ECLI:NL:RBROT:2015:7103 - Rechtbank Rotterdam - Afwijzing vordering tegen wijziging vergoeding magistrale...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ROTTERDAM

team handel

zaaknummer / rolnummer: C/10/483545 / KG ZA 15-938

Vonnis in kort geding van 30 september 2015

in de zaak van

1. de stichting

STICHTING EERLIJKE GENEESMIDDELENVOORZIENING,

gevestigd te Rotterdam,

2. de vereniging

HUIDPATIENTEN NEDERLAND,

gevestigd te Utrecht,

3. de vereniging

PSORIASIS VERENIGING NEDERLAND,

gevestigd te Utrecht,

eiseressen,

advocaten mr. R.M. van der Boogert-Val en mr. J. van der Meer,

tegen

de onderlinge waarborgmaatschappij

DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

gedaagde,

verschenen in persoon, bij monde van haar werknemer drs. A.J. de Kwant.

Partijen zullen hierna eisers en DSW genoemd worden. Afzonderlijk zullen eisers worden genoemd: Stichting EGV, HPN en PVN.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding
de overgelegde producties
de mondelinge behandeling
de pleitnota van eisers.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

Stichting EGV heeft als statutair doel het behartigen van belangen van patiënten, waarbij zij onder meer tracht tegenwicht te bieden van patiënten tegen toenemende inmenging door zorgverzekeraars in aanspraken (recht op vergoeding) en door het verlenen van juridische bijstand aan patiënten.

2.2.

HPN Nederland heeft als statutair doel de behartiging van de belangen van patiënten met een huidaandoening.

2.3.

PVN heeft als statutair doel het behartigen van de belangen van alle psoriasispatiënten.

2.4.

DSW is een zorgverzekeraar in de zin van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”).

2.5.

In de Telegraaf van 7 maart 2015 is het bericht verschenen dat vele geneesmiddelen niet meer vergoed worden door zorgverzekeraars.

2.6.

Over voormeld bericht in de Telegraaf zijn vragen gesteld in de Tweede Kamer. In antwoord op deze vragen heeft de minister van VWS bij brief van 12 maart 2015 de voorzitter van de Tweede Kamer als volgt bericht:

“
Deze brief stuur ik u naar aanleiding van het bericht in de Telegraaf op 7 maart 2015 dat vele geneesmiddelen niet meer vergoed worden. Dinsdag 10 maart 2015 heb ik in het vragenuur antwoorden gegeven op uw vragen. In aanvulling daarop het volgende.

Aanleiding

Eind februari 2015 werd voor apotheekhoudenden en patiënten duidelijk dat circa 300-400 doorgeleverde geneesmiddelen door verschillende verzekeraars per 1 maart 2015 niet meer vergoed worden. Dit is gebeurd na een intensief traject waarbij gekeken is naar diverse criteria. Verzekeraars hebben dit echter eenzijdig en laat gecommuniceerd. Apothekers en patiënten voelen zich overvallen. Apotheekhoudenden hebben hun patiëntenpopulatie niet kunnen voorlichten.

Ik ben van mening dat dit proces niet goed is verlopen. Er is door zorgverzekeraars onvoldoende overlegd met apotheekhoudenden. En bovendien zijn apotheekhoudenden en patiënten overvallen door dit besluit, dat op zo’n late termijn in is gegaan. Ik heb Zorgverzekeraars Nederland hierop aangesproken.

Doorgeleverde bereidingen in het pakket

Doorgeleverde geneesmiddelen zijn niet-geregistreerde geneesmiddelen die in één apotheek worden gemaakt en worden doorgeleverd aan een andere apotheek waar dit geneesmiddel aan de patiënt ter hand wordt gesteld.

Omdat doorgeleverde geneesmiddelen niet geregistreerd zijn, worden deze niet opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (bijlage 1 bij de Regeling zorgverzekering). Dit betekent dat het primair aan zorgverzekeraars is om, conform de wettelijke bepalingen, te regelen of deze concrete geneesmiddelen worden vergoed. Dit is vastgelegd in artikel 2.1, tweede lid, Besluit zorgverzekering (Bzv).

De politiek bepaalt de omvang en inhoud van het pakket in algemene zin.

Zorgverzekeraars dienen te toetsen of een doorgeleverde bereiding rationeel is en daarmee in aanmerking komt voor vergoeding uit de basisverzekering. Het Zorginstituut Nederland definieert rationele farmacotherapie als volgt:

Rationele farmacotherapie is de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid/effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering en de patiënt.

- Bereidingen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet aangewezen geregistreerd geneesmiddel zijn op grond van artikel 2.8, lid 2 onder d van het Besluit zorgverzekering uitgesloten. Met gelijkwaardig wordt hier ook bedoeld ‘therapeutisch gelijkwaardig.

Daarnaast wordt zelfzorgmedicatie sinds 2004, op enkele uitzonderingen na, niet meer vergoed uit het basispakket. Ik vind dan ook dat dit type geneesmiddelen niet vergoed zouden moeten worden via de achterdeur van doorgeleverde bereidingen.

Het aantal verstrekkingen van doorgeleverde bereidingen, die ten laste van het basispakket zijn gebracht, is door de jaren heen sterk gegroeid. In 2010 was er sprake van 1,4 mln verstrekkingen van doorgeleverde bereidingen ten laste van het basispakket; in 2014 waren dit er 4,8 mln (bron: GIP databank). Deze groei is te verklaren door een betere registratie van deze producten en doordat steeds minder apotheekhoudenden zelf geneesmiddelen bereiden.

Verschillende zorgverzekeraars hebben getoetst of de bestaande bereidingen rationeel zijn en voor vergoeding in aanmerking komen. Zorgverzekeraars hebben getoetst op de volgende criteria:

- onjuistheden die in de lijst van bereidingen waren gekomen;

- de aanwezigheid van een vergelijkbaar geregistreerd geneesmiddel dat goedkoper is;

- de vraag of er voldoende wetenschappelijk bewijs van werking is (bijvoorbeeld

in het geval van blaasvloeistoffen, zoals ook door het Zorginstituut al eerder is geduid);

- de vraag of sprake is van een bereiding voor een zogenaamde zelfzorgindicatie

(zoals bijvoorbeeld voor wratten, aambeien etc.);

- de beschikbaarheid van een zelfzorgproduct met dezelfde werkzame stoffen.

Zo zijn zij gekomen tot de lijst van circa 300-400 bereidingen die niet meer of niet meer automatisch voor vergoeding in aanmerking komen, bijvoorbeeld omdat het gaat om bereidingen voor zelfzorgindicaties of bereidingen waarvoor een geregistreerd en doelmatig alternatief beschikbaar is. Het grootste deel van de circa drieduizend getoetste doorgeleverde bereidingen komt nog steeds voor vergoeding in aanmerking.

Er zijn situaties mogelijk waarin de doorgeleverde bereidingen op de genoemde lijst wel de aangewezen behandeling voor een individuele patiënt zijn. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn als de betreffende patiënt vanwege een bepaalde aandoening of indicatie niet met een geregistreerd en tot het pakket toegelaten geneesmiddel uit de voeten kan. Ik vind het belangrijk dat er ruimte voor maatwerk blijft bestaan, zeker voor kwetsbare patiëntengroepen, zoals ouderen en kinderen. Indien de zorgverzekeraar van oordeel is dat de doorgeleverde bereiding (die in beginsel niet voor vergoeding in aanmerking komt omdat sprake is van een geregistreerd alternatief) in een individueel geval wel degelijk

‘rationeel’ is kan hij op verzoek een machtiging afgeven, waarmee hij aangeeft dat

het gebruik van deze doorgeleverde bereiding voor deze patiënt wel wordt

vergoed uit de basisverzekering. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) verwacht problemen met de werkwijze van machtigingen. Deze werkwijze is echter al jaren staande praktijk, ook bij andere vormen van zorg; ik heb geen signalen dat dit in de praktijk voor problemen zorgt. Uiteraard gaat dit wel gepaard met extra administratieve lasten.

Indien een patiënt zich niet kan vinden in het oordeel van zijn verzekeraar kan hij zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De SKGZ kan zorgen voor bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen of, als dat niet helpt of als de Ombudsman geen mogelijkheid ziet tot bemiddeling, voor een bindende uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. De SKGZ kan zich voor advies tot het Zorginstituut wenden. Als alternatief kan een verzekerde uiteraard voor de gang naar de rechter kiezen.

Zoals ik reeds heb verwoord, ben ik van oordeel dat de periode tussen de aankondiging van het schrappen van de betreffende bereidingen en de daadwerkelijke ingangsdatum te kort is geweest. Ik vind dit zeker voor de patiënten, die aan de desbetreffende bereidingen zijn gewend en daarop vertrouwen, niet behoorlijk. Maar ook vind ik het niet getuigen van goede samenwerking met apotheekhoudenden. Juist het reguliere Bestuurlijk Overleg Eerstelijn leent zich goed voor tijdige uitwisseling van dit soort voornemens. Dit laat onverlet dat het de wettelijke plicht is van de verzekeraars om precies te definiëren welke interventies vergoed worden binnen de functionele omschrijvingen van het basispakket.

De zorgverzekeraars hebben aangegeven in de toekomst tijdig in overleg te gaan met beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeld via de KNMP, zodat men zich kan voorbereiden en patiënten kan informeren. In mijn overleg met de verzekeraars zal ik hiervoor nogmaals aandacht vragen.

Gisteren heeft het Bestuurlijk Overleg Eerstelijn plaatsgevonden onder voorzitterschap van het ministerie van VWS. Hierin hebben betrokken partijen (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), InEen, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en Zorgverzekeraars Nederland) afgesproken over de huidige situatie op korte termijn in gesprek te gaan. Ik juich deze afspraak toe en hoop dat verzekeraars, apotheekhoudenden en patiënten deze lijst nog eens gezamenlijk doorlopen en dat dit snel tot duidelijkheid leidt voor alle partijen.”

2.7.

Op de website van DSW werd op 27 maart 2015 in het gedeelte van de website voor zorgverleners het volgende bericht geplaatst:

“
Wijziging vergoeding doorgeleverde bereidingen

Datum: 27 maart 2015

Per 1 maart 2015 is een aantal doorgeleverde bereidingen (ongeveer 400 artikelen) op verzoek van verschillende zorgverzekeraars op “niet vergoeden” gezet in de Z-index taxe.

Op 20 maart 2015 hebben apothekers, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars over een deel van deze geneesmiddelen (ongeveer 150 artikelen) nader overleg gevoerd. Deze middelen worden voorlopig, tot 1 juni 2015, vergoed uit de basisverzekering. Op de website van de KNMI vindt u meer informatie en de lijst van geneesmiddelen die het betreft.

Voor de artikelen die per 1 maart niet meer vanuit de basisverzekering vergoed worden, hanteert DSW een overgangsperiode van 3 maanden voor verzekerden die één of meer van de betreffende geneesmiddelen al voor 1 maart gebruikten. Zij zullen het middel dus tot 1

juni 2015 vergoed krijgen en hebben in die tijd de kans om met hun apotheker en voorschrijver te overleggen over alternatieven.

Wanneer er in individuele gevallen geen alternatief gebruikt kan worden, kan de voorschrijver een aanvraag voor vergoeding doen. Onze adviserend geneeskundigen zullen deze aanvraag beoordelen.”

2.8.

Stichting EGV heeft DSW bij (onder meer) brief van 20 mei 2015 verzocht, en voor zover nodig gesommeerd, om te bevestigen dat de inwerkingtreding van het gewijzigd vergoedingsbeleid ter zake van “magistraal bereide geneesmiddelen” (ook wel genoemd: apotheekbereidingen, zijnde door de apotheker “op maat” gemaakte medicijnen) per 1 juni 2015 zal worden opgeschort tot tenminste 1 januari 2016. DSW heeft geen reactie gegeven op deze brief.

2.9.

Stichting EGV heeft DSW bij e-mailbericht van 22 juli 2015 verzocht om de wijzigingen in de vergoeding van magistraal bereide geneesmiddelen pas per 1 januari 2016 in te voeren in plaats van per 1 maart 2015, dit omdat (in ieder geval) zorgverzekeraar Menzis had besloten om deze zelfde wijziging eveneens pas in te voeren vanaf 1 januari 2016. DSW heeft hierop geantwoord het beleid van Menzis niet te willen volgen.

3.Het geschil

3.1.

Eisers vorderen:

Primair

I.DSW te gebieden met onmiddellijke ingang haar beleid ter zake de magistrale bereidingen te staken en weer in overeenstemming te brengen met de situatie zoals die was voor 1 maart 2015, althans DSW te gebieden dat zij het door haar per 1 maart 2015 gewijzigde beleid ter zake magistrale bereidingen pas mag invoeren per 1januari 2016, althans dit beleid op te schorten tot ten minste 1 januari 2016 en/of;

II.DSW te gebieden om binnen 3 dagen na dagtekening van dit vonnis duidelijk en zichtbaar op haar website een mededeling te doen van de inhoud van dit vonnis, inclusief een beschrijving van welke gevolgen dat met zich brengt voor de aanspraak van haar verzekerden, met gelijktijdige verzending van een afschrift van deze mededeling aan de advocaten van EGV c.s., en/of;

III.DSW te gebieden om binnen 3 dagen na dagtekening van dit vonnis aan haar verzekerden, althans haar verzekerden die de magistrale bereidingen dit jaar nog hebben gedeclareerd bij DSW een schriftelijke mededeling te doen van de inhoud van dit vonnis, inclusief de mededeling welke gevolgen dat met zich brengt voor de aanspraak van patiënten op deze bereidingen, met gelijktijdige verzending van een afschrift van deze mededeling aan de advocaten van EGV c.s., en/of;

IV.DSW te gebieden om binnen 3 dagen na dagtekening van dit vonnis een schriftelijke mededeling te doen van het toegewezene aan alle apothekers met wie DSW een zorgcontract 2015 heeft gesloten in Nederland, inclusief de mededeling welke gevolgen dat met zich meebrengt voor de inhoud van het zorgcontract en op welke wijze dit geïmplementeerd dient te worden, met gelijktijdige verzending van een afschrift van deze mededeling en de bijbehorende verzendlijst aan de advocaten van EGV c.s.,

en/of;

V.DSW te veroordelen in de kosten van deze procedure alsook in de nakosten

(inclusief de kosten van eventuele betekening), zulks met belang (de voorzieningenrechter begrijpt: bepaling) dat over die proceskostenveroordeling de wettelijke rente in de zin van artikel 6:119 BW Pro verschuldigd zal zijn met ingang van veertien dagen na de datum van het in dezen te wijzen vonnis;

Subsidiair

VI.de voorziening(en) te treffen die de voorzieningenrechter in dezen geraden acht;

Primair en Subsidiair

VII.alles met bepaling dat DSW binnen een termijn van twee dagen na betekening van het vonnis aan de veroordeling zal voldoen onder verbeurte van een dwangsom van € 5.000,- voor iedere dag dat DSW in gebreke blijft en/of de overtreding voortduurt.

Eisers stellen daartoe het volgende.

3.2.

DSW pleegt wanprestatie, dan wel handelt zij onrechtmatig, dan wel in strijd met de redelijkheid en billijkheid. Ingevolge wet en overige regelgeving hebben verzekerden recht op vergoeding van magistraal bereide geneesmiddelen mits er sprake is van “rationele farmacotherapie.” Aard en omvang van de aanspraak wordt door de wetgever bepaald en niet door de zorgverzekeraar.

3.3.

Uitgangspunt is dat de basisverzekering voor iedere verzekerde gelijk is. Dit heeft de minister van VWS recentelijk bevestigd in een brief naar de Tweede Kamer van 29 juni 2015. Er bestaat momenteel geen consensus tussen zorgverzekeraars over de aanspraak op magistrale bereidingen en ieder zorgverzekeraar maakt momenteel een eigen beoordeling

-en geeft derhalve een eigen interpretatie- van wat rationele farmacotherapie inhoudt. Inmiddels is dus het verzekerde pakket ter zake van magistrale bereiding niet bij iedere zorgverzekeraar hetzelfde, hetgeen in strijd is met dit uitgangspunt. Bovendien wordt het solidariteitbeginsel, dat ten grondslag ligt aan het Nederlandse zorgverzekeringstelsel, op deze wijze uitgehold.

3.4.

Zorgverzekerden hebben niet kunnen anticiperen op de beleidswijziging van DSW. Pas nadat verzekerden voor het jaar 2015 een verzekeringsovereenkomst gesloten hadden met DSW, heeft DSW, nog lopende het verzekeringsjaar, haar dekking beperkt. Dit is niet tijdig voor aanvang van 2015 gecommuniceerd met de zorgverzekerden. Als al een beperking zou zijn toegestaan, dan had deze beperking pas mogen worden ingevoerd per 1 januari 2016. Alsdan kunnen de zorgverzekerden tijdig kiezen voor een andere zorgverzekeraar. DSW geeft geen goede motivering voor haar gewijzigde standpunt dat de door haar uitgesloten geneesmiddelen geen rationele farmacotherapie betreffen. Dit blijkt ook niet uit haar polisvoorwaarden. Daarin staat slechts dat apotheekbereidingen worden vergoed, mits het rationele farmacotherapie betreft.

3.5.

DSW voert verweer.

3.6.

Op de (verdere) stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

4.1.

Het spoedeisend belang volgt uit de stellingen van eisers.

4.2.

Eisers zijn zelf geen zorgverzekerden. Eisers hebben echter wel het statutaire doel om de belangen van zorgverzekerden/patiënten te behartigen. Dit blijkt genoegzaam uit de door eisers overgelegde statuten, waar eisers zich op beroepen. Overigens is ook niet betwist dat eisers dit statutaire doel hebben. Daarom kunnen eisers, op de voet van artikel 3: 305a BW, worden ontvangen in hun vorderingen. Dit artikel bepaalt onder lid 1, samengevat, dat een stichting of vereniging een rechtsvordering kan instellen die strekt tot bescherming van gelijksoortige belangen van andere personen, voor zover zij deze belangen ingevolge naar statuten behartigt.

De stelling van DSW ter zitting dat eisers mede gesponsord worden door de farmaceutische industrie kan hieraan niet afdoen.

4.3.

Eisers hebben minstens twee brieven en een e-mailbericht gestuurd naar DSW over de onderhavige kwestie. Ook hebben eisers geprobeerd telefonisch in contact te treden met DSW. Voorts hebben eisers aan DSW een persoonlijk onderhoud voorgesteld, zij het dat dit overleg geen doorgang heeft gevonden omdat eisers voorwaarden stelden voor het voeren van dit overleg die voor DSW niet acceptabel waren. Onder deze omstandigheden is de voorzieningenrechter van oordeel dat eisers voldoende hebben getracht het gevorderde door het voeren van overleg te bereiken.

4.4.

Ten aanzien van het in dit geval toepasselijke wettelijke kader heeft het volgende te gelden.

4.5.

Volgens art. 10 Zvw Pro aanhef en sub c omvat het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico (ook) farmaceutische zorg. Het te verzekeren pakket wordt bij en krachtens art. 11 van Pro de ZVW geregeld. Krachtens art. 11 leden Pro 3 en 4 Zvw kan bij algemene maatregel van bestuur en bij ministeriele regeling de inhoud van de door de zorgverzekeraar te leveren prestaties nader worden geregeld.

4.6.

In het Besluit zorgverzekering (zijnde een algemene maatregel van bestuur, hierna te noemen: het Bzv) bepaalt artikel 2.1:

“
1. De zorg en overige diensten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel a, van de wet omvatten de vormen van zorg of diensten die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, met uitzondering van vormen van zorg of diensten die voor de verzekerden kunnen worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift.

2. De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3. Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

4. Onder de zorg en overige diensten, bedoeld in het eerste lid, valt niet forensische zorg als bedoeld in artikel 2 van Pro het Interimbesluit forensische zorg.

5. In afwijking van het tweede lid vallen onder de zorg en overige diensten, bedoeld in de artikelen 2.4, 2.8 of 2.9, ook de zorg en diensten die bij ministeriële regeling zijn aangewezen onder de daarbij geregelde voorwaarden en gedurende een daarbij aan te geven termijn van maximaal zeven jaar, voor zover er sprake is van verantwoorde zorg en diensten.

6. De zorg en diensten, bedoeld in het eerste lid, omvatten niet geestelijke gezondheidszorg als bedoeld in artikel 10.2, eerste lid, van de Jeugdwet aan jeugdigen als bedoeld in artikel 1.1 van die wet.”

4.7.

Artikel 2.8 lid 1 van Bzv bepaalt over farmaceutische zorg het volgende:

“
1. Farmaceutische zorg omvat terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van:

a. de bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen voor zover deze zijn aangewezen door de zorgverzekeraar;

b. mits het rationele farmacotherapie betreft, geneesmiddelen als bedoeld in:

1°. artikel 40, derde lid, onder a, van de Geneesmiddelenwet,

2°. artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, die op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder mm, van die wet, of

3°. artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, die in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt van hem die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners;

c. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten.”

4.8.

In de onderhavige procedure gaat het om categorie b: de rationele farmacotherapie (ook wel aangeduid als apotheekbereidingen of magistraal bereide geneesmiddelen).

4.9.

In het systeem van de Zvw is het aan de zorgverzekeraars (zelf) om te bepalen of een apotheekbereiding kwalificeert als “rationele farmacotherapie.” Dit neemt overigens niet weg dat een beslissing van een zorgverzekeraar om enige apotheekbereiding niet meer te vergoeden om de reden dat geen sprake zou zijn van “rationele farmacotherapie,” ter toetsing aan de rechter kan worden voorgelegd.

4.10.

Vervolgens rijst de vraag wat rationele farmacotherapie is. Naar voorlopig oordeel is sprake van rationele farmacotherapie als de desbetreffende apotheekbereidingen:

• een voor de patiënt geschikte vorm hebben

• bewezen werkzaam en effectief zijn

• het voordeligst zijn voor de zorgverzekering en de patiënt.

De voorzieningenrechter baseert dit oordeel op de Nota van Toelichting bij het besluit van 8 mei 2002 tot wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in verband met het wijzen van de aanspraak op farmaceutische hulp en enkele andere wijzigingen (Staatsblad 2002, 242, onder 1.3.2), waarin deze definitie wordt gegeven. Dit oordeel vindt steun in gerechtelijke uitspraken van:

-de Centrale Raad van Beroep van 14 maart 2007, ECLI: NL:CRVB:2007:BA1452

-de bestuurskamer van de rechtbank Leeuwarden van 28 april 2005, CLI:NL:RBLEE:2005: AT5872.

De voorzieningenrechter ziet geen reden om aan te nemen dat deze definitie van rationele farmacotherapie, gegeven onder het regime van de Ziekenfondswet, een wijziging zou hebben ondergaan onder het regime van de Zorgverzekeringswet. Daarbij komt dat ook Zorginstituut Nederland uitgaat van deze definitie.

4.11.

Het is niet het standpunt van eisers, althans niet de grondslag van hun vordering in de onderhavige kort gedingprocedure, dat DSW op medisch/wetenschappelijk onjuiste gronden het standpunt inneemt dat een aantal apotheekbereidingen niet meer vergoed hoeft te worden omdat het niet om rationele farmacotherapie zou gaan. Ter zitting hebben eisers hierover in hun pleitnotitie gesteld: “
De juistheid van de conclusie dat er geen sprake is van te verzekeren zorg bij de desbetreffende magistrale bereidingen, zal overigens vanwege de complexiteit van de materie in een aparte bodemprocedure worden voorgelegd.”

4.12.

De voorzieningenrechter onderschrijft deze stellingname. Ter zitting bleek dat er circa 400 soorten apotheekbereidingen zijn getoetst (in onder overleg tussen zorgverzekeraars) en dat uiteindelijk is besloten dat circa 250 soorten apotheekbereidingen in beginsel niet meer vergoed zullen worden (zij het dat deze wijziging niet door elke zorgverzekeraar op hetzelfde tijdstip wordt ingevoerd). De vraag of een apotheekbereiding kwalificeert als “rationele farmacotherapie” vergt, naar valt aan te nemen, een uitgebreid onderzoek naar feiten en waarschijnlijk ook benoeming van één of meer deskundigen. Een en ander gaat de beperkte kaders van een kort gedingprocedure te buiten. Daarvoor is een bodemprocedure geëigend. Daar komt nog bij dat de drie criteria die getoetst moeten worden om vast te kunnen stellen of sprake is van rationele farmacotherapie, in voorkomende situaties tot een beoordeling van de bijzondere omstandigheden van de medische situatie van een patiënt-verzekerde nopen. In die zin is de gewraakte uitsluiting van de circa 250 bereidingen dus niet meer dan een algemeen uitgangspunt waarvan in individuele gevallen kan en moet worden afgeweken.

4.13.

Reeds omdat in de onderhavige procedure niet goed valt vast te stellen dat “de beleidswijziging” van DSW is gebaseerd op ondeugdelijke gronden, is de primaire vordering sub I van eisers niet toewijsbaar. De overige vorderingen, die op deze vordering voortborduren, derhalve ook niet.

4.14.

Daarbij komt nog dat voorshands onaannemelijk is dát sprake is van beleidswijziging. DSW heeft ter zitting haar betrokkenheid bij het tot stand komen van deze “beleidswijziging” en haar handelwijze naar aanleiding daarvan, uiteengezet. Dit laat handelwijze zich als volgt samenvatten:

Of een apotheekbereiding al dan niet door een zorgverzekeraar wordt vergoed, blijkt uit het door een derde (de onderneming Z-Index) beheerde computersysteem, waar onder meer apothekers gebruik van maken. Dit computersysteem (door eisers aangeduid als “de taxe” of “de G-Standaard) is een databank waarin onder meer feitelijke gegevens zijn opgenomen op het gebied van geneesmiddelen, waaronder de informatie of een geneesmiddel wel of niet vergoed wordt door een zorgverzekeraar. De beslissing of een zorgverzekeraar een medicijn moet vergoeden wordt niet genomen door Z-Index. Het zijn medicijnfabrikanten en apothekers die medicijnen in deze databank opnemen of daaruit verwijderen. Zorgverzekeraars beoordelen, eigenlijk al jarenlang, periodiek of de medicijnen op deze lijst (nog) voor vergoeding in aanmerking komen. Het komt volgens DSW voor dat in de ene maand wordt bepaald dat bijvoorbeeld 5 medicijnen niet (meer) door zorgverzekeraars worden vergoed en dat dit in een andere maand ten aanzien van bijvoorbeeld 80 medicijnen kan worden besloten. Het enige bijzondere is volgens DSW dat er deze keer van veel meer medicijnen dan gebruikelijk is, tegelijkertijd besloten is dat zij niet meer voor vergoeding in aanmerking komen.

4.15.

Eisers hebben niet (gemotiveerd) betwist dat de hiervoor beschreven handelwijze al langere tijd praktijk is. De voorzieningenrechter gaat er daarom voorshands van uit dat hier geen sprake is van een beleidswijziging van DSW maar van een min of meer gebruikelijke gang van zaken, met dien verstande dat het aantal geschrapte vergoedingen deze keer wel hoger is dan gemiddeld. Dat is echter niet voldoende om van een procedurele beleidswijziging te spreken. De lijst van te vergoeden apotheekbereidingen pleegt immers sinds jaar en dag periodiek te veranderen.

4.16.

Daarbij komt dat het standpunt van DSW om een bepaalde apotheekbereidingen niet meer te vergoeden, zoals eerder overwogen, niet definitief is maar slechts een uitgangspunt.DSW heeft in dit verband aangevoerd:

- dat het bij apotheekbereidingen om maatwerk gaat,

- dat, in die gevallen waarin voor een apotheekbereiding een gelijkwaardig en goedkoper alternatief voorhanden is, in beginsel wordt besloten om voortaan slechts dit goedkopere alternatief nog te vergoeden,

-dit besluit wordt genomen in onderling overleg tussen zorgverzekeraars (waar DSW zelf overigens niet aan deelneemt),

- dat, in die gevallen waarin het goedkopere alternatief toch niet (goed) blijkt te werken, de (behandelaar van de) zorgverzekerde kan verzoeken om alsnog de apotheekbereiding vergoed te krijgen, welk verzoek zorgvuldig zal worden bestudeerd en zal worden gehonoreerd indien in dat concrete geval deze apotheekbereiding voor betrokkene bij nader inzien toch kwalificeert als “rationele farmacotherapie.” Alsdan wordt een machtiging afgegeven om de desbetreffende apotheekbereidingen toch te vergoeden.

-in zoverre is volgens DSW in door eisers onjuist geachte gang van zaken geen sprake van een definitief besluit om een bepaalde apotheekbereiding niet meer te vergoeden.

4.17.

De handelwijze van zorgverzekeraars om apotheekbereidingen niet langer te vergoeden indien daarvoor een goedkoper alternatief voorhanden is, is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar. In dit oordeel is meegewogen dat voor die zorgverzekerden voor wie het goedkopere alternatief toch niet goed blijkt te werken, de mogelijkheid blijft openstaan om de apotheekbereidingen alsnog vergoed te krijgen. Voorts weegt mee dat zorgverzekeraars het belang van de individuele zorgverzekerde, die baat denkt te hebben bij een (duurdere) apotheekbereiding, moet afwegen tegen het -abstractere- belang van haar gezamenlijke zorgverzekerden, die baat hebben bij een zo laag mogelijke zorgverzekeringspremie. De voorzieningenrechter dient in dit licht het algemene uitgangspunt dat bepaalde apotheekbereidingen niet voldoen aan de eisen van rationele farmacotherapie terughoudend te toetsen, temeer nu deze abstractere belangen in een procedure als de onderhavige minder goed voor het voetlicht gebracht kunnen worden.

4.18.

Gelet op de voorgaande overwegingen bestaat geen aanleiding om de gevorderde voorzieningen te treffen. Ook de vordering om de “beleidswijziging” van DSW pas toe te staan per 1 januari 2016 zal worden afgewezen nu, zoals geoordeeld, geen sprake is van een beleidswijziging maar juist van een bestendig beleid om voortdurend te toetsen of apotheekbereidingen voor vergoeding in aanmerking moeten blijven komen.

4.19.

Eisers zullen als in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten van DSW. Deze kosten worden begroot op € 613,- aan griffierecht. Nu DSW in persoon is verschenen bestaat geen aanleiding voor een vergoeding voor gemaakte kosten van rechtsbijstand.

5.De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

wijst het gevorderde af,

5.2.

veroordeelt eisers in de proceskosten van DSW, tot op heden begroot op € 613,-.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.W. van den Hurk en in het openbaar uitgesproken op 30 september 2015.

2517/427