ECLI:NL:RBROT:2021:2757

Uitspraak

RECHTBANK ROTTERDAM

zaaknummer: 8345443 \ CV EXPL 20-6261

uitspraak: 19 maart 2021

vonnis in het incident en in de hoofdzaak van de kantonrechter, zitting houdende te Rotterdam,

in de zaak van

[gedaagde],

wonende te [woonplaats gedaagde],

eiser in de hoofdzaak tevens eiser in het incident ex artikel 223 Rv,

gemachtigde: mr. G.J.C.R. Romet te Rotterdam,

tegen

de onderlinge waarborgmaatschappij

Onderlinge Waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A.,

gevestigd te Schiedam,

gedaagde in de hoofdzaak tevens gedaagde in het incident ex artikel 223 Rv,

gemachtigde: mr. J. van der Meer te Schiedam.

Partijen worden hierna aangeduid als ‘[gedaagde]’ respectievelijk ‘DSW’.

1..Het verdere verloop van de procedure

1.1.

Het verloop van de procedure volgt uit de volgende processtukken, waarvan de kantonrechter kennis heeft genomen:

het tussenvonnis van 28 augustus 2020 van de kantonrechter van deze rechtbank, met de daaraan ten grondslag liggende stukken;
het proces-verbaal van de op 15 oktober 2020 gehouden mondelinge behandeling;
de akte uitlating na (tussen)vonnis van de zijde van [gedaagde], met producties;
de nadere akte van de zijde van DSW, met productie.

De kantonrechter heeft de uitspraak van dit vonnis nader bepaald op heden.

2..De verdere beoordeling in de hoofdzaak

2.1.

Bij tussenvonnis van 28 augustus 2020 (hierna: het tussenvonnis) is een mondelinge behandeling bepaald, mede om beide partijen in de gelegenheid te stellen de in overweging 5.5 tot en met 5.16 van het tussenvonnis geformuleerde vragen te beantwoorden en de verzochte toelichting te geven.

2.2.

Omdat tijdens de mondelinge behandeling op 15 oktober 2020 door en namens [gedaagde] op diverse in het tussenvonnis geformuleerde vragen geen inhoudelijk antwoord gegeven kon worden, is de zaak in overleg met beide partijen verwezen naar de rol van 19 november 2020 voor akte uitlating aan de zijde van [gedaagde] en vervolgens voor antwoordakte aan de zijde van DSW.

specificatie van de vordering onder II en III

2.3.

De kantonrechter heeft [gedaagde] in 5.9 van het tussenvonnis verzocht om een nadere toelichting van de vordering onder II, aangezien door [gedaagde] diverse, wisselende, bedragen zijn genoemd. Ter zitting heeft (de gemachtigde van) [gedaagde] te kennen gegeven dat de vordering onder II wordt beperkt tot de facturen over de periode van 1 mei 2018 tot en met 30 november 2018 en in totaal € 5.134,13 bedraagt, en dat het in het petitum ontbrekende bedrag onder III waarover wettelijke rente wordt gevorderd eveneens

€ 5.134,13 dient te zijn. In de akte uitlating na (tussen)vonnis heeft [gedaagde] zijn vordering onder II en III echter gewijzigd in het navolgende:

“[gedaagde] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

II. DSW te veroordelen tot nakoming van haar verplichtingen voortvloeiende uit de zorgverzekeringsovereenkomst, en DSW aldus te veroordelen tot betaling van de gedeclareerde zorg, in die zin dat DSW wordt veroordeeld om aan [gedaagde] te voldoen, tegen behoorlijk bewijs van kwijting, een bedrag ter zake van gedeclareerde zorg van
€ 6.804,40[deze en navolgende onderstrepingen door de kantonrechter] zulks te vermeerderen met de wettelijke handelsrente ex artikel 6:119 BW, zulks met ingang van 22 juli 2019, zijnde een bedrag van € 188,27 en de buitengerechtelijke incassokosten van
€ 715,22, als in totaal aan [gedaagde] te voldoen
€ 7.519,62;

III. DSW te veroordelen om aan [gedaagde] te betalen de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening over een bedrag van
€ 7.519,62;”

2.4.

[gedaagde] heeft daartoe gesteld dat het onder II genoemde bedrag van € 6.804,40 ziet op alle onbetaald gelaten facturen over de periode van 1 mei 2018 tot en met heden. De facturen bedragen in totaal € 7.412,-, waarvan een bedrag van € 607,61 dient te worden afgetrokken omdat de factuur van mei 2018 reeds gedeeltelijk betaald is door DSW.

2.5.

DSW heeft aangevoerd dat voornoemd bedrag van € 7.412,- onjuist is. Volgens eigen berekening van DSW tellen de facturen over de periode van 1 mei 2018 tot en met juli 2019 op tot een bedrag van € 7.394,- en, na aftrek van het reeds betaalde bedrag van € 607,61, tot een bedrag van € 6.786,39.

2.6.

De kantonrechter begrijpt dat [gedaagde] met betrekking tot de vordering onder II ook de factuur over juli 2019 heeft meegenomen. In de punten 3 en 4 van de antwoordakte heeft [gedaagde] echter gesteld dat deze factuur niet gedeclareerd is bij DSW. Dit betekent dat het bedrag van de factuur over juli 2019 niet bij de vordering onder II kan worden opgeteld. Zoals reeds in 2.8 van het tussenvonnis staat vermeld, bedragen de facturen in de periode van mei 2018 tot en met juni 2018 in totaal € 6.983,60. Na aftrek van het reeds betaalde bedrag van € 607,61 over mei 2018 resteert derhalve een bedrag van € 6.375,99, exclusief de door [gedaagde] genoemde rente van € 188,27 en buitengerechtelijke kosten van € 715,22.

de vorderingen

2.7.

De kantonrechter heeft [gedaagde] in 5.13 van het tussenvonnis voorts verzocht om een nadere toelichting of op of omstreeks 31 mei 2017 een evaluatie van de aan hem door Fusion Zorg verleende zorg heeft plaatsgevonden en of al dan niet een nieuwe indicatiestelling is afgegeven.

2.8.

[gedaagde] heeft gesteld dat de wijkverpleegkundige niveau 5 die de indicatiestelling heeft afgegeven, destijds aan [gedaagde] heeft medegedeeld dat de indicatiestelling pas aangepast zou hoeven worden als de zorg verandert. Volgens [gedaagde] is dit in lijn met de zogeheten Inkoopgids 2015 waarin onder meer vermeld staat dat ‘
als de zorgbehoefte verandert, (…) het zorgplan [dan dient] te worden aangepast’. De Inkoopgids 2015 is naar analogie van toepassing op niet-gecontracteerde zorg, zoals de door Fusion Zorg aan [gedaagde] verleende zorg.

2.9.

DSW heeft aangevoerd dat geen sprake is van een evaluatie door een wijkverpleegkundige van de zorg en dat geen nieuwe indicatiestelling is afgegeven. In de op 27 maart 2017 gegeven indicatiestelling is als einddatum 31 mei 2017 opgenomen. Volgens DSW betekent dit dat de indicatiestelling na genoemde datum niet meer geldig is en volgt uit de polisvoorwaarden dat er daarna geen aanspraak meer gemaakt kan worden op vergoeding. DSW heeft voorts aangevoerd dat de door [gedaagde] geciteerde Inkoopgids 2015 uitsluitend van toepassing was in 2015. Dit was een overgangsjaar ter zake – kort gezegd – de implementatie van de aanspraak wijkverpleging in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). DSW heeft betwist dat de Inkoopgids 2015 naar analogie van toepassing zou zijn op de aan [gedaagde] verleende zorg. De rechtsrelatie tussen DSW en [gedaagde] wordt uitsluitend beheerst door de polisvoorwaarden behorende bij de zorgovereenkomst tussen partijen, die gebaseerd is op de Zvw.

2.10.

Vooropgesteld wordt dat in de op 27 maart 2017 gegeven indicatiestelling bij alle zorgafspraken ter zake de te verlenen zorg als evaluatiedatum 31 mei 2017 staat vermeld. Dit betekent dat (een wijkverpleegkundige niveau 5 van) Fusion Zorg op of omstreeks 31 mei 2017 gehouden was te evalueren of al dan niet een wijziging in de zorgverlening noodzakelijk was. Dat een dergelijke evaluatie volgens [gedaagde] ingevolge de Inkoopgids 2015 niet zou hoeven, doet daar niet aan af, nog daargelaten dat DSW de toepassing van de Inkoopgids 2015 op de onderhavige situatie betwist. Ook de stelling van [gedaagde] dat destijds door de wijkverpleegkundige niveau 5 aan hem is medegedeeld dat de indicatiestelling pas aangepast hoeft te worden als de zorg verandert, leidt niet tot een ander oordeel. Uit het feit dat in de indicatiestelling een concrete evaluatiedatum is opgenomen leidt de kantonrechter juist af dat de wijkverpleegkundige kennelijk aanleiding heeft gezien voor een evaluatiemoment.

2.11.

Gesteld noch gebleken is dat een dergelijke evaluatie door Fusion Zorg heeft plaatsgevonden en dat in de periode tussen de indicatiestelling van 27 maart 2017 en de indicatiestelling van 1 juni 2020 een nieuwe indicatiesteling is afgegeven. De door [gedaagde] overgelegde evaluaties (productie 4 van de akte uitlating na (tussen)vonnis) betreffen geen evaluaties van Fusion Zorg waarin beoordeeld is of de door haar aan [gedaagde] verleende zorg al dan niet gewijzigd diende te worden, maar zijn evaluaties van [gedaagde] zelf over Fusion Zorg. Dit brengt met zich dat aan de zorg verleend na 31 mei 2017 geen geldige indicatiestelling ten grondslag ligt en dat [gedaagde] daar geen rechten aan kan ontlenen. Dat DSW in de periode na het verstrijken van de indicatiestelling tot 22 mei 2018 toch tot declaratie van geleverde zorg is overgegaan, doet aan voornoemd oordeel niet af. DSW heeft haar handelwijze nader toegelicht en aangevoerd dat inhoudelijke controles vrijwel altijd achteraf plaatsvinden. Hoewel geen sprake meer was van een geldige indicatiestelling heeft DSW ervoor gekozen de nota’s tot 22 mei 2018 te vergoeden, mede omdat zij reeds aan [gedaagde] bericht had dat uitsluitend nota’s na 22 mei 2018 zouden worden afgewezen. Aan deze onverplichte vergoeding kan [gedaagde] geen rechten ontlenen ten aanzien van de periode na 22 mei 2018.

2.12.

De conclusie van het voorgaande is dat nu geen geldige indicatiestelling ten grondslag ligt aan de verleende zorg na 22 mei 2018, de aanspraak van [gedaagde] op vergoeding van na die datum verleende zorg is komen te vervallen. Gelet hierop behoeven de overige stellingen en weren ten aanzien van de vorderingen onder II en III geen bespreking meer en worden deze vorderingen afgewezen.

2.13.

Met betrekking tot de vordering onder I, te weten voor recht uit te spreken dat DSW niet bevoegd is op grond van artikel 35 Wmg Fusion Zorg structureel van vergoeding van gedeclareerde en geleverde zorg uit te sluiten, wordt overwogen dat, voor zover [gedaagde] al een concreet belang in de zin van artikel 3:303 BW bij zijn vordering zou hebben, hij ingevolge artikel 3:302 BW niet onmiddellijk betrokken is bij de rechtsverhouding tussen DSW en Fusion Zorg. Reeds om die reden is de vordering onder I niet toewijsbaar.

2.14.

Nu de vorderingen onder I, II en III worden afgewezen, zal de onder IV gevorderde eigen bijdrage voor juridische kosten eveneens worden afgewezen.

2.15.

[gedaagde] wordt als de in het ongelijk gestelde partij veroordeeld in de kosten van deze procedure, welke kosten aan de zijde van DSW worden vastgesteld op nihil. De reden hiervoor is dat DSW verzocht heeft [gedaagde] niet in de proceskosten te veroordelen omdat zij vermoedt dat [gedaagde] zelf niet de leidende factor is geweest bij het initiëren van de onderhavige procedure. De kantonrechter ziet daarom aanleiding de proceskosten vast te stellen op nihil.

3..De beslissing in de hoofdzaak

De kantonrechter:

wijst de vorderingen af;

veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten, tot aan deze uitspraak aan de zijde van DSW vastgesteld op nihil.

Dit vonnis is gewezen door mr. E.I. Mentink en uitgesproken ter openbare terechtzitting.

[46009]