5.17
Voor een beoordeling van de mate waarin aan VOLN een verwijt kan worden gemaakt acht de rechtbank - naast hetgeen hiervoor is vermeld - de navolgende omstandigheden van belang.
(a) Op of omstreeks 13 april 2002 was in het nieuwe computersysteem waarop de oost-terminal toen overging (de west-terminal had een ander computersysteem dan de oost-terminal en zou pas veel later op dat nieuwe systeem overschakelen) ingevoerd dat leiding VPL 15 leeg was. Uit later verschafte informatie zou blijken dat de leiding volgens het het nieuwe computersysteem leeg was van isomeraat en dat de leiding op 12 april 2002 zou zijn leeggepigd naar een tank (deskundigenrapport p. 35; rapport Binnendijk - Bree p. 13 en laatste bijlagen daarbij).
In het oude computersysteem werden gegevens over (de status van) leidingen, zoals
leiding VPL 15, niet bijgehouden. De informatie in het nieuwe computersysteem moet zijn ingevoerd aan de hand van registraties op het controlebord in de controlekamer (waarop met een sticker werd aangegeven voor welk product de leiding het laatst gebruikt was) en/of het wachtboek van de oost-terminal (deskundigenrapport p. 58 en p. 65; dit wachtboek was ten tijde van het deskundigenonderzoek niet meer beschikbaar).
(b) In het wachtboek van de oost-terminal van 11 maart 2002 was melding gemaakt van de lossing van gasoline via leiding VLP 15 en het wachtboek vermeldde geen verdere handelingen met betrekking tot deze leiding. De mensen van de oost-terminal hadden naar de mening van Hamer & Van Hussen bij het invoeren van de gegevens over leiding VPL 15 in het nieuwe computersysteem fysiek behoren te controleren of deze leiding werkelijk leeg was en zij hadden ook in het wachtboek kunnen zien dat deze leiding voor het laatst was gebruikt op 11 maart 2002 en dat geen verdere handelingen waren vermeld, zoals het leegmaken of piggen van deze leiding (rapport van Hamer & Van Hussen over de 'cause of damage' p. 4/5 met een kopie van de betreffende pagina uit het wachtboek, alsmede Addendum II).
Kennelijk is niet fysiek gecontroleerd en is niet in het wachtboek gekeken.
(c) De lossing uit de Azalea bij VP 2 werd op of omstreeks 2 mei 2002 gepland door de wachtchef van de oost-terminal. Deze was kennelijk belast met de leiding van de lossingswerkzaamheden. Het door hem geraadpleegde nieuwe computersysteem gaf aan dat leiding VPL 15 leeg was (deskundigenrapport p. 28). Zoals hiervoor onder 5.9 (f) is vermeld, was deze informatie niet juist en stond deze leiding na de eerdere lossing uit de Sveva nog vol met benzine.
Er werd buiten dit nieuwe computersysteem geen andere leidingadministratie bijgehouden en het controlebord met leidinggegevens was op of omstreeks 2 mei 2002 niet meer in de controlekamer van de oost-terminal aanwezig. Ook toen is het te gebruiken leidingsysteem niet fysiek gecontroleerd en is kennelijk evenmin in het wachtboek gekeken naar vorige handelingen met betrekking tot leiding VPL 15.
(d) Om contaminatie bij het lossen en overpompen van gasolie te voorkomen diende volgens de deskundigen (rapport p. 11 t/m 14) het leidingsysteem vrij te zijn van (restanten van) producten met een lager vlampunt dan dat van gasolie. Daartoe was onder meer een adequate administratie van de leidingsystemen een vereiste. In deze administratie moest gerapporteerd worden over de verpompte producten, de conditie (vol of leeg) en de eventuele reinigingen. Deze informatie diende inzichtelijk te zijn voor de terminal operators, de wachtchefs en de betrokken controleur (MSCG had Saybolt Nederland ingeschakeld voor controle op kwaliteit en kwantiteit van de te lossen partij gasolie).
In alle gevallen dient voor de lossing van gasolie de conditie van alle leidingen die men van plan is te gaan gebruiken te worden gecontroleerd. Controle dient in eerste instantie plaats te vinden door middel van de leidingadministratie. Een fysieke controle van de leidingen is aan te bevelen (met name een controle op lekkages). In de regel vindt echter geen fysieke controle plaats.
Het is gebruikelijk en noodzakelijk om leidingen die men wil gaan gebruiken voor gasolie en die voor het laatst zijn gebruikt voor benzine van te voren schoon te maken. Daartoe kan worden volstaan met het vloeistofvrij maken van deze leidingen door een pig door die leidingen te stuwen.
Leidingen zoals VPL 15 die voor meerdere producten worden gebruikt, zullen als regel leeg zijn vóór en na de manipulatie. Het is echter mogelijk dat dergelijke leidingen na de manipulatie voor een langere periode bewust vol blijven staan met product (zulks om economische redenen: leegmaken brengt aanzienlijke kosten met zich mee; rapport p. 53). Indien men beschikt over een toereikende leidingadministratie kan dit niet onopgemerkt blijven.
De deskundigen concluderen (rapport p. 19) dat de leidingadministratie ten tijde van het evenement niet toereikend was zoals hiervoor aangegeven en voorts (rapport p. 67) dat door het ontbreken van een toereikende leidingadministratie de inhoud van leiding VPL 15 onopgemerkt kon blijven.
(e) Voorts verdient het volgens de deskundigen (rapport p. 12) aanbeveling dat de behandeling van leidingen, waaronder de reiniging en de aan te brengen verbindingen, in procedures met werkvoorschriften wordt vastgelegd. Vopak heeft aan de deskundigen geen destijds van toepassing zijnde procedures overgelegd. De deskundigen zijn van mening (rapport p. 19 en p. 65 t/m 67) dat de te volgen procedures voor, gedurende en na de bewuste lossing niet toereikend, niet duidelijk of niet beschikbaar waren. Er waren toen geen uniforme Vopak-procedures en werkvoorschriften van kracht. Voor een lossing op de oost-terminal naar een tank op de west-terminal moest volgens twee verschillende procedures worden gehandeld. Richtlijnen met betrekking tot het schoonmaken van leidingen zoals VPL 15 ontbraken in de procedures van de oost-terminal.
(f) De deskundigen vermelden (rapport p. 20) dat in de periode dat de lossing plaatsvond de twee verschillende bedrijfsculturen van Paktank en Van Ommeren bijeen werden gebracht. Zij zijn van mening dat dit tot onduidelijkheden heeft geleid, met operationeel gezien nog twee terminals, twee operators, twee wachtboeken en twee (computer)administraties.
(g) De schade als gevolg van deze (en een dergelijke) contaminatie van gasolie met benzine is zeer aanzienlijk (partijen zijn het erover eens dat de schade in dit geval ten minste
USD 206.873,86 bedraagt) en dat was voor VOLN ook voorzienbaar.
(h) Er zijn geen aanwijzingen van andere, soortgelijke contaminaties bij VTE. Volgens Vopak was dit een eenmalige gebeurtenis bij duizenden productmanipulaties per jaar. MSCG heeft dat niet gemotiveerd betwist.