verlaging van het hartritme, waarbij eventueel een (fatale) hartritmestoornis kan optreden. Ook kan niet worden uitgesloten dat er na verloop van tijd dusdanige uitputting is opgetreden dat de heer [het slachtoffer] ten gevolge hiervan is overleden. Geen van deze mogelijkheden kan bij sectie met zekerheid worden vastgesteld. De onnatuurlijke positie – naast het bed voorover hangend in de band met zijn knieën op de grond - waarin het slachtoffer, gezien de letsels, gedurende langere tijd, heeft verkeerd, is bij alle bovenomschreven mogelijkheden de oorzakelijke factor geweest.
Gelet op de inhoud van het obductierapport en het daarin beschreven oorzakelijk verband kan de dood van de heer [het slachtoffer] redelijkerwijs als gevolg van het feit dat hij gedurende zekere tijd naast het bed voorover heeft gehangen in de band aan de Stichting worden toegerekend. Daarbij is in aanmerking genomen dat het voor de Stichting voorzienbaar was dat de heer [het slachtoffer] zou kunnen overlijden door het hangen naast zijn bed in de band, gelet op de voorgeschreven toepassing in het Formulier Middelen of Maatregelen van fixatie met bedhekken in combinatie met fixatie met fixatieband.
Hoewel het denkbaar is dat pre-existente kwalen of zwakten in het gestel van de heer [het slachtoffer], zoals hartproblemen, een rol hebben gespeeld bij het overlijden, kan dit naar het oordeel van de rechtbank niet leiden tot de conclusie dat deze de causaliteitsketen hebben doorbroken. Beslissende betekenis moet worden toegekend aan de omstandigheid dat de heer [het slachtoffer] gedurende zekere tijd in bovenomschreven positie heeft verkeerd. De rechtbank heeft hierbij gelet op de bevindingen van arts-patholoog Tromp dat evident sprake is geweest van omstrengeling van de bovenbuikregio, waarbij een deel van het lichaamsgewicht in deze lichaamsregio werd opgevangen door het hangen in de band. Een bevinding die, volgens Tromp, in de beoordeling niet buiten beschouwing kan worden gelaten, gezien het risico van een dergelijke lichaamshouding.
Schuld
Voorts heeft de raadsvrouwe vrijspraak bepleit, omdat sprake is van afwezigheid van alle schuld. Immers, de Stichting heeft gedwaald, nu de Inspectie voor de Gezondheidszorg in augustus 2004 de regelingen, de protocollen, het deskundigheidsniveau en niveau van zorg als positief had beoordeeld. De Stichting mocht ervan uitgaan dat deze zaken voldoende waren gewaarborgd.
De rechtbank overweegt het volgende.
De rechtbank is van oordeel dat van afwezigheid van alle schuld bij de Stichting geen sprake is. Weliswaar is de Stichting in 2004 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg bezocht en is nadien een Plan van Aanpak opgesteld, maar dit neemt niet weg dat de Stichting een voortdurende verantwoordelijkheid draagt voor de zorg en de veiligheid van haar patiënten, in het bijzonder haar patiënten op de psychogeriatrische afdeling, wier gedrag hen in veel gevallen niet is aan te rekenen. In het kader van haar continue verantwoordelijkheid om de voorwaarden te scheppen voor een goede zorgverlening en het waarborgen van een juiste toepassing van middelen en maatregelen, zijn de condities waarbinnen het overlijden van de heer [het slachtoffer] zich in 2005 heeft kunnen voordoen, de Stichting te verwijten. Niet kan worden gezegd dat de Stichting zich in dit kader de inspanningen heeft getroost die van haar konden worden verwacht. De rechtbank heeft geconstateerd dat het betrokken personeel van de Stichting onvoldoende instructie heeft genoten, met betrekking tot de condities waaronder de Zweedse band mocht worden gebruikt en de wijze van toepassing van de Zweedse band. Ook was onvoldoende gewaarborgd dat de betrokken medewerkers op de hoogte waren van en handelden conform de in het formulier Middelen of Maatregelen opgenomen afspraken. Deze tekortkomingen zijn aan te merken als een aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze door de Stichting te betrachten zorgvuldigheid.
STRAFBAARHEID FEIT
Het bewezen feit levert op:
Dood door schuld, begaan door een rechtspersoon.
Het feit is strafbaar.
STRAFBAARHEID VERDACHTE
De Stichting is strafbaar.
STRAFMOTIVERING
De straf die aan de Stichting wordt opgelegd, is gegrond op de ernst van het feit en de omstandigheden waaronder het feit is begaan. Daarbij wordt in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.
De rechtbank realiseert zich dat, welke sanctie in deze zaak ook zal worden opgelegd, zij hiermee nooit recht zal kunnen doen aan het noodlottige overlijden van de heer [het slachtoffer] en het verlies dat zijn nabestaanden moeten dragen. Zijn nabestaanden hebben hun echtgenoot en vader verloren. Bij een strafoplegging gaat het in de onderhavige zaak veeleer om het vaststellen van een zorgvuldigheidsmaatstaf.
Bij het bepalen van de op te leggen straf is in het voordeel van de Stichting in aanmerking genomen dat zij, blijkens het op haar naam gesteld uittreksel uit het Justitieel Documentatieregister d.d. 30 oktober 2008, niet eerder is veroordeeld voor strafbare feiten. De rechtbank acht van belang dat de Stichting heeft aangekondigd, naar aanleiding van het overlijden van de heer [het slachtoffer], maatregelen te nemen om herhaling in de toekomst te voorkomen.
De rechtbank acht het verwijt dat de Stichting is te maken te ernstig om te kunnen volstaan met een schuldigverklaring zonder het opleggen van straf, zoals door de raadsvrouwe is bepleit. Met het opleggen van hierna te noemen straf beoogt de rechtbank de Stichting te doordringen van de voortdurende verantwoordelijkheid die zij draagt om haar organisatie zo in te richten dat een dergelijke voor alle betrokkenen tragische gebeurtenis zich niet meer zal kunnen herhalen.
In het feit dat de Stichting geen winstoogmerk heeft en een boete ten laste zou kunnen komen van de zorg aan de huidige cliënten van de Stichting, wordt aanleiding gezien de hoogte van de boete te matigen.
Alles afwegend wordt na te noemen straf passend en geboden geacht.
VORDERING BENADEELDE PARTIJ
Als benadeelde partij heeft zich in het geding gevoegd: [de benadeelde partij], wonende te [woonplaats]. De benadeelde partij vordert vergoeding van materiële schade tot een bedrag van € 7.537,85.
Nu is komen vast te staan dat aan de benadeelde partij als gevolg van het bewezen verklaarde strafbare feit rechtstreeks schade is toegebracht en namens de Stichting de hoogte van de gevorderde schadevergoeding niet is betwist, zal de vordering worden toegewezen.
Nu de vordering van de benadeelde partij zal worden toegewezen, zal de Stichting worden veroordeeld in de kosten door de benadeelde partij gemaakt en in de kosten ten behoeve van de tenuitvoerlegging nog te maken, tot op heden begroot op nihil.
TOEPASSELIJKE WETTELIJKE VOORSCHRIFTEN
Gelet is op de artikelen 23(oud), 24c (oud), 51 en 307 (oud) van het Wetboek van Strafrecht.
BESLISSING
De rechtbank:
- verklaart bewezen, dat de Stichting het ten laste gelegde feit, zoals hiervoor omschreven, heeft begaan;
- verklaart niet bewezen hetgeen aan de Stichting meer of anders ten laste is gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt de Stichting daarvan vrij;
- stelt vast dat het bewezen verklaarde oplevert het hiervoor vermelde strafbare feit;
- verklaart de Stichting strafbaar;
- veroordeelt de Stichting tot een geldboete van € 10.000, (zegge: TIENDUIZEND euro);
- wijst de vordering van de benadeelde partij toe tot een bedrag van € 7.537,85 en veroor¬deelt de Stichting dit bedrag tegen kwij¬ting aan [de benadeelde partij], wonende te [woonplaats], te betalen;
- veroordeelt de Stichting tevens in de kosten door de bena¬deelde partij gemaakt en in de kosten ten behoeve van de tenuitvoer¬legging nog te maken, tot op heden begroot op nihil.
Dit vonnis is gewezen door:
mr. van der Groen, voorzitter,
en mrs. Hamaker en Van der Stroom, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. Van Wingerden, griffier,
en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank op 12 december 2008.
Bijlage bij vonnis van 12 december 2008:
TEKST TENLASTELEGGING.
Aan de verdachte wordt ten laste gelegd dat
zij, verdachte (als rechtsopvolger van [de rechtsvoorgangster van verdachte]), althans
verdachtes rechtsvoorgangster [de rechtsvoorgangster van verdachte],
op een of meerdere tijdstippen in de periode van 5 augustus 2004 tot en met 15
juli 2005 te Rotterdam,
(telkens) zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onbedachtzaam en/of
onoplettend,
althans met grove, althans aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze te
betrachten zorgvuldigheid en/of in strijd heeft gehandeld met de
zorgvuldigheidseisen die redelijkerwijs aan haar in deze gesteld mochten
worden, door toen en daar,
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde in de betreffende zorginstelling te werken met een
volledig en voldoende concreet protocol inzake het gebruik van de zogenaamde
"Zweedse band" (verder te noemen "Zweedse band"), waardoor de situatie kon
ontstaan en/of bestaan en/of voortduren waarin sprake was van een onvolledig
en onvoldoende concreet protocol inzake het gebruik van de "Zweedse band"
en/of
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde in het bestaande en geldende protocol binnen de
zorginstelling, in strijd met de gebruiksaanwijzing van de fabrikant [de fabrikant]
van de "Zweedse band", niet op te (laten) nemen dat bij het gebruik van de
"Zweedse band", de bedhekken altijd omhoog moesten staan en/of
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde in het bestaande en geldende protocol binnen de
zorginstelling de verplichting voor al haar medewerkers op te nemen dat bij
het toepassen en/of aanleggen van de "Zweedse band" altijd beide of alle
bedhekken helemaal omhoog moesten worden gezet en/of heeft zij geen althans
onvoldoende toezicht gehouden op de naleving van het gebod om altijd beide
of alle bedhekken geheel omhoog te doen en/of
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde zorg te dragen voor een volledig en voldoende concreet
protocol waarin, in een sluitende (werk) procedure, (onder meer) beschreven
wordt
1. bij welke patiënten het gebruik van een "Zweedse band" overwogen kan worden
en/of
2. op welke wijze haar medewerker(s)(zoals bijvoorbeeld de verpleeghuisarts
en/of teamleider) begeleid worden in het maken van een keuze teneinde een
goede afweging te kunnen maken tussen het minst ingrijpende dwangmiddel,
de kwaliteit van zorg en de gezondheid van de patiënt en/of
3. hoe de schriftelijke vastlegging van voornoemde keuze in de dagrapportage
dan wel enig ander rapport kenbaar wordt, dan wel dient plaats te vinden
voor overige zorgverleners en/of de patiënt en/of de familie van de patiënt
en/of
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde ervoor zorg te dragen dat alle medewerkers blijvend
voldoende op de hoogte zijn van de (inhoud van de) bestaande protocol(len)
die relevant zijn voor de uitvoering van hun eigen werkzaamheden en/of
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde ervoor zorg te dragen dat de verzorgenden en/of de
zorgassistenten (blijvend) goed althans voldoende geinstrueerd waren/zijn
over het fixeren, dan wel het gebruik of (het technisch gezien) aanleggen
en/of aanbrengen van de "Zweedse band" en/of
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde (blijvend) te toetsen of verzorgenden en/of
zorgassistenten bekwaam (genoeg) waren/zijn om te fixeren, dan wel om een
"Zweedse band" aan te leggen,
waardoor het kon gebeuren dat op één of meerdere tijdstippen in de periode van
9 juli 2005 tot en met 15 juli 2005 te Rotterdam
(telkens) zeer, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onbedachtzaam en/of
onoplettend, althans met grove, althans aanmerkelijke verwaarlozing van de in
deze te betrachten zorgvuldigheid en/of in strijd heeft gehandeld met de
zorgvuldigheidseisen die redelijkerwijs aan haar in deze gesteld mochten
worden, door toen en daar,
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde het toepassen van de "Zweedse band", zoals beschreven in
het registratie-formulier Middelen of Maatregelen, niet of onvoldoende te
(laten) vermelden in de zogenaamde dagelijkse rapportage, zodat de direct
verzorgenden over het (juiste) gebruik en/of het aanleggen en/of de
toepassing van de "Zweedse band", niet of onvoldoende geïnformeerd waren
en/of
- er niet voor te hebben gezorgd, althans niet zodanige maatregelen te hebben
genomen, teneinde ervoor zorg te dragen dat er voldoende controle was op het
(technisch) juiste manier van aanleggen van de "Zweedse band" en/of het
telkens en periodiek controleren en (her)evalueren van (het gebruik van) de
"Zweedse band" en/of
- een ziekenverzorgster ([de ziekenverzorgster]) en een gediplomeerd helper ([de
gediplomeerd helper]) de heer [het slachtoffer] (het slachtoffer) in bed te laten
leggen en/of (vervolgens) deze [het slachtoffer], op een technisch onjuiste
wijze, op bed te fixeren met behulp van een "Zweedse band", terwijl die
ziekenverzorgster en/of die gediplomeerd helper (kennelijk) onvoldoende
bekwaam en/of deskundig waren om deze "Zweedse band" aan te brengen en/of te
bevestigen en/of te controleren en/of
- voornoemde ziekenverzorgster en/of voornoemd gediplomeerd helper (vervolgens)
nadat die [het slachtoffer] op bed was gefixeerd met de "Zweedse band" ten
onrechte de bedhekken niet omhoog hebben gezet en/of
tengevolge waarvan de heer [het slachtoffer], die op of omstreeks 15 juli
2005 door die ziekenverzorgster en/of die gediplomeerd helper in zijn bed was
gefixeerd met een "Zweedse band", zich deels heeft weten te ontworstelen uit
de "Zweedse band" en voorover (in het matras en/of naast het bed) is komen te
hangen in de (banden van de) "Zweedse band",
hetgeen
- een zodanig zuurstofgebrek bij die [het slachtoffer] heeft veroorzaakt dat
hij, (mede) dientengevolge (op 15 juli 2005) is overleden en/of
- een prikkeling van de 10e hersenzenuw ("nervus vagus") heeft doen optreden,
wat heeft geleid tot een refelxmatige verlaging van het hartritme, waarbij
een (fatale) ritmestoornis is opgetreden en/of
- vooroverhangend na verloop van tijd een zodanige uitputting heeft doen
optreden dat hij ten gevolge hiervan is overleden,
welk overlijden derhalve (mede) aan haar, verdachtes, schuld te wijten is
geweest;
(SR artikel 307 lid Pro 1, SR artikel 51)