Uitspraak
Rechtbank Rotterdam
Zittingsplaats Dordrecht
Team Bestuursrecht 1
Zaaknummer: ROT 13/3768
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 18 augustus 2014 in de zaak tussen
[eiser], te Alblasserdam, wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, eiser,
gemachtigde: mr. W.H. Benard,
en
Zorgkantoor Regio Waardenland B.V., verweerder,
gemachtigden: M. van Steen en J. van Rijn.
Procesverloop
Bij besluit van 13 augustus 2012 (het primaire besluit) heeft verweerder het verantwoordingsresultaat van eisers persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) over de periode van 1 januari tot en met 30 juni 2012 vastgesteld. Daarbij is een bedrag van (twee maal € 282,50 =) € 565 afgewezen.
Bij besluit van 24 april 2013 (het bestreden besluit) heeft verweerder eisers bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard en voor het overige ongegrond. Daarbij is een bedrag van
€ 282,50 afgewezen.
€ 282,50 afgewezen.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 mei 2014. Eiser heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, vergezeld van N.P. Gorter, directeur van Eddee zorgverlening (Eddee). Namens verweerder zijn gemachtigden verschenen.
Overwegingen
1.
Eiser, geboren op 5 maart 2000, is gediagnosticeerd met een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Als gevolg hiervan ondervindt hij matige tot zware problemen op het terrein van de sociale redzaamheid en zelfredzaamheid. Er is sprake van een lichte mate van verbaal en lichamelijk agressief gedrag en een matige mate van manipulatief gedrag. Verder zijn er lichte tot matige problemen met de concentratie.
Eiser volgt regulier voortgezet onderwijs (brugklas VWO). Hij woont bij zijn ouders.
2.
Bij besluit van 18 oktober 2011 heeft Bureau Jeugdzorg voor eiser op basis van een psychiatrische grondslag voor de periode van 3 november 2011 tot en met 2 november 2012 een indicatie afgegeven voor (voor zover van belang) begeleiding individueel klasse 2. Onder het kopje ‘argumentatie’ is vermeld dat eiser matige beperkingen heeft op het gebied van initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken, het aanbrengen van structuur in de dagindeling, het begrijpen wat anderen zeggen en het voeren van een gesprek. Ook om dreigende overbelasting van de ouders te voorkomen is het belangrijk dat eiser begeleiding krijgt binnen het gezin van iemand die hem bezighoudt en hem ondersteunt in zijn zelfredzaamheid en omgang met leeftijdsgenoten, terwijl het voor de ouders ook prettig is dat er iemand is die met hen meedenkt in de aanpak van eiser.
3.
Eiser heeft met het door verweerder in verband hiermee verstrekte pgb begeleiding individueel ingekocht bij Eddee. In de daartoe door eiser en Eddee gesloten zorgovereenkomst is in het kader van de werkafspraken 2012 onder het kopje “Individuele begeleiding (gespecialiseerde begeleiding PSY) het volgende vermeld:
“Omschrijving Gespecialiseerde begeleiding psychiatrie (NZA code H153)
1.
Eddee Zorgverlening begeleidt de cliënt met een vastgestelde frequentie of op afroep, aan de hand van het Plan van Aanpak en de daarin opgestelde doelen.
2.
Grondslag indicatie: psychiatrie en daaruit voortvloeiende problematiek in de zelfredzaamheid en zelfregie.
3.
De Begeleiding is beschreven in het Plan van Aanpak (ondersteuningsplan) van de klant.
NB 1. Het maximumtarief conform de NZA voor deze begeleiding is € 91,45 (BELEIDSREGEL CA-300-487)
NB 2. De bovengenoemde begeleiding kan aansluiten op voorliggende behandeling maar is geen behandeling.”
Het overeengekomen tarief bedraagt blijkens de zorgovereenkomst € 71,00 per uur, waarbij is vermeld “begeleiding gespecialiseerd PSY (NZA code H153, max. € 91,45).
4.
De ingekochte individuele begeleiding heeft blijkens het zorgplan tot doel eiser te leren gezag te accepteren van volwassenen die tijdelijk iets over hem te zeggen hebben, eiser te leren een passende houding aan te nemen tegenover volwassenen en hem te leren tijdens het spelen om te gaan met winnen en verliezen. Daartoe is wekelijks individuele begeleiding gepland, waarbij bijvoorbeeld rollenspellen zullen plaatsvinden, wordt gekeken naar mogelijkheden om zijn gedrag te spiegelen (kijken wat dit met hem doet en daarover met hem in gesprek gaan) en wordt met eiser een lijst gemaakt van zaken die hij belangrijk vindt in het contact met een volwassene.
5.
Bij het in bezwaar gehandhaafde primaire besluit heeft verweerder een deel van de kosten die door Eddee in rekening zijn gebracht voor de geboden individuele begeleiding afgewezen. Daaraan is ten grondslag gelegd dat voor de begeleiding van eiser ten onrechte het tarief H153 voor gespecialiseerde begeleiding in rekening is gebracht, terwijl hiervoor het tarief H300 (‘BG-basis’) volstaat.
6.1.
Op grond van artikel 44, eerste lid, aanhef en onder b, van de AWBZ kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven. Deze ministeriële regeling is de Regeling subsidies AWBZ (de Regeling).
6.2
In paragraaf 2.6. van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het pgb.
Uit artikel 2.6.13 in samenhang gelezen met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onderdeel a, van de Regeling volgt dat het zorgkantoor na ontvangst van de verantwoording besluit of het voorschot op het pgb is gebruikt voor betalingen voor zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j wordt verstaan onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
6.3
Op grond van artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ omvat begeleiding activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
Op grond van het tweede lid zijn de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
Op grond van het derde lid bestaan de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.
6.4
Uit artikel 2.6.13 van de Regeling, zoals dat ten tijde van belang luidde, volgt dat in beginsel het tarief van € 63,- wordt vergoed, tenzij aannemelijk wordt gemaakt dat zorg is verleend waarvoor volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een hoger tarief geldt.
6.5.
De bedoelde tarieven van de NZa zijn neergelegd in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2012 CA-300-522, Stcrt. 2012, 2303 (de Beleidsregels).
Blijkens tabel 3 “Begeleiding” is gespecialiseerde begeleiding opgebouwd uit een basistarief begeleiding (€ 52,58 per uur) plus een tarief module cliëntkenmerk (€ 38,87, in totaal € 91,45). Hierover is in paragraaf 5.3 de volgende toelichting te lezen, voor zover van belang: “Per functie bestaat de mogelijkheid van een productieafspraak voor:
• een basisprestatie;
(…)
• eventueel een module in verband met een bijzondere doelgroep waaraan de prestatie wordt geleverd (module cliëntkenmerk). De doelgroep is afgeleid van de grondslagen voor toegang tot AWBZ-zorg: somatische aandoening of beperking (SOM), psychogeriatrische (PG) of psychiatrische (PSY) aandoening of beperking, lichamelijke handicap (LG), verstandelijke handicap (VG) en zintuiglijke handicap (ZG). De aard van de aandoening zoals die in het indicatiebesluit is vastgelegd, is leidend.”
6.6.
Uit de bijbehorende prestatiebeschrijvingen volgt dat zowel Begeleiding-Basis (H300) als Begeleiding-gespecialiseerd (H153) zijn gericht op de doelgroep PSY. Over doel, grondslag en inhoud staat het volgende te lezen:
Begeleiding (BG-Basis; H300)
Doel:
Het bieden van activiteiten gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en die strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing. Ondersteunen bij beperkingen op het vlak van zelfregie over het dagelijks leven, waaronder begeleiding bij tekortschietende vaardigheden in zelfregelend vermogen.
Begeleiden bij het toepassen en inslijpen van aangeleerde vaardigheden en gedrag in het dagelijks leven door herhaling en methodische interventie.
Grondslag PSY:
Een psychiatrische aandoening met matige of zware beperkingen op het terrein van en/of:
1.
sociale redzaamheid;
2.
het bewegen en verplaatsen;
3.
het psychisch functioneren;
4.
het geheugen en de oriëntatie;
5.
het vertonen van matig of zwaar probleemgedrag.
Inhoud:
De activiteiten bestaan uit:
1.
Het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen.
2.
Het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van (dag)structuur of het voeren van regie.
3.
Het overnemen van toezicht.
4.
Aansturen van gedrag.
Voor de handelingen die deel uit kunnen maken van Begeleiding wordt verwezen naar de CIZ-Indicatiewijzer.
Begeleiding gespecialiseerd PSY (basis + module cliënt-kenmerk PSY; H153)
Doel:
Ondersteunen bij langdurig tekortschietende zelfregie over het dagelijkse leven, als gevolg van een psychische stoornis. Het accent ligt op handhavingsdoelen, maar er is tevens aandacht voor activerende elementen.
Grondslag:
Langdurige psychische stoornis en
daarmee samenhangende beperkingen in “sociale redzaamheid” (beide vastgesteld op grond van psychiatrische diagnostiek) gepaard gaand
met matig of zwaar regieverlies of met een matige of zware, invaliderende aandoening of beperking.
Inhoud:
1) begeleiden in verband met tekortschietende vaardigheden in het zelfregelend vermogen (dagelijkse bezigheden regelen, besluiten nemen, plannen en uitvoeren van
taken, beheerszaken regelen, communicatie, sociale relaties, organisatie van de huishouding, persoonlijke zorg);
2) begeleiden bij de mogelijke integratie in de samenleving, met extra aandacht voor ontwikkeltrajecten op het vlak van wonen, werken, sociaal netwerk (doelgericht toepassen van methoden van casemanagement).
Vorm:
Voornamelijk begeleid zelfstandig wonen. De intensiteit ervan ligt doorgaans binnen de klassen 1, 2, 3 van de indicatiesystematiek. Er is een mogelijkheid van extra uren (bijv. cliënten die anders in een RIBW zouden wonen).
Indicatoren:
Langdurige psychische stoornis + beperkingen in sociale redzaamheid.
7.
In beroep stelt eiser zich in de eerste plaats op het standpunt dat de Beleidsregels slechts van toepassing zijn in de verhouding tussen zorgaanbieders en zorgkantoren. Nog daargelaten dat deze stelling eiser niet kan baten, nu bij gebreke van geldende Beleidsregels het in artikel 2.6.13 neergelegde maximumtarief uitgangspunt zou zijn bij de beoordeling van het verantwoordingsresultaat, volgt de rechtbank deze stelling niet. De door NZa vastgestelde Beleidsregels, die in de Staatscourant en op de website van de NZa bekend zijn gemaakt, zijn blijkens artikel 1 van Pro toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de AWBZ die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor, voor zover thans van belang, de functie begeleiding als omschreven in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Niet in geschil is dat Eddee ook een toegelaten zorgaanbieder is. De Beleidsregels zijn dus ook van toepassing op de zorg die door Eddee aan eiser is verleend. Nu de Beleidsregels op de voorgeschreven wijze zijn bekendgemaakt, kon eiser met de inhoud daarvan redelijkerwijs bekend zijn.
8.
Naar aanleiding van eisers stelling dat ten aanzien van de hem door Eddee geleverde zorg het tarief voor gespecialiseerde begeleiding (H153) beter past dan het basistarief (H300), stelt de rechtbank vast dat beide vormen van begeleiding blijkens de hierboven opgenomen omschrijving gericht zijn op cliënten met een psychiatrische stoornis waaruit matige of zware beperkingen voortvloeien op de in artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ genoemde terreinen. Er zijn geen aanknopingspunten dat het opleidingsniveau van de begeleider bepalend is voor het tarief.
Relevante verschillen tussen beide vormen zijn blijkens de omschrijvingen vooral gelegen in de inhoud en de vorm. Bij begeleiding gespecialiseerd (H153) worden bij inhoud onder 2) onder meer ontwikkeltrajecten op het vlak van wonen en werken genoemd en bij de vorm wordt voornamelijk begeleid zelfstandig wonen vermeld (tevens als alternatief van RIBW, Regionale Instellingen voor Beschermende Woonvormen). Deze elementen, die zien op (begeleid zelfstandig) wonen en op werken, komen niet voor in de omschrijving van begeleiding basis (H300). Het zijn ook met name deze onderscheidende elementen die ontbreken bij het onder 4 beschreven zorgplan van eiser. Anders dan eiser stelt, bevat het onder 2 omschreven indicatiebesluit evenmin de bedoelde onderscheidende elementen, zodat ook aan de hand daarvan niet uit het zorgplan kan worden afgeleid dat begeleiding gespecialiseerd is geleverd. Anders dan eiser stelt, heeft verweerder bij de beoordeling of het in rekening gebrachte tarief wel passend is, als relevante omstandigheid mogen betrekken dat eiser nog bij zijn ouders woont en geen sprake is van begeleid zelfstandig wonen.
Uit het voorgaande volgt dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het zorgplan van eiser niet onder de omschrijving van begeleiding gespecialiseerd (H153) valt, maar onder de omschrijving begeleiding basis (H300).
9.
Het beroep is ongegrond.
10.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. D. Brugman, rechter, in aanwezigheid van mr. S.M. Joseph, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 18 augustus 2014.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.