Uitspraak
RECHTBANK 's-GRAVENHAGE
sector civiel recht - voorzieningenrechter
Vonnis in kort geding van 3 juni 2004,
gewezen in de zaak met rolnummer KG 04/404 van:
de vereniging Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie,
gevestigd te Utrecht,
eiseres,
procureur mr. H.J.A. Knijff,
advocaat mr. E.J.C. de Jong te Utrecht,
tegen:
de Staat der Nederlanden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport),
zetelende te 's-Gravenhage,
gedaagde,
procureur mr. G.R.J. de Groot.
1. De feiten
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting van 17 mei 2004 wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.
1.1. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is de beroepsorganisatie voor alle in Nederland werkzame psychiaters.
1.2. Psychotherapie is een door psychiaters veelvuldig toegepaste wijze van behandeling van patiënten; deze behandeling maakt deel uit van het verstrekkingenpakket ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.3. In 1993 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) de Gezondheidsraad gevraagd advies uit te brengen over de doelmatigheid van psychotherapie, in het bijzonder de langdurige therapie. Dat advies is in 2001 uitgebracht. In het advies wordt gewezen op het ontbreken van wetenschappelijk onderzoek naar de doelmatigheid van langdurige psychotherapie. De Gezondsheidsraad beveelt aan om onderzoek te verrichten naar de doelmatigheid van langdurige psychotherapie bij chronisch recidiverende depressies en bij persoonlijkheidsstoornissen, vooral de borderline persoonlijkheidsstoornis. Zolang gegevens over de doelmatigheid ontbreken, acht de Gezondheidsraad terughoudendheid gewenst bij het aanbieden van die therapie. Voorts pleit de Gezondheidsraad ervoor dat bij het opstellen van landelijke richtlijnen voor de toepassing van psychotherapie aandacht wordt gegeven aan de duur en de frequentie van de behandeling.
1.4. Begin 2003 is in het regeerakkoord van het kabinet Balkenende-II als onderdeel van te treffen bezuinigingsmaatregelen in de gezondheidszorg een beperking aangekondigd van het verstrekkingenpakket van de AWBZ; in het bijzonder werd een beperking aangekondigd van het aantal psychotherapeutische behandelingen. Op Prinsjesdag 2003 is bij de indiening van de Rijksbegroting 2004 een beperking aangekondigd van de aanspraak op (niet-klinische) psychotherapie tot 30 behandelingen (in plaats van de toen geldende beperking tot 90 behandelingen).
1.5. Bij koninklijk besluit van 27 oktober 2003 is het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: het Besluit) in die zin gewijzigd dat de aanspraak op extramurale psychotherapie met ingang van 1 januari 2004 is beperkt tot ten hoogste 30 zittingen; er is tevens voorzien in een overgangsregeling voor verzekerden die op het moment van inwerkingtreding al waren begonnen met psychotherapeutische behandeling. De Minister van VWS heeft bij de precieze vormgeving van de bezuinigingsmaatregel rekening gehouden met gegevens zoals onderzocht en weergegeven in het rapport van de Gezondheidsraad.
1.6. In de toelichting van het Besluit wordt met betrekking tot de beperking van het aantal zittingen psychotherapie het volgende opgemerkt:
'De regering acht het noodzakelijk om op korte termijn ingrijpende maatregelen te nemen om de stijging van de collectieve zorguitgaven te beperken. Ook in het geval van de beperking van het aantal zittingen psychotherapie spelen voornamelijk bezuinigingsoverwegingen een rol. Ook zorginhoudelijke overwegingen hebben een rol gespeeld om het aantal zittingen te beperken.'
en voorts:
'Met deze maatregel is de aanspraak in alle gevallen beperkt tot ten hoogste dertig zittingen, indien deze niet gepaard gaat met verblijf. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de meest frequent voorkomende stoornissen adequaat kunnen worden behandeld met ongeveer dertig zittingen. Om die reden is besloten het aantal zittingen te maximeren tot dertig. Dit aantal zittingen is niet altijd voldoende. Toch heb ik voor één maximum gekozen vanwege de genoemde financiële taakstelling.'
1.7. Naar aanleiding van discussies in de Tweede Kamer over voormelde maatregel heeft de Minister van VWS de volgende wijzigingen aangekondigd: voor persoonlijkheidsstoornissen wordt het maximum aantal zittingen dat vergoed wordt gesteld op 50, bij kinderen en jeugdigen beneden 18 jaar geldt een maximum van 50 zittingen ongeacht de stoornis, bij psychoanalytische behandelingen geldt een niet-gemaximeerde aanspraak en in overige gevallen geldt een maximum van 25 zittingen. De eigen bijdrage van de patiënt stijgt van € 10,40 per zitting tot € 15,- per zitting.
1.8. De meerderheid van de Tweede Kamer heeft positief op de wijzigingen gereageerd. De gewijzigde maatregel zal op 1 juli 2004 of zo spoedig mogelijk daarna ingaan. De regeling met betrekking tot de psychoanalytische behandeling zal terugwerkende kracht hebben tot 1 januari 2004.
2. De vordering, de gronden daarvoor en het verweer
Eiseres vordert - zakelijk weergegeven - gedaagde te veroordelen het Besluit zorgaanspraken AWBZ te wijzigen in die zin dat AWBZ-verzekerden opnieuw recht zullen hebben op vergoedingen van tenminste 90 zittingen psychotherapie, althans een nadere beslissing te nemen die juist wordt geacht.
Daartoe voert eiseres - kort samengevat - het volgende aan.
De AWBZ is bedoeld om te voorkomen dat (potentiële) patiënten die (langdurige) hulp nodig hebben van dergelijke hulp verstoken zullen blijven omdat de financiële lasten die daarmee gepaard gaan te hoog zijn.
Het besluit met betrekking tot de beperking van het aantal zittingen psychotherapie dat voor vergoeding in aanmerking komt is onrechtmatig jegens de leden van eiseres. De maatregel is in strijd met het verbod op willekeur. Geen ander medisch specialisme wordt op enigszins vergelijkbare wijze geconfronteerd met een maatregel die van directe invloed is op de arts-patiëntrelatie.
De maatregel is ook strijdig met het zorgvuldigheidsbeginsel. Uit wetenschappelijk onderzoek is namelijk allerminst gebleken dat de meest frequent voorkomende stoornissen adequaat kunnen worden behandeld met dertig zittingen. Bovendien is bewezen dat langdurige psychotherapie wel degelijk zinvol is. Ook blijkt uit deze studies de relatie tussen het aantal zittingen en het effect van de behandeling. Ook bij de voorgenomen versoepeling van de maatregel tot maximaal 50 zittingen bij persoonlijkheidsstoornissen zullen er per jaar nog steeds 10.000 tot 15.000 patiënten met ernstige stoornissen onvoldoende behandeling krijgen.
Onjuist is dat de bezuiniging op de collectieve zorguitgaven de maatregel noodzakelijk maakt. Het valt namelijk te verwachten dat patiënten hun behandeling na dertig zittingen zullen afbreken, terwijl nog wel een indicatie voor behandeling zal bestaan. In dat geval zullen andere collectieve kosten zoals die van de WAO stijgen.
De maatregel is voorts in strijd met door de Minister van VWS in 2001 opgewekte vertrouwen.
De Minister loopt met zijn maatregel de totstandkoming van de diagnose-behandelcombinaties (DBC's) voor de voeten. Ter bepaling van o.a. inhoud en prijs van de DBC's wordt op dit moment een groot aantal gegevens geregistreerd door medische specialisten. Met deze maatregel is het niet mogelijk om goede gegevens te verkrijgen.
Ten slotte is de maatregel onrechtmatig omdat hij rechtstreeks de professionele autonomie van de psychiater aantast. De psychiater zal immers moeten trachten om binnen het beperkte aantal zittingen een acceptabel resultaat te bereiken, terwijl volgens de professionele standaard wellicht een langduriger contact met de patiënt noodzakelijk is.
Gedaagde voert gemotiveerd verweer, dat hierna, voorzover nodig, zal worden besproken.
3. De beoordeling van het geschil
3.1. De burgerlijke rechter - in dit geval die in kort geding - is bevoegd tot kennisneming van de vordering van eiseres, nu daaraan de stelling ten grondslag ligt dat gedaagde jegens haar onrechtmatig handelt.
Eiseres behartigt volgens de door haar overgelegde statuten de wetenschappelijke en beroepsmatige belangen van psychiaters. Haar doelstelling is tevens het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de psychiatrie. De vordering strekt tot bescherming van die belangen en die doelstelling. Gelet op artikel 3:305a van het Burgerlijk Wetboek kan eiseres dus in haar vordering worden ontvangen. Zij is ook overigens ontvankelijk, nu tegen de door haar gewraakte maatregelen geen andere, met voldoende waarborgen omgeven rechtsgang openstaat.
3.2. Eiseres heeft bij haar vordering een voldoende spoedeisend belang. Gedaagde heeft weliswaar aangevoerd dat reeds vijf maanden zijn verstreken sinds de aankondiging van de maatregel in het Staatsblad, maar gelet op het feit dat de maatregel een verregaande beperking inhoudt van de aanspraak op behandeling met psychotherapie, is het aannemelijk dat eiseres belang heeft bij een spoedige beslissing en daardoor niet kan wachten op de uitkomst van een bodemprocedure. Daar komt bij dat alleszins te billijken valt dat zij eerst de uitkomst van de briefwisseling met de Minister van VWS en van het politieke debat over dit onderwerp heeft afgewacht.
3.3. In algemene zin past de burgerlijke rechter grote terughoudendheid bij de beoordeling van een vordering als die van eiseres. De vordering is gericht tegen maatregelen die zijn getroffen op grond van financieel-economische overwegingen, tegen de achtergrond van de problemen op dat vlak, in het bijzonder ook in de zorgsector. De vaststelling van algemene maatregelen (hier: daden van materiële wetgeving) is een bevoegdheid van organen die, zoals ook in dit geval, zijn onderworpen aan politieke controle. Voor ingrijpen van de voorzieningenrechter kan slechts plaats zijn als de maatregelen onmiskenbaar onrechtmatig zijn.
3.4. De bestreden maatregelen - zowel die welke al in werking zijn getreden als de maatregelen die per 1 juli 2004 of kort daarna zullen gelden - zijn niet in strijd met enige verdragsrechtelijke bepaling of wet in formele zin (zoals bijvoorbeeld de AWBZ). Eiseres lijkt dat ook niet te hebben betoogd. Voorzover zij echter aanvoert dat (potentiële) patiënten rechtstreeks aan de AWBZ een aanspraak kunnen ontlenen op zorg van de hier bedoelde inhoud, wordt haar standpunt verworpen. De wet verschaft zo'n aanspraak niet; zij beperkt zich tot het bieden van een kader waarbinnen bijvoorbeeld bij algemene maatregel van bestuur specifieke aanspraken kunnen worden omschreven.
3.5. In dit kort geding is aannemelijk geworden dat een - onbekend - aantal patiënten met psychiatrische stoornissen baat heeft bij niet-klinische psychotherapeutische behandelingen gedurende méér dan 25 respectievelijk 50 zittingen, in deze zin dat deze behandelingen werkzaam en effectief zijn. Blijkens het advies van de Gezondheidsraad uit 2001 waren daaromtrent toen weinig onderzoeksgegevens beschikbaar. De wel bekende gegevens wezen uit dat in sommige gevallen de mate waarin nog verbetering optreedt, na twintig zittingen afneemt (met andere woorden: niet ontbreekt, toevoeging voorzieningenrechter) en dat in andere gevallen, zoals bij de persoonlijkheidsstoornis van het borderline type, een positief effect van psychotherapie pas na langer behandelen optreedt. De Gezondheidsraad heeft geen aanwijzingen gevonden waaruit blijkt dat (veel) meer zittingen niet werkzaam en effectief zijn. Integendeel: de desbetreffende commissie van de raad meende dat langdurige psychotherapie "mogelijk effectief" is bij bepaalde groepen patiënten, onder wie patiënten met persisterende stemmingsstoornissen. De raad beval daarvoor nader onderzoek aan. Thans, in 2004, zijn de resultaten van dergelijk onderzoek niet beschikbaar; in elk geval is er geen onderzoek waaruit de ineffectiviteit blijkt. Uit gegevens die eiseres in het geding heeft gebracht blijkt veeleer het tegendeel.
3.6. Tegen deze achtergrond dient dan te worden beoordeeld of de gewraakte maatregelen in dit geval onmiskenbare strijd met de door eiseres ingeroepen algemene rechtsbeginselen opleveren.
3.7. Het verbod op willekeurig handelen is niet onmiskenbaar geschonden. Gedaagde heeft aangetoond dat ook andere zorgvoorzieningen aan een limiet zijn gebonden; het gaat daarbij onder meer om de vergoeding van verpleegartikelen, de aanspraak op kraamzorg en op tandheelkundige hulp en fysiotherapie. Wat de eigenlijke geneeskundige zorg betreft moet allereerst worden opgemerkt (1) dat niet-klinische psychotherapeutische behandelingen vóór 1968 slechts in zeer beperkte mate werden vergoed en van 1968 tot 1978 slechts voor ten hoogste 45 zittingen, en (2) dat de tussen 1978 en 1 april 2004 geldende regeling ook een maximum kende, zij het van aanzienlijk hoger niveau dan in de gewraakte maatregelen het geval is. Belangrijker is - voorts - dat in het beperkte kader van dit kort geding niet met voldoende scherpte kan worden vastgesteld of en in hoeverre de diverse geneeskundige voorzieningen in dit opzicht op één lijn zijn te stellen.
3.8. Gelet op hetgeen in onderdeel 3.5 is vermeld, kan er reden zijn voor twijfel aangaande de door gedaagde betrachte zorgvuldigheid bij de voorbereiding van de maatregelen in kwestie. Er schuilt een zekere tegenstrijdigheid tussen enerzijds de behoefte aan nader onderzoek, waarvan gedaagde kennelijk niet is teruggekomen, en anderzijds de beslissingen die op dit vlak nu zijn genomen. Daar staat echter tegenover dat de formele wetgever ook op dit gebied een ruime mate van vrijheid
heeft gelaten aan de lagere regelgever en dat de mate van werkzaamheid en effectiviteit nog steeds weinig concreet is. Alles bijeengenomen levert dit ook hier geen onmiskenbare onrechtmatigheid op.
3.9. Het staat gedaagde op zichzelf genomen vrij om bezuinigingsmaatregelen te treffen. De beoordeling van de noodzaak van bepaalde maatregelen valt in beginsel buiten het domein van de rechter. Voor de beoordeling van de effectiviteit ervan is de kortgedingrechter in de regel niet goed toegerust. Dat geldt ook hier. Het valt niet uit te sluiten dat door allerlei oorzaken de omvang van de werkelijke bezuinigingen wezenlijk lager uitvalt dan de Minister heeft geraamd. Dat maakt de maatregelen in rechte echter niet onmiskenbaar onrechtmatig.
3.10. De uitingen van de toenmalige Minister van VWS in 2001 zijn niet van een zodanig concrete aard dat zij de huidige Minister (en daarmee in civielrechtelijke zin gedaagde) verhinderen om binnen de gegeven politiek-economische context een andere richting in te slaan. Hierop stuit het beroep van eiseres op het in 2001 opgewekte vertrouwen af.
3.11. Onmiskenbaar onrechtmatig is de bestreden regelgeving ook niet doordat zij het verkrijgen van deugdelijke gegevens voor de DBC's mogelijk bemoeilijkt. Hier is niet een algemeen rechtsbeginsel in het geding dat door de burgerlijke rechter kan worden getoetst.
3.12. Ook het beroep van eiseres op aantasting van de professionele autonomie van de psychiater faalt. Deze autonomie - wat er ook verder van dit begrip zij - wordt op zichzelf door de gewraakte maatregelen niet geschaad. Het komt vaker voor dat een arts (of andere beroepsbeoefenaar die met een hoge mate van professionele zelfstandigheid zijn ambt uitoefent) door financiële beperkingen aan de zijde van zijn cliënt niet datgene kan doen wat hij als professional verantwoord of zelfs geboden acht. Dat maakt de maatregelen waaruit dergelijke beperkingen voortvloeien nog niet (onmiskenbaar) onrechtmatig.
3.13. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat geen van de grondslagen van de vordering doel treft. De vordering zal dus worden afgewezen. Eiseres dient als de in
het ongelijk gestelde partij te worden verwezen in de kosten van dit geding.
4. De beslissing
De voorzieningenrechter:
wijst de vordering af;
veroordeelt eiseres in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van gedaagde begroot op € 944,--, waarvan € 703,-- aan salaris procureur en € 241,-- aan griffierecht;
verklaart de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. H.F.M. Hofhuis en uitgesproken ter openbare zitting van 3 juni 2004 in tegenwoordigheid van de griffier.
evm