Uitspraak
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector civiel recht - voorzieningenrechter
Vonnis in kort geding van 30 december 2008,
gewezen in de zaak met zaak- / rolnummer: 325165 / KG ZA 08-1532 van:
de vereniging met volledige rechtsbevoegdheid
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV),
gevestigd te Utrecht,
eiseres,
advocaat mr. M.E.F. Bots te Utrecht,
tegen:
de Staat der Nederlanden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport),
zetelende te 's-Gravenhage,
gedaagde,
advocaat mr. A.C. de Die.
Partijen worden hierna aangeduid als 'de LHV' en 'de Staat'.
1. De feiten
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting van 16 december 2008 wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.
1.1. De LHV is de landelijke beroepsvereniging van huisartsen. De LHV heeft blijkens haar statuten onder meer ten doel het op landelijk niveau behartigen van de sociaal-economische belangen van haar leden.
1.2. In verband met een wijziging in de bekostigingssystematiek van de huisartsenzorg als gevolg van de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) per 1 januari 2006 zijn de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de Minister), de LHV en Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) in overleg getreden.
1.3. Dit overleg heeft in oktober 2005 geleid tot het zogeheten 'Vogelaarakkoord' waarin voor de jaren 2006 en 2007 afspraken zijn gemaakt over de nieuwe bekostigingssystematiek. Paragraaf 3.1 van het Vogelaarakkoord luidt onder meer:
"Partijen kiezen per 1-1-2006 voor een gemengd systeem dat in hoofdlijnen bestaat uit drie elementen:
(a) een regulier consulttarief van € 9. Omdat er geen ervaringscijfers voorhanden zijn over het aantal consulten in het nieuwe bekostigingssysteem, waarbij het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden wegvalt, zijn partijen een aantal aannames overeengekomen om tot een vaststelling daarvan te komen. Partijen hebben dit vooralsnog vastgesteld op 8296 voor een normpraktijk met 2350 patiënten. Partijen komen overeen om het aantal werkelijke consulten vanaf 1 januari 2006 zorgvuldig te monitoren. Als blijkt dat het aantal consulten hoger of lager is dan 8296, dan zal het tarief navenant worden aangepast. De metingen vinden in 2006 per kwartaal plaats.
(b) een inschrijftarief per ingeschreven patiënt van € 52.
(...)
(c) drie modules met aanvullende vergoedingen
(...)"
1.4. Partijen hebben voorts afgesproken de ontwikkelingen te monitoren. Deze afspraken zijn vastgelegd in een notitie. Ten aanzien van het aantal consulteenheden vermeldt de notitie onder meer:
Waarom monitoren?• Eventuele aanpassing consulttarieven bij substantiële stijging of daling van het aantal consulteenheden.
• Het gaat om een stijging of daling van het aantal consulteenheden door een 'verwijtbare' gedragsverandering van huisartsen.
• Wanneer sprake is van een 'substantiële' stijging of daling, dient nog nader te worden afgesproken
1.5. Tijdens de looptijd van het Vogelaarakkoord werd duidelijk dat de door partijen gemaakte aannames niet juist waren. De kosten van de huisartsenzorg bleken hoger uitgevallen dan geraamd. Vooruitlopend op het verstrijken van de geldigheidsduur van het Vogelaarakkoord per 1 januari 2008 zijn de Minister, de LHV en ZN in september 2007 onder meer het volgende overeengekomen, vastgelegd in het document "Op weg naar verdere verbetering van de huisartsenzorg":
"• De minister van VWS zal, in overeenstemming met de LHV en ZN, de NZa opdracht geven om de huisartsenzorg te onderzoeken. Dit onderzoek zal bestaan uit een analyse van de kosten van huisartsenzorg en een analyse van de te hanteren bekostigingssystematiek. Hierbij zal onder andere bekeken worden hoe de M&I verrichtingenlijst zich verhoudt tot de basiszorg van huisartsen. ZN en de LHV zullen met concrete aanbevelingen komen, die de gewenste verbeteringen kunnen faciliteren, en deze aan de NZa aanleveren.
• De bekostiging van huisartsenzorg moet immers voldoende ruimte bieden voor nieuwe initiatieven. Ook moet het systeem lokale afspraken en maatwerk mogelijk kunnen maken.
• Om te beginnen aan die toekomst, moet het verleden eerst goed afgesloten worden. In het Vogelaar akkoord hebben partijen de tarieven noodzakelijkerwijs moeten baseren op een aantal aannames. Nu blijkt dat deze aannames niet juist zijn geweest. Er zijn in 2006 en waarschijnlijk ook in 2007 meer consulten en verrichtingen gedeclareerd dan partijen oorspronkelijk verwachtten. Zorgverzekeraars hebben daardoor aanzienlijk meer uitgegeven aan huisartsenzorg dan vooraf geraamd was.
• Tegelijkertijd wil niemand zijn ogen sluiten voor de hiervoor geschetste positieve ontwikkelingen in de huisartsenzorg. Daarnaast is het overlegklimaat tussen partijen vernieuwd en constructief. Met dat in het achterhoofd en gelet op het feit dat huisartsen en zorgverzekeraars na een roerige start meer gewend zijn geraakt aan het nieuwe systeem, hebben partijen afgesproken niet in te zullen grijpen in het systeem. Partijen willen er echter wel voor zorgen dat deze aannames vanaf 2008 beter aansluiten bij de werkelijkheid. Daarom is afgesproken dat de krachtens de WMG vast te stellen maximumtarieven tot en met 2008 ongewijzigd blijven. Zo blijft bijvoorbeeld het basis inschrijftarief € 13 per kwartaal en het consulttarief € 9. ZN en de LHV zullen daartoe een gezamenlijk verzoek indienen bij de NZa."
1.6. Blijkens het verslag van het bestuurlijk overleg op 13 mei 2008 hebben de LHV, ZN en het Ministerie van VWS onder meer de volgende afspraak gemaakt:
"Volumegroei huisartsenzorg 2007:
• Partijen spreken af dat in kleiner verband de komende weken verder gekeken zal worden naar de cijfers 2007 en de mogelijkheden om de gestegen uitgaven aan huisartsenzorg vanaf 2009 te beheersen."
1.7. Het verslag van het bestuurlijk overleg op 3 juli 2008 tussen de LHV, ZN en het Ministerie van VWS vermeldt onder meer:
"VWS heeft aangegeven de structurele doorwerking van de hoger dan geraamde volumegroei 2007 (€ 78 mln.) met ingang van 2009 te willen compenseren binnen de uitgaven aan huisartsenzorg
(...)
Geconcludeerd wordt dat er nu geen gezamenlijke afspraak gemaakt kan worden over deze onderwerpen.
(...)
Indien er eind augustus geen gezamenlijke afspraak kan worden gemaakt, zal ambtelijk VWS de minister een advies geven tot een eenzijdig besluit."
1.8. Bij brief van 10 september 2008 heeft de Minister aan de Tweede Kamer bericht dat hij voornemens is om de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een aanwijzing te geven als bedoeld in artikel 7 lid 1 aanhef Pro en onder b Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), welke aanwijzing ertoe strekt om de uitgavenontwikkeling van de huisartsenzorg (overdag) meer in overeenstemming te brengen met de daarvoor beschikbaar gestelde middelen.
1.9. Met een brief van 29 september 2008 heeft de LHV bij de Tweede Kamer bezwaren tegen de voorgenomen aanwijzing kenbaar gemaakt.
1.10. Bij brief van 31 oktober 2008 heeft de Minister vragen van leden van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer beantwoord. De brief vermeldt onder meer:
"De leden van de PvdA-fractie hebben kennisgenomen van de voorhang aanwijzing huisartsenzorg en hebben hierover nog de volgende vragen.
7
Deze leden vragen hoe het mogelijk is dat er in 2006 en in 2007 en waarschijnlijk ook in 2008 meer consulten en verrichtingen zijn gedeclareerd dan oorspronkelijk verwacht.
Met de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem, waarbij het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden wegviel, hebben VWS, ZN en de LHV gezamenlijk een inschatting gemaakt van het aantal consulten. De aannames die hieraan ten grondslag lagen zijn destijds gezamenlijk vastgesteld. Ook is afgesproken dat als het werkelijk aantal consulten af zou wijken van de geraamde aantal consulten, het tarief navenant zou worden bijgesteld. In 2006 was het werkelijke aantal consulten ook al fors hoger dan het geraamde aantal. In september 2007 gaven de eerste cijfers over het eerste half jaar van 2007 aanleiding om te veronderstellen dat er ook in 2007 sprake zou zijn van een overschrijding. De afspraak is toen gemaakt om ter dekking van de overschrijding in 2007 en 2008 niet te indexeren. De overschrijding 2007 bleek achteraf, op basis van de toen beschikbaar gekomen recentere cijfers, nog hoger dan ten tijde van het nemen van de maatregel voor de jaren 2007 en 2008 kon worden ingeschat. VWS ziet zich hierdoor genoodzaakt om vanaf 2009 een maatregel te nemen om de uitgaven te beheersen."
1.11. Op 21 november 2008 heeft de Minister op grond van artikel 7 Wmg Pro een besluit genomen inzake de taakstelling van € 68 miljoen voor huisartsenzorg per 1 januari 2009 (hierna: de aanwijzing). De NZa voldoet hieraan door de huisartsentarieven per 1 januari 2009 te bevriezen.
2. De vorderingen, de gronden daarvoor en het verweer
2.1. De LHV vordert na wijziging van eis, zakelijk weergegeven:
primair: de aanwijzing aan de NZa te schorsen, althans buiten werking te stellen zolang niet ten principale onherroepelijk op de vordering tot vernietiging zal zijn beslist en de Staat, althans de Minister, in dat kader op straffe van een dwangsom te gebieden om binnen twee dagen na dit vonnis aan de NZa een aanwijzing te geven die ertoe strekt dat de door de NZa ter uitvoering van de aanwijzing genomen maatregel wordt ingetrokken, althans wordt opgeschort, zolang niet ten principale onherroepelijk op de vordering tot vernietiging zal zijn beslist;
subsidiair: de Staat, althans de Minister, te gebieden om binnen twee dagen na dit vonnis de aanwijzing aan de NZa in te trekken, althans de aanwijzing aan de NZa op te schorten, althans buiten werking te stellen zolang niet ten principale onherroepelijk op de vordering tot vernietiging zal zijn beslist en de Staat, althans de Minister in dat kader te gebieden om binnen twee dagen na dit vonnis aan de NZa een aanwijzing te geven die ertoe strekt dat de door de NZa ter uitvoering van de aanwijzing genomen maatregel wordt ingetrokken, althans wordt opgeschort, zolang niet ten principale onherroepelijk op de vordering tot vernietiging zal zijn beslist, een en ander op straffe van een dwangsom;
meer subsidiair: een zodanige beslissing te nemen als de voorzieningenrechter in goede justitie mag vermenen te behoren.
2.2. Daartoe voert de LHV het volgende aan.
Primair is de aanwijzing in strijd met de in september 2007 tussen de Minister, ZN en de LHV gemaakte afspraak. Partijen hebben toen geconstateerd dat de aannames vastgesteld bij het aangaan van het Vogelaar-akkoord niet juist bleken te zijn. De overschrijding in deze jaren is door partijen echter als een gegeven beschouwd. Met het achterwege laten van indexering van de huisartstarieven voor 2008 hebben partijen alle structurele en incidentele effecten van 2006 en 2007 finaal afgerekend. Dit komt neer op een vaststellingsovereenkomst zoals bedoeld in artikel 7:900 Burgerlijk Pro Wetboek (BW), bestemd om ook te gelden voor zover de feitelijke situatie mocht afwijken van hetgeen partijen ter voorkoming van geschillen of onzekerheden hebben vastgesteld. De Minister kan daarom geen beroep doen op dwaling op grond van het feit dat recente cijfers kennelijk in negatieve zin afwijken van de in september 2007 bekende cijfers.
Daarnaast zijn partijen overeengekomen dat stijgingen en dalingen ten opzichte van eerdere aannames alleen aanleiding zouden kunnen geven tot maatregelen indien en voor zover sprake zou zijn van "verwijtbare gedragsveranderingen van huisartsen". Van dergelijke gedragsveranderingen is geenszins gebleken.
Daarnaast is de handelwijze van de Minister in strijd met de zorgvuldigheid die hem in het maatschappelijk verkeer jegens de LHV betaamt, zoals bedoeld in artikel 6:162 BW Pro. De Minister schendt immers het door hem opgewekte vertrouwen en het rechtszekerheidsbeginsel door op de gemaakte afspraken terug te komen. De Minister maakt aldus misbruik van zijn aanwijzingsbevoegdheid op grond van de Wmg.
Daarbij komt - subsidiair - dat de Minister de aanwijzing (en dus ook de contractbreuk) baseert op cijfers van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), terwijl in het kader van het Vogelaarakkoord nu juist is afgesproken dat zou worden uitgegaan van de cijfers van Vektis zoals dat voor de jaren 2006 en 2007 ook altijd is gebeurd. De Vektis-cijfers geven de werkelijk gedeclareerde productie weer, terwijl de CVZ-cijfers mede zijn gebaseerd op schattingen. Uitgaande van de Vektis-cijfers zou slechts € 9 miljoen moeten worden teruggekregen van de huisartsenzorg. Dat rechtvaardigt geen enkele aanwijzing aan de NZa. Ook daarom handelt de Minister onrechtmatig jegens de LHV en haar leden.
Meer subsidiair staat de aanwijzing haaks op het beleid van modernisering en innovatie van de huisartsenzorg en het door de Minister in dat kader opgewekt vertrouwen. Daarnaast is de door de NZa te nemen maatregel zoals deze in de toelichting op de aanwijzing tot uitdrukking komt, zodanig specifiek dat de NZa in feite geen zelfstandige verantwoordelijkheid meer kan uitoefenen, hetgeen in strijd is met de strekking van de aanwijzingsbevoegdheid in de Wmg. De door de Minister voorgestelde maatregel is bovendien volkomen willekeurig en past niet binnen de systematiek van de tarifering van de huisartsenzorg.
2.3. De Staat voert gemotiveerd verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.
3. De beoordeling van het geschil
3.1. De LHV legt aan haar vorderingen ten grondslag dat de Staat een overeenkomst naar burgerlijk recht met (onder meer) de LHV schendt en jegens haar onrechtmatig handelt. Daarmee is in zoverre de bevoegdheid van de burgerlijke rechter - in dit geval de voorzieningenrechter in kort geding - tot kennisneming van de vorderingen gegeven. De LHV is in haar vorderingen ook ontvankelijk. Zij keert zich tegen een besluit dat een algemeen verbindend voorschrift inhoudt. Voor haar staat geen andere rechtsgang open voor het bereiken van hetgeen zij met haar vorderingen beoogt.
3.2. Ook is voldaan aan de eisen van artikel 3:305a BW. De Staat heeft dit ook niet betwist. De LHV is ook in dit opzicht dus ontvankelijk in haar vorderingen.
3.3. Zij heeft bij deze vorderingen daarnaast duidelijk een spoedeisend belang, nu de aanwijzing vanaf 1 januari 2009 van kracht wordt en als bezuinigingsmaatregel vanaf dat moment de door haar behartigde sociaal-economische belangen van haar leden raakt.
3.4. De burgerlijke rechter past grote terughoudendheid bij de beoordeling van de vorderingen als die van de LHV. De vorderingen zijn gericht tegen een maatregel die is getroffen op grond van financieel-economische overwegingen, tegen de achtergrond van stijgende kosten van de huisartsenzorg. De Staat heeft de vrijheid om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen; kostenbeheersing is een publieke, in de wetgeving verankerde taak. In de keuze van de bestuurlijke en juridische middelen zijn de betrokken overheidsorganen, in dit geval de Minister, in hoge mate vrij. De vaststelling van een aanwijzing aan de NZa, een voorwerp van materiële wetgeving, is een bevoegdheid van de Minister die, zoals ook in dit geval, is onderworpen aan politieke controle. Voor ingrijpen van de voorzieningenrechter kan slechts plaats zijn als de maatregel onmiskenbaar onrechtmatig is.
3.5. De kern van het geschil betreft de vraag of de aanwijzing, die ertoe strekt € 68 miljoen te bezuinigen op de kosten voor huisartsenzorg, strijdig is met de afspraak tussen de Minister, de LHV en ZN van september 2007. De LHV beantwoordt deze vraag bevestigend en zij stelt dat partijen met deze afspraak een definitieve streep hebben gezet onder de overschrijdingen van het geschatte aantal consulten in 2006 en 2007. De LHV baseert haar stelling overwegend op de zin "Om te beginnen aan die toekomst, moet het verleden eerst goed afgesloten worden". De afspraak komt volgens de LHV neer op een 'schone lei' per 1 januari 2008, zodat het de Minister niet vrijstaat om de overschrijdingen uit 2007 te verrekenen of anderszins mee te wegen bij nieuwe kostenbeheersingsmaatregelen per 1 januari 2009. In de visie van de LHV pleegt de Minister daarom contractbreuk en handelt hij - subsidiair - jegens haar en haar leden onzorgvuldig door de NZa een aanwijzing te geven die is gebaseerd op de overschrijdingen uit 2007.
3.6. De Staat heeft de gestelde schending van de afspraak van september 2007 gemotiveerd weersproken. Volgens de Staat moet de aanwijzing aldus worden begrepen dat de overschrijdingen 2006 en 2007 niet alsnog worden verrekend, maar dat het gegeven van deze overschrijdingen is meegewogen bij de besluitvorming over de tarieven per 1 januari 2009.
3.7. De tekst van de afspraak biedt geen overtuigende steun voor het standpunt van de LHV. De hiervoor aangehaalde zin is zeer algemeen geformuleerd. Duidelijke aanknopingspunten voor een finale afrekening over de jaren 2006 en 2007 in de door de LHV bedoelde zin, met name dat de overschrijdingen uit 2007 niet meer meegewogen mogen worden bij toekomstige maatregelen, ontbreken. Tegen de achtergrond van de kostenbeheersingstaak van de Minister had het in de rede gelegen dat partijen voor een dergelijke vergaande regeling een concrete afspraak hadden gemaakt, te meer omdat op dat moment - in september 2007 - nog geen definitieve cijfers over 2007 bekend waren, maar partijen ook voor 2007 meer consulten en verrichtingen verwachtten. Het ontbreken van een dergelijke concrete afspraak maakt de door de LHV voorgestane uitleg niet waarschijnlijk. Een andere belangrijke contra-indicatie voor de lezing van de LHV is het verslag van het bestuurlijk overleg op 13 mei 2008 waarbij partijen hebben afgesproken dat "in kleiner verband de komende weken verder gekeken zal worden naar de cijfers 2007 en de mogelijkheden om de gestegen uitgaven aan huisartsenzorg vanaf 2009 te beheersen." Deze zinsnede sluit kostenbeheersingsmaatregelen vanaf 2009 op basis van de cijfers over 2007 uitdrukkelijk niet uit. Ook in de overige in dit kort geding beschikbare documentatie kan naar voorlopig oordeel geen rechtvaardiging worden gevonden voor het vertrouwen dat de cijfers over dit jaar op geen enkele wijze zouden worden meegenomen bij de tariefstelling vanaf 1 januari 2009.
3.8. Het beroep van de LHV op de afspraak dat stijgingen en dalingen ten opzichte van eerdere aannames alleen aanleiding zouden kunnen geven tot maatregelen indien en voor zover sprake zou zijn van "verwijtbare gedragsveranderingen van huisartsen", kan evenmin slagen. Deze afspraak maakte deel uit van het per 1 januari 2008 verstreken Vogelaar-akkoord. Uit geen van de overgelegde stukken kan worden afgeleid dat partijen - in de afspraken voor 2008 of anderszins - voor 2009 een vergelijkbare regeling hebben getroffen.
3.9. Het verwijt van de LHV dat de Minister bij zijn besluitvorming ten onrechte is uitgegaan van cijfers van het CVZ in plaats van de cijfers van Vektis, treft geen doel. Uit geen van de overgelegde stukken volgt dat partijen in september 2007 zijn overeengekomen om bij het monitoren van de kostenontwikkeling exclusief gebruik te maken van de Vektis-cijfers, zoals de LHV heeft betoogd. Dat partijen gedurende de looptijd van het akkoord in de praktijk steeds van de Vektis-cijfers zijn uitgegaan, doet hieraan onvoldoende af. Van belang is verder dat het CVZ op grond van de Zorgverzekeringswet tot taak heeft om de Minister te informeren over relevante ontwikkelingen in de zorg, waaronder ook de kosten van huisartsenzorg. Gesteld noch aannemelijk is geworden dat de CVZ-cijfers voor dit laatste doel onbruikbaar, onjuist of onvolledig zijn. Daarbij komt dat de Vektis-cijfers van februari 2008 dateren, zodat naijleffecten in die cijfers in elk geval niet verwerkt zijn, welke naijleffecten wel in de CVZ-cijfers zijn begroot.
3.10. Binnen het beperkte kader van dit kort geding kan daarom niet met de hier vereiste mate van aannemelijkheid worden geconcludeerd dat sprake is van contractbreuk of onzorgvuldigheid ten opzichte van de LHV of de bij haar aangesloten leden. Hetgeen de LHV voor het overige heeft aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel. Een en ander voert tot de slotsom dat de aanwijzing niet, althans niet onmiskenbaar, onrechtmatig is. Bij deze uitkomst behoren de vorderingen geheel te worden afgewezen met veroordeling van de LHV, als de in het ongelijk gestelde partij, in de kosten van dit geding.
4. De beslissing
De voorzieningenrechter:
- wijst het gevorderde af;
- veroordeelt de LHV in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van de Staat begroot op € 1.070,--, waarvan € 816,-- aan salaris advocaat en € 254,-- aan griffierecht.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.J. Paris en in het openbaar uitgesproken op 30 december 2008.
mlh