Uitspraak
Rechtbank 's-Gravenhage
sector bestuursrecht
eerste afdeling, enkelvoudige kamer
Reg. nr. AWB 06/8299 AWBZ
UITSPRAAK
als bedoeld in artikel 8:77
van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
Uitspraak in het geding tussen
[eiser], wonende te [plaats], eiser,
en
de Raad van bestuur van de onderlinge waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar [zorgverzekeraar] u.a., verweerder.
Ontstaan en loop van het geding
Bij besluit van 28 juni 2004 heeft verweerder geweigerd eiser in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) in aanmerking te laten komen voor vergoeding van de kosten van opname in [ziekenhuis A] in [land] ([plaats]).
Tegen dit besluit heeft eiser bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 2 november 2004 heeft verweerder het besluit van 28 juni 2004 ingetrokken en vervangen door een nieuw besluit, omdat aan het besluit van 28 juni 2004 de verkeerde wettelijke bepalingen ten grondslag waren gelegd. Aan het nieuwe besluit heeft verweerder de artikelen 6 en 10 van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) en artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland AWBZ (Regeling) ten grondslag gelegd. Op de aanvraag van eiser is in dit besluit opnieuw negatief beslist.
Bij besluit van 11 september 2006, verzonden op gelijke datum, heeft verweerder, overeenkomstig het advies van het College voor zorgverzekeringen (Cvz), het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 20 oktober 2006, ingekomen bij de rechtbank op 23 oktober 2006, beroep ingesteld. De gronden zijn later aangevuld.
Verweerder heeft de op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd en een verweerschrift ingediend.
Het beroep is op 11 oktober 2007 ter zitting behandeld.
Eiser is in persoon verschenen, bijgestaan door de heer mr. H.M.H. Speyart en mevrouw mr. M. Heijmans.
Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door de heer mr. H.J. Arnold en mevrouw mr. drs. E.M. Crebas.
Tevens waren ter zitting aanwezig de heer [B], deskundige verslavingszorg (voor eiser) en de heer [C], manager [X] verslavingszorg, onderdeel van de Parnassiagroep (voor verweerder).
Motivering
Eiser heeft verweerder bij brief van 27 mei 2004 verzocht om op grond van de AWBZ in aanmerking te worden gebracht voor vergoeding van de kosten van verpleging en behandeling in [ziekenhuis A], een psychiatrisch ziekenhuis in [land] dat gespecialiseerd is in de behandeling van alcohol- en drugsverslaafden.
Verweerder heeft de aanvraag afgewezen, kort gezegd, omdat niet is gebleken dat binnen het gecontracteerde aanbod geen tijdige en adequate behandeling mogelijk was.
De rechtbank ziet zich allereerst gesteld voor de vraag of in het onderhavige geval de bepalingen van de AWBZ moeten worden toegepast zoals die golden ten tijde van het besluit van 2 november 2004, of de bepalingen zoals deze luidden ten tijde van de beslissing op bezwaar. Ingevolge vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) dient in het sociale zekerheidsrecht, in afwijking van de in artikel 7:11, tweede lid, van de Awb geformuleerde hoofdregel van heroverweging ‘ex nunc’, in beginsel een heroverweging ‘ex tunc’ plaats te vinden. Voor eenmalige verstrekkingen in natura heeft de CRvB bij uitspraak van 31 oktober 2001 (LJN: AD 7716) echter een uitzondering geformuleerd, die erop neerkomt dat het recht zoals dat gold ten tijde van de beslissing op bezwaar moet worden toegepast.
Dit betekent dat verweerder, nu eiser heeft verzocht om opname in [ziekenhuis A] - derhalve om een eenmalige verstrekking in natura - ten onrechte de bepalingen van de AWBZ zoals die golden ten tijde van het besluit van 2 november 2004 ten grondslag heeft gelegd aan zijn beslissing op bezwaar. Naar ter zitting is gebleken zijn partijen het er echter over eens dat toepassing van de regelgeving zoals die luidde ten tijde van het bestreden besluit, het inhoudelijke standpunt van verweerder volgend, tot een zelfde uitkomst zou hebben geleid. De rechtbank ziet dan ook onvoldoende aanleiding het bestreden besluit wegens onjuiste wetstoepassing te vernietigen.
Ingevolge artikel 10, eerste lid, van de AWBZ is een verzekerde in beginsel vrij in de keuze van medewerkers en medewerkende instellingen maar is die keuzevrijheid beperkt tot die personen of instellingen met wie het uitvoeringsorgaan waarbij de verzekerde is ingeschreven, een overeenkomst heeft gesloten. De verzekerde kan zich voor het tot gelding brengen van zijn aanspraak op zorg wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland indien het uitvoeringsorgaan heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk is (artikel 1 van Pro de Regeling). Ingevolge de Regeling moet het uitvoeringsorgaan (voor eiser: verweerder) deze noodzaak vaststellen, niet de verzekerde zelf of zijn artsen.
Niet in geding is dat [ziekenhuis A] een instelling in het buitenland is waarmee verweerder geen overeenkomst heeft gesloten als bedoeld in artikel 10, eerste lid, van de AWBZ. Voorts is ter zitting komen vast te staan dat eiser zich op 21 juni 2004 bij [ziekenhuis A] heeft laten opnemen en behandelen zonder hiervoor de voorafgaande toestemming van verweerder te hebben verkregen.
Blijkens het arrest Smits en Peerbooms van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (HvJ 12 juli 2001, NJ 2002, 3) en blijkens de uitspraak van de CRvB in de zaak Müller-Fauré (CRvB 18 juni 2004, USZ 2004, 276) - jurisprudentie die weliswaar is gewezen onder vigeur van de ZFW, maar die ook voor de toepassing van de AWBZ geacht kan worden gelding te hebben - kan de zorgverzekeraar in kwestie zijn toestemming aan een intramurale behandeling als de onderhavige slechts in twee gevallen onthouden, namelijk indien deze (1) niet als in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk kan worden beschouwd of als deze (2) voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde niet noodzakelijk is.
Vaststaat dat de behandeling die [ziekenhuis A] aanbiedt als in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk moet worden beschouwd, zodat verweerder de aanvraag op deze grond in ieder geval niet kon afwijzen.
Daarmee spitst het geschil tussen partijen zich toe op de vraag of verweerder toestemming kon weigeren voor de behandeling bij [ziekenhuis A] wegens het ontbreken van een medische noodzaak. Volgens vaste jurisprudentie kan toestemming uit hoofde van een medische noodzaak worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee de verzekeraar een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
De rechtbank stelt voorop dat het op de weg van eiser ligt om aannemelijk te maken dat behandeling bij [ziekenhuis A] medisch gezien noodzakelijk was. Ingevolge artikel 4:2, tweede lid, van de Awb is het aan de aanvrager bewijsstukken en informatie over te leggen waar hij redelijkerwijs over kan beschikken en die noodzakelijk zijn voor het nemen van een besluit op zijn aanvraag (vergelijk: CRvB 22 februari 1994, JB 1994, 20, CRvB 6 november 1995, RSV 1996, 75 en CRvB 15 november 2002, JB 2003, 42).
Gebleken is dat verweerder eiser bij herhaling heeft verzocht inzage te verschaffen in zijn behandelhistorie. Zo bevinden zich in het dossier de volgende informatieverzoeken van verweerder:
- een brief van 3 november 2004: 'heeft [eiser] zich gewend tot een instelling of zorgverlener voor verslavingszorg, niet zijnde [ziekenhuis A]?';
- een brief van 23 juni 2005: 'welke klinieken en andere zorgverleners heeft [eiser] bezocht in verband met zijn problemen en op welke data, wie is daarbij de behandelaar geweest, welke behandeling heeft plaatsgevonden, wat zijn daarvan de resultaten geweest en waarom is de behandeling mislukt?';
- een brief van 19 januari 2006: 'uit het dossier blijkt niet wanneer de opname van [eiser] bij [ziekenhuis A] heeft plaatsgevonden; wilt u ons laten weten wanneer dit het geval is geweest?'.
Ook tijdens de hoorzitting heeft verweerder aangegeven dat nadere, medisch-inhoudelijke informatie nodig was om de aanvraag te kunnen honoreren.
Ter onderbouwing van zijn aanvraag heeft eiser weliswaar een rapportage van psychiater dr. [D] ([D]) overgelegd, maar deze rapportage is op zich zelf genomen naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende om te kunnen concluderen dat eiser heeft voldaan aan de verplichting tot onderbouwing van zijn aanvraag. Uit de rapportage blijkt duidelijk dat eiser [D] heeft benaderd met het enkele doel een doorverwijzing naar [ziekenhuis A] te bewerkstelligen ('Reden van consultaanvraag: [ziekenhuis A]?'). Eiser heeft dit ter zitting erkend, door te verklaren dat [ziekenhuis A] hem had verteld dat hij kon worden opgenomen, maar dat hij 'nog wel een indicatie van een Nederlandse psychiater nodig had'. Uit de rapportage van [D] blijkt verder niets over de medische voorgeschiedenis van eiser en blijkt ook niet waarom behandeling binnen het gecontracteerde aanbod niet mogelijk zou zijn.
Eiser heeft nagelaten de informatie als verzocht over zijn gezondheids-toestand, zijn medische voorgeschiedenis, het te verwachten verloop van zijn ziekte, en de mate van pijn en/of de aard van de ziekte op het tijdstip waarop de aanvraag is ingediend aan verweerder te verstrekken. Aldus heeft eiser een toestand doen ontstaan waarin het voor verweerder onmogelijk was zich een oordeel te vormen. Als gevolg hiervan heeft verweerder niet kunnen vaststellen of in Nederland een passend programma voor eiser voorhanden was of dat, bij gebreke daaraan, niet gecontracteerde zorg uit het buitenland moest worden goedgekeurd.
Reeds gezien het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat niet is gebleken dat binnen het gecontracteerde aanbod niet tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling verkregen kon worden. Aangaande de vraag of eiser in Nederland een identieke of even doeltreffende behandeling kon verkrijgen, overweegt de rechtbank nog het volgende.
Ter zitting heeft eiser desgevraagd nadere relevante informatie verstrekt. Eiser heeft verklaard dat hij in 2002 is opgenomen voor de duur van vier weken in de [Y]-kliniek te [plaats] en in april 2004 gedurende één dag heeft verbeleven in een [Z]-gemeenschap in [plaats] (april 2004). Ook over de periode waarin hij bij [ziekenhuis A] is behandeld heeft eiser ter zitting nadere opheldering gegeven: hij is op 21 juni 2004 naar [land] afgereisd, waarna hij in vier maanden tijd de behandeling en nazorg heeft ondergaan. Deze door eiser verstrekte informatie - nog daargelaten de vraag of deze informatie in het kader van de onderliggende aanvraag in aanmerking zou moeten worden genomen - biedt geen grond voor het oordeel dat eiser in Nederland niet tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kon verkrijgen.
Allereerst staat ter beoordeling of de wachtlijst voor behandeling in de relevante periode in Nederland te lang was. Dat is naar het oordeel van de rechtbank niet het geval. Middels een emailbericht van Parnassia heeft verweerder aangetoond dat de aanmeldingswachttijd voor [W-kliniek] - destijds het enige met [ziekenhuis A] te vergelijken programma - in de relevante periode maximaal zes weken bedroeg. Indien daarbij nog een aanmeldingswachttijd van twee weken zou worden opgeteld, leidt dit tot een totale wachttijd van 8 weken. Deze termijn ligt ruim onder de in Nederland geldende Treeknorm van 11 weken. Bovendien heeft verweerder onbetwist gesteld dat eiser in geval van een acute crisissituatie sneller opgenomen had kunnen worden. Hierbij komt dat - naar ter zitting is gebleken - de behandeling bij [ziekenhuis A] uiteindelijk ook pas vier weken na de aanvraag is aangevangen, zodat ook om die reden niet kan worden betoogd dat sprake is van een significant verschil tussen de beide behandelingen.
De vraag of de behandeling bij [W-kliniek] identiek is aan of even doeltreffend is als een behandeling bij [ziekenhuis A], moet naar het oordeel van de rechtbank bevestigend worden beantwoord. Het enkele feit dat [ziekenhuis A] erg afgelegen ligt terwijl een patiënt in de [W]-kliniek 'twee strippen verwijderd is van de dealer', acht de rechtbank onvoldoende voor het oordeel dat de behandeling bij [W-kliniek] als zodanig minder doeltreffend zou zijn. Beide behandelingen gaan immers uit van de vrijwilligheid van de deelnemers; in die zin kan een patiënt [ziekenhuis A] even gemakkelijk verlaten als de [W]-kliniek. Voor het overige, zo heeft verweerder ter zitting gesteld, zijn de programma's - enkele accentverschillen daargelaten - vergelijkbaar.
Eiser stelt tot slot dat verweerder, door hem in de aanloop naar het besluit van 2 november 2004 niet te horen, in strijd met artikel 4:8 van Pro de Awb heeft gehandeld. Dit betoog faalt. Artikel 4:8 van Pro de Awb ziet op situaties waarin een belanghebbende die de beschikking niet heeft aangevraagd, naar verwachting bedenkingen zal hebben, terwijl het in dit geval gaat om een aanvraag die door [ziekenhuis A] Nederland op verzoek van eiser is gedaan ('Hierbij dienen wij, namens [eiser], geb. [datum]-1963, de aanvraag voor opname in het [ziekenhuis A] ziekenhuis in').
Ook van een schending van het in artikel 3:4, tweede lid, van de Awb neergelegde evenredigheidsbeginsel tot slot, is de rechtbank niet gebleken.
Het beroep is ongegrond.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank 's-Gravenhage,
RECHT DOENDE:
verklaart het beroep ongegrond.
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
Aldus gegeven door mr. C.F. de Lemos Benvindo en in het openbaar uitgesproken op 10 december 2007, in tegenwoordigheid van de griffier mr. M.G. Coopmans-Veraa.
De griffier is verhinderd deze
uitspraak mede te ondertekenen.