Uitspraak
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
SECTOR STRAFRECHT
MEERVOUDIGE KAMER
(VERKORT VONNIS)
parketnummer 09-028145-00
rolnummer 0002
's-Gravenhage, 19 december 2002
De rechtbank 's-Gravenhage, rechtdoende in strafzaken, heeft het navolgende vonnis gewezen in de door de politierechter naar de meervoudige strafkamer verwezen zaak van de officier van justitie tegen de verdachte:
[verdachte],
geboren op [geboortedatum] te [geboorteplaats],
en wonende te [woonplaats], [adres].
De terechtzitting.
Het onderzoek is gehouden ter terechtzitting van 5 december 2002.
De verdachte, bijgestaan door de raadsvrouw mr M.E. de Meijer, is verschenen en gehoord.
De officier van justitie mr Paulus heeft gevorderd dat verdachte ter zake van het hem bij dagvaarding telastgelegde wordt veroordeeld tot een geldboete van euro 2000,=, geheel voorwaardelijk op te leggen met een proeftijd van twee jaar, subsidiair 40 dagen hechtenis.
De telastlegging.
Aan verdachte is telastgelegd hetgeen is vermeld in de ingevoegde fotokopie van de dagvaarding, gemerkt A.
Ontvankelijkheid van de officier van justitie.
De raadsvrouw heeft gemotiveerd aangevoerd dat het OM niet ontvankelijk is in de vervolging wegens schending van de in art. 6 EVRM Pro bedoelde redelijke termijn.
De rechtbank verwerpt dit verweer. Zij is van oordeel dat de redelijke termijn is geschonden door omstandigheden die hoe dan ook niet aan verdachte zijn te wijten, maar acht die schending van de redelijke termijn in de gegeven omstandigheden en gelet op de ernst van het feit niet van dien aard dat deze tot niet-ontvankelijkheid van de officier van justitie moet leiden. De rechtbank oordeelt de overschrijding wel zodanig dat deze bij een eventuele bewezenverklaring dient te leiden tot aanzienlijke strafvermindering voor verdachte.
De raadsvrouw heeft voorts betoogd dat het OM niet ontvankelijk is wegens strijd met het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging, nu is gehandeld in strijd met de in een bij pleidooi overgelegde brief genoemde beleidsregels van de fungerend hoofdofficier alhier voor strafrechtelijke dan wel tuchtrechtelijke afdoening van medisch handelen, mede afhankelijk van de mate van schuld van de medicus.
De rechtbank verwerpt ook dit verweer, reeds omdat nu juist het onderzoek ter terechtzitting zich bij uitstek leent voor toetsing van de omstreden mate van schuld van een verdachte. Voorts staat de mogelijkheid van tuchtrecht een strafrechtelijke vervolging niet in de weg, ook omdat in deze zaak met dodelijke afloop belangen van de samenleving als geheel en de rechtsorde aan de orde zijn, en nog daargelaten de status van de bedoelde brief.
De raadsvrouw heeft tenslotte betoogd dat het OM niet ontvankelijk is wegens strijd met het gelijkheidsbeginsel, nu veel andere betrokkenen - wier rol groter is geweest dan die van [verdachte] - niet zijn vervolgd.
De rechtbank oordeelt dat ook dit verweer moet worden verworpen. De officier van justitie had immers de beleidsvrijheid deze verdachte te vervolgen, temeer daar [verdachte] als dienstdoend arts op de dag van toediening van de dodelijke injectie in de operatiekamer nu eenmaal was belast met de behandeling van [slachtoffer]. Uit hetgeen hierna wordt overwogen terzake van het bewijs volgt wel dat het toedienen van de dodelijke injectie naar het oordeel van de rechtbank het gevolg is geweest van een keten van ernstige nalatigheden aan de zijde van het ziekenhuis, in welke keten [verdachte] en zijn eveneens vervolgde medeverdachte [medeverdachte] slechts de twee laatste schakels zijn geweest. Bij een eventuele bewezenverklaring heeft ook deze omstandigheid aanzienlijke neerwaartse invloed op de strafmaat. Achteraf moet de rechtbank met verdachte en zijn raadsvrouw wel constateren dat het minstgenomen wrang is dat [verdachte] en zijn medeverdachte [medeverdachte] - en niet ook hun leidinggevenden - al bijna 3 jaar met (ook nog) de gevolgen van deze strafzaak zijn geconfronteerd.
De rechtbank merkt nog op dat de officier van justitie blijkens haar milde eis ter terechtzitting de voornoemde bezwaren van de raadsvrouw wel degelijk heeft onderkend.
Vrijspraak.
Anders dan de officier van justitie acht de rechtbank echter op grond van het onderzoek ter terechtzitting niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte bij dagvaarding is telastgelegd, zodat hij daarvan op alle onderdelen dient te worden vrijgesproken. Daartoe is het volgende redengevend.
Vaststaat dat het tragische overlijden van het 3-jarige leukemiepatiëntje [slachtoffer] het gevolg is geweest van de intrathecale injectie van het geneesmiddel vincristine in de operatiekamer van het ziekenhuis op 31 januari 2000 door [verdachte], welke injectie slechts intraveneus mocht worden gegeven op de verpleegafdeling en welke spuit vincristine nooit op de operatiekamer terecht had mogen komen. Aan verdachte [verdachte] is bij dagvaarding kort gezegd telastgelegd dat hij daaraan aanmerkelijke schuld had door op een viertal punten als dienstdoend arts-assistent (niet in opleiding) de vereiste controles na te laten. De rechtbank is echter van oordeel dat [verdachte] in de gegeven omstandigheden op twee van de vier telastgelegde onderdelen rechtens geen verwijt treft en op de overige twee onderdelen geen aanmerkelijk schuldverwijt. Achteraf kan geconstateerd worden dat het te betreuren valt dat ook en juist de gedreven en zorgvuldige basisarts [verdachte] op het cruciale moment niet heeft bemerkt dat de dodelijke spuit door een reeks van fouten van anderen op de operatiekamer was terechtgekomen, maar dat is naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende om dood door aanmerkelijke schuld van [verdachte] bewezen te verklaren.
Uit het verhandelde ter zitting inclusief alle stukken van het geding concludeert de rechtbank dat [verdachte] geen verantwoordelijkheid droeg voor de hem verweten gebrekkige controles of de juiste geneesmiddelen ter intrathecale toediening a) uit de ijskast op de afdeling zijn gehaald en b) naar de operatiekamer zijn gebracht. Bij deze controles door verpleegkundigen heeft de arts geen taak; [verdachte] had daarmee dan ook geen bemoeienis nadat hij de medicatie eerder die ochtend na ontvangst op de verpleegafdeling had gecontroleerd en geparafeerd. De hier bedoelde verpleegkundige controles waren door de werkdruk overigens door een ervaren en gediplomeerde verpleegkundige op zich genomen dan wel van [verdachte]s medeverdachte [medeverdachte] overgenomen, waarbij kennelijk het verpleegkundig protocol van dubbele controle niet is opgevolgd. Dit protocol werd in de praktijk gebruikt, maar was overigens niet geschreven voor op onverantwoorde wijze in dezelfde ijskast bewaarde en uiterlijk vrijwel identieke intrathecale en intraveneuze spuiten. Aan [verdachte] valt van dit alles geen verwijt te maken, zodat hij van deze beide onderdelen behoort te worden vrijgesproken.
Aan [verdachte] wordt bij dagvaarding voorts verweten dat hij in de operatiekamer heeft nagelaten te controleren of c) alle daar aanwezige geneesmiddelen daadwerkelijk intrathecaal dienden te worden toegediend en d) wat kort gezegd de toedieningsweg van vincristine was. De rechtbank begrijpt althans voormeld onderdeel d) aldus, dat [verdachte] wordt verweten op de operatiekamer te hebben nagelaten te controleren wat de toedieningsweg van vincristine was, nu hij immers de spuit vincristine met het etiket "intraveneus" eerder die ochtend al op de verpleegafdeling had gecontroleerd en geparafeerd. [verdachte] heeft verklaard dat hij in de operatiekamer de procedure heeft uitgevoerd zoals hem was geleerd door een (iets) oudere arts-assistent: nauwgezet en vooral geconcentreerd op de naald, waarbij de verpleegkundige de injectiespuiten aanzette, welk "aanzetten" overigens door de verpleegkundige [medeverdachte] wordt ontkend. Daarbij heeft [verdachte] naar eigen zeggen na een eigen controle van de eerste spuit van de intrathecale reeks er op vertrouwd dat [medeverdachte] daarna de juiste spuiten aanzette, en was hij niet bedacht op de aanwezigheid van een intraveneuze spuit die dodelijk is bij intrathecale injectie.
Vooropgesteld moet worden dat de verpleegkundige in de operatiekamer slechts de arts assisteert en dat in beginsel de arts en niet de verpleegkundige - mede gelet op art 36 van Pro de Wet BIG - verantwoordelijk is voor de aan artsen voorbehouden toediening van intrathecale injecties, inclusief de controle op de intrathecaal te injecteren medicatie in de operatiekamer. Voorts is niet gebleken van enig van dit beginsel afwijkend algemeen voorschrift of van enig concreet verzoek in de operatiekamer door [verdachte] aan [medeverdachte] dat nog zou kunnen leiden tot de conclusie dat in plaats van de arts [verdachte] de verpleegkundige [medeverdachte] in de operatiekamer naast al haar andere verpleegkundige taken ook nog diende te controleren of er kort gezegd alleen intrathecale en geen intraveneuze spuiten zoals vincristine op de operatiekamer ter toediening lagen.
Rechtens moet [verdachte] dus worden verweten dat hij deze eindcontrole(s) op alle door hem als arts toe te dienen medicatie in de operatiekamer heeft nagelaten. Mede door het nalaten van deze controle is [slachtoffer] overleden. [verdachte] kon en mocht ook onder de gegeven omstandigheden in de operatiekamer dus niet zonder meer vertrouwen op controle door de verpleegkundige of - hoe begrijpelijk ook - slechts terugvallen op hetgeen hem specifiek was geleerd. Als behandelend arts heeft [verdachte] de eindverantwoordelijkheid voor de door hem toegediende medicatie en de controle daarop, nu de patiënt op dat moment aan zijn zorg is overgeleverd.
Naar het oordeel van de rechtbank levert het nalaten van voormelde controle(s) door [verdachte] in de operatiekamer in de gegeven, door zijn raadsvrouw geschetste belabberde werkomstandigheden echter niet de voor bewezenverklaring vereiste aanmerkelijke schuld op. Het aan [verdachte] te maken schuldverwijt valt immers in het niet bij de verontrustende keten van onachtzaamheden en ernstige nalatigheden aan de zijde van de ziekenhuisorganisatie. Uit het verhandelde ter zitting inclusief alle stukken van het geding - in onderling verband beschouwd - concludeert de rechtbank dat deze voor [slachtoffer] noodlottige reeks van fouten van in het bijzonder de leidinggevenden van het AZL-LUMC destijds onder meer heeft bestaan uit:
- het in tegenstelling tot andere ziekenhuizen niet naar behoren opvolgen van de ten processe bedoelde dringende adviezen van de SNWLK uit 1998 naar aanleiding van eerdere dodelijke intrathecale injecties van vincristine in het buitenland en in Nederland;
- het niet tijdig zorgen voor duidelijke en voor ieder kenbare protocollen en waarschuwingen aan dienstdoende verpleegkundigen en artsen op de afdeling en in de operatiekamer in dit verband, mede gelet op het twee weken voordien eveneens aantreffen van een spuit vincristine op de operatiekamer;
- het niet zorgen voor aanwezigheid van voldoende personeel en met name leidinggevende stafartsen-specialisten tijdens ingrepen als de onderhavige, dan wel het niet uitstellen van deze ingrepen bij afwezigheid in januari 2000 van zes van de zeven stafartsen door ziekte, skivakantie of andere bezigheden;
- het niet zorgen voor behoorlijke supervisie en begeleiding van onervaren basisartsen en in het bijzonder het niet verstrekken van eenduidige instructies aan arts-assistenten terzake van het uitvoeren van een intrathecale triple-therapie als de onderhavige, mede gelet op de ten processe bedoelde eerdere noodkreten van de arts-assistenten aan hun leidinggevenden.
Deze conclusie van de rechtbank wordt bevestigd door de omstandigheid dat de ziekenhuisorganisatie na de dood van [slachtoffer] kennelijk wel direct in staat is geweest om de ten processe bedoelde, voor de hand liggende maatregelen te treffen om dit soort dodelijke injecties door onervaren artsen op de afdeling kinderoncologie zoveel mogelijk te voorkomen. Dat de leidinggevenden van het ziekenhuis in januari 2000 bij al hun overige bezigheden kennelijk uit het oog zijn verloren dat de patiëntenzorg voorop hoort te staan, kan [verdachte] niet worden verweten. Hij was destijds als arts-assistent niet in opleiding pas drie weken werkzaam op de afdeling kinderoncologie, hij moest op dat moment werken onder bijzonder grote werk- en tijdsdruk en in een onaangename sfeer op de operatiekamer, hij was terzake van deze specifieke ingreep nog onervaren en niet of nauwelijks, laat staan eenduidig geïnstrueerd door de verantwoordelijke specialisten -voorzover aanwezig-, en hij was ondanks eerdere incidenten bij gebreke van een duidelijk protocol ook niet of onvoldoende duidelijk gewaarschuwd voor het specifieke gevaar van een spuit intraveneuze vincistrine in de operatiekamer gegeven de in dit opzicht volstrekt onverantwoorde werkwijze binnen het ziekenhuis. Ook in dit licht van ernstige fouten van anderen dan [verdachte] - welbeschouwd aanmerkelijk ernstiger dan die van de juist zo zorgvuldige en gedreven, maar toen nog als kinderoncoloog onervaren [verdachte] - kan de conclusie van de rechtbank bij gebreke van aanmerkelijke schuld van [verdachte] in de gegeven omstandigheden geen andere zijn dan vrijspraak.
Beslissing.
De rechtbank,
verklaart niet wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het hem bij dagvaarding telastgelegde heeft begaan en spreekt hem daarvan vrij.
Dit vonnis is gewezen door
mrs Timmermans, voorzitter,
Wien en Van der Veen, rechters,
in tegenwoordigheid van mr Weijnen, griffier,
en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank van 19 december 2002.