ECLI:NL:RBROT:2016:3478

• Datum uitspraak: 4 maart 2016
• Publicatiedatum: 10 mei 2016
• Zaaknummer: 4420742
• Instantie: Rechtbank Rotterdam
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: C.H. van Breevoort-de Bruin
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Betaling van zorgnota door patiënt na faillissement zorgverlener en de rol van zorgverzekeraar

In deze zaak, die diende voor de Rechtbank Rotterdam op 4 maart 2016, ging het om een geschil tussen een zorgverlener, aangeduid als [handelnaam van eiseres], en een patiënt, aangeduid als [gedaagde]. De zorgverlener had therapeutische behandelingen uitgevoerd voor de patiënt, maar de zorgverzekeraar weigerde de kosten te vergoeden omdat de zorgverlener gebruik had gemaakt van een niet geaccepteerde uitbestedingsconstructie. Na het faillissement van de zorgverlener, Europsyche, werd de curator gemachtigd om de vorderingen te cederen aan de zorgverlener. De zorgverlener vorderde betaling van de patiënt voor de behandelingen, maar de patiënt verweerde zich door te stellen dat hij niet verantwoordelijk kon worden gehouden voor de niet-vergoede kosten, aangezien hij in de veronderstelling verkeerde dat de zorg door de verzekeraar zou worden vergoed.

De kantonrechter oordeelde dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar was dat de patiënt de nota zelf moest betalen. De rechter stelde vast dat de patiënt verzekerd was voor de zorg en dat de reden voor de niet-vergoeding buiten zijn risicosfeer lag. De zorgverlener had niet aangetoond dat de gefactureerde DBC's correct waren gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Daarom werd de vordering van de zorgverlener afgewezen en werd deze veroordeeld in de proceskosten van de patiënt.

De uitspraak benadrukt de verantwoordelijkheden van zorgverleners en de rol van zorgverzekeraars in de bekostiging van zorg, vooral in situaties waarin uitbesteding van zorg plaatsvindt.

Uitspraak

RECHTBANK ROTTERDAM

zaaknummer: 4420742 CV EXPL 15-39092

uitspraak: 4 maart 2016

vonnis van de kantonrechter, zitting houdende te Rotterdam,

in de zaak van

[eiseres] handelende onder de naam [handelnaam van eiseres] ,

wonende te [woonplaats] ,

eiseres,

gemachtigde: mr. E. Aartsen,

tegen

[gedaagde] ,

wonende te [woonplaats],

gedaagde,

gemachtigde: mr. N. Majid.

Partijen worden hierna aangeduid als “ [handelnaam van eiseres] ” en “ [gedaagde] ”.

1. Het verloop van de procedure

Het verloop van de procedure volgt uit de volgende processtukken, waarvan de kantonrechter kennis heeft genomen:

• het exploot van dagvaarding van 26 augustus 2015, met producties;
• de conclusie van antwoord;
• het tussenvonnis van 10 november 2015;
• de nagekomen producties aan de zijde van [handelnaam van eiseres] ;
• het proces-verbaal van de op 15 december 2015 gehouden comparitie van partijen;
• de akte aan de zijde van [handelnaam van eiseres] met productie 16 a tot en met 16 f;
• de antwoordakte aan de zijde van [gedaagde] .

De uitspraak van het vonnis is bepaald op heden.

2. De vaststaande feiten

Als enerzijds gesteld en anderzijds erkend, dan wel niet of onvoldoende gemotiveerd weersproken, alsmede op grond van de in zoverre niet weersproken inhoud van de producties, staat tussen partijen het volgende vast.

2.1

De GGZ-instelling Europsyche heeft ten behoeve van [gedaagde] therapeutische behandelingen verricht in de periode 17 juni 2011 tot 5 juni 2012. Europsyche heeft [handelnaam van eiseres] , in de persoon van [eiseres] , ingeschakeld om de therapeutische behandelingen uit te voeren.

2.2

Europsyche is op 5 juni 2012 failliet verklaard. De curator in het faillissement,

[naam curator] , heeft met [handelnaam van eiseres] , althans met [eiseres] , een vaststellingsovereenkomst gesloten. In de vaststellingsovereenkomst is onder meer het volgende opgenomen:

“De Curator is gebleken dat de voor 5 juni 2012 middels EuroPsyche gefactureerde DBC’s niet kunnen worden geïncasseerd en het, vanwege een betwisting door de verzekeraars, niet vaststaat dat alle DBC’s terecht door EuroPsyche aan de zorgverzekeraars ter declaratie zijn aangeboden;”

en

“De eerder ten behoeve van de Behandelaar aan de zorgverzekeraars gefactureerde DBC’s worden door de Curator weer ter beschikking van de Behandelaar gesteld waarbij, voorzover vereist, de vordering van EuroPsyche op de cliënt wordt overgedragen aan de Behandelaar.”

en

“Het staat de Behandelaar vrij geheel zelfstandig, al dan niet middels derden, de betreffende DBC’s te declareren aan de betrokken zorgverzekeraars.”

2.3

De term DBC staat voor Diagnose Behandel Combinatie en ziet op de registratie en bekostiging van gespecialiseerde gezondheidszorg. Voor een bepaald DBC wordt een vast tarief gehanteerd.

2.4

[handelnaam van eiseres] heeft op 1 november 2013 aan [gedaagde] een factuur gestuurd voor een bedrag van € 1.822,75. Op de factuur is vermeld
‘Deze rekening betreft een behandeling die uitgevoerd is door de GGZ-instelling EuroPsyche. Na het faillissement van EuroPsyche op 6 juni 2012 is door de verantwoordelijke curator, [naam curator] in twee brieven dd. 190712 en 231012 het zogenaamde ‘zelfstandig declaratierecht’ afgegeven. Alle nog uit te betalen of nog op te maken facturen zijn hiermee gecedeerd. Met deze factuur wordt tevens de verjaring gestuit. De onderstaande factuur is opgemaakt voor de bestede tijd binnen de DBC tot op de datum faillissement’ .

3. De stellingen van partijen

3.1

[handelnaam van eiseres] vordert bij dagvaarding, uitvoerbaar bij voorraad, [gedaagde] te veroordelen aan haar te betalen € 1.749,84 aan hoofdsom, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag van algehele voldoening, met veroordeling van [gedaagde] in de kosten van het geding alsmede de nakosten van € 100,-.

3.2

[handelnaam van eiseres] legt aan haar vordering, tegen de achtergrond van de vaststaande feiten, het volgende ten grondslag. [gedaagde] heeft therapeutische behandelingen gevolgd bij Europsyche welke behandelingen door Europsyche zijn uitbesteed aan [handelnaam van eiseres] . Zorgverzekeraars weigerden echter vanaf februari 2012 aan Europsyche uit te keren omdat zij de behandelingen uitbesteedde door derden, niet zijnde de hoofdbehandelaar. Europsyche is als gevolg daarvan failliet gegaan. De curator heeft [handelnaam van eiseres] gemachtigd de factuur namens Europsyche te factureren en tegelijk de vordering van Europsyche gecedeerd aan [handelnaam van eiseres] . [handelnaam van eiseres] heeft [gedaagde] een factuur gezonden maar [gedaagde] heeft de factuur niet voldaan. [handelnaam van eiseres] vordert dan ook nakoming van betalingsverplichting door [gedaagde] .

3.3

[gedaagde] concludeert tot afwijzing van de vordering. Op de afzonderlijke verweren van [gedaagde] wordt hierna in het kader van de beoordeling ingegaan.

4. De beoordeling van de vordering

4.1

[gedaagde] heeft een drietal verweren gevoerd. In de eerste plaats is [gedaagde] van mening dat Europsyche geen vorderingsrecht had op [gedaagde] . [gedaagde] is van mening dat Europsyche handelde in strijd met de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar waardoor deze laatste de verleende zorg niet heeft vergoed aan Europsyche. Het kan niet zo zijn, aldus [gedaagde] , dat de verleende zorg in dat geval simpelweg bij de cliënt in rekening wordt gebracht.

4.2

In beginsel dient [gedaagde] te betalen voor de behandelingen die hij heeft ondergaan. In de gegeven omstandigheden is het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid echter onaanvaardbaar dat [gedaagde] de factuur alsnog (zelf) moet voldoen. [gedaagde] heeft een zorgverzekering en was verzekerd voor de overeengekomen zorg, althans [gedaagde] verkeerde en mocht verkeren, in de veronderstelling dat de behandelingen zouden worden vergoed door de verzekeraar. Het is niet zo dat [gedaagde] niet voldoende verzekerd was, dat er wijzigingen zijn geweest in zijn zorgpakket of dat hij de premies niet heeft betaald. Door een omstandigheid die buiten de risicosfeer van [gedaagde] ligt werd de verleende zorg niet meer vergoed. Europsyche maakte gebruik van de zogenoemde verlengde armconstructie en die manier van uitbesteden van behandelingen werd door de zorgverzekeraar (overigens niet alleen de zorgverzekeraar van [gedaagde] maar meerdere zorgverzekeraars) niet langer goedgekeurd. [gedaagde] wist bij aanvang van de behandeling niet - en had ook niet behoeven te weten - dat de verlengde armconstructie niet in overeenstemming was met de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar. Kortom, de zorgverzekeraar heeft niet uitgekeerd om een reden die gelegen was in de risicosfeer van Europsyche.

4.3

[handelnaam van eiseres] stelt zich op het standpunt dat er niets mis was met de verlengde armconstructie en dat zij als hoofdbehandelaar was aan te merken. De kantonrechter zal over dat punt geen oordeel geven nu dat in het bijzonder een geschilpunt is tussen de zorgverzekeraar en Europsyche althans [handelnaam van eiseres] . De vraag rijst echter wel waarom [handelnaam van eiseres] in dat geval de gefactureerde DBC niet ter declaratie aan de zorgverzekeraar van [gedaagde] heeft aangeboden, een en ander overeenkomstig de vaststellingsovereenkomst tussen haar en de curator van Europsyche. De vordering van [handelnaam van eiseres] zal dan ook worden afgewezen. Gelet hierop wordt aan de bespreking van de overige verweren van [gedaagde] niet toegekomen.

4.4

[handelnaam van eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten. Het salaris voor de gemachtigde aan de zijde van [gedaagde] wordt vastgesteld op € 300,- (2 punten à € 150,-).

5. De beslissing

De kantonrechter:

wijst de vordering van [handelnaam van eiseres] af;

veroordeelt [handelnaam van eiseres] in de proceskosten, tot aan deze uitspraak aan de zijde van [gedaagde] vastgesteld op € 300,- aan salaris voor de gemachtigde;

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. C.H. van Breevoort-de Bruin en uitgesproken ter openbare terechtzitting.

540