BEANTWOORDING GESTELDE VRAGEN
1. De situatie na ongeval
a. Hoe luidt de anamnese voor wat betreft de aard en de ernst van het letsel, het verloop van de klachten, de toegepaste behandelingen en het resultaat van deze behandelingen?
Antwoord a. Betrokkene was op 29.06.2009 betrokken bij een achterop aanrijding. Er was sprake van flexie-extensieletsel. Meteen na het ongeval had betrokkene nekpijn en uitstralende pijn in linker hand, tevens dove gevoelens in de linker hand. Door betrokkene is allereerst zelf een afwachtende houding aangenomen. De nek- en uitstralende linker armklachten namen echter zodanig toe dat hij uiteindelijk op 07.09.2009 zijn huisarts [persoon 3] heeft bezocht. Deze heeft het onderzoek uitgebreid met X-cwk, die geen afwijkingen toonden. Wegens het persisteren der klachten werd betrokkene doorverwezen naar de neuroloog Wirtz (13.10.2009). Deze heeft het onderzoek uitgebreid met een MRI-cwk.Volgens de neuroloog was hierop een afwijking ter hoogte van C6-7 links te zien, gepaard gaande met een forse vernauwing van het wervelkanaal ter plaatse. De afwijking in de zin van een discussekwestratie ter hoogte van C5-6 werd kennelijk niet gezien.
Wegens het persisteren der klachten werd betrokkene doorverwezen naar een neurochirurg: eerst naar neurochirurg [persoon 4]. Het contact met hem was matig, reden waarom betrokkene is gegaan naar de neurochirurg [persoon 5]. Behalve de afwijking ter hoogte van C6-7 links op de MRI zag deze neurochirurg ook een hernia ter hoogte van C5-6 rechts. Wegens het persisteren der klachten werd terecht gesproken over operatieve behandeling. Betrokkene werd op 19.02.2010 geopereerd door neurochirurg [persoon 1]. Bij de operatie werd een partiële corporectomie gedaan van het wervellichaam van C6. Onder het ligamentum longitudinale posterior werd een grote sekwester gevonden en verwijderd. Het operatieverslag vermeldt dat de sekwester lag achter het corpus van C5 – dit moet C6 zijn – de MRI toont dit niveau ook. Bij de operatie werden de C7 wortel links en de C6 wortel rechts gedecomprimeerd. Het defect werd opgevuld met een cage en afgedekt met een plaat en 4 schroeven. Het postoperatieve verloop was goed. De voor de operatie bestaande radiculaire klachten waren verdwenen. Betrokkene hield nog een tijd nekpijn.
Ten tijde van mijn onderzoek was de nekpijn verdwenen. Wel had betrokkene af en toe nog een stijve nek met name bij lateralisatie.
(…)
c. Wilt u bij uw antwoord op de vragen 1a en 1 b aangeven welke gegevens u ontleent aan het relaas van betrokkene en welke u ontleent aan onderzoek van de door u verkregen medische gegevens?
Antwoord c. Betrokkene kon de Anamnese goed vertellen. Samen met de net genoemde medische informatie werd goede informatie gekregen over betrokkene’s ziektegeschiedenis na het hem overkomen ongeval.
d. Wat zijn uw bevindingen bij lichamelijk en eventueel hulponderzoek?
Antwoord d. Bij lichamelijk onderzoek worden eigenlijk nauwelijks afwijkingen vastgesteld, behalve een geringe beperking bij lateraliseren van de nek, links iets meer dan rechts. Neurologische afwijkingen worden niet vastgesteld. Er bestonden geen tekenen meer van een radiculair syndroom.
De bij betrokkene gemaakte röntgenfoto’s en scans werden bekeken. Bij betrokkene was er geen sprake van degeneratieve afwijkingen, ook geen fracturen. Op de MRI werd heel duidelijk een sekwester gezien afkomstig uit de discus C5-6, zich uitbreidend achter het wervellichaam van C6. Ik denk ook dat er sprake was van een discusprolaps C6-7 links.
e. Wat is de diagnose op uw vakgebied?
Antwoord e. Diagnose:
1. Status na traumatische discussekwestratie C5-6 en waarschijnlijk ook c6-7 links.
2. Status na partiële corporectomie C6 met verwijdering discussekwestratie, tevens spondylodese met cage in defect in C6, afgedekt met plaat een schroeven.
f. Indien er sprake is van klachten waarbij geen medisch objectiveerbare afwijkingen kunnen worden vastgesteld, kunt u dan gemotiveerd aangegeven wat uw differentiaal diagnostische overwegingen zijn?
Antwoord f. er zijn geen differentiaal diagnostische overwegingen. Er is duidelijk sprake van een traumatische discussekwestratie. De radiculaire klachten zijn meteen na het ongeval ontstaan. Door het ongeval, in de zin van een flexie/extensietrauma, is een scheur opgetreden in de annulus fibrosus, waardoor het discussekwestraat naar buiten is geperst.
g. Welke huidige mate van functieverlies (impairment) kunt u vaststellen op uw vakgebied? Wilt u dit uitdrukken in een percentage volgens de richtlijnen van de Ned. Ver. Van Neurologie, eventueel aangevuld met de (…) AMA-guides, 5e editie, aangevuld met eventuele richtlijnen van uw eigen beroepdsvereniging?
Antwoord g. (…) Betrokkene onderging een cervicale spondylodese. Dit geeft een B.I.-percentage van 8%. Er werd een discectomie gedaan van de niveaus C5-6 en C6-7. Opgeteld geeft dit een BI-percentage van 7%. Combinerend geeft dit een B.I.-percentage van 8 + 7 = 14%. (…)
h. Welke beperkingen ondervindt betrokkene naar uw oordeel in zijn huidige toestand in het dagelijks leven, bij de vrijetijdsbesteding, bij het verrichten van huishoudelijk werkzaamheden en bij het verrichten van loonvormende arbeid? Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in te schakelen deskundige?
Antwoord h. Loonvormende arbeid. Betrokkene is heel goed hersteld van de operatie. Bij bepaalde bewegingen krijgt betrokkene nog wat klachten in de nek, bijvoorbeeld bij lateralisatie in eindstand en bij zwaar tillen, d.w.z. boven de 25 kg. Betrokkene bemerkt ook nekklachten als hij enige tijd boven schouderhoogte werkt. Zelf geeft betrokkene gebruik van de nek niet als beperkt aan. Naar mijn oordeel dient overbelasting van de nek, bijvoorbeeld door extreem zwaar tillen, vermeden te worden.
Voor ADL bestaan geen beperkingen. Omdat zijn partner werkt, doet betrokkene het huishouden. Hij kan dit goed aan. Alleen tilt hij zware boodschappen in twee keer naar zijn appartement op de 4e verdieping.
Als hobby heeft betrokkene kluswerk aangegeven. Tot op heden heeft nog alleen lichte klussen gedaan. Op dit punt is hij zijn activiteiten aan het uitbreiden. Hij bemerkt voornamelijk beperkingen als hij boven zijn macht werkt, bijvoorbeeld boven schouderhoogte.
2. De hypothetische situatie zonder ongeval
a. Zijn er op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest, of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het ongeval betrokkene niet was overkomen.
Antwoord a. Op mijn vakgebied zijn er geen klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest, of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het ongeval betrokkene niet was overkomen. De discussekwestratie was traumatisch. Het is erg onwaarschijnlijk dat deze ook zonder ongeval zou zijn opgetreden; met name omdat de wervels er op de standaard röntgenfoto’s goed uitzagen.
(…)”