ECLI:NL:RBROT:2021:7864

• Datum uitspraak: 13 april 2021
• Publicatiedatum: 9 augustus 2021
• Zaaknummer: C/10/613951 / KG ZA 21-143
• Instantie: Rechtbank Rotterdam
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: C. Sikkel
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Kort geding over geldvordering en zorgovereenkomst met betrekking tot fraude en opschorting door zorgverzekeraar

In deze zaak heeft de voorzieningenrechter van de Rechtbank Rotterdam op 13 april 2021 uitspraak gedaan in een kort geding tussen SKIN SOLUTION B.V. en DSW Ziektekostenverzekeringen N.V. SKIN SOLUTION B.V. vorderde een bedrag van € 30.906,16 van DSW, dat betrekking had op declaraties voor verleende zorg in januari 2021. DSW verweerde zich met het argument dat er sprake was van fraude en onregelmatigheden in de declaraties van SKIN SOLUTION B.V., en beroept zich op opschorting en verrekening van de vordering. De voorzieningenrechter oordeelde dat DSW onvoldoende had onderbouwd dat de declaraties van januari 2021 frauduleus waren en dat de vordering van SKIN SOLUTION B.V. voldoende aannemelijk was. De rechter oordeelde dat DSW niet gerechtigd was om de betaling van de declaraties op te schorten, omdat deze niet betrokken waren bij het lopende fraudeonderzoek. De vordering van SKIN SOLUTION B.V. werd toegewezen, en DSW werd veroordeeld tot betaling van het gevorderde bedrag, vermeerderd met wettelijke rente en proceskosten.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ROTTERDAM

Team handel en haven

zaaknummer / rolnummer: C/10/613951 / KG ZA 21-143

Vonnis in kort geding van 13 april 2021

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

SKIN SOLUTION B.V.

handelend onder de naam:
[naam bedrijf] ,

gevestigd te Vlaardingen,

eiseres,

advocaat mr. J.A.Th. van den Berg te Rotterdam,

tegen

1. de Onderlinge Waarborgmaatschappij

[naam gedaagde 1] ,

gevestigd te [vestigingsplaats gedaagde 1],

2. de Onderlinge Waarborgmaatschappij

[naam gedaagde 2] ,

gevestigd te [vestigingsplaats gedaagde 2],

3. de naamloze vennootschap

DSW ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V. ,

gevestigd te Schiedam,

gedaagden,

advocaat mr. M.F. Lameris te Schiedam.

Partijen worden hierna [naam bedrijf] en DSW genoemd worden.

1.. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• de dagvaarding van 9 maart 2021, met producties;
• de brief van DSW van 19 maart 2021, met producties;
• de mondelinge behandeling gehouden op 23 maart 2021;
• de pleitnota van [naam bedrijf];
• de pleitnota van DSW.

1.2.

Vonnis is bepaald op heden.

2.. De feiten

2.1.

[naam bedrijf] is een praktijk voor huidtherapie met een zestal vestigingen in Vlaardingen, Schiedam en Maassluis en bedient met name patiënten in die regio op basis van verwijzingen van (huis)artsen. [naam bedrijf] heeft zes werknemers in dienst.

2.2.

DSW (gedaagden sub 1 en 2) voert zorgverzekeringen uit in de zin van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) en biedt aanvullende ziektekostenverzekeringen aan (gedaagde sub 3).

2.3.

Partijen hebben op 23 maart 2018 en begin september 2019 zorgovereenkomsten gesloten aangaande het verlenen van oedeemtherapie door [naam bedrijf] aan verzekerden van DSW.

2.4.

De zorgovereenkomst van 23 maart 2018 was vanaf 1 maart 2018 van kracht en is aangegaan voor bepaalde tijd, te weten tot en met 31 december 2019. In de zorgovereenkomst van 23 maart 2018 is voor zover van belang het volgende opgenomen:

“(…) DEEL 2: SPECIFIEK DEEL

Artikel 1 Definities

Verstaan wordt onder:

a.
Fysiotherapeutische zorg

De zorg bedoeld in artikel 2.6 sub 2. van het Besluit Zorgverzekering, inclusief de daarbij behorende ministeriële regeling(en) en/f de zorg waarop de Verzekerde conform de polisvoorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering aanspraak heeft;

Huidtherapeut

De persoon, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit opleidingseisen en deskundigheid huidtherapie en die conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is geregistreerd, als zodanig geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici met een geldige kwaliteitsregistratie en die zorg verleent als bedoeld onder a. van dit artikel.

Huidtherapiepraktijk

Een Zorgaanbieder die een werkrelatie heeft met minimaal één Huidtherapeut;

Oedeemtherapie

Verbijzonderde vorm van Fysiotherapeutische zorg welke kan worden uitgevoerd door een gecontracteerde Huidtherapeut. Oedeemtherapie is een behandelvorm gericht op het herstel van functiestoringen in het lymfatische en of veneuze stelsel. Oedeemtherapie omvat de volgende behandelingsmogelijkheden: manuele lymfedrainage, compressietherapie, ambulante compressietherapie, gerichte oefentherapie en voorlichting. Hieronder wordt door de Zorgverzekeraar expliciet niet begrepen: behandelingen met een cosmetisch karakter.

Prestatiebeschrijvingen

Fysiotherapeutische prestaties zoals omschreven in de vigerende NZa beleidsregel “Prestatiebeschrijvingen voor fysiotherapie”

Artikel 2 Verwijzing

Voor de verlening van Oedeemtherapie dient een gerichte verwijzing te zijn afgegeven door een (huis)arts.

Artikel 3 Kwaliteit van het verlenen van Oedeemtherapie

De Huidtherapeut verleent de Verzekerde de Oedeemtherapie persoonlijk, met uitzondering van het bepaalde in artikel 6 (waarneming) en artikel 7 (samenwerking, dienstverband en stagiaires).

De Huidtherapeut staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici en handelt conform de daarin gestelde eisen. Het Tarief dat is overeengekomen voor het verlenen van Oedeemtherapie, kan alleen in rekening worden gebracht indien de Huidtherapeut in het betreffende register ingeschreven staat. Deze eis geldt tevens (indien van toepassing) voor de actuele waarnemer(s). (…)

Artikel 4 Vergoeding Oedeemtherapie

1.
Vergoeding door de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder van de gecontracteerde prestaties zal plaatsvinden conform de tussen partijen overeengekomen Tarieven als vermeld Addendum Prestaties en tarieven. Andere dan de in dit addendum genoemde prestaties komen niet voor vergoeding in aanmerking.

(…)

DEEL III: ALGEMEEN DEEL

Artikel 1 Definities

In deze overeenkomst wordt verstaan onder:

a.
Fraude

Door de zorgaanbieder opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van de voor de Zorg bestemde middelen. Bij Fraude moet voldaan zijn aan de volgende elementen:

• (financieel) verkregen voordeel;
• Overtreden declaratieregels;
• Opzettelijk en misleidend handelen.

Verzekerde

Degene ten behoeve van wie een zorgverzekering of een aanvullende ziektekostenverzekering met de Zorgverzekeraar is gesloten.

Zorgaanbieder

Degene met wie de Zorgverzekeraar een Zorgovereenkomst is aangegaan.

Zorgovereenkomst

De tussen Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar gesloten overeenkomst met betrekking tot de verlening van zorg aan verzekerden van de zorgverzekeraar.

Zorgverzekeraar

De verzekeraar die zorgverzekeringen en/of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt.

Artikel 2 Zorg

De Zorgaanbieder verleent aan een Verzekerde van de Zorgverzekeraar die zich tot hem wendt de Zorg, zoals omschreven in het Specifieke Deel (Deel II) van de Zorgovereenkomst, voor zover de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar recht heeft op die Zorg dan wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten daarvan. De Zorgaanbieder neemt bij het verlenen van de zorg de eisen in acht die voortvloeien uit de toepasselijke wet- en regelgeving. (…)

Artikel 4 Wet- en regelgeving

(…)

2.
De Zorgaanbieder voldoet aan de voor hem geldende wet- en regelgeving. Tevens staat de Zorgaanbieder er voor in dat diens personeel en de zorgverleners die op enige andere wijze voor de Zorgaanbieder Zorg verlenen aan de Verzekerde handelen conform wet- en regelgeving.

3.
De Zorgaanbieder, diens personeel en de zorgverleners die op enige andere wijze voor de Zorgaanbieder zorg verlenen, handelen conform (multidisciplinaire) richtlijnen die betrekking hebben op de Zorg. Voor die aandoeningen waarvoor geen (multidisciplinaire) richtlijnen beschikbaar zijn handelt de Zorgaanbieder conform de stand van de wetenschap en de praktijk. (…)

Artikel 10 Informatie

1.
Partijen verschaffen elkaar, met inachtneming van de wettelijke bepalingen terzake, alle informatie die zij in redelijkheid nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van de in de Zorgovereenkomst aangegane verplichtingen. (…)

Artikel 12 Fraude

1.
Indien door de Zorgverzekeraar bij de Zorgaanbieder een fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 1.1. sub v van de Regeling zorgverzekering is aangekondigd, is de Zorgverzekeraar bevoegd om gedurende het fraudeonderzoek haar betalingsverplichtingen op grond van deze Zorgovereenkomst op te schorten, voor zover het bij de Zorgverzekeraar ingediende declaraties betreft die verband houden met handelingen en/of gedragingen die in het fraudeonderzoek zijn betrokken dan wel zullen worden betrokken. Naar aanleiding van een fraudeonderzoek wordt een rapport opgesteld. Het is aan de Zorgaanbieder om de in voornoemd rapport aangetoonde en vastgelegde feiten en bevindingen te weerleggen middels schriftelijke bewijsstukken. (…)

4.
Indien Fraude is vastgesteld heeft de Zorgverzekeraar het recht om de reeds op grond van deze Zorgovereenkomst betaalde declaraties geheel of gedeeltelijk terug te vorderen. De terugvordering kan tevens betrekking hebben op declaraties, waarvan op grond van het uitgevoerde Fraudeonderzoek een gerechtvaardigd vermoeden van Fraude bestaat. De Zorgaanbieder dient het teruggevorderde bedrag binnen twee weken na de dag waarop de schriftelijke beslissing tot terugvordering is verzonden aan de Zorgverzekeraar terug te betalen. indien de Zorgaanbieder het verschuldigde bedrag niet binnen de genoemde termijn heeft terugbetaald is de Zorgverzekeraar bevoegd de vordering te verrekenen met nog niet afgewikkelde declaraties van de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder is bij Fraude gehouden de redelijke kosten die verband houden met de uitvoering van het fraudeonderzoek door de Zorgverzekeraar aan laatstgenoemde te vergoeden. Bij twijfel over de identiteit van de Verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat een medewerker van de Zorgaanbieder met declaraties heeft gefraudeerd, dient de zorgverzekeraar daarvan onmiddellijk op de hoogte te worden gesteld. (…)

Artikel 15 Einde van de overeenkomst

(…)

2.
De Zorgverzekeraar dan wel de Zorgaanbieder kan de Zorgovereenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang opzeggen indien:

(…)


de wederpartij zich schuldig heeft gemaakt aan Fraude;(…)”

2.5.

De zorgovereenkomst van september 2019 is van kracht vanaf 1 januari 2020 en is aangegaan voor bepaalde tijd, te weten tot en met 31 december 2022. In de zorgovereenkomst van september 2019 is voor zover van belang en in afwijking van de zorgovereenkomst van 23 maart 2018 het volgende opgenomen:

“(…) DEEL II: SPECIFIEK DEEL (…)

Artikel 2 Verklaring medische indicatie

Een arts, medische specialist, physician assistant of verpleegkundig specialist moet een schriftelijke verklaring afgeven waaruit blijkt dat er sprake is van een aandoening die voorkomt op de ‘lijst van aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie’(…). (…)

DEEL III: ALGEMEEN DEEL

Artikel 1 Definities

In deze Zorgovereenkomst wordt verstaan onder:

a.
Fraude

De situatie waarin de Zorgaanbieder valsheid in geschrift, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Verzekerde dan wel de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. (…)”

2.6.

Op 6 oktober 2020 heeft er een bespreking plaatsgevonden naar aanleiding van een viertal meldingen van verzekerden en zorgaanbieders over onregelmatigheden en/of fraude bij [naam bedrijf]. Bij het gesprek waren namens [naam bedrijf], [naam 1], bestuurder van [naam bedrijf] (hierna: [naam 1]) bijgestaan door [naam 2] en namens DSW [naam 3], [naam 4] en mr. B. Smith aanwezig.

2.7.

Bij e-mailbericht van 15 oktober 2020 heeft mr. Dik namens [naam bedrijf] voor zover van belang het volgende aan DSW bericht:

“(...) Op 6 oktober jl. heeft cliënte, vertegenwoordigd door [naam 1], bij u op kantoor een gesprek gehad naar aanleiding van door u ontvangen signalen die voor u aanleiding zijn om onderzoek te verrichten. Vandaag heeft u cliënte telefonisch laten weten dat u morgen in de praktijk steekproeven wil komen doen door verwijzingen op verzekerden te controleren.

Naar aanleiding van een en ander heeft u mij vanmiddag telefonisch toegelicht dat u voornemens bent om vijftig verwijzingen in 2020 te controleren van random gekozen verzekerden voor wie cliënte behandelingen heeft gedeclareerd. Dit om te controleren of aan de behandeling daadwerkelijk een verwijzing ten grondslag ligt.

Namens cliënte verzoek ik u om eerst schriftelijk informatie te verstrekken waaruit blijkt dat DSW heeft voldaan aan de voorwaarden voor een detailcontrole zoals beschreven in art. 7.8 lid 1 onder b en d van de Regeling Zorgverzekering. Cliënte is immers in beginsel enerzijds gehouden tot geheimhouding van patiënten informatie en anderzijds gehouden mee te werken aan een controle uwerzijds. Zonder nadere informatie is het voor cliënte erg moeilijk in te schatten in hoeverre het verstrekken van inzage in de verwijzingen noodzakelijk is. kunt u een kopie van het controleplan meesturen?

Kunt u voorts toelichten waarom u niet kan volstaan met een minder ingrijpend middel waarbij inzage in patiënt informatie achterwege kan blijven?(…)”

2.8.

Bij brief van 22 oktober 2020 heeft DSW voor zover van belang het volgende aan mr. Dik bericht:

“(…) Als zorgverzekeraar hebben wij de wettelijke plicht om declaraties te controleren op recht- en doelmatigheid en om fraude uit te sluiten dan wel vast te stellen. Zoals toegelicht in ons persoonlijk gesprek met mevrouw [naam 1] - Oudenbroek d.d.6 oktober 2020, is er naar aanleiding van een aantal fraudemeldingen die wij over [naam bedrijf] hebben ontvangen een fraudeonderzoek gestart naar de door [naam bedrijf] ingediende declaraties op grond van artikel 7:10 Regeling zorgverzekering (hierna: Rz). De onderzoeksperiode bestaat uit de declaraties over de jaren 2016 t/m 2020.

Voorop staat dat het in dit geval geen materiële controle betreft, maar een fraudeonderzoek. Art. 7.5 Rz is dan ook niet, en art. 7.8 Rz slechts deels van toepassing.

Art. 7.10 lid 1 Rz bepaalt immers:

“Bij fraudeonderzoek zijn de voorwaarden bedoeld in artikel 7.8, eerste lid, onderdelen b en d, van overeenkomstige toepassing, en is de in onderdeel e bedoelde voorwaarde van overeenkomstige toepassing voor zover het onderzoeksbelang of het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokken verzekerde zich daar niet tegen verzet.”

Uw vraag om informatie te verstrekken waaruit blijkt dat DSW heeft voldaan aan de voorwaarden van een detailcontrole is niet aan de orde. De bepalingen waarop u zich in dit verband beroept, gelden immers slechts in het geval van een materiële controle en niet in het geval van een fraudeonderzoek.

Ten aanzien van het controleplan en het controledoel geldt het volgende. Voorop staat dat art. 7.8 Rz DSW niet verplicht om dit controleplan en -doel aan uw cliënte te verstrekken. Zij is ten hoogste gehouden om een en ander te motiveren. Dat heeft reeds mondeling plaatsgevonden tijdens het gesprek met [naam 1]. Uit bijgaande brief aan uw cliënte kan zij overigens nogmaals het doel en de strekking van het onderzoek afleiden.

Bovendien is DSW in dit geval van oordeel dat het onderzoeksbelang zich verzet tegen een verdergaande motivering. Op grond van art. 7.10 lid 2 Rz zal DSW in dit stadium dan ook geen nadere informatie met betrekking tot het onderzoek verstrekken aan uw cliënte. (…)”

2.9.

Bij brief van eveneens 22 oktober 202 heeft DSW aan [naam 1] voor zover van belang het volgende bericht:

“(…)Zoals met u besproken op 6 oktober jl. hebben wij een aantal fraudemeldingen over [naam bedrijf] ontvangen. Uit de analyse van uw declaratiegegevens die wij hierop hebben uitgevoerd volgt dat deze meldingen onderzoekswaardig zijn. In ons gesprek hebben wij dit aan u toegelicht. Wij hebben bijgevolg een fraudeonderzoek gestart naar de door [naam bedrijf] ingediende declaraties op grond van artikel 7.10 Regeling zorgverzekering (hierna: Rz). De onderzoeksperiode bestaat uit de declaraties over de jaren 2016 t/m 2020.

Het eerste deel van het fraudeonderzoek wordt toegespitst op de verwijzingen. Tijdens het gesprek van 6 oktober jl. gaf u hierover aan dat voor elke patiënt die door [naam bedrijf] behandeld wordt een verwijzing ten grondslag ligt. En dat voor elke patiënt waarvoor aan-huis behandelingen worden gedeclareerd op de verwijzing het verzoek van de verwijzer staat om aan-huis te behandelen. Dit gaat DSW nu verder onderzoeken. Het onderzoekbelang verzet zich er tegen dat vooraf wordt aangegeven welke dossiers zullen worden gecontroleerd. Na afronding van dit gedeelte van het onderzoek ontvangt u nader bericht over het volgende gedeelte van het onderzoek. (…)”

2.10.

Op 3 november 2020 heeft er een onderzoek door DSW bij [naam bedrijf] ter plaatse plaatsgevonden. Hierbij zijn door twee medewerkers van DSW steekproefsgewijs 50 verwijzingen van verzekerden die in 2020 behandeld zijn gecontroleerd. In de al de gecontroleerde dossiers was een verwijzing aanwezig.

2.11.

Bij brief van 20 november 2020 heeft mr. Lameris namens DSW aan mr. Dik voor zover van belang het volgende bericht:

“(…)De resultaten van de controle hebben de door DSW ontvangen fraudemeldingen bevestigd. In het belang van het onderzoek, dat nog loopt, zal ik daar op dit moment niet nader inhoudelijk op ingaan. Ik volsta met de opmerking dat er naar aanleiding van de controle bij DSW gegronde twijfel is ontstaan aan de rechtmatigheid van de declaraties van uw cliënte.

Deze twijfel rechtvaardigt een verdergaand onderzoek in de vorm van een dossiercontrole. DSW wenst daarbij inzage in de volledige patiëntendossiers van een aantal, nog nader te specificeren, verzekerden. (…)”

2.12.

Op 11 december 2020 heeft de dossiercontrole door DSW plaatsgevonden.

2.13.

Bij brief van 12 februari 2021 heeft mr. Lameris voor zover van belang het volgende aan mr. Dik bericht:

“(…)Uit de voorlopige analyse blijkt dat er bij uw cliënte sprake is van een grote hoeveelheid ernstige misstanden. Zo is onder meer gelbeken dat de behandeldossiers in grote mate afwijken van hetgeen uiteindelijk gedeclareerd is, hetgeen leidt tot de conclusie dat er zorg is gedeclareerd die niet verzekerd is en/of geheel of gedeeltelijk niet geleverd is.

Een en ander is in strijd met onder meer de polisvoorwaarden van DSW en art. 35 en 36 Wmg. DSW komt dan ook tot de conclusie dat er in de voorbije jaren een grote hoeveelheid zorg door uw cliënte is gedeclareerd, en door DSW vergoed, die niet voor vergoeding in aanmerking komt.

Alleen al in de jaren 2019 en 2020 is door uw cliënte een bedrag van meer dan € 750.000,-- gedeclareerd en door DSW vergoed. Op basis van haar bovengenoemde bevindingen constateert DSW dat een zeer substantieel deel van hetgeen door uw cliënte gedeclareerd wordt niet voor vergoeding in aanmerking komt. DSW heeft in de afgelopen jaren dan ook aanzienlijke bedragen onverschuldigd betaald aan uw cliënte.

Nu DSW reeds een aanzienlijke vordering op uw cliënte heeft loopt zij het risico dat haar schade verder oploopt indien zij nog verdere betalingen aan uw cliënte verricht. Vanaf heden beroept DSW zich ter zake van nieuwe en/of nog openstaande declaraties van uw cliënte dan ook op opschorting en verrekening in de zin van art. 6:52 e.v. BW en 6:127 e.v. BW, een en ander teneinde te voorkomen dat zij nog verdere en grotere schade lijdt. Aangezien de vordering van DSW de omvang van de declaraties van uw cliënte ruimschoots overstijgt, zal DSW voorlopig in het geel geen declaraties van uw cliënte meer voldoen. (…)”

2.14.

Bij e-mailbericht van 16 februari 2021 heeft mr. Dik namens [naam bedrijf] bezwaar gemaakt tegen de opschorting en verrekening. Mr. Dik heeft DSW gesommeerd om binnen twee werkdagen over te gaan tot betaling van de openstaande declaraties van circa

€ 30.000,00 en haar te bevestigen dat DSW zal blijven overgaan tot het betalen van toekomstige declaraties tot in elk geval het moment dat DSW haar onderzoeksbevindingen kenbaar heeft gemaakt. DSW is eveneens gesommeerd om binnen twee werkdagen aan te geven welke concrete fouten zijn gesignaleerd en hoe [naam bedrijf] deze fouten in de toekomstige declaraties kan voorkomen.

2.15.

In reactie hierop heeft mr. Lameris op 19 februari 2021 voor zover van belang het volgende aan mr. Dik bericht:

“(…)DSW benadrukt andermaal dat de verwerking en analyse van de dossiers nog niet afgerond is. Het navolgende is dan ook een voorlopig overzicht van de bevindingen van DSW. Er bestaat echter geen reden om aan te nemen dat de definitieve resultaten van het onderzoek in substantiële mate zullen afwijken.

Voorop staat het volgende. Gebleken is dat de door uw cliënte verleende zorg oedeemtherapie, wondzorg, aanmeten van steunkousen, littekentherapie en/of een combinatie van het voorgaande betreft. Uw cliënte heeft met DSW echter enkel een overeenkomst voor het verlenen van oedeem- en littekentherapie. Andere zorg komt niet voor vergoeding in aanmerking vanuit de basisverzekering op basis van paramedische zorg.

Reeds op basis hiervan komt ongeveer 50% van de door uw cliënte gedeclareerde zorg niet voor vergoeding in aanmerking. Deze is door DSW dan ook onverschuldigd betaald in de zin van art. 6:203 BW.

Daarnaast is gebleken dat uw cliënte structureel en op grote schaal handelt in strijd met de richtlijn huidtherapeutische dossiervoering ( https://nvh.huidtherapie.nl/kwaliteit/kwaliteitsinstrumenten ). Zo blijkt uit het overgrote deel van de dossiers niet dat de anamnese en het huidtherapeutisch onderzoek gericht zijn geweest op het vaststellen van de aanwezigheid van lymfoedeem. Uit de dossiers bleek evenmin op welke uitkomstmaten van de anamnese en het onderzoek het behandelplan (indien dit aanwezig was) is gebaseerd. Tevens werden de behandelingen niet geëvalueerd en geobjectiveerd middels meetinstrumenten. (…)

Ten slotte heeft DSW geconstateerd dat er een groot aantal behandelingen is gedeclareerd waarvan uit de patiëntendossiers in het geheel niet blijkt dat deze hebben plaatsgevonden. dit is in strijd met art. 35 Wmg, alsmede onrechtmatig in de zin van art. 6:162 BW.

(…) Vast staat echter dat DSW een opeisbare vordering op uw cliënte heeft die het bedrag van € 30.000,-- ruimschoots overstijgt. DSW handhaaft haar beroep op opschorting en verrekening dan ook en zal niet overgaan tot betaling van de openstaande declaraties.(…)”

2.16.

Het onderzoek naar de vermeende onregelmatigheden en/of fraude bij [naam bedrijf] is thans door DSW nog niet afgerond.

3.. Het geschil

3.1.

[naam bedrijf] vordert dat de voorzieningenrechter bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis, DSW, hoofdelijk, veroordeelt om aan haar een bedrag van € 30.906,16, te voldoen, te vermeerderen met de wettelijke (handels)rente vanaf de dag waarop de dagvaarding is betekend tot aan de dag van voldoening, met veroordeling van DSW in de proceskosten en de nakosten eveneens te vermeerderen met de wettelijke rente.

3.2.

DSW voert verweer dat strekt tot afwijzing van het gevorderde, met veroordeling van [naam bedrijf] in de proceskosten.

3.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling

4.1.

Vooropgesteld wordt dat met betrekking tot een geldvordering in kort geding terughoudendheid bij toewijzing op zijn plaats is. Bij de beoordeling speelt een rol of de vordering voldoende aannemelijk is, of een onmiddellijke voorziening vereist is en of er een restitutierisico is. De waarschijnlijkheid of zelfs aannemelijkheid dat de bodemrechter eiser al dan niet in het gelijk zal stellen met betrekking tot het recht dat hij pretendeert is hierbij een belangrijke factor.

4.2.

Overwogen wordt als volgt. Tussen partijen is niet in geschil dat het gevorderde bedrag van € 30.906,16 declaraties over de maand januari 2021 betreffen uit hoofde van de laatste zorgovereenkomst tussen partijen. In de zorgovereenkomst van september 2019 is het begrip fraude gedefinieerd als een situatie waarin de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. Dat hiervan ten aanzien van de declaraties waarvan [naam bedrijf] thans betaling vordert sprake is, is naar het oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende aannemelijk. DSW heeft weliswaar aangevoerd dat er in de periode van augustus 2019 tot en met december 2020 vier meldingen zijn geweest van onregelmatigheden en dat er in drie dossiers uit 2018/2019 fraude en/of onregelmatigheden zijn aangetroffen, maar zij heeft niet gesteld en evenmin onderbouwd dat dit geldt voor de declaraties van januari 2021. Het had op de weg van DSW gelegen om ten aanzien van de declaraties over de maand januari 2021 het door haar gestelde vermoeden van fraude nader te specificeren. De door DSW overgelegde producties met betrekking tot eventuele onregelmatigheden in de jaren 2018 en 2019 leggen onvoldoende gewicht in de schaal om aan te nemen dat sprake is van structurele onregelmatigheden waardoor DSW niet gehouden zou zijn om de gefactureerde zorg over de maand januari 2021 te voldoen.

4.3.

Omdat DSW de declaraties van januari 2021 in feite inhoudelijk niet heeft betwist, maar de zorg wel door [naam bedrijf] is verleend acht de voorzieningenrechter de vordering van [naam bedrijf] voldoende aannemelijk. DSW is daarom in beginsel gehouden om tot betaling van de facturen over te gaan. DSW stelt zich echter op het standpunt dat zij gelet op de door haar geconstateerde fraude en onregelmatigheden een aanzienlijk bedrag van [naam bedrijf] heeft te vorderen en dat zij in dat kader bevoegd is om tot opschorting en verrekening van deze vordering over te gaan.

4.4.

Ten aanzien van het beroep van DSW op opschorting wordt het volgende overwogen. Op grond van artikel 6:52 lid 1 BW is een schuldenaar die een opeisbare vordering heeft op zijn schuldeiser bevoegd de nakoming van zijn verbintenis op te schorten tot voldoening van zijn vordering plaatsvindt, indien tussen vordering en verbintenis voldoende samenhang bestaat om deze opschorting te rechtvaardigen. Gelet op hetgeen in 4.2. is overwogen is op voorhand onvoldoende aannemelijk dat [naam bedrijf] tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen ten aanzien van de declaraties over januari 2021. Dat DSW op grond van de zorgovereenkomst een beroep toekomt op opschorting is evenmin aannemelijk. In artikel 12.1 van de zorgovereenkomst is bepaald dat indien een fraudeonderzoek als bedoeld in artikel 1.1. sub v van de Regeling zorgverzekering is aangekondigd, DSW bevoegd is om gedurende het fraudeonderzoek haar betalingsverplichtingen op grond van de zorgovereenkomst op te schorten, voor zover het bij haar ingediende declaraties betreft die verband houden met handelingen en/of gedragingen die in het fraudeonderzoek zijn betrokken dan wel zullen worden betrokken. De onderhavige facturen zijn niet in het onderzoek betrokken. Ten aanzien van deze facturen komt DSW dan ook geen beroep op opschorting toe.

4.5.

DSW heeft daarnaast een beroep op verrekening gedaan. Op grond van artikel 6:127 lid 2 BW heeft een schuldenaar de bevoegdheid tot verrekening wanneer hij een prestatie te vorderen heeft die beantwoordt aan zijn schuld jegens dezelfde wederpartij en bevoegd is zowel tot betaling van de schuld als tot het afdwingen van de betaling van de vordering. Op grond van artikel 6:136 BW kan een vordering ondanks een beroep van de verweerder op verrekening worden toegewezen indien de gegrondheid van het verweer niet op eenvoudige wijze is vast te stellen en de vordering overigens voor toewijzing vatbaar is.

4.6.

Met betrekking tot haar beroep op verrekening heeft DSW aangevoerd dat zij een tegenclaim heeft op [naam bedrijf] die de vordering van [naam bedrijf] overschrijdt. DSW heeft hiertoe aangevoerd dat uit het (fraude)onderzoek naar voren is gekomen dat [naam bedrijf] een ongebruikelijk groot aantal behandelingen aan huis declareert waarvoor een medische noodzaak dient te bestaan, waarvan vrijwel nooit sprake is. Daarnaast declareert [naam bedrijf] wondzorg en het aanmeten van steunkousen als oedeemtherapie, hetgeen in strijd is met de tussen partijen gesloten overeenkomst en voldoen de patiëntendossiers van [naam bedrijf] niet aan de richtlijn huidtherapeutische dossiervoering. Tenslotte heeft [naam bedrijf] behandelingen gedeclareerd die niet hebben plaatsgevonden, wat in strijd is met artikel 35 Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) en onrechtmatig in de zin van artikel 6:162 BW. In vrijwel alle gecontroleerde dossiers was sprake van het declareren van niet gecontracteerde of niet geleverde zorg, of waren de dossiers zo slecht op orde dat niet was na te gaan of en, zo ja, welke zorg er was geleverd. [naam bedrijf] handelt hiermee in strijd met de tussen partijen gesloten zorgovereenkomst. Tussen 2015 en 2020 heeft [naam bedrijf] voor een bedrag van € 1.736.584,66 bij DSW gedeclareerd. Van dit bedrag heeft DSW

€ 1.566.571,32 vergoed. Op basis van het onderzoek is DSW tot de conclusie gekomen dat het overgrote deel van de zorg die geleverd is echter niet voor vergoeding in aanmerking komt waardoor zij een aanzienlijk bedrag terug te vorderen heeft van [naam bedrijf].

4.7.

De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Het fraudeonderzoek heeft betrekking op de declaraties in de periode 2018 tot en met december 2019. Ten aanzien van deze declaraties is de eerste zorgovereenkomst van kracht. In deze zorgovereenkomst is het begrip fraude gedefinieerd als door de zorgaanbieder opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van de voor de zorg bestemde middelen. Er moet volgens de overeenkomst sprake zijn van (financieel) verkregen voordeel, van het overtreden van declaratieregels en van opzettelijk en misleidend handelen. Dat hiervan sprake is, is naar het oordeel van de voorzieningenrechter op voorhand niet aannemelijk. [naam bedrijf] heeft in ongeveer 1800 dossiers declaraties bij DSW ingediend. Slechts ten aanzien van drie dossiers heeft DSW onderbouwd dat geconstateerd is dat de behandelingen uitsluitend zien op het aanmeten en afleveren van steunkousen en/of het verlenen van wondzorg terwijl [naam bedrijf] oedeemtherapie heeft gedeclareerd en dat de dossiervorming niet voldoet aan de richtlijn Huidtherapeutische dossiervoering. In één dossier (dossier 34) zijn behandelingen gedeclareerd waarvoor geen behandeljournaal is aangemaakt of waarvan uit het behandeljournaal blijkt dat de behandeling niet heeft plaatsgevonden. [naam bedrijf] heeft gemotiveerd en met stukken onderbouwd dat de wijze van declareren plaats vindt op een wijze als die door de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten is goedgekeurd en gebruikelijk is onder zorgverleners en zorgverzekeraars. Ook de verleende zorg wat betreft wondzorg en het aanbrengen van compressiemiddelen is gangbaar onder huidtherapeuten en in lijn met hetgeen huidtherapeuten tijdens de beroepsopleiding wordt geleerd. Ter zitting is door [naam bedrijf] erkend dat de verslaglegging in de dossiers beter had gekund en dat zij hiervoor aandacht heeft gevraagd bij haar medewerkers. [naam bedrijf] heeft ook toegegeven dat in dossier 34 fouten zijn gemaakt die erin resulteren dat drie behandelingen van de opgevoerde 40 behandelingen niet hebben plaatsgevonden. Dit maakt naar het oordeel van de voorzieningenrechter echter nog niet dat sprake is van fraude in de zin van de eerste zorgovereenkomst. Dat sprake is van opzet en misleiding aan de zijde van [naam bedrijf] is niet gesteld ook niet aannemelijk geworden. In dit licht heeft DSW haar tegenclaim onvoldoende onderbouwd. De gegrondheid van het verweer van DSW is dan ook niet op eenvoudige wijze vast te stellen waardoor de vordering ondanks het beroep op verrekening kan worden toegewezen.

4.8.

Zoals hiervoor onder 4.1 voorop is gesteld, moeten bij de beoordeling van de toewijsbaarheid van een geldvordering in kort geding ook het spoedeisend belang en het restitutierisico worden meegewogen. Ten aanzien van het spoedeisend belang wordt het volgende overwogen. [naam bedrijf] heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij de uitkomst van een bodemprocedure niet kan afwachten. [naam bedrijf] heeft onbetwist gesteld dat zij voor 90% van haar omzet afhankelijk is van DSW en dat zij het gevorderde bedrag nodig heeft om haar werknemers te betalen en de zorg te blijven leveren aan de verzekerden. Het is daarom aannemelijk te achten dat [naam bedrijf] zonder de betaling in liquiditeitsnood komt te verkeren. Het voor deze procedure vereiste spoedeisend belang is daarmee in voldoende mate gegeven. De voorzieningenrechter neemt hierbij in aanmerking dat van DSW verwacht had mogen worden dat zij voortvarend te werk zou gaan. Zij is reeds in augustus 2020 een onderzoek gestart. Het onderzoek is thans nog steeds niet afgerond. Van [naam bedrijf] kan niet verwacht worden dat zij nog langer wacht op de betaling van haar vordering terwijl zij zorg blijft verlenen aan verzekerden van DSW. Gelet op de deugdelijkheid van de vordering noopt het eventuele restitutierisico aan de zijde van [naam bedrijf] niet tot een ander oordeel.

4.9.

DSW wordt als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten veroordeeld. De kosten aan de zijde van [naam bedrijf] worden begroot op:

- betekening oproeping € 102,64

- griffierecht € 2.076,00

- salaris advocaat
€ 1.016,00

Totaal € 3.194,64

4.10.

De gevorderde veroordeling in de nakosten is in het kader van deze procedure slechts toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment reeds kunnen worden begroot. De nakosten worden dan ook toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.

5.. De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

veroordeelt DSW hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt ook de ander zal zijn bevrijd, om aan [naam bedrijf] te betalen een bedrag van € 30.906,16 (dertig duizendnegenhonderdzes euro en zestien eurocent), te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119a BW over het toegewezen bedrag met ingang van 9 maart 2021 tot de dag van volledige betaling,

5.2.

veroordeelt DSW hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt ook de ander zal zijn bevrijd, in de proceskosten, aan de zijde van [naam bedrijf] tot op heden begroot op € 3.194,64, te vermeerderen met de wettelijke rente over dit bedrag met ingang van de dag van betekening van de dagvaarding tot de dag van volledige betaling,

5.3.

veroordeelt DSW hoofdelijk, zodat indien en voor zover de één betaalt ook de ander zal zijn bevrijd, in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 157,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat DSW niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 82,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening,

5.4.

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,

5.5.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door mr. C. Sikkel en in het openbaar uitgesproken op 13 april 2021.

2180/1573