Uitspraak
Vonnis
RECHTBANK ROTTERDAM
Team handel en haven
zaaknummer / rolnummer: C/10/631353 / KG ZA 22-3
Vonnis in kort geding van 31 januari 2022
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats] ,
eiser,
advocaat mr. C.W. Simonis te Zoetermeer,
tegen
de naamloze vennootschap
ALLIANZ BENELUX N.V. h.o.d.n. ALLIANZ INKOMENSVERZEKERINGEN,
gevestigd te Rotterdam,
gedaagde,
advocaat mr. E.J. Wervelman te Utrecht.
Partijen worden hierna [eiser] en Allianz genoemd.
1..De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties;
- de brief van mr. Wervelman van 13 januari 2022 met producties,
- de mondelinge behandeling en de pleitnota van Allianz.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2..De feiten
2.1.
[eiser] is bij Allianz verzekerd voor arbeidsongeschiktheid.
2.2.
De verzekering biedt dekking bij een arbeidsongeschiktheid van minimaal 55%. Voor het eerste jaar van de uitkering wordt daarbij gekeken naar arbeidsongeschiktheid voor het door [eiser] verzekerde beroep van reclamebureauhouder. Na het eerste jaar worden aanpassingen van de werkzaamheden, omstandigheden en taakverschuivingen binnen het bedrijf daarbij betrokken.
2.3.
[eiser] heeft in 2010 een skiongeval gehad. Daarbij heeft hij letsel aan beide polsen en handen opgelopen. In 2017 heeft hij een tweede ongeval gehad. Naar aanleiding van dit tweede ongeval heeft hij een beroep gedaan op zijn verzekering bij Allianz.
2.4.
Allianz heeft het beroep van [eiser] op de verzekering onderzocht. Hangende dit onderzoek, in de jaren 2017-2021, heeft Allianz onder de verzekering uitgekeerd op basis van 100% arbeidsongeschiktheid.
2.5.
Na ontvangst van medische informatie van [eiser] heeft Allianz onderzoeken laten uitvoeren door psychiater [naam psychiater] , door orthopeed [naam orthopeed] en door plastisch, reconstructief en handchirurg [naam handchirurg] . Zij hebben op respectievelijk 27 februari 2019, op 3 juli 2020 en op 10 november 2020 hun definitieve rapport uitgebracht.
2.6.
Vervolgens heeft een medisch adviseur van Allianz, tevens verzekeringsarts, de belastbaarheid van [eiser] in kaart gebracht en heeft arbeidsdeskundige [naam arbeidsdeskundige] de mate van arbeidsongeschiktheid bepaald. [naam arbeidsdeskundige] heeft geconcludeerd dat [eiser] voor 40% arbeidsongeschikt is voor het door hem verzekerde beroep van reclamebureauhouder.
2.7.
Allianz heeft [eiser] in een e-mail van 5 augustus 2021 bericht dat zij de uitkering onder de verzekering per direct beëindigde op grond van de conclusie van [naam arbeidsdeskundige] dat [eiser] voor 40% arbeidsongeschikt is.
2.8.
[eiser] heeft Allianz op 6 augustus 2021 bericht dat er een aantal zaken in zijn dossier niet goed was gegaan en gevraagd om het dossier niet te sluiten en de uitkering te laten doorlopen totdat partijen overleg hadden gehad.
2.9.
Allianz heeft [eiser] in een telefoongesprek van 19 augustus 2021 gewezen op de mogelijkheid van een second opinion.
2.10.
In een e-mail van 23 augustus 2021 heeft Allianz [eiser] laten weten besloten te hebben dat zij (deels met terugwerkende kracht) de uitkering vanaf 6 augustus 2021 tot 1 januari 2022 zou laten doorlopen op basis van 75% arbeidsongeschiktheid. Allianz schreef daarbij ook dat na 1 januari 2022 de uitkering zal stoppen, ongeacht de fase van het second opinion proces.
2.11.
De advocaat van [eiser] heeft Allianz in een brief van 8 oktober 2021 gevraagd om een onderzoek voor een second opinion en daarbij verzocht om de uitkering van [eiser] voor een langere periode (en met terugwerkende kracht) volledig door te betalen.
2.12.
[eiser] heeft orthopedisch chirurg [naam orthopedisch chirurg] ingeschakeld. [naam orthopedisch chirurg] heeft op 24 november 2021 gerapporteerd. In zijn rapport plaatst hij op basis van door hem ontvangen stukken kanttekeningen bij het onderzoek en de bevindingen van de door Allianz ingeschakelde deskundigen.
2.13.
In de aanloop van dit kort geding hebben partijen nader overleg gehad over het uitvoeren van een secondopiniononderzoek. Allianz heeft daarbij haar standpunt gehandhaafd dat de uitkering per 1 januari 2022 wordt gestopt.
3. Het geschil
3.1.
[eiser] vordert samengevat - om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
I. Allianz te gelasten de arbeidsongeschiktheidsuitkering met terugwerkende kracht voor 100%, doch in ieder geval vanaf 1 januari 2022 door te blijven betalen zolang de verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige in het kader van de second opinion een nieuw oordeel hebben gegeven, met verbeuring van een dwangsom van € 125,00 per dag dat Allianz daarmee in gebreke blijft;
II. Allianz te veroordelen in de kosten van dit geding.
3.2.
Allianz voert gemotiveerd verweer dat strekt tot afwijzing van het gevorderde, met veroordeling van [eiser] in de proceskosten.
3.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4..De beoordeling
4.1.
Het is niet in geschil dat [eiser] recht heeft op een uitkering onder de verzekering indien hij 55% of meer arbeidsongeschikt is. Het is evenmin in geschil dat hij aanspraak kan maken op een second opinion. Daarmee is de beslissing van Allianz tot stopzetten van de uitkering in zoverre nog niet definitief. Allianz heeft aangeven dat zij de kosten van de second opinion zal dragen, mits zij instemt met de te benoemen deskundige(n). Ook heeft zij op zitting verklaard dat zij de kosten zal dragen van de second opinion indien de benoeming van de deskundige(n) zonder haar instemming geschiedt, maar dan alleen indien zij van oordeel is dat het onderzoek en de kosten redelijk zijn. Op zitting hebben partijen (onder voorbehoud) een procesafspraak gemaakt om te komen tot die second opinion. De vraag die in dit vonnis voorligt, is of Allianz veroordeeld moet worden om hangende dat onderzoek de uitkering onder de verzekering (deels met terugwerkende kracht) voort te zetten.
4.2.
Anders dan Allianz is de voorzieningenrechter van oordeel dat [eiser] voldoende spoedeisend belang heeft bij zijn vordering tot doorbetaling. De uitkering heeft het karakter van inkomensvoorziening en [eiser] stelt dat zijn echtgenote en hij op dit moment nauwelijks inkomen hebben uit zijn (verliesgevende) bedrijf en dat zij interen op de (volgens [eiser] beperkte) resterende opbrengst van hun verkochte woning. Of dit spoedeisend belang uiteindelijk voldoende gewicht in de schaal legt om tot toewijzing te komen, zal hierna bij de inhoudelijke beoordeling worden besproken.
4.3.
Bij de verdere beoordeling is van belang dat het in dit kort geding gaat om een geldvordering. Bij toewijzing van een dergelijke vordering is volgens vaste rechtspraak terughoudendheid op zijn plaats. Bij de beoordeling speelt een rol of de vordering voldoende aannemelijk is, of een onmiddellijke voorziening vereist is en of er een restitutierisico is.
4.4.
Het meest verstrekkende verweer van Allianz is dat [eiser] geen aanspraak kan maken op doorbetaling omdat [eiser] ermee heeft ingestemd dat zijn uitkering per 1 januari 2022 werd stopgezet. Dit verweer slaagt niet. Het is juist dat Allianz op 23 augustus 2021 heeft meegedeeld dat zij alsnog had besloten de uitkering per 1 januari 2022 te zullen stopzetten, maar het is niet aannemelijk geworden dat dit is afgesproken met [eiser] of dat hij hiermee heeft ingestemd. Anders dan Allianz betoogt, kan dat ook niet worden afgeleid uit het feit dat DAS rechtsbijstand in een schriftelijke reactie van 8 oktober 2021 alleen ingaat op de e-mail van 5 augustus 2021 van Allianz en niet op de e-mail van 23 augustus 2021.
4.5.
Dat brengt de voorzieningenrechter bij de vraag of het op dit moment voldoende aannemelijk is dat [eiser] recht heeft op uitkering onder de verzekering. Deze vraag moet ontkennend worden beantwoord. Dit wordt als volgt toegelicht.
4.6.
Allianz stelt dat voor dekking onder de verzekering vereist is dat er sprake is van een stoornis die duidelijk genoeg is zodat een gespecialiseerd arts het ziektebeeld kan herkennen en benoemen. Het ziektebeeld moet erkend zijn in de gewone geneeskunde. Die stoornis moet leiden tot de arbeidsongeschiktheid. Allianz baseert dit standpunt op de door haar in het geding gebrachte polisvoorwaarden uit 2015. [eiser] stelt dat niet deze voorwaarden van toepassing zijn, maar de polisvoorwaarden uit 2017. Hij heeft deze niet in het geding gebracht. Belangrijker is echter dat [eiser] niet gemotiveerd heeft betwist dat de aanwezigheid van een stoornis zoals door Allianz gesteld, vereist is. De voorzieningenrechter gaat er daarom vanuit dat er onder de verzekering alleen aanspraak is op dekking bij arbeidsongeschiktheid als gevolg van een voldoende duidelijke stoornis die door een gespecialiseerd arts kan worden herkend en benoemd.
4.7.
Allianz heeft in de afgelopen jaren onderzoek laten doen naar de beperkingen die [eiser] ondervindt. Na ontvangst van medische informatie heeft Allianz een psychiatrische expertise, een orthopedische expertise en een expertise specifiek gericht op de hand- en polsproblematiek van [eiser] laten uitvoeren. Vervolgens heeft zij de belastbaarheid in kaart gebracht en arbeidsdeskundig onderzoek laten plaatsvinden. Dat leidde uiteindelijk tot de conclusie van [naam arbeidsdeskundige] dat [eiser] 40% arbeidsongeschikt zou zijn. Het is niet in geschil dat de inschakeling van deze verschillende expertises aangewezen was voor de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid van [eiser] . Ook de expertise van de door Allianz ingeschakelde deskundigen staat als zodanig in dit kort geding niet ter discussie.
4.8.
Tegenover de bevindingen van de door Allianz ingeschakelde deskundigen, stelt [eiser] geen zelfstandig tegenonderzoek waaruit zou blijken dat hij voor 55% of meer arbeidsongeschikt is als gevolg van een stoornis in de zin van de polisvoorwaarden. Hij beroept zich op het rapport van [naam orthopedisch chirurg] , maar dit behelst (voor zover het rapport blijkt) geen eigen onderzoek van [naam orthopedisch chirurg] naar – bijvoorbeeld – de handen en polsen van [eiser] en de door [eiser] gestelde ketenproblematiek. Wel geeft [naam orthopedisch chirurg] in zijn rapport op basis van de stukken waarover [naam orthopedisch chirurg] beschikte kritiek op de bevindingen van de door Allianz ingeschakelde deskundigen. De kritiek van [naam orthopedisch chirurg] is vervolgens op zitting door Allianz gemotiveerd tegengesproken.
4.9.
Een kort geding leent zich er maar in beperkte mate voor om vast te stellen of de uitgevoerde onderzoeken voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Zeker waar deskundigen elkaar tegen spreken, is een kort geding in de regel niet geschikt om vast te stellen wie er gelijk heeft. Bovendien is niet voor alle opmerkingen van [naam orthopedisch chirurg] duidelijk dat deze, indien juist, leiden tot de conclusie dat [eiser] tenminste 55% arbeidsongeschikt is. De voorzieningenrechter zal met in achtneming van deze beperkingen ingaan op de discussie over de mate waarin [eiser] arbeidsongeschikt is. Hij doet dit in de volgorde waarin de kritiek van [naam orthopedisch chirurg] in punt 14 van de dagvaarding is opgenomen.
Is er rekening gehouden met ketenproblematiek?
4.10.
Naast klachten aan zijn handen en pols heeft [eiser] pijnklachten aan zijn schouders, ellebogen en nek. [naam orthopeed] kan de klachten aan de schouders, ellebogen en nek niet verklaren. Het gaat volgens [naam orthopeed] bij de schouders, ellebogen en nek van [eiser] om ‘biomechanisch normale structuren met zeer omvangrijke en krachtige musculatuur bij normale gewrichten en wervelkolom'. Orthopedisch is er geen afwijking aan de schouders, ellebogen en nekwervels. Hij schrijft verder dat ‘argumenten dat “ketenbeïnvloeding” (…) een rol zou kunnen spelen worden ondergraven door de buitengewoon goede trofiek van het bewegingsstelsel van wervelkolom, bovenarmen, schoudergordels en onderarmen’. Volgens [naam orthopeed] is er geen sprake van een gestoorde bewegingsketen. [naam orthopedisch chirurg] is echter van mening dat het bestaan van schouder- en ellenoogklachten vanuit de ketenbewegingen zeer goed verklaard kan worden. Hij beschrijft dat de beperkingen door de braces om de polsen van [eiser] ertoe leiden dat de positionering van de handen in de ruimte meer moet gebeuren vanuit ellebogen en schouders, wat kan leiden tot overbelasting van die ellebogen en schouders. Voor zover uit zijn rapport blijkt, heeft [naam orthopedisch chirurg] echter geen eigen lichamelijk onderzoek bij [eiser] gedaan, wat [naam orthopeed] wel heeft gedaan. Dat betekent dat er voorshands meer reden is om uit te gaan van de bevindingen van [naam orthopeed] . Voor het overige laten de beperkingen van het kort geding niet toe om vast te stellen wie er op dit punt gelijk heeft. De ketenproblematiek zal onderdeel moeten zijn van de second opinion procedure.
Heeft [naam orthopeed] zijn bevindingen voldoende gekwantificeerd?
4.11.
[naam orthopedisch chirurg] stelt dat [naam orthopeed] in zijn rapport ten onrechte de aanduiding ‘normaal’ gebruikt (bij de beantwoording van de vraag of er sprake is van een eindtoestand van de nek, schouders en ellebogen). Hij stelt de vraag wat volgens [naam orthopeed] normaal is en stelt dat de bevindingen gekwantificeerd (in maat en getal en met een vergelijking van link en rechts) hadden moeten worden. Allianz heeft gemotiveerd betwist dat de toepasselijke richtlijnen een dergelijke kwantificering vereisen. Wat daarvan ook zij, het is niet zonder meer aannemelijk dat de uitkomst een andere was geweest indien [naam orthopeed] zijn bevindingen wel op de door [naam orthopedisch chirurg] bedoelde wijze had weergegeven.
Gebruik van richtlijnen die zijn vastgesteld zonder input van advocaten en juristen van het slachtoffer.
4.12.
[naam orthopedisch chirurg] stelt vraagtekens bij de ‘volledige afwezigheid van de schijn van belangenverstrengeling’ bij – zo begrijpt de voorzieningenrechter – de vaststelling van de door [naam orthopeed] gebruikte richtlijnen van de Commissie Invaliditeit en Arbeidsongeschiktheid van de Nederlandse Orthopeden Vereniging. Dit is een kritiekpunt waarvan zonder een nadere toelichting niet te beoordelen valt of (i) dit juist is en (ii) dit heeft geleid tot een verkeerde beoordeling door [naam orthopeed] .
[naam orthopeed] zou ten onrechte geen/onvoldoende onderzoek naar de handen en polsen hebben gedaan.
4.13.
[naam orthopedisch chirurg] stelt dat [naam orthopeed] ten onrechte geen of in ieder geval onvoldoende eigen onderzoek heeft gedaan naar de handen en polsen. Daarmee zijn de bevindingen van [naam orthopeed] over de polsen en handen volgens hem onvoldoende onderbouwd. Allianz stelt daartegenover dat haar opdracht aan [naam orthopeed] meer specifiek zag op de wervelkolom, schouders en ellebogen en dat [naam orthopeed] ermee bekend was dat Allianz een plastisch-chirurgisch expertiseonderzoek zou laten doen naar de hand- en polsklachten. Dat staat ook in het rapport. Dit onderzoek is ook uitgevoerd, namelijk door [naam handchirurg] . Dit maakt dat voor de voorzieningenrechter niet evident is dat meer onderzoek door [naam orthopeed] zou hebben geleid tot andere bevindingen van de medische adviseur / verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige.
Niet meenemen van de bevindingen van de psychiater
4.14.
Psychiater [naam psychiater] heeft geconcludeerd dat er geen sprake is van een psychiatrische stoornis. Er is sprake van een psychische overbelasting met klachten, maar die zijn een logisch gevolg van de combinatie van lichamelijke klachten, niet kunnen werken en privéomstandigheden (relatieproblemen, onverwerkte gebeurtenissen uit het verleden). De klachten zijn begrijpelijk en proportioneel en kwalificeren daarmee niet als een psychiatrische stoornis. De psychiater stelt verder dat er aanwijzingen zijn voor aggraveren, het overrapporteren van klachten door [eiser] . Allianz heeft over dit laatste punt op zitting verklaard dat haar standpunt niet is dat [eiser] zijn klachten bewust overdrijft.
4.15.
[naam orthopedisch chirurg] stelt dat de bevindingen van de psychiater ten onrechte niet zijn meegewogen in de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid. Allianz erkent dat de arbeidsdeskundige dit niet heeft meegewogen, maar stelt hiertegenover dat de psychiater geen stoornis heeft vastgesteld en wijst er op dat alleen klachten die voortvloeien uit een door een arts vastgestelde stoornis onder de dekking vallen. [eiser] heeft hier niet inhoudelijk op gereageerd. Dat laatste maakt dat de voorzieningenrechter er voorshands niet vanuit kan gaan dat de bevindingen van de psychiater ten onrechte niet zijn meegenomen.
Heeft de medische adviseur zich buiten zijn expertise begeven door zich uit te laten over de belastbaarheid van [eiser] ten aanzien van het werken met een toetsenbord en muis?
4.16.
In de dagvaarding wordt aan het slot van punt 14 ingegaan op een aantal opmerkingen van [naam orthopedisch chirurg] over de rol van de medische adviseur van Allianz en de rol van de verzekeringsarts. Een deel van die opmerkingen komt erop neer dat de medisch adviseur bij het opstellen van een belastbaarheidsprofiel op de stoel van de verzekeringsarts is gaan zitten. Allianz heeft op zitting echter onbetwist gesteld dat al haar medische adviseurs ook verzekeringsarts zijn.
4.17.
[naam orthopedisch chirurg] stelt verder dat een verzekeringsarts volgens de eigen beroepsrichtlijn altijd een eigen lichamelijk onderzoek moet doen. In reactie hierop heeft Allianz (een deel van) de ‘Inleiding verzekeringsgeneeskundige beoordeling’ in het geding gebracht (naar welk stuk [naam orthopedisch chirurg] ook heeft verwezen). Daarin staat dat de verzekeringsarts alleen persoonlijk onderzoek doet wanneer deze dat nodig acht. [eiser] heeft zijn standpunt op dit punt niet nader toegelicht en dat maakt dat vooralsnog niet aannemelijk is geworden dat het onderzoek van de verzekeringsarts vereist was.
4.18.
[naam orthopedisch chirurg] heeft voorts aangegeven dat de medisch adviseur geen argumentatie geeft voor invulling van de belastbaarheid van [eiser] ten aanzien van het werk met toetsenbord en muis voor de linker- en rechterhand separaat en dat de medisch adviseur in ieder geval een onjuiste inschatting heeft gemaakt van de gevolgen van het gebruik van braces bij werk met toetsenbord- en muis. Of die inschatting (on)juist is, laat zich echter binnen de beperkingen van dit kort geding niet vaststellen. Het is een punt voor de second opinion procedure.
Slotsom
4.19.
Het komt er uiteindelijk op neer dat [eiser] het niet eens is met de conclusies van [naam orthopeed] en [naam handchirurg] , het werk van de medisch adviseur/verzekeringsarts en de wijze waarop dit uiteindelijk door de arbeidsdeskundige is vertaald in een mate van arbeidsongeschiktheid. Hij meent dat werk met een toetsenbord en muis voor hem onmogelijk is en hij vindt daarin steun in het rapport van [naam orthopedisch chirurg] . [eiser] is er echter binnen het bestek van dit kort geding niet in geslaagd voldoende aannemelijk te maken dat hij meer dan 55% arbeidsongeschikt is, ook als de hiervoor besproken punten in onderlinge samenhang worden bezien. Verder is niet aannemelijk geworden dat het onderzoek van Allianz onzorgvuldig is geweest.
4.20.
Bij deze stand van zaken kan ook een belangenafweging er niet toe leiden dat de vordering van [eiser] tot doorbetaling wordt toegewezen. De vorderingen van [eiser] worden daarom afgewezen.
4.21.
[eiser] wordt als de in het ongelijk gestelde partij veroordeeld in de proceskosten van Allianz. Deze worden begroot op € 1.692,00 (€ 676,00 aan griffierecht en € 1.016,00 aan salaris advocaat).
5..De beslissing
De voorzieningenrechter
a. wijst de vorderingen van [eiser] af,
b. veroordeelt [eiser] in de proceskosten van Allianz, tot op heden begroot op € 1.692,00,
c. verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. N. Doorduijn en in het openbaar uitgesproken op 31 januari 2022.
1876/2180/2009
1876/2180/2009