Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ROTTERDAM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 376252 / HA ZA 11-898
Vonnis van 14 maart 2012
in de zaak van
[eiser],
wonende te Rotterdam,
eiser,
advocaat mr. L. van Leeuwen te Zoetermeer,
tegen
1. de stichting
STICHTING MAASSTAD ZIEKENHUIS,
gevestigd te Rotterdam,
2. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ VOOR INSTELLINGEN IN DE GEZONDHEIDSZORG MEDIRISK B.A.,
gevestigd te Utrecht,
gedaagden,
advocaat mr. E.J. Wervelman te Utrecht.
Partijen zullen hierna [eiser], het ziekenhuis en Medirisk genoemd worden.
De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaardingen van 22 en 25 maart 2011, met producties;
- de conclusie van antwoord van 1 juni 2011, met een productie;
- de conclusie van repliek van 27 juli 2011, tevens wijziging van eis, met producties
- de conclusie van dupliek van 14 september 2011.
Ten slotte is vonnis bepaald.
De feiten
[eiser] is op zondag 28 december 2003 naar de huisartsenpost St. Clara-Zuiderziekenhuis gegaan in verband met pijnklachten in zijn buik. Door de huisartsenpost werd [eiser] in verband met een verdenking van een appendicitis (blinde darm ontsteking) doorverwezen naar de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis.
Bij [eiser] was ongeveer 30 jaar eerder in Turkije een appendectomie (verwijdering van de blinde darm) uitgevoerd. Het litteken daarvan was rechts onder in de buik zichtbaar. [eiser] werd in het ziekenhuis opgenomen ter observatie en verdere evaluatie.
Omdat de klachten toenamen werd op 29 december 2003 een diagnostische laparoscopie (kijkoperatie van de buik) uitgevoerd. Uiteindelijk werd er een laparotomie (open buikoperatie) verricht. Hierbij werd een afwijkende appendixrest (rest blinde darm) gevonden, welke werd verwijderd.
In verband met een nadien verslechterende gezondheidssituatie en na diverse onderzoeken werd [eiser] op verdenking van een maag- of darmperforatie op 31 december 2003 om 15.00 uur overgeplaatst naar de locatie Zuider van het ziekenhuis voor een te ondergane buikoperatie en opname op de intensive care.
Op 31 december 2003 werd vastgesteld dat inderdaad sprake was van een darmperforatie. Deze darmperforatie heeft geleid tot ernstige gezondheidsproblematiek bij [eiser] waarvoor in de loop van de tijd diverse medische behandelingen hebben plaatsgevonden. [eiser] ondervindt als gevolg hiervan nog immer ernstige beperkingen.
Bij brief van 25 augustus 2005 van zijn rechtsbijstandsverzekeraar SRK heeft [eiser] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door hem geleden schade. [eiser] stelt zich in die brief op het standpunt dat de laparoscopie niet is uitgevoerd naar de norm van een redelijk bekwaam en zorgvuldig beroepsgenoot.
Bij brief van 20 februari 2006 heeft Medirisk, de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis, aansprakelijkheid afgewezen.
Partijen hebben na overleg besloten het geschil over de kwaliteit van de medische behandeling van [eiser] door de medisch adviseurs gezamenlijk voor te laten leggen aan een onafhankelijk deskundige. Die deskundige, de chirurg [X] (hierna: [X]), heeft op 14 augustus 2007 een conceptrapport en op 21 januari 2008 een definitief rapport uitgebracht.
Het rapport van 21 januari 2008 van [X] vermeldt onder meer het volgende:
"Naar aanleiding van uw verzoek heb ik het dossier bestudeerd en de heer [eiser] onderzocht op 14 mei 2007.
Bij de beoordeling van de casus ben ik in eerste instantie uitgegaan van de gegevens zoals die vermeld staan in het verslag van de huisartsenpost en het dossier van het MCRZ.
Op 14 augustus 2007 heb ik u en aan Medirisk een concept rapportage gestuurd. Naar aanleiding van deze rapportage heeft collega [Y] aanvullend commentaar geleverd over de uitvoering van de laparoscopische ingreep op 29 december en over de diagnostische interventies die hebben plaats gevonden in de periode na de operatie en de re-laparotomie op 31 december. Dit commentaar is verwerkt in het navolgend definitief rapport. De alinea's waarin het rapport afwijkt van de concept rapportage zijn aangegeven.
1. Geven de beschikbare in afschrift bijgevoegde gegevens u voldoende feitelijke aanknopingspunten om een definitief oordeel te kunnen vormen over de kwaliteit van het medisch handelen in het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid? Zo ja, wilt u dan ook de volgende vragen beantwoorden.
Hoewel de leesbaarheid van de kopieën niet altijd optimaal is, zijn in het dossier voldoende gegevens te achterhalen waardoor een reconstructie van de gebeurtenissen met redelijke betrouwbaarheid is op te maken.
Toedracht:
Op zondag 28 december 2003 rond 16.00 uur wordt de heer [eiser] via de Huisartsenpost verwezen naar het ziekenhuis (MCRZ, locatie Clara) vanwege toenemende pijnklachten in de buik op verdenking van mogelijk appendicitis. Hij maakt op dat moment geen ernstig zieke indruk. Temperatuur 37,7 (informatie huisartsenpost). Aansluitend wordt patiënt gezien op de afdeling SEH van het MCRZ, locatie Cara. Aankomsttijd 16.15 uur (zie SEH formulier) Bij lichamelijk onderzoek valt op dat patiënt een litteken heeft rechts onder in de buik, passend bij een eerder uitgevoerde appendectomie in Turkije ongeveer 30 jaar tevoren.
Temperatuur bij binnenkomst 37,1; polsfrequentie 72; bloeddruk 140/80 Leucocyten 13. Urinesed: niet afwijkend.
Hij wordt opgenomen ter observatie en verdere evaluatie. Vanwege toegenomen buikklachten wordt de volgende dag, op 29 december besloten tot een diagnostische laparoscopie.
Commentaar
Het verslag van de ingreep is summier.
Er wordt slechts gemeld dat een laparoscopie wordt uitgevoerd met "de trocars op gebruikelijke wijze". Geen melding over de techniek van inbrengen (open of gesloten). Er staat niet vermeld of na de eerste trocar (die gebruikelijk op het niveau van de navel wordt ingebracht) de andere trocars á vue zijn ingebracht. Ook kan uit het verslag niet worden opgemaakt waar de trocars zijn ingebracht. Er staat geen opmerking waaruit blijkt dat gecontroleerd is op eventuele iatrogene schade.
Gewijzigd/aanvulling
Uit de toelichting van collega [Y] blijkt dat de gebruikelijke techniek in het MCRZ in die periode bestond uit het aanleggen van een pneumo-peritoneum via een infra-umbilicale incisie d.m.v. een Veressnaald, waarna blind inbrengen van de trocar voor de scoop en onder zicht inbrengen van twee trocars, één links onder in de buik en één suprapubisch.
Omdat onvoldoende zicht kan worden verkregen op de ileocoecaalhoek, wordt de ingreep geconverteerd naar een laparotomie d.m.v. een wisselsnede. Er wordt een afwijkende appendixrest gevonden welke wordt verwijderd.
PA diagnose van de verwijderde appendixstomp toont het beeld van een acute appendicitis met abcederende peri-appendicitis (PA rapport d.d. 5 januari 2004)
Op 30 december staat in de status vermeld dat patiënt nog veel pijn heeft. Bij lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen gevonden en afgesproken wordt dat patiënt in principe de volgende dag naar huis ontslagen kan worden. Echter in de avond (19.00 uur) blijkt patiënt meer buikpijnklachten te krijgen. De CRP is opgelopen tot 298. Hij heeft geen koorts (37,4) het leucocytengetal is binnen de normale grenzen (8,5). De volgende ochtend (31 december) is de pijn toegenomen. Bij onderzoek van het abdomen geeft hij veel pijn aan en spant de spieren. Besloten wordt het laboratoriumonderzoek te herhalen.
Rond 11.30 uur blijkt de toestand van patiënt verslechterd (toenemende tachycardie, CRP gestegen tot 386; leuco's gedaald naar 3,5). In eerste instantie wordt gedacht aan een cardiaal/intern probleem waarvoor de internist in consult wordt gevraagd. Omdat geen verbetering optreedt wordt in 2e instantie gedacht aan een mogelijk abdominale oorzaak van zijn klachten en wordt aanvullende diagnostiek ingezet. Het abdomen raakt zienderogen meer opgezet. Een buikoverzicht foto toont vrij lucht.
Op verdenking van een maag of darmperforatie wordt patiënt overgeplaatst naar de locatie Zuider voor laparotomie en IC behandeling. Op dat moment is patiënt in ernstige mate respiratoir en hemodynamisch instabiel. Hij wordt zelfs pre-operatief nog kortdurend gereanimeerd.
Commentaar
Gewijzigd/aanvulling
Behalve het subjectieve verschijnsel pijn lijken er aanvankelijk op de eerste dag na de operatie geen bijzonderheden te zijn. Echter aan het begin van de avond (notitie in de status om 19.00 uur) is er sprake van een ongewoon beloop:
toename pijnklachten en een zeer sterk verhoogd CRP (bijna 300 (voor de operatie 48). Deze bevinding wijst in de richting van een voortschrijdende ontsteking, abcesvorming etc. Naar aanleiding van de tachycardie (polsfrequentie 138) in combinatie met een laag normale bloeddruk: 107/75 had tenminste de verdenking op een gecompenseerde shock overwogen moeten worden. Er volgt echter geen nader onderzoek. Er worden geen speciale maatregelen genomen. Volstaan wordt met de opmerking "herbeoordelen de volgende ochtend". De volgende ochtend is de toestand verslechterd: CRP verder gestegen; er zijn toegenomen verschijnselen van shock (verder oplopen tachycardie, lage tensie). Er wordt geen relatie gelegd met de uitgevoerde in greep, maar de internist wordt gevraagd een cardiale of pulmonale oorzaak uit te sluiten.
De anamnese van de heer [eiser] (zie ook verwijzing van de huisarts) geeft geen aanknopingspunten voor eerdere pulmonale of cardiale afwijkingen. Pas nadat de conditie nog verder achteruit gaat en de ingezette infuusbehandeling niet tot verbetering leidt wordt contact opgenomen met een superviserende chirurg ([Z], 13.00 uur), welke als eerste gerichte diagnostiek adviseert om een mogelijke abdominale oorzaak uit te sluiten.
Bij laparotomie wordt veel faecaal vocht gevonden. In de bovenbuik worden geen afwijkingen aangetroffen. Ook het gebied van de primaire operatie is niet verdacht. Uiteindelijk wordt ventraal in het sigmoïd, ongeveer 5 cm proximaal van de omslagplooi een kleine perforatie gevonden, juist onder de insteekopening van een trocar (verslag operatie 31.12) Verder is het sigmoïd normaal. Het beeld is sterk verdacht voor een iatrogene laesie (tekst operatieverslag). Het defect wordt overhecht en het abdomen verder gedraineerd.
Patiënt wordt vanwege zijn slechte algehele toestand, veroorzaakt door een septische shock op basis van faecale peritonitis, verder behandeld op de afdeling IC.
Op 1 januari 2004 volgt nog een relaparotomie. Behalve een persisterende sepsis worden op dat moment geen chirurgisch corrigeerbare afwijkingen gevonden.
Er volgt een langdurig beloop op de afdeling IC vanwege persisterende abdominale sepsis en MOF. In deze periode wordt nog enkele malen een relaparotomie uitgevoerd. Geleidelijk aan treedt een verbetering op en uiteindelijk kan patiënt naar huis worden ontslagen.
Er resteert een grote littekenbreuk. Om zich enigszins comfortabel te bewegen draagt de heer [eiser] een op maat gemaakt corset.
Op het moment van onderzoek (mei 2007) is zijn inspanningstolerantie sterk verminderd. Langdurig zitten of staan is niet goed mogelijk. Zijn werk als productiemedewerker bij een meelfabriek kan hij niet hervatten. Patiënt zit in een WAO procedure i.v.m. arbeidsongeschiktheid (80 % afgekeurd). Deze procedure is nog niet afgerond.
Commentaar
De verslaglegging van de behandeling van de heer [eiser] gedurende zijn periode op de IC is uitgebreid en goed leesbaar. Er is dagelijks een gestructureerd multidisciplinair overleg waar het beleid rond de heer [eiser] wordt vastgesteld. De diverse complicaties die zich in deze periode voordoen passen bij het beloop van een ernstige faecale peritonitis. Als zodanig zijn zij het gevolg van de primair uitgevoerde ingreep en het interval tussen deze ingreep op 29 december 2003 en de vervolgoperatie op 31 december 2004.
2. Welke zijn uw bevindingen ten aanzien van het medische beleid in verband met de geventileerde klachten en wat is het resultaat daarvan. Wilt u duidelijk aangeven welke feiten daarbij door u als vaststaand worden aangenomen.
2.1 Verwijzing door (waarnemend) huisarts naar het ziekenhuis.
Er is sprake van een duidelijke vraagstelling, onderbouwd door relevante bevindingen van de huisarts. Een en ander is duidelijk weergegeven in het dossier van de HAP. Dit onderdeel is lege artis verlopen.
2.2 Onderzoek op SEH
Uit de tijdsregistratie op de SEH blijkt dat de heer [eiser] vrijwel rechtstreeks van de HAP naar de SEH is gekomen. Zoals ook al bij het onderzoek door de huisarts was aangegeven maakte de heer [eiser] op dat moment nog geen ernstig zieke indruk. Ook de uitslagen van het uitgevoerde laboratorium onderzoek waren niet verontrustend. Mede gezien het litteken rechts onder op de buik, passend bij een eerdere appendectomie, is het invoelbaar dat niet direct tot operatie is besloten maar dat de patiënt voor klinische observatie werd opgenomen.
Ook op dit onderdeel heb ik geen commentaar en is mijns inziens volgens de geldende standaard verlopen.
2.3 Uitvoering operatie
De aanleiding om de volgende dag te opereren wordt mede bepaald doordat op een CT-scan een ontstekingsbeeld in de regio van het coecum wordt gezien. Omdat patiënt reeds een litteken rechts onder op de buik had, passend bij een in het verleden uitgevoerde appendectomie, is het goed invoelbaar dat in eerste instantie is gekozen voor een laparoscopische benadering.
Gewijzigd/Aanvulling
Uit de toelichting van [Y] blijkt dat bij de ingreep de op dat moment in het MCRZ gebruikelijke techniek is toegepast: Inbrengen Veressnaald, blind inbrengen trocar voor de scoop en vervolgens a vue inbrengen van 2 hulptrocars onder in de buik.
Zeker op het moment dat deze ingreep is uitgevoerd (2003) was dit een standaard techniek bij laparoscopische buikoperaties.
Uit de literatuur is bekend dat perforatieletsel van de darm voorkomt bij laparoscopie met een incidentie van 0,05 tot 0,5 %. Deze complicatie komt voor zowel bij open als gesloten introductie van trocars. In de onderhavige casus bevindt zich de perforatie laag in het sigmoïd, juist onder een trocaropening. Dit past bij een letsel veroorzaakt door een van de secundair ingebrachte trocars.
In het operatieverslag wordt geen melding gemaakt van enige bijzonderheid bij de introductie, noch bij het verwijderen van de trocars. De perforatie van het colon is ontstaan bij het inbrengen van een van de hulptrocars en hoewel dit volgens het verslag van de ingreep onder direct zicht is gebeurd, is dit incident niet herkend. Een goede verklaring hiervoor heb ik niet. Vanwege onvoldoende progressie van de ingreep is de laparoscopie geconverteerd naar een open procedure via een wisselsnede. Deze benadering was voldoende voor het uitvoeren van de appendectomie maar maakt het onmogelijk de rest van het abdomen te inspecteren. De PA diagnose van het verwijderde materiaal laat een abcederende appendixrest zien. De indicatie tot opereren is dus terecht gesteld.
Commentaar
Er is gekozen voor een laparoscopische benadering. Gezien de bijzondere omstandigheden (status na eerdere appendectomie) is dit goed te verdedigen. Perforatieletsel van de darm is een bekende complicatie van laparoscopie (incidentie 0,05 tot 0,5 %). De grootste kans op introductieletsel bestaat bij het inbrengen van de eerste trocar. Aangezien de andere trocars onder zicht worden in gebracht is de kans op ernstig letsel hierbij veel kleiner en in principe direct herkenbaar. Gezien de plaats van de perforatie (distale sigmoïd) is het waarschijnlijk dat het letsel veroorzaakt is door een van de ingebrachte secundaire trocars. Het letsel is tijdens de ingreep niet herkend. De aansluitende conversie van de laparoscopie naar een "klassieke" procedure via een wisselsnede laat niet toe om het betrokken darmdeel (sigmoïd) opnieuw te beoordelen. Omdat de perforatieopening zich in een verder niet afwijkend darmdeel bevindt, juist onder een van insteekopeningen (zie operatieverslag 31 december) is het letsel zonder twijfel ontstaan door de ingreep.
Samenvattend is er sprake van een iatrogeen darmletsel, opgetreden als gevolg van de laparoscopie. Tijdens de in greep is het letsel niet herkend. Perforatieletsel van de darm is een relatief zeldzame maar wel bekende complicatie bij laparoscopische chirurgie. Het optreden hiervan is op zichzelf niet verwijtbaar. Wel blijft onverklaard waarom de complicatie niet werd gezien terwijl de trocars onder zicht zijn ingebracht.
Voor het verdere verloop van de casus is ook het interval van belang tussen de primaire operatie en de 2e ingreep op 31 december.
Het aanvankelijke post-operatieve beloop is ongestoord. De heer [eiser] wordt zelfs in staat geacht de volgende dag naar huis te kunnen. In de loop van de dag krijgt hij echter meer pijn en zijn toestand verandert zodanig dat in de avond een extra visite wordt afgelegd en aanvullend bloedonderzoek wordt uitgevoerd. Als afwijkende bevinding wordt een waarde voor het CRP van bijna 300 gevonden. Er zijn verschijnselen van een (gecompenseerde) shock. Op deze afwijkende waarden wordt niet gereageerd. Specifieke aanvullende onderzoeken vinden niet plaats en er wordt geen relatie gelegd met de uitgevoerde ingreep. Aantekeningen over een uitgevoerde ochtendvisite op 31 december ontbreken. Wel zijn er laboratoriumuitslagen van 11.30 uur die wijzen op beginnende sepsis (daling leucocytengetal, links verschuiving in het bloedbeeld, verder oplopen van het CRP. Er wordt nog steeds geen relatie gelegd met de eerder uitgevoerde operatie maar er wordt volstaan met het in consult vragen van een internist om een cardiale of pulmonale oorzaak uit te sluiten. Pas als het abdomen zienderogen opgezet raakt wordt een buikoverzichtsfoto gemaakt waarna vanwege vrij lucht intra-abdominaal pas een mogelijke relatie met de eerder uitgevoerde operatie wordt gelegd.
Patiënt is dan inmiddels al in een zo slechte conditie dat hij ter stabilisatie voorafgaand aan overplaatsing naar de andere locatie van het MCRZ waar de afdeling IC is, naar de SEH wordt gebracht.
Commentaar
Gewijzigd/Aanvulling
Het post-operatieve beloop na de ingreep van 29 december is niet gebruikelijk. Bij de reguliere ochtendvisite op 30 december zijn er nog geen verontrustende verschijnselen. Hoewel de verpleegkundige notities zich niet in het dossier bevinden moet het de verpleging zijn opgevallen dat in de loop van 30 december zijn toestand achteruit ging met in elk geval een zodanige toename van de pijnklachten in het abdomen dat de dienstdoende assistent om 19.00 uur een extra controle heeft uitgevoerd. In de status staat genoteerd dat de pijnklachten zijn toegenomen, waar men onder normale omstandigheden verwacht dat de pijn verder afneemt. Het leucocyten getal is niet afwijkend, maar opvallend is wel dat het CRP sterk verhoogd is, significant hoger dan voor de operatie toen patient nog een appendicitis had. Er is op dat moment geen nadere beeldvormende diagnostiek gedaan naar de mogelijke oorzaak hiervan. De verschijnselen van een (gecompenseerde) shock: tachycardie en lage bloeddruk zijn genegeerd.
Op 30 december is er een knik in het normale post-operatieve beloop opgetreden die niet herkend is.
De volgende ochtend is de conditie verder achteruit gegaan. Hoewel er anamnestisch geen aanwijzingen waren voor een pre-existent long of hartlijden werd in eerste instantie gedacht aan een pulmonale en/of cardiale oorzaak voor zijn verslechtering. Pas wanneer de ingezette therapie niet leidt tot een stabilisatie van zijn conditie, maar de patient verder verslechterd wordt contact opgenomen met een supervisor die wel besluit tot aanvullend diagnostisch beeldvormend onderzoek van het abdomen. Daarna duurt het nog enige uren voordat patient overgeplaatst wordt naar de andere lokatie van het MCRZ voor definitieve operatieve behandeling: 15.00 uur SEH lokatie Clara ter stabilisatie, aansluitend overplaatsing en operatie lokatie Zuider.
3 Wat zijn naar uw mening momenteel de gevolgen voor patiënt op uw vakgebied van dit, in bovenvermelde zin, onzorgvuldig handelen?
Gewijzigd / aanvulling
Iatrogeen darmletsel na laparoscopie is een ernstige complicatie. Zeker in gevallen waarin deze perforatie tijdens de operatie niet wordt onderkend kan de mortaliteit oplopen tot 20 %. In de onderhavige casus is het beloop ook snel progressief zodat er nauwelijks gelegenheid is geweest om omissies of vertraging in de diagnostiek te compenseren. Onverklaard blijft hoe het mogelijk is dat terwijl de hulptrocars onder direct zicht zijn ingebracht toch de perforatie van het sigmoïd niet is herkend. Bij een alerter optreden in de avonddienst van 30 december was het te verwachten dat de peritonitis toen al onderkend zou zijn; tenminste was op dat moment aanvullend beeldvormend onderzoek geïndiceerd.
Hoewel het veroorzaken van een darmperforatie tijdens het inbrengen van trocars bij een laparoscopische ingreep een bekend risico is, blijft onverklaard waarom dit letsel, ontstaan bij het inbrengen van de hulptrocars, onder direct zicht niet herkend is.
In het post-operatieve beloop ontstaat op de 2e dag na de ingreep een knik in het beloop. De verschijnselen die wijzen in de richting van ontsteking en shock worden genegeerd, waardoor ook geen gerichte diagnostiek wordt uitgevoerd. Dit leidt tot een vertraging van bijna een volledige dag m.b.t. de behandeling. Hoewel zeker niet uit te sluiten is dat bij een eerder herkennen van de peritonitis het verdere beloop ongecompliceerd zou zijn geweest, staat wel vast dat het langer laten bestaan van de faecale peritonitis de conditie van de heer [eiser] ernstig verslechterd heeft. Indien de verschijnselen op de avond van 30 december en in de ochtend op 31 december wel goed geïnterpreteerd waren zou een tijdwinst van 12 tot 18 uur m.b.t. de behandeling gerealiseerd kunnen zijn. Naarmate het interval tussen incident en behandelen van het letsel korter is, is de prognose m.b.t. herstel gunstiger. De perforatieopening bevond zich distaal in het sigmoïd. Deze plaats in combinatie met het interval van ongeveer 48 uur voordat re-operatie plaatsvond heeft geleid tot zeer ernstige faecale peritonitis. Dit heeft geleid tot een langdurig verblijf op de afdeling Intensive Care, multipele ré-operaties en langdurige beademing. In eerste instantie wordt dhr [eiser] op 22 maart naar huis ontslagen. Een maand later wordt hij opnieuw opgenomen vanwege een enterocutane fistel. Ook deze opname is te duiden als een gevolg van de complicaties ontstaan als gevolg van de behandeling van de faecale peritonitis. Er volgen nog meer ingrepen. Uiteindelijk verlaat hij in juni 2004 het ziekenhuis met een nog niet volledig genezen buikwond en een grote buikwandbreuk. Er zijn geen aanwijzingen voor disfunctioneren van de tractus digestivus: geen diarree of resorptie stoornissen. De heer [eiser] heeft geen stoma. Bij onderzoek op 14 mei 2007 is er bij de heer [eiser] nog steeds sprake van een beperkte belastbaarheid. Inspectie van het abdomen toont een zeer groot split skin transplantaat, waaronder zich direct de peritoneaalholte bevindt. De rectus musculatuur is over een afstand van meer dan 20 cm afwezig. Door het ontbreken van de buikwandmusculatuur moet hij overdag een op maat gemaakt corset dragen. Hij kan moeilijk lang in één houding zitten of staan. Voorafgaand aan zijn operatie was hij werkzaam als productiemedewerker op een meelfabriek (Meneba). Momenteel loopt een WAO procedure.
4. Wilt u deze gevolgen en eventuele functionele beperkingen op uw vakgebied zo concreet mogelijk weergeven en zo mogelijk uitdrukken in een percentage blijvende functionele invaliditeit met inachtneming van de AMA-Guide en de toepasselijke richtlijnen? Wilt u zo nauwkeurig mogelijk omschrijven hoe het totale percentage is opgebouwd en zonodig links en rechts vergelijken?
Op basis van de AMA guide hfdst 6.6., tabel 6-9 is er sprake van een klasse III defect van de buikwand: groot defect, voortdurend gebruik van een corset is noodzakelijk, is ernstig beperkt in zijn dagelijkse bezigheden. Een en ander komt overeen met een 30 % invaliditeit van de gehele persoon.
5. Wilt u zonodig aangeven op welk ander vakgebied deze gevolgen nader door een andere specialist dienen te worden onderzocht?
Eventueel kan een nader onderzoek naar de belastbaarheid uitgevoerd worden door een arbeidsdeskundige om te beoordelen welke activiteiten nog wel door de heer [eiser] kunnen worden uitgevoerd.
6. Wat zijn naar uw mening momenteel de gevolgen en beperkingen op uw vakgebied die ook bij adequaat medisch handelen zouden zijn opgetreden?
Gewijzigd/aanvulling
Onder normale omstandigheden geneest een patiënt na een (laparoscopische) appendectomie snel en zonder blijvend abdominaal letsel. Zou het darmletsel direct nog tijdens de primaire operatie herkend zijn, dan bestaat er weliswaar een grotere kans op infectueuze complicaties maar de kans op volledig herstel is nog steeds groot (meer dan 90% restloos herstel). Anders ligt het wanneer de complicatie pas herkend wordt op het moment dat er sprake is van een sepsis zoals in het onderhavige geval. Bij de heer [eiser] was sprake van een snel progressieve faecale peritonitis. In het geval dat wel optimaal gereageerd zou zijn op de verandering in de toestand die in de 2e helft van 30 december heeft plaatsgevonden, dan zou hiermee een tijdwinst van 12 tot 18 uur zijn bereikt. Hoewel ook in dat geval niet uitgesloten kan worden dat patiënt ernstige septische complicaties zou hebben gekregen, zou zijn prognose en uiteindelijk herstel toch veel gunstiger zijn geweest.
Wanneer de bij de ingreep van 29 december 2003 opgetreden complicatie eerder herkend en behandeld was, was de kans op restloos herstel aantoonbaar groter geweest. De heer [eiser] is nu op 31 december geopereerd. De darmperforatie werd bij deze operatie overhecht. En second look operatie de dag daarna liet zien dat deze behandeling adequaat was geweest (defect was nog steeds gesloten). Het langdurige verblijf op de IC werd veroorzaakt door de ernst van de faecale peritonitis. Bij eerder ingrijpen zou de peritonitis minder ernstig zijn geweest.
7. Wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u de kans acht, dat ook bij zorgvuldig handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënt zouden zijn opgetreden?
Wilt u deze kans indien mogelijk uitdrukken in een percentage, eventueel rekening houdend met een marge? Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in een van de volgende termen: zeker, zeer groot, groot, klein, zeer klein, verwaarloosbaar klein?
Wilt u bij uw antwoord op deze vraag zo mogelijk relevante literatuur vermelden?
Gewijzigd/aanvulling
Hoe korter het interval tussen het optreden van de complicatie (darmperforatie) en het herkennen en behandelen ervan is, hoe beter de prognose ([bron]). In de onderhavige casus is sprake geweest van een snel progressieve en foudrayant verlopende septische shock. De maximale tijdwinst voor het herkennen van de per-operatief opgetreden complicaties bij optimale diagnostiek post-operatief zou maximaal 12 tot 16 uur geweest kunnen zijn. Gezien de ernst van de sepsis zou ook bij eerdere herkenning een vergrote kans hebben bestaan op blijvend functieverlies, maar duidelijk kleiner dan nu.
8. a. Is er thans sprake van een medische eindtoestand?
b Zo nee, verwacht u nog een verbetering danwel een verslechtering ten opzichte van de huidige toestand?
c. Op welke termijn is dit te verwachten en waar is dit eventueel van afhankelijk?
d. In hoeverre zal deze verandering de op dit moment bestaande beperking en/of functiestoornissen beïnvloeden?
Er is sprake van een medische eindtoestand in de zin dat het buikwanddefect stabiel is en niet spontaan kleiner zal worden. Bij goed gebruik van het ondersteunende corset en een stabiel gewicht hoeft het defect ook niet te verergeren. Een eventuele verbetering is alleen te bereiken door operatief herstel. Gezien de voorgeschiedenis van patiënt (abdominale sepsis, enterocutane fistel, eerdere infectie van een prolene mat) betekent een dergelijke ingreep een aanzienlijk risico voor patiënt."
Het geschil
[eiser] vordert na wijziging van eis - samengevat - bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
1. voor recht te verklaren dat het ziekenhuis en Medirisk aansprakelijk zijn jegens [eiser] voor de gevolgen van het verwijtbaar handelen van 29, 30 en 31 december 2003;
2. het ziekenhuis en Medirisk te veroordelen om aan [eiser] te vergoeden de schade begroot op € 241.803,83, vermeerderd met de wettelijke rente over de geleden schade vanaf het voorval dan wel met ingang van latere datum van verschuldigdheid, tot de datum van dagvaarding begroot op € 11.791,27;
3. het ziekenhuis en Medirisk te veroordelen in de kosten van de procedure en een bedrag voor het salaris van de advocaat van [eiser] van - naar de rechtbank begrijpt - € 7.449,76.
Het ziekenhuis en Medirisk voeren verweer en concluderen tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van [eiser], uitvoerbaar bij voorraad, in de kosten van het geding.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
De beoordeling
Bij conclusie van repliek heeft [eiser] de eis gewijzigd. Die eiswijziging, zoals de rechtbank deze na vergelijking van de producties waarnaar wordt verwezen meent te moeten begrijpen, is hiervoor onder 3.1 sub 3 verwerkt. Ter toelichting diene het volgende. Bij dagvaarding maakt [eiser] aanspraak op een bedrag van € 8.668,76 ter zake van "het salaris van advocaat van [eiser]". Genoemd bedrag is gespecificeerd in een onderdeel van productie 2 bij dagvaarding. Uit die specificatie is af te leiden dat het bedrag betrekking heeft op buitengerechtelijke kosten. Hoewel bij conclusie van repliek kennelijk wordt beoogd de vordering te vermeerderen door ter zake van de buitengerechtelijke behandelingskosten in plaats van een bedrag van € 115,00 per uur een bedrag van € 150,00 per uur te vorderen, vermeldt de als productie 12 bij conclusie van repliek overgelegde aangepaste specificatie van de buitengerechtelijke kosten een lager totaalbedrag van € 7.449,76. Dit verschil is verklaarbaar uit een bedrag van € 1.782,50 dat kennelijk abusievelijk is opgeteld bij het totaalbedrag in de als productie 2 bij dagvaarding overgelegde specificatie. De wijziging van eis wordt vormgegeven op pagina 2 van de conclusie van repliek waar wederom een ander bedrag genoemd dan in de specificatie waarnaar wordt verwezen, namelijk een bedrag van € 7.974,76. De rechtbank gaat er echter van uit dat laatstgenoemd bedrag verklaarbaar is uit typefouten en dat is beoogd ter zake van buitengerechtelijke kosten te vorderen een bedrag van € 7.449,76. Hoewel de eiswijziging zich aandient als een vermindering van eis, is materieel bezien sprake van een vermeerdering van eis. Immers, de verhoging van het uurtarief zou tot een vermeerdering van eis leiden, maar omdat tevens een gemaakte rekenfout wordt hersteld, is per saldo sprake van een vermindering van eis. Het ziekenhuis en Medirisk hebben tegen deze wijziging van eis geen bezwaar gemaakt. Nu de rechtbank de wijziging van eis ook ambtshalve niet in strijd acht met de eisen van een goede procesorde zal recht worden gedaan op de gewijzigde eis.
[eiser] noemt bij dagvaarding als rechtsgronden voor zijn vordering de artikelen 7:453 (goed hulpverlenerschap), 7:462 (centrale aansprakelijkheid) en 6:162 (onrechtmatige daad) Burgerlijk Wetboek (BW). [eiser] beroept zich op het rapport van [X] en op het eveneens bij dagvaarding overgelegde rapport van zijn medisch adviseur, [A], chirurg n.p./medisch adviseur (hierna: [A]). Ter nadere onderbouwing stelt [eiser] - kort weergegeven - het volgende. Reeds op 29 december 2003 is niet conform de professionele standaard gehandeld. Dat de perforatie van de darm is opgetreden kan worden aangemerkt als een complicatie. Het niet opmerken van de complicatie is echter niet lege artis. Indien de complicatie op 29 december 2003 zou zijn herkend en behandeld, zou de kans op restloos herstel meer dan 90% zijn geweest. Op 30 december 2003 was er sprake van een knik in het postoperatieve verloop. Op dat moment hadden nadere onderzoeken moeten worden verricht. Door deze achterwege te laten is gehandeld in strijd met de professionele standaard. Ook op 31 december 2003 is niet tijdig gezocht naar een chirurgische oorzaak voor de knik in het postoperatieve verloop. Eerder onderzoek zou tot een snellere behandeling van de complicatie hebben geleid en daarmee tot een grotere kans op herstel zonder blijvende beperkingen. Doordat het perforatieletsel niet direct is hersteld, is de schade ontstaan waarvan in deze procedure vergoeding wordt gevorderd.
De rechtbank stelt het volgende voorop. De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goede hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (art. 7:453 BW Pro). Dit betekent dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Indien ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij de overeenkomst geen partij is, is het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk, als ware het zelf bij de overeenkomst partij (art. 7:462 lid 1 BW Pro). Ingevolge artikel 7:954 BW Pro heeft de benadeelde - kort weergegeven - (ook) een directe actie tegen de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis.
De rechtbank zal eerst beoordelen de stelling van [eiser] die erop neerkomt dat de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot de darmperforatie op 29 december 2003 zou hebben opgemerkt en behandeld.
[X] heeft over het niet opmerken van de darmperforatie tijdens het inbrengen van de secundair ingebrachte trocars het volgende gerapporteerd:
(...) Vanwege toegenomen buikklachten wordt de volgende dag, op 29 december besloten tot een diagnostische laparoscopie.
Commentaar
Het verslag van de ingreep is summier.
Er wordt slechts gemeld dat een laparoscopie wordt uitgevoerd met "de trocars op gebruikelijke wijze". Geen melding over de techniek van inbrengen (open of gesloten). Er staat niet vermeld of na de eerste trocar (die gebruikelijk op het niveau van de navel wordt ingebracht) de andere trocars á vue zijn ingebracht. Ook kan uit het verslag niet worden opgemaakt waar de trocars zijn ingebracht. Er staat geen opmerking waaruit blijkt dat gecontroleerd is op eventuele iatrogene schade.
Gewijzigd/aanvulling
Uit de toelichting van collega [Y] blijkt dat de gebruikelijke techniek in het MCRZ in die periode bestond uit het aanleggen van een pneumo-peritoneum via een infra-umbilicale incisie d.m.v. een Veressnaald, waarna blind inbrengen van de trocar voor de scoop en onder zicht inbrengen van twee trocars, één links onder in de buik en één suprapubisch. (...)
(...) Uit de literatuur is bekend dat perforatieletsel van de darm voorkomt bij laparoscopie met een incidentie van 0,05 tot 0,5 %. Deze complicatie komt voor zowel bij open als gesloten introductie van trocars. In de onderhavige casus bevindt zich de perforatie laag in het sigmoïd, juist onder een trocaropening. Dit past bij een letsel veroorzaakt door een van de secundair ingebrachte trocars.
In het operatieverslag wordt geen melding gemaakt van enige bijzonderheid bij de introductie, noch bij het verwijderen van de trocars. De perforatie van het colon is ontstaan bij het inbrengen van een van de hulptrocars en hoewel dit volgens het verslag van de ingreep onder direct zicht is gebeurd, is dit incident niet herkend. Een goede verklaring hiervoor heb ik niet. (...)
Commentaar
Er is gekozen voor een laparoscopische benadering. Gezien de bijzondere omstandigheden (status na eerdere appendectomie) is dit goed te verdedigen. Perforatieletsel van de darm is een bekende complicatie van laparoscopie (incidentie 0,05 tot 0,5 %). De grootste kans op introductieletsel bestaat bij het inbrengen van de eerste trocar. Aangezien de andere trocars onder zicht worden in gebracht is de kans op ernstig letsel hierbij veel kleiner en in principe direct herkenbaar. Gezien de plaats van de perforatie (distale sigmoïd) is het waarschijnlijk dat het letsel veroorzaakt is door een van de ingebrachte secundaire trocars. Het letsel is tijdens de ingreep niet herkend. De aansluitende conversie van de laparoscopie naar een "klassieke" procedure via een wisselsnede laat niet toe om het betrokken darmdeel (sigmoïd) opnieuw te beoordelen. Omdat de perforatieopening zich in een verder niet afwijkend darmdeel bevindt, juist onder een van insteekopeningen (zie operatieverslag 31 december) is het letsel zonder twijfel ontstaan door de ingreep.
Samenvattend is er sprake van een iatrogeen darmletsel, opgetreden als gevolg van de laparoscopie. Tijdens de in greep is het letsel niet herkend. Perforatieletsel van de darm is een relatief zeldzame maar wel bekende complicatie bij laparoscopische chirurgie. Het optreden hiervan is op zichzelf niet verwijtbaar. Wel blijft onverklaard waarom de complicatie niet werd gezien terwijl de trocars onder zicht zijn ingebracht.
(...) Gewijzigd / aanvulling
Iatrogeen darmletsel na laparoscopie is een ernstige complicatie. Zeker in gevallen waarin deze perforatie tijdens de operatie niet wordt onderkend kan de mortaliteit oplopen tot 20 %. In de onderhavige casus is het beloop ook snel progressief zodat er nauwelijks gelegenheid is geweest om omissies of vertraging in de diagnostiek te compenseren. Onverklaard blijft hoe het mogelijk is dat terwijl de hulptrocars onder direct zicht zijn ingebracht toch de perforatie van het sigmoïd niet is herkend. Bij een alerter optreden in de avonddienst van 30 december was het te verwachten dat de peritonitis toen al onderkend zou zijn; tenminste was op dat moment aanvullend beeldvormend onderzoek geïndiceerd.
Hoewel het veroorzaken van een darmperforatie tijdens het inbrengen van trocars bij een laparoscopische ingreep een bekend risico is, blijft onverklaard waarom dit letsel, ontstaan bij het inbrengen van de hulptrocars, onder direct zicht niet herkend is.
(...) Onder normale omstandigheden geneest een patiënt na een (laparoscopische) appendectomie snel en zonder blijvend abdominaal letsel. Zou het darmletsel direct nog tijdens de primaire operatie herkend zijn, dan bestaat er weliswaar een grotere kans op infectueuze complicaties maar de kans op volledig herstel is nog steeds groot (meer dan 90% restloos herstel). (...)
[A] heeft over het niet opmerken van de darmperforatie tijdens het inbrengen van de secundair ingebrachte trocars het volgende gerapporteerd:
"(...) De "10 mm instrument port" bevindt zich direct boven het verloop van het (recto) sigmoïd. Bij zorgvuldig handelen zal met deze hier onder direct zicht ingebrachte trocar vrijwel nooit de (dikke) darm worden aangeprikt. In het zeer zeldzame geval dat de darm wel wordt aangeprikt dient dit altijd door de chirurg te worden onderkend en direct te worden behandeld. Wij onderschrijven volledig wat collega [X] hierover stelt: perforatieletsel ontstaan bij het onder zicht inbrengen van een trocar is in principe direct herkenbaar. Collega [X] is van mening dat het optreden van een perforatieletsel van de darm bij laparoscopische chirurgie op zichzelf niet verwijtbaar is. Dat is in veel gevallen juist maar hier heeft het inbrengen van de "suprapubische" trocar op minder zorgvuldige en waarschijnlijk onzorgvuldige wijze plaatsgevonden.
Het niet herkennen van de daarbij veroorzaakte perforatie van het rectosigmoïd is ons inziens zeker onzorgvuldig van de opererende assistent chirurgie [B] en van de superviserend assistent, de chirurg [Y]. De perforatie had direct bij het aanprikken van de darm moeten worden onderkend en aansluitend, via een mediane laparotomie, d.w.z. een snede tussen de navel en het schaambeen, moeten worden gesloten.
Het blijft volgens collega Palhplatz onverklaard waarom de complicatie(=perforatie) niet werd gezien terwijl de trocar onder zicht werd ingebracht. De verklaring hiervoor moet zijn dat de operateur tijdens het inbrengen van de trocar niet continu op de juiste plek naar de buikwand/de buikorganen ter plaatse van de inbrengplek heeft gekeken of dat hij niet heeft onderkend dat de trocarpunt het rectosigmoïd raakte en perforeerde. (...)
Collega [X] laat zich niet uit over het al dan niet verwijtbaar zijn van het niet direct herkennen van deze perforatie. Wel stelt hij dat een onder zicht inbrengen van een trocar ontstaan perforatieletsel in principe direct herkenbaar is. Dat is bij de heer [eiser] niet het geval geweest en dat vinden wij onzorgvuldig van de operateurs. (...)"
Het lag op de weg van het ziekenhuis en Medirisk om de door [eiser] aan zijn vordering ten grondslag gelegde stellingen voldoende te betwisten. In dat kader mocht van het ziekenhuis en Medirisk worden verwacht dat zij duidelijk zouden uiteenzetten op grond van welke feiten of omstandigheden hun conclusie gerechtvaardigd is dat de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot de darmperforatie op 29 december 2003 niet behoefde op te merken (en behandelen). Een dergelijke onderbouwing ontbreekt. De rechtbank zal hierna de argumenten behandelen die Medirisk heeft aangevoerd ter ondersteuning van haar betwisting van de stelling van [eiser] dat verwijtbaar is dat de operateurs niet hebben onderkend dat bij het inbrengen van een trocar onder zicht perforatieletsel is ontstaan.
Het ziekenhuis en Medirisk voeren als meest verstrekkende verweer aan dat "beslist niet zeker" is dat het letsel door een van de hulptrocars is ontstaan. Zij wijzen erop dat ook met diverse andere instrumenten in de buikholte wordt gewerkt en dat niet is komen vast te staan waarmee uiteindelijk de perforatie heeft plaatsgevonden (conclusie van antwoord onder 8). De rechtbank verwerpt dit verweer. Geen enkele deskundige heeft een andere mogelijke verklaring voor het ontstaan van het perforatieletsel genoemd dan dat het is toegebracht bij het inbrengen van de trocars. Reeds in een brief van 20 februari 2006 van Medirisk aan SRK deelt Medirisk mede dat haar medisch adviseur van oordeel is dat er een causaal verband bestaat tussen het (onder zicht) inbrengen van de onderste trocar en het darmletsel. De door partijen ingeschakelde onafhankelijk deskundige [X] heeft hieromtrent het volgende gerapporteerd:
"Gezien de plaats van de perforatie (distale sigmoïd) is het waarschijnlijk dat het letsel veroorzaakt is door een van de in gebrachte secundaire trocars. (...) Omdat de perforatieopening zich in een verder niet afwijkend darmdeel bevindt, juist onder een van insteekopeningen (zie operatieverslag 31 december) is het letsel zonder twijfel ontstaan door de ingreep."
Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat [X] niet heeft betoogd dat het niet onderkennen van de toegebrachte perforatie op 29 december 2003 onzorgvuldig is. Zij wijzen er op dat bij het maken van de vertaalslag van het medisch oordeel naar het juridisch oordeel ten minste helder moet zijn of het in de visie van de deskundige om een verwijtbare fout gaat. Echter, [eiser] heeft met een expliciet beroep op het rapport van zijn medisch adviseur, en daarmee deugdelijk gemotiveerd, gesteld dat het niet onderkennen van het ontstaan van het perforatieletsel in de gegeven omstandigheden onzorgvuldig was van de opererende assistent chirurgie [B] en van de superviserend assistent, de chirurg [Y]. Die stelling hebben het ziekenhuis en Medirisk niet voldoende weersproken. De enkele verwijzing naar het ontbreken van een uitdrukkelijk oordeel van [X] over onzorgvuldigheid op dit punt, is onvoldoende. [X] wijst er in zijn rapport op dat onverklaard is gebleven en dat hij er geen goede verklaring voor heeft waarom het letsel, ontstaan bij het inbrengen van de hulptrocars onder direct zicht, niet is herkend. Uit hetgeen [X] hieromtrent heeft gerapporteerd, kan niet worden afgeleid dat de operateur op 29 december 2003 in de visie van [X] de zorg heeft betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot zou hebben betracht. [X] wijst erop dat perforatieletsel van de darm een bekende complicatie is van laparoscopie met een incidentie van 0,05 tot 0,5 %. Voorts wijst hij erop dat iatrogeen darmletsel na laparoscopie een ernstige complicatie is waarbij zeker in gevallen waarin deze perforatie tijdens de operatie niet wordt onderkend de mortaliteit kan oplopen tot 20%. [X] wijst er ook op dat het verslag van de ingreep geen opmerking bevat waaruit blijkt dat gecontroleerd is op eventuele iatrogene schade. De rechtbank is van oordeel dat het aan de ingreep verbonden risico van het toebrengen van perforatieletsel en de ernst van de mogelijke gevolgen indien dat perforatieletsel niet wordt herkend, meebrengen dat een hoge mate van oplettendheid en zorgvuldigheid van de operateur mag worden verlangd. De bij brief van 20 februari 2006 door Medirisk aan [eiser] kenbaar gemaakte visie dat het feit dat de ingreep is uitgevoerd door een chirurg in opleiding, onder supervisie van een stafchirurg meebrengt dat nauwgezet wordt gecontroleerd of de ingreep volgens de regelen der kunst wordt uitgevoerd zodat de kans op fouten miniem is, deelt de rechtbank niet (productie 4 bij dagvaarding). Immers juist in een dergelijke opleidingssituatie zou men dan ook verwachten dat er sprake is van een uitstekende verslaglegging van de ingreep. [X] rapporteert echter dat die verslaglegging summier is en dat daar niet uit blijkt dat gecontroleerd is op eventuele iatrogene schade. Nu door het ziekenhuis en Medirisk een plausibele verklaring voor het niet onderkennen van de perforatie niet is verstrekt, is de conclusie gerechtvaardigd dat de operateur tekort is geschoten in de te betrachten zorg.
De rechtbank is van oordeel dat in een geval als het onderhavige, waarin zeer aannemelijk is dat de redelijk bekwaam en redelijk handelend operateur het toegebrachte letsel tijdens de ingreep zou hebben onderkend (en behandeld) waardoor grote schade voor de patiënt zou zijn voorkomen, de eventuele minimale daarover resterende onzekerheid er niet aan in de weg mag staan dat aansprakelijkheid wordt aangenomen. Immers, 100% zekerheid over hetgeen zich feitelijk heeft voorgedaan, kan in een situatie als deze nimmer worden verkregen, zeker niet indien sprake is van summiere verslaglegging. Dat achteraf geen 100% zekerheid over de feiten kan worden verkregen, is in de rechtspraktijk niet ongebruikelijk. Bewijsbeoordelingen zijn dan ook waarschijnlijkheidsoordelen. Indien op grond van de feiten die zijn komen vast te staan zeer aannemelijk is dat een relevante medische fout is gemaakt, behoort de daaruit voortvloeiende schade niet voor rekening te worden gelaten van de individuele patiënt die daarvan het slachtoffer is. De beslissing hierover is een juridische beslissing die de deskundige niet voor zijn rekening behoeft te nemen. De deskundige adviseert (de rechter en/of partijen) slechts over de relevante medische aspecten. Hij hoeft zich niet uit te laten over "verwijtbaarheid". In dit verband is ook het volgende van belang. Het is onvermijdelijk dat bij het verlenen van medische zorg soms tot aansprakelijkheid leidende fouten worden gemaakt. In juridische zin is ten aanzien van veel van die fouten sprake van verwijtbaarheid, in morele zin vaak niet. Immers, iedereen maakt fouten en hulpverleners vormen geen uitzondering op die regel. De uit dergelijke fouten voortvloeiende schade behoort aan de individuele patiënt die het slachtoffer wordt van een dergelijke fout te worden vergoed. Die schade wordt over het collectief verspreid door middel van de in dit kader afgesloten aansprakelijkheidsverzekeringen. De kosten daarvan komen uiteindelijk tot uitdrukking in de totale kosten van de zorg. Indien de lat voor het aannemen van aansprakelijkheid te hoog wordt gelegd, is het onvermijdelijke gevolg dat vele individuele patiënten die het slachtoffer zijn van medische fouten de daaruit voortvloeiende schade niet vergoed kunnen krijgen. Het aansprakelijkheidsrecht in combinatie met het systeem van verzekering van deze aansprakelijkheidsrisico's vervult zijn functie dan niet naar behoren. Het aan het verlenen van zorg inherente risico van schade door behandelingsfouten wordt dan immers grotendeels afgewenteld op individuele patiënten. Bij gebreke van het bestaan van een ander systeem dat voorziet in een adequate vergoeding van dergelijke uit het systeem voortvloeiende, maar ten laste van een individuele patiënt komende, schade is dat onwenselijk.
Het ziekenhuis en Medirisk voeren zowel bij conclusie van antwoord (onder 5) als bij conclusie van dupliek (onder 12) aan dat zij zich gesteund zien door de medisch adviseur van [eiser], [A], in hun visie dat 29 december 2003 niet onzorgvuldig is gehandeld. [A] schrijft op pagina 5 van zijn rapport van 2 november 2010 het volgende:
"Wij vinden het niet onzorgvuldig, dat de perforatie na de conversie door middel van het uitvoeren van een wisselsnede rechts onder in de buik niet werd onderkend. Op dat moment zal nog weinig tot geen verlies van ontlasting in de buikholte zijn opgetreden en de darmperforatie was vrij ver van de operatiewond verwijderd."
Voornoemde passage biedt echter geen steun aan de visie van het ziekenhuis en Medirisk dat op 29 december 2003 voldoende zorgvuldig is gehandeld. Immers, de onzorgvuldigheid is er in de visie van [A] niet in gelegen dat de perforatie na de conversie niet werd onderkend, maar dat de perforatie niet daarvoor, namelijk direct bij het aanprikken van de darm, is onderkend (en behandeld). [A] heeft zijn visie daarop helder verwoord. De rechtbank verwijst naar het hiervoor onder 4.6 weergegeven citaat. Het lag op de weg van het ziekenhuis en Medirisk om daar gemotiveerd op te reageren en derhalve om een verklaring te verstrekken voor het feit dat de perforatie niet werd onderkend terwijl de trocars onder zicht zijn ingebracht, zulks temeer nu ook [X] daarover in zijn rapport op diverse plaatsen verbazing heeft geuit. De enige beschikbare logische verklaring voor het niet direct onderkend zijn van de perforatie, is de door [A] verstrekte - en niet door het ziekenhuis en Medirisk weersproken - verklaring dat de operateur tijdens het inbrengen van de trocar niet continu op de juiste plek naar de buikwand/de buikorganen ter plaatse van de inbrengplek heeft gekeken of dat hij niet heeft onderkend dat de trocarpunt het rectosigmoïd raakte en perforeerde. Dat betekent dat sprake is geweest van onvoldoende oplettendheid en/of onvoldoende kundigheid van de operateur. Daarmee is niet voldaan aan de norm die meebrengt dat die zorg diende te worden betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Dat de ingreep is uitgevoerd door een assistent chirurgie onder supervisie van een chirurg doet daar niet aan af. Ook een assistent chirurgie dient te presteren conform voornoemde norm, die immers de ondergrens afbakent van de mate van zorg waarop de patiënt in juridische zin aanspraak kan maken.
Bij conclusie van dupliek (onder 12) voeren het ziekenhuis en Medirisk aan zich in hun standpunt expliciet gesteund te voelen door de visie van prof. dr. [C] (hierna: [C]). [C] heeft gerapporteerd op eenzijdig verzoek van de medisch adviseur van Medirisk. Daarbij is aan [C] de volgende vraag voorgelegd:
"Ik verzoek u het handelen van de artsen op 30 en 31 december 2003 te beoordelen en hierbij aandacht te schenken aan de verschillende argumenten om wel, of juist niet, eerder te opereren."
Reeds uit voornoemde vraagstelling blijkt dat [C] zich op verzoek van de medisch adviseur van Medirisk niet heeft uitgelaten over het handelen van de artsen op 29 december 2003, maar louter over de vraag of op 30 of 31 december 2003 eerder een re-operatie had moeten plaatsvinden. Het rapport van [C] biedt derhalve geen steun aan de visie van het ziekenhuis en Medirisk dat op 29 december 2003 bij het onder zicht inbrengen van de trocars de zorg is betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot zou hebben betracht.
Nu de rechtbank op grond van het vorenstaande concludeert dat in rechte vast staat dat op 29 december 2003 sprake was van een tekortschieten dat leidt tot aansprakelijkheid, komt de rechtbank in beginsel niet toe aan beoordeling van het medisch handelen op 30 en 31 december 2003. Niettemin zal de rechtbank - kort - ingaan op het medisch handelen op 30 december 2003.
[eiser] heeft met een beroep op het rapport van [X] en het rapport van [A] gesteld dat er op 30 december 2003 nader onderzoek had moeten worden gedaan naar de toen opgetreden knik in het postoperatieve beloop. Door nader onderzoek achterwege te laten, is in de visie van [eiser] in het ziekenhuis (nogmaals) gehandeld in strijd met de professionele standaard waardoor hem de kans op een beter behandelingsresultaat is ontnomen.
Het ziekenhuis en Medirisk bestrijden het oordeel van [X]. In dit verband is van belang dat partijen [X] in onderling overleg hebben benaderd opdat [X] hen als onpartijdig deskundige zou voorlichten, juist omdat de medisch adviseurs van partijen een verschillende visie op de zaak hadden. [X] heeft vervolgens een zorgvuldig eigen onderzoek verricht. Hij heeft partijen een conceptrapport doen toekomen en na een ontvangen reactie van de zijde van het ziekenhuis en Medirisk een definitief rapport, waarin hij die reactie en zijn visie daarop heeft verwerkt. In een dergelijk geval rust op de partij die het oordeel van de onafhankelijk deskundige wenst te bestrijden een zware motiveringsplicht. Het ziekenhuis en Medirisk beroepen zich in dit kader op het rapport dat zij nadien hebben laten uitbrengen door [C].
De rechtbank is van oordeel dat met hetgeen het ziekenhuis en Medirisk hebben aangevoerd, mede onder verwijzing naar het rapport-[C], de visie van [X] onvoldoende gemotiveerd is weersproken. [X] legt aan zijn conclusie dat er op 30 december 2003 een knik in het normale postoperatieve beloop is opgetreden die ten onrechte niet herkend is onder meer de volgende overwegingen ten grondslag:
"Hoewel de verpleegkundige notities zich niet in het dossier bevinden moet het de verpleging zijn opgevallen dat in de loop van 30 december zijn toestand achteruit ging met in elk geval een zodanige toename van de pijnklachten in het abdomen dat de dienstdoende assistent om 19.00 uur een extra controle heeft uitgevoerd. In de status staat genoteerd dat de pijnklachten zijn toegenomen, waar men onder normale omstandigheden verwacht dat de pijn verder afneemt. Het leucocyten getal is niet afwijkend, maar opvallend is wel dat het CRP sterk verhoogd is, significant hoger dan voor de operatie toen patiënt nog een appendicitis had. Er is op dat moment geen nadere beeldvormende diagnostiek gedaan naar de mogelijke oorzaak hiervan."
Het ziekenhuis en Medirisk betwisten "uitdrukkelijk dat de gezondheidssituatie van [eiser] zo was achteruit gegaan als hij thans betoogt in de inleidende dagvaarding" (conclusie van antwoord onder 13). Het ziekenhuis en Medirisk betwisten derhalve de door [X] geconstateerde knik in het postoperatieve beloop op 30 december 2003. Zij voeren daartoe diverse argumenten aan. Onverklaard blijft echter waarom het ziekenhuis en Medirisk de verpleegkundige notities niet aan [X] ter beschikking hebben gesteld. Kennelijk is dat niet geschied. Evenmin blijkt dat het ziekenhuis en Medirisk de verpleegkundige notities nadien aan [C] ter beschikking hebben gesteld. Ook in deze procedure wordt op die notities geen beroep gedaan ter ondersteuning van het standpunt van het ziekenhuis en Medirisk dat zich in de loop van 30 december 2003 geen knik in het postoperatieve beloop heeft voorgedaan. De rechtbank is van oordeel dat [X] bij het ontbreken van de verpleegkundige notities terecht betekenis heeft toegekend aan de feiten die bleken of zijn inziens konden worden afgeleid uit de wel aan hem ter beschikking gestelde stukken, waaronder het feit dat de dienstdoende assistent op 30 december 2003 om 19.00 uur een extra controle heeft uitgevoerd.
Het ziekenhuis en Medirisk hebben de stelling van [eiser] dat er op 30 december 2003 nader onderzoek had moeten worden gedaan naar de toen opgetreden knik in het postoperatieve beloop, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, onvoldoende betwist. Uit het rapport van [X] en uit de bespreking door [A] van het commentaar van de zijde van het ziekenhuis en Medirisk op het definitieve rapport van [X] leidt de rechtbank af dat de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot de knik in het postoperatieve beloop op 30 december 2003 had behoren te herkennen en daarnaar had behoren te handelen, anders dan door louter een morfinepreparaat en herbeoordeling de volgende dag voor te schrijven. Dan had de re-operatie eerder plaats kunnen vinden en (ook dan) was de kans op een beter behandelresultaat voor [eiser] groter geweest.
Voor wat betreft de begroting van de schade is echter van belang dat in rechte dient te worden aangenomen dat reeds op 29 december 2003 sprake was van een tekortschieten dat leidt tot aansprakelijkheid. [X] heeft over het oorzakelijk verband tussen dat tekortschieten en de schade het volgende gerapporteerd:
"Onder normale omstandigheden geneest een patiënt na een (laparoscopische) appendectomie snel en zonder blijvend abdominaal letsel. Zou het darmletsel direct nog tijdens de primaire operatie herkend zijn, dan bestaat er weliswaar een grotere kans op infectueuze complicaties maar de kans op volledig herstel is nog steeds groot (meer dan 90% restloos herstel)."
Het oordeel van [X] over de kans op restloos herstel indien het darmletsel nog tijdens de primaire operatie herkend zou zijn, is door het ziekenhuis en Medirisk niet bestreden. Nu [X] een kans van meer dan 90% op restloos herstel noemt, zal de rechtbank er bij de begroting van de schade van uitgaan dat [eiser] restloos zou zijn hersteld indien de operateurs de zorg zouden hebben betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot zou hebben betracht.
Hierna zal de rechtbank ingaan op de diverse door [eiser] gestelde schadeposten.
Ziekenhuisdaggeldvergoeding
Ter zake van de ziekenhuisdaggeldvergoeding maakt [eiser] aanspraak op 79 dagen en 63 dagen x € 23,00 is € 3.266,00. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat [X] in zijn expertiserapport uitgaat van een herstelingreep. Dat betekent in de visie van het ziekenhuis en Medirisk dat [eiser] hoe dan ook nog enge tijd in het ziekenhuis had moeten blijven voor herstel. Dat verweer faalt. De redelijk bekwaam en redelijk handelend chirurg zou de perforatie direct hebben onderkend en hersteld. Denkbaar is evenwel dat [eiser] vanwege die herstelde perforatie iets langer in het ziekenhuis had moeten verblijven. De rechtbank zal deze schadepost daarom begroten op € 3.128,00.
Eigen bijdrage ziektekosten
[eiser] stelt dat hij in verband met de behandelingen in het ziekenhuis in 2006 en 2007 de no claim ter zake van ziektekosten ten bedrage van € 250,00 respectievelijk € 255,00 niet heeft ontvangen en dat hij in 2008 het eigen risico van € 150,00 heeft moeten betalen. Het ziekenhuis en Medirisk menen dat [eiser] uit het oog verliest dat hij hoe dan ook klachten zou hebben gehouden aan hetgeen waarvoor hij moest worden behandeld. Dat verweer faalt. Er bestond een kans op restloos herstel van meer dan 90%. Op die basis gaat de rechtbank ervan uit dat [eiser] restloos zou zijn hersteld. De rechtbank zal daarom toewijzen het gevorderde bedrag van € 655,00.
Reis- en parkeerkosten
[eiser] stelt ter zake van reis- en parkeerkosten een schade van 517,80. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat die kosten in zeker zin hoe dan ook zouden zijn gemaakt omdat [eiser] gedurende enige tijd onder controle zou zijn gebleven. De rechtbank is van oordeel dat in geval van direct herstel van de perforatie gevolgd door restloos herstel van [eiser] het aantal controles na ontslag zeer beperkt zou zijn geweest. Ter zake van deze schadepost zal de rechtbank daarom toewijzen een bedrag van € 500,00.
Eigen bijdrage thuiszorg CAK
[eiser] stelt in 2004 aan kosten ter zake van eigen bijdragen voor thuiszorg welke nodig was om de wonden te verzorgen een schade van € 1.061,02 te hebben geleden. Ook hier voeren het ziekenhuis en Medirisk het verweer dat hoe dan ook een heroperatie nodig was en waarschijnlijk verdere behandelingen zodat [eiser] deze zorg ook nodig zou hebben gehad. Dat verweer faalt. Ingeval van direct herstel van de perforatie zou [eiser] deze kosten niet hebben gemaakt. Ter zake van deze schadepost zal de rechtbank derhalve het gevorderde bedrag van € 1.061,02 toewijzen.
Verlies aan arbeidsvermogen
[eiser] stelt dat er sprake is van een verlies van arbeidsvermogen van € 206.304,01. Ter onderbouwing van deze stelling beroept hij zich op een door hem overgelegde Audalet berekening. [eiser] stelt dat hij arbeidsongeschikt is geraakt, dat zijn loon twee jaar lang is doorbetaald en dat hij sedertdien alleen een WAO-uitkering heeft. In de situatie zonder medische fout gaat [eiser] ervan uit dat hij jaarlijks een loonsverhoging van 1% zou hebben ontvangen tot zijn 65e. In de situatie na medische fout gaat [eiser] er in zijn berekening van uit dat hij een gelijkblijvende WAO-uitkering zal blijven ontvangen. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat de overgelegde berekening uitgaat van niet correcte en onvoldoende onderbouwde inkomensgegevens. Zij betwisten dat [eiser] recht zou hebben op een loonsverhoging van 1% per jaar tot aan het 65e jaar. Voorts betwisten zij dat tot uitgangspunt kan worden genomen dat [eiser] zou zijn blijven werken voor dezelfde werkgever. In hun visie is nader onderzoek vereist naar de omvang van deze schadepost. Ook hier voeren het ziekenhuis en Medirisk het verweer dat [eiser] ook zonder medische fout beperkingen zou hebben gehad. Dit laatste verweer faalt om de hiervoor aangegeven redenen. Uitgangspunt is immers dat [eiser] zonder medische fout restloos zou zijn hersteld.
De rechtbank zal een comparitie van partijen gelasten teneinde inlichtingen van partijen te verkrijgen, een regeling in der minne te beproeven en/of afspraken te maken over de verdere procedure. Met betrekking tot het verlies aan arbeidsvermogen wenst de rechtbank de volgende aspecten met partijen te bespreken:
1. Uit het door het ziekenhuis en Medirisk gevoerde verweer is de rechtbank niet duidelijk of zij betwisten dat [eiser] in de huidige situatie blijvend volledig arbeidsongeschikt is. Het ziekenhuis en Medirisk zullen zich hierover kunnen uitlaten (comparitieonderwerp). Indien zij menen dat [eiser] niet volledig arbeidsongeschikt is, zullen tevens de modaliteiten worden besproken van eventueel deskundigenonderzoek door een verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige (comparitieonderwerp). Voor dat geval worden partijen verzocht reeds tevoren met elkaar in contact te treden opdat door partijen uiterlijk twee weken voor de zitting een - bij voorkeur eenparig - uitgewerkt voorstel aan de rechtbank (en de wederpartij) kan worden gedaan voor een eventueel te gelasten deskundigenonderzoek (namen van deskundigen, vraagstelling en indicatie kosten).
2. Het is de rechtbank niet duidelijk waar [eiser] in de door hem overgelegde berekening over 2003 het bedrag van een totaal bruto inkomen van € 38.101,15 op baseert. [eiser] zal in de gelegenheid worden gesteld dit toe te lichten (comparitieonderwerp). [eiser] wordt verzocht uiterlijk twee weken voor de zitting een onderbouwing van dit bedrag, vergezeld van eventuele bewijsstukken aan de rechtbank en de wederpartij te doen toekomen.
3. De overige door [eiser] gehanteerde uitgangspunten en de alternatieve uitgangspunten die in de visie van het ziekenhuis en Medirisk zouden dienen te worden gehanteerd zullen worden besproken, alles uitgaande van de visie van de rechtbank dat de perforatie op 29 december 2003 direct behoorde te zijn hersteld waarna restloos herstel zou zijn opgetreden (comparitieonderwerp). Het ziekenhuis en Medirisk worden verzocht hun alternatieve berekening(en) uiterlijk twee weken voor de zitting aan de rechtbank en de wederpartij te doen toekomen. Desgewenst kan ook [eiser] een alternatieve berekening op basis van andere uitgangspunten opstellen en toezenden.
Smartengeld
[eiser] maakt aanspraak op een bedrag aan smartengeld van € 30.000,00. Hij verwijst in dit verband naar door hem overgelegde uitspraken uit de smartengeldgids waaronder editie 2006, nummer 585. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat eerst moet komen vast te staan wat de gevolgen zijn die uit het onzorgvuldig handelen voortvloeien.
Smartengeld vormt een naar billijkheid vast te stellen vergoeding voor het niet in vermogensschade bestaande nadeel dat is geleden door een persoon die als gevolg van een gebeurtenis waarvoor een ander aansprakelijk is, lichamelijk letsel heeft opgelopen. Bij de begroting dient rekening te worden gehouden met alle omstandigheden, waaronder in het bijzonder de aard en ernst van het letsel en de gevolgen daarvan voor de betrokkene. Tevens dient bij de begroting te worden gelet op de bedragen die door Nederlandse rechters in vergelijkbare gevallen zijn toegekend. Daarbij dient de sedert de betreffende uitspraken opgetreden geldontwaarding in aanmerking te worden genomen.
Evident is dat sprake is van ernstig letsel met voor [eiser] ingrijpende gevolgen. [X] heeft gerapporteerd dat sprake is van een blijvende invaliditeit van 30% van de gehele persoon. De rechtbank zal [eiser] in de gelegenheid stellen om ter comparitie meer informatie te verstrekken over de gevolgen die het letsel voor hem heeft gehad en de gevolgen die dit mogelijk nog zal hebben (comparitieonderwerp). [eiser] wordt uitgenodigd zijn visie daarop uiterlijk twee weken voor de zitting aan de rechtbank en de wederpartij te doen toekomen.
Wettelijke rente
[eiser] maakt aanspraak op vergoeding van wettelijke rente. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat wettelijke rente eerst verschuldigd is indien en voor zover sprake is van verzuim. Zij wijzen er op dat zij door [eiser] niet in gebreke zijn gesteld. Dat verweer faalt. Het verzuim treedt zonder ingebrekestelling in wanneer de verbintenis strekt tot schadevergoeding als bedoeld in artikel 6:74 lid 1 BW Pro en de verbintenis niet terstond wordt nagekomen (art. 6:83 aanhef Pro en onder b BW). De wettelijke rente is toewijsbaar vanaf het moment dat schade is verschenen.
Buitengerechtelijke kosten
[eiser] maakt ter zake van buitengerechtelijke kosten aanspraak op een bedrag van € 7.449,76. Dat bedrag is gespecificeerd in productie 12 bij conclusie van repliek. Het ziekenhuis en Medirisk betwisten de stelling van [eiser] dat deze kosten ingevolge de polisvoorwaarden zijn voorgeschoten en dat hij gehouden is deze op eigen naam en titel te verhalen en aan SRK Rechtsbijstand terug te betalen. Voorts wijzen zij erop dat de kosten van de medisch adviseur ten bedrage van € 3.614,18 niet zijn gespecificeerd. [eiser] zal in de gelegenheid worden gesteld de polisvoorwaarden en de facturen met specificatie van de medisch adviseur alsnog uiterlijk twee weken voor de zitting aan de rechtbank en de wederpartij te doen toekomen. Ter zitting kan deze post worden besproken (comparitieonderwerp).
De rechtbank zal iedere verdere beslissing aanhouden.
De beslissing
De rechtbank
beveelt een verschijning van partijen, bijgestaan door hun advocaten, voor het geven van inlichtingen en ter beproeving van een minnelijke regeling op de terechtzitting van mr. C. Bouwman in het gerechtsgebouw te Rotterdam aan het Wilhelminaplein 100 - 125 op dinsdag 22 mei 2012 van 13.00 tot 15.00 uur,
bepaalt dat [eiser] dan in persoon aanwezig moet zijn en dat het ziekenhuis en Medirisk dan vertegenwoordigd moeten zijn door iemand die van de zaak op de hoogte is en hetzij rechtens hetzij op grond van een bijzondere schriftelijke volmacht bevoegd is haar te vertegenwoordigen,
bepaalt dat de partij die op genoemd tijdstip niet kan verschijnen, binnen twee weken na de datum van dit vonnis schriftelijk en gemotiveerd aan de rechtbank - ter attentie van de sector civiel recht, afdeling planningsadministratie, kamer E12.43, Postbus 50954, 3007 BR Rotterdam - om een nadere dag- en uurbepaling dient te vragen onder opgave van de verhinderdata van alle partijen in de vijf maanden volgend op de datum waarop dit vonnis wordt gewezen,
bepaalt dat de in de overwegingen 4.29, 4.32 en 4.34 opgevraagde informatie uiterlijk twee weken voor de dag van de zitting aan de rechtbank - ter attentie van de sector civiel recht, afdeling planningsadministratie, kamer E12.43, Postbus 50954, 3007 BR Rotterdam - en de wederpartij moet zijn toegestuurd,
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. C. Bouwman en in het openbaar uitgesproken op 14 maart 2012.
1729/2148