Uitspraak
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector civiel recht - voorzieningenrechter
Vonnis in kort geding van 26 oktober 2009,
gewezen in de zaak met zaak- / rolnummer: 346438 / KG ZA 09-1162 van:
1. de vereniging Vereniging Geestelijke Gezondheidszorg Nederland,
gevestigd te Utrecht,
2. de stichting Stichting GGZ InGeest,
gevestigd te Amsterdam,
3. de stichting Stichting GGNet,
gevestigd te Zutphen,
4. de stichting Stichting Dimence,
gevestigd te Deventer,
5. de stichting Stichting Parnassia Bavo Groep,
gevestigd te 's-Gravenhage,
eiseressen,
advocaat mr. K.D. Meersma te Amsterdam,
tegen:
de publiekrechtelijk rechtspersoon de Staat der Nederlanden,
(Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport),
zetelende te 's-Gravenhage,
gedaagde,
advocaat mr. G.R.J. de Groot te ’s-Gravenhage,
waarin zich heeft gevoegd:
de vereniging Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie,
gevestigd te Utrecht,
gevoegde partij aan de zijde van eiseressen,
advocaat mr. M.E. Gelpke te 's-Gravenhage.
Eiseressen worden hierna aangeduid als ‘GGZ c.s.’ (in het mannelijk enkelvoud). Gedaagde wordt hierna aangeduid als ‘de Staat’. De voegende partij wordt aangeduid als ‘de NVvP’.
1. Het incident tot voeging
De NVvP heeft verzocht zich te mogen voegen aan de zijde van GGZ c.s. Ter zitting van 13 oktober 2009 hebben de Staat en GGZ c.s. verklaard geen bezwaar te hebben tegen de voeging. De NVvP is vervolgens toegelaten als gevoegde partij aangezien zij aannemelijk heeft gemaakt dat zij daarbij voldoende belang heeft. Voorts is niet gebleken dat het verzoek tot voeging in de weg staat aan de vereiste spoed bij dit kort geding en de goede procesorde in het algemeen.
2. De feiten
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting van 13 oktober 2009 wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.
2.1. Eiseres sub 1 is een landelijke vereniging die openstaat voor rechtspersonen die een of meer instellingen voor geestelijke gezondheidszorg exploiteren. Volgens haar statuten heeft zij onder meer ten doel het ontwikkelen en optimaliseren van de algemene voorwaarden en omstandigheden waaronder haar leden hun zorg- en dienstverlening aan mensen met problemen op het terrein van de geestelijke gezondheid en verslaving kunnen verwezenlijken en het behartigen van de belangen van en het zijn van een spreekbuis voor de geestelijke gezondheidszorg (hierna: de ggz) in het algemeen.
2.2. Eiseressen sub 2 tot en met 5 zijn zorgaanbieders die zich bezighouden met de feitelijke uitvoering van de ggz in hun desbetreffende regio. Zij zijn alle zorginstellingen die op grond van de Wet toelating zorginstellingen zijn toegelaten tot de markt.
2.3. De zorgverzekeringsmarkt is de markt waarin de zorgverzekeraar concurreert om de gunst van de verzekerde om bij hem een zorgverzekering af te sluiten. Om aan de zorgplicht jegens zijn verzekerden te voldoen koopt de zorgverzekeraar zorg in bij de zorgaanbieders, de zorginkoopmarkt.
2.4. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) reguleert op onderdelen van de zorginkoopmarkt de tarieven die volgens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de Minister) nog niet volledig vrijgelaten kunnen worden.
2.5. De NZa hanteert voor de onder 2.4 vermelde regulering onder andere een systeem van uniforme zorgproducten, waarbij de geïntegreerde diagnose en het behandeltraject als één compleet product wordt beschouwd. Dit is de zogenoemde diagnose behandel combinatie (hierna: de dbc).
2.6. In de Memorie van Toelichting ter zake van ‘Regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg)’ (Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-2005, 30 186, nr. 3) staat, voor zover van belang, het volgende:
“(…)
De minister is verantwoordelijk voor de bewaking van het budgettair kader zorg. Er kunnen om de collectieve lasten te beheersen, ingrepen in de macrokostenontwikkeling nodig zijn. De minister bepaalt of, en zo ja, in welke prijsgereguleerde sectoren wordt ingegrepen. Hij geeft via een aanwijzing opdracht aan de zorgautoriteit om de beleidsregels dienovereenkomstig aan te passen. Zo nodig kan een beleidsregel van de zorgautoriteit op voordracht van de minister door de Kroon worden vernietigd op grond van strijd het belang van de volksgezondheid. Dat omvat namelijk ook het ontbreken van financiële middelen28. De zorgautoriteit is verantwoordelijk voor de precieze wijze waarop kortingen verder worden ingevuld. Anderzijds kan de minister tot het oordeel komen dat in bepaalde sectoren meer geld nodig is. Ook dit kan betekenen dat beleidsregels moeten worden aangepast door de zorgautoriteit. Ook hier heeft de minister aanwijzingsbevoegdheid en schorsings- en vernietigingsrecht. Op deelmarkten met vrije tariefvorming bestaan andere middelen om de macrokosten te beheersen en daarmee de betaalbaarheid van de zorg als geheel te bewaken, bij voorbeeld door aanpassing van de verzekeringswetgeving.
(…)”.
2.7. Vóór 1 januari 2008 viel de geneeskundige ggz onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Sinds 1 januari 2008 valt de ggz deels onder de aanspraken van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
2.8. Tot 1 januari 2008 werden gebudgetteerde zorgaanbieders bekostigd door middel van een budget die werd begroot op grond van door de NZa vastgestelde parameters. Vanaf 1 januari 2008 is er sprake van een overgangsregeling waarbij de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders productieafspraken maken op grond van de (oude) NZa parameters. De daadwerkelijke declaraties vinden plaats op basis van de dbc’s. De dbc-opbrengsten boven het op basis van productieafspraken vastgestelde budget worden door middel van een verrekenpercentage op de dbc’s in mindering gebracht. Bij dbc-opbrengsten lager dan het vastgestelde budget is er een positief verrekenpercentage en heeft de instelling alleen aanspraak op het lagere bedrag. Voor het jaar 2009 geldt dezelfde (overgangs)regeling.
2.9. Het Budgettair Kader Zorg (hierna: het BKZ) is een afspraak in het coalitieakkoord van het kabinet over de budgettaire ruimte die in de kabinetsperiode (tot en met 2011) beschikbaar is voor de collectieve zorguitgaven, gebaseerd op politiek en financieel-economische aanvaardbaarheid van die uitgaven. In de loop van de kabinetsperiode wijzigt het BKZ doordat er onder meer loon- en prijsaanpassingen plaatsvinden en bijstellingen krachtens nieuwe wetgeving daarin worden verwerkt. Binnen het BKZ zijn de bedragen vastgesteld die per deelsector en voor de zorg als geheel als aanvaardbare kosten worden aangemerkt. Het actuele cijfer per (deel)sector is bekend bij de Staat.
2.10. Bij brief van 8 juni 2009 heeft de Minister aan de voorzitters van de Eerste en Tweede Kamer der Staten-Generaal bericht dat hij voornemens is om de NZa een aanwijzing te geven als bedoeld in artikel 7 van Pro de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), welke aanwijzing ertoe strekt om tot een beheerste kostenontwikkeling in de gezondheidszorg te komen. De Minister wil via een aanpassing van de tarieven in de gehele geneeskundige ggz een totale besparing van structureel € 119 miljoen verwezenlijken vanaf 2010. Dit komt ongeveer overeen met 3,5 % van de totale omzet in de geneeskundige ggz.
2.11. De NZa heeft bij brief van 11 juni 2009 aan de directeur-generaal Curatieve Zorg van de Staat het volgende meegedeeld:
“(…)
De NZa maakt bij de voorgestelde doelmatigheidskorting wel de volgende kanttekeningen:
* Stijging van het volume veroorzaakt grotendeels de overschrijding.
De NZa is van mening dat de oplossing in dat geval niet moet worden gezocht in een tariefmaatregel maar in volumemaatregelen zoals bijvoorbeeld een eigen bijdrage of pakketmaatregelen.
* De NZa vindt het zeer ongewenst om tarieven die gebaseerd zijn op objectieve door ons geaccordeerde kostprijsberekeningen vervolgens te korten. Deze politieke interventie past ons inziens ook niet in een transitie naar vrije onderhandelbare prijzen. (…)”.
2.12. De Tweede Kamer heeft naar aanleiding van de hiervoor onder 2.10 vermelde mededeling schriftelijke vragen gesteld aan de Minister. Bij brief van 30 juni 2009 heeft de Minister deze vragen beantwoord, welke vervolgens zijn neergelegd in de Lijst van vragen en antwoorden over de Budgettaire maatregel geneeskundige ggz (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 31700 XVI, nr. 167) van 1 juli 2009. Daarin staat, voor zover van belang, het volgende:
“(…)
1
Wat is de oorzaak van de overschrijding van € 119 miljoen in de geneeskundige ggz? In hoeverre speelt een toename van het volume een rol? Is de toegenomen vraag de oorzaak van deze volumestijging? Zo ja, wat is de oorzaak voor deze toegenomen vraag?
De overschrijding van het beschikbare kader in de geneeskundige ggz bedraagt € 184 mln. Deze is toe te leiden tot verschillende oorzaken.
Ten eerste blijkt dat er voor de jeugd-ggz in 2008 € 38 mln meer contractruimte beschikbaar is gesteld dan waarmee rekening was gehouden in de VWS-begroting 2008. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft bij de overgang van de geneeskundige GGZ naar de Zorgverzekeringswet in 2008, initiële budgetten vastgesteld voor alle ggz-instellingen. In deze budgetten zijn de in 2007 toegekende incidentele middelen voor jeugd-ggz meegenomen als structurele middelen.
Ten tweede is € 22 miljoen van de overschrijding het gevolg van de structurele verhoging van de beleidsregelwaarden. Deze verhoging was ter dekking van de extra rentekosten die zorgaanbieders zouden maken voor het aantrekken van extra werkkapitaal. Dit werkkapitaal was nodig om de periode tussen opening en sluiting van de DBC’s te overbruggen.
Het resterende bedrag van de geconstateerde overschrijding is vrijwel geheel te herleiden tot een hogere dan beschikbare groei van het volume aan zorgconsumptie.
De groei van het volume is het gevolg van vraag- en aanbodontwikkelingen. Aan de vraagzijde heb ik geen aanwijzingen dat het aantal mensen met psychische stoornissen toeneemt. De vraag kan desalniettemin stijgen door bijvoorbeeld het manifest worden van zogeheten latente vraag, vroegere signalering en betere diagnostiek.
(…)
11
Er wordt een besparing van structureel € 103 miljoen voor 2010 (3,5%) voorgesteld. Hoe is dit percentage opgebouwd en tot stand gekomen?
In de eerste plaats merk ik op dat er een besparing van € 119 miljoen wordt voorgesteld. De beoogde opbrengst van de tariefmaatregel moet u zien als de door het kabinet van de ggz-sector verlangde bijdrage aan de beperking van de kosten van de zorg. Het deelkader voor de geneeskundige ggz is vorig jaar overschreden met een aanzienlijk groter bedrag dan die van de maatregel die ik neem. Zoals u weet, bedraagt die overschrijding € 184 mln. In het licht van die overschrijding acht ik een bijdrage van € 119 mln verantwoord. Andere zorgsectoren leveren ook een bijdrage aan het totaal van ca. € 1 miljard te besparen maatregelen.
(…)
13
Kunnen de gegevens van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College voor zorgverzekeringen (CVZ) over de stijging van de zorguitgaven aan de Kamer worden gezonden?
De door mij geconstateerde overschrijding in de geneeskundige GGZ is gebaseerd op gegevens van de NZa met betrekking tot de door GGZ-instellingen en betrokken verzekeraars gemaakte productie-afspraken. Vervolgens is een vergelijking gemaakt tussen de van de NZa ontvangen gegevens en het in de VWS-begroting beschikbare kader. Daaruit blijkt een overschrijding van € 184 miljoen.
In de bijlage bij deze antwoorden treft u het eind mei van de NZa ontvangen budgetoverzicht aan met betrekking tot de geneeskundige ggz geleverd door instellingen.1 In dit overzicht wordt voor het totaal aanvaardbare kosten (op basis van de productie-afspraken) in 2008 een bedrag genoemd van € 3 162,8 miljoen. Op basis van dit bedrag is een vergelijking gemaakt met het beschikbare bedrag, d.w.z. het bedrag in de VWS-begroting 2008 plus de daarna verwerkte bijstellingen in de verschillende suppletore wetten (inclusief de voor de geneeskundige ggz beschikbare groeimiddelen). Uit die vergelijking volgt een overschrijding van € 184 miljoen.
Het CVZ heeft in de toelichting op de levering met betrekking tot de financiering van de uitgaven voor geneeskundige ggz over 2008 aangegeven nog geen betrouwbaar beeld van de uitgaven in de geneeskundige GGZ te kunnen leveren.
(…)”.
2.13. Op 1 juli 2009 heeft een algemeen overleg plaatsgevonden over verscheidene budgettaire maatregelen die de Minister voornemens is te nemen (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 31 700 XVI en 29 248, nr.174), waaronder de budgettaire maatregel bij de geneeskundige ggz. De Minister heeft het treffen van de budgettaire maatregelen als volgt verantwoord:
“(…) Op dit moment hebben wij namelijk te maken met een overschrijding van het kader. De kaders worden altijd vastgesteld tijdens een van de eerste vergaderingen van het kabinet, dus binnen de eerste maanden. Het doel hiervan is om een vast en stabiel raamwerk te hebben waarbinnen uitgaven moeten blijven. Dat is ook noodzakelijk om economisch verantwoord te kunnen handelen. Wij constateren nu een enorme overschrijding binnen de curatieve zorg en voor een deel ook binnen de kernzorg. Deze actuele overschrijdingen dienen vóór volgend jaar opgelost te worden. Ook hierbij hanteer ik de leidraad dat we de zorg moeten verbeteren waar dit mogelijk is. Een verbetering van de zorg levert namelijk vaak een enorme besparing op.
(…)
Wij werden geconfronteerd met een overschrijding van honderden miljoenen. Die moeten wij, gezien de discipline die er is, terughalen. Bovendien werden wij geconfronteerd met een economische crisis, die weer leidde tot een generale problematiek binnen het kabinet, waarbij VWS, simpelweg vanwege het feit dat wij een vrij forse begroting hebben, ook telkens voor 30% wordt aangeslagen. Dat bij elkaar opgeteld levert een taakstelling op van ongeveer 1 mld., wat ongeveer 3% is van onze begroting, althans voor de zorg in de curatieve sfeer.
(…)”.
2.14. Op 22 juli 2009 heeft de Minister op grond van artikel 7 Wmg Pro een besluit genomen inhoudende dat de tarieven binnen de geneeskundige ggz per 1 januari 2010 worden verlaagd teneinde een macro taakstellingsbedrag van structureel € 119 miljoen te realiseren (hierna: de aanwijzing). Aan de aanwijzing ligt, volgens de toelichting, ten grondslag dat de algemeen financieel-economische situatie en de hoogte van de collectieve uitgaven nopen tot een beheerste kostenontwikkeling in de gezondheidszorg en een meer doelmatig gebruik van de beschikbare middelen. Deze aanwijzing vormt een onderdeel van een zorgbreed pakket van maatregelen. De beoogde opbrengst van deze tariefmaatregel moet gezien worden als de door het kabinet van de ggz-sector verlangde bijdrage aan de beperking van de kosten van de zorg.
2.15. In opdracht van eiseres sub 1 heeft de naamloze vennootschap KPMG Accountants N.V. (KPMG) onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van de productiecijfers van de ggz-instellingen in 2008 ten opzichte van 2007. Uit dit onderzoek is gebleken dat er in 2008 een groeipercentage is van 7,38% ten opzichte van 2007.
2.16. De NZa heeft er voor gekozen de korting toe te passen op de budgettarieven. De korting wordt toegepast op het totale budget van de instelling, exclusief de kapitaallasten. De dbc-tarieven voor nieuwe zorginstellingen en vrijgevestigden worden daarmee buiten beschouwing gelaten.
3. De vordering, de gronden daarvoor en het verweer
3.1. GGZ c.s. vordert – zakelijk weergegeven – de Staat te verbieden de aanwijzing van 21 juli 2009 [de voorzieningenrechter begrijpt 22 juli 2009] te effectueren.
3.2. Daartoe voert GGZ c.s. het volgende aan.
De Staat handelt onrechtmatig jegens GGZ c.s. door de aanwijzing te handhaven. De aanwijzing is in strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, waaronder het zorgvuldigheidsvereiste, het motiveringsvereiste, het evenredigheidsbeginsel en het verbod op willekeur. Daarnaast is zij in strijd met de Wmg. Zo is de noodzaak voor de tariefmaatregel onvoldoende onderbouwd. De Staat stelt dat de budgetten van de ggz-instellingen in 2008 het BKZ-cijfer voor die instellingen (hierna: het BKZ-cijfer) heeft overschreden, maar het (exacte) BKZ-cijfer is noch de Tweede Kamer, noch GGZ c.s. bekend. Daarnaast is onduidelijk hoe de totale budgetcijfers van de instellingen bij de NZa tot stand zijn gekomen. In de visie van GGZ c.s. is er niet sprake van een overschrijding van de budgetten, maar van een lichte onderschrijding. Dit blijkt uit een door KPMG verricht onderzoek naar de ontwikkeling van de productie van ggz-instellingen in 2008. Het in dat onderzoek geconstateerde groeipercentage van 7,38% dient verminderd te worden met de indexatie van 4,55% en de beschikbare groei voor de ggz in 2008 van 2,87%.
Daarnaast leidt de aanwijzing tot onevenwichtige tarieven, die niet meer kostendekkend zijn. Dit heeft tot gevolg dat er een verschraling van de zorg plaatsvindt. De NZa, het bestuursorgaan dat bij uitstek deskundig is op het gebied van tarieven, onderschrijft dit in haar brief van 11 juni 2009.
Bovendien is het onevenredig om een besparing van € 119 miljoen uitsluitend bij de ggz-instellingen neer te leggen. Voor zover er al sprake is van volumegroei die het beschikbare kader overschrijdt dan is dat niet aan de ggz-instellingen te wijten. Indien de zorgverzekeraars meer zorg contracteren dan waarmee in het BKZ rekening is gehouden onttrekt zich dat volstrekt aan de waarneming van de instellingen. De instellingen nemen alleen mensen in behandeling voor zover de productieafspraken dat toelaten. De door de Staat gepresenteerde tariefmaatregel is principieel onverenigbaar met het stelsel zoals dat op grond van de Zvw en Wmg geldt. Dit wordt door de NZa ook ondersteund.
Tot slot heeft de Staat ten onrechte niet gekozen voor een maatregel die beter past bij een stijging van de vraag. Hij bestrijdt de gestelde volumeoverschrijding met een tariefmaatregel. De maatregel sluit derhalve niet aan op het probleem. Indien er meer geproduceerd is dan het BKZ toelaat, dan komt dat doordat er meer vraag is dan begroot. Er moet daarom gestuurd worden op de vraag door bijvoorbeeld de eigen bijdrage te verhogen of het pakket van verzekerde zorg aan te passen. De huidige maatregel is de makkelijkste weg.
3.3. De Staat voert gemotiveerd verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.
4. De beoordeling van het geschil
4.1. GGZ c.s. legt aan zijn vordering ten grondslag dat de Staat jegens hem onrechtmatig handelt. Daarmee is in zoverre de bevoegdheid van de burgerlijke rechter – in dit geval de voorzieningenrechter in kort geding – tot kennisneming van de vordering gegeven. GGZ c.s. is in zijn vordering ook ontvankelijk. Hij keert zich tegen een besluit dat een algemeen verbindend voorschrift inhoudt. Voor hem staat geen andere rechtsgang open voor het bereiken van hetgeen hij met zijn vordering beoogt.
4.2. Voor wat betreft eiseres sub 1 en de NVvP is ook voldaan aan de eisen van artikel 3:305a van het Burgerlijk Wetboek. De Staat heeft dit ook niet betwist. Zij zijn ook in dit opzicht dus ontvankelijk in hun vordering.
4.3. De burgerlijke rechter past grote terughoudendheid bij de beoordeling van de vordering van GGZ c.s. De vordering is gericht tegen een maatregel die is getroffen op grond van financieel-economische overwegingen, tegen de achtergrond van stijgende kosten van de Zvw-gerelateerde zorg. De Staat heeft de vrijheid om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen; kostenbeheersing is een publieke, in de wetgeving verankerde taak. In de keuze van de bestuurlijke en juridische middelen, alsook in welke (deel)sector de bezuiniging dient te worden gerealiseerd, zijn de betrokken overheidsorganen, in dit geval de Minister, in hoge mate vrij. De vaststelling van een aanwijzing aan de NZa, een voorwerp van materiële wetgeving, is een bevoegdheid van de Minister die, zoals ook in dit geval, is onderworpen aan politieke controle. Bij de beoordeling van een aanwijzing past grote terughoudendheid, die temeer geboden is in een kort geding. Deze terughoudendheid vindt haar grond in de scheiding der machten. Voor ingrijpen van de voorzieningenrechter kan slechts plaats zijn als de maatregel onmiskenbaar onverbindend is.
4.4. Partijen houdt verdeeld het antwoord op de vraag of voor het jaar 2008 sprake is van een overschrijding van de kosten van de ggz-zorg. Gebleken is dat partijen een andere berekeningsmethodiek hanteren om te controleren of er sprake is van een overschrijding van bedoelde kosten. Zo gaat GGZ c.s. uit van de schadelast van zorgverzekeraars, terwijl de Staat de overschrijding berekent aan de hand van de door de NZa vastgestelde budgetten van de instellingen. De Staat heeft aangevoerd dat de berekening op basis van de schadelast bij de zorgverzekeraars geen zuiver beeld oplevert van de kosten die per saldo in een jaar worden gemaakt. Dit volgt, aldus de Staat, uit het feit dat er in de regel een overdekking van de budgetten is. Er wordt aan tarieven per prestatie meer geproduceerd en dus gedeclareerd dan de budgetten. Daarnaast blijkt volgens de Staat uit de praktijk dat over de hele sector bezien de uiteindelijke kosten na nacalculatie alleen fractioneel afwijken van de budgetten. Dit geldt, blijkens de meest recente gegevens van de NZa, evenzo voor het jaar 2008, zodat de door de Staat gehanteerde berekeningsmethodiek een getrouw beeld geeft van de werkelijke uitgaven. De totale omvang van de budgetten is eenvoudig vast te stellen door alle budgetten van alle ggz-instellingen bij elkaar op te tellen. Deze gegevens zijn bij de NZa, die immers de budgetten accordeert, beschikbaar. GGZ c.s. heeft dit verweer van de Staat onvoldoende gemotiveerd bestreden, zodat de voorzieningenrechter voor de beoordeling van de gestelde overschrijding uitgaat van de berekeningsmethodiek van de Staat.
4.5. Vervolgens is aan de orde of er sprake is van een overschrijding van het BKZ-cijfer. Het BKZ-cijfer voor de ggz is niet zodanig in de begrotingsstukken of andere officiële documenten te herkennen, maar vormt een onderdeel van de daarin opgenomen bedragen. Dat dit cijfer niet op eenvoudige wijze te controleren is komt de transparantie van de besluitvorming van de Staat niet ten goede. Het transparantiebeginsel brengt immers mee dat de Staat het BKZ-cijfer inzichtelijk maakt met als doel dat het een en ander gecontroleerd kan worden. Deze schending is hier wel relevant, maar thans niet van doorslaggevend belang. Wat betreft de vraag of het BKZ-cijfer is overschreden stelt de voorzieningenrechter vast dat ook de NZa in zijn brief van 11 juni 2009 uitgaat van een overschrijding. Daarnaast heeft de Tweede Kamer naar aanleiding van de antwoorden van de Minister, zie onder 2.12, op eerder gestelde vragen geen nadere toelichting meer gevraagd omtrent de onderbouwing van de (omvang) van de overschrijding. Gelet hierop, alsmede gelet op de ter zitting gegeven toelichting van de Staat, is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat genoegzaam is gebleken dat de totale omvang van de ggz-budgetten het betreffende BKZ-cijfer heeft overschreden.
4.6. GGZ c.s. heeft voorts aangevoerd dat de tariefmaatregel leidt tot onevenwichtige tarieven in de ggz, nu de instellingen niet meer aan de norm van verantwoorde zorg kunnen voldoen. Vaststaat dat een besparing op de budgetten, zoals de NZa de tariefmaatregel wenst vorm te geven, invloed heeft op de kwaliteit van de zorg. Aannemelijk is dat, gezien de hoogte van de besparing van € 119 miljoen (ongeveer 3,5% van het totale budget), deze niet alleen door een efficiëntieslag gerealiseerd kan worden. De besparing zal, naar te verwachten valt, tot gevolg hebben dat de zorg verschraalt. Dat op voorhand duidelijk is dat de tariefmaatregel tot gevolg heeft dat de zorg dermate zal verschralen dat daardoor de geleverde zorg niet meer voldoet aan de norm van verantwoorde zorg, heeft GGZ c.s. onvoldoende aannemelijk weten te maken. Voor zover later mocht blijken dat de tariefmaatregel onaanvaardbare gevolgen heeft voor de kwaliteit van de zorg heeft de NZa de mogelijkheid alsnog af te wijken van de beleidsregels. De NVvP heeft nog betoogd dat de besparing van € 119 miljoen onevenredig is ten opzichte van de totale besparing ten bedrage van € 1 miljard, nu dat bijna 12% is van de totale besparing, terwijl het budget van de ggz ongeveer 5% van het totale zorgbudget is. Dit betoog treft geen doel, omdat beide percentages niet met elkaar vergeleken kunnen worden. Daarnaast heeft de Staat onweersproken gesteld dat de besparing in de zorgsector als geheel ongeveer 3,5% is en dat van de ggz-instellingen een daarmee overeenkomende besparing verwacht wordt. Voorts is niet bestreden dat 3,5% van het BKZ-cijfer op het niveau 2010 overeenkomst met € 119 miljoen. De besparing van € 119 miljoen is derhalve niet onevenredig.
4.7. De Staat heeft ter zitting laten weten dat hij bewust heeft gekozen om de kosten van de zorg te reduceren door op de budgetten te korten in plaats van de vraag naar zorg in te perken door bijvoorbeeld de eigen bijdrage in te voeren dan wel te verhogen of het pakket van verzekerde zorg aan te passen. Zoals hiervoor onder 4.3 vermeld, is de Staat in beginsel vrij om te bepalen in welke (deel)sector hij de bezuiniging wil doorvoeren. Als rechtvaardigingsgrond heeft de Staat gesteld dat hij in die sectoren wil bezuinigen waar een overschrijding heeft plaatsgevonden van de in de visie van de Staat aanvaardbare kosten. Nu hiervoor onder 4.5 is vastgesteld dat in de ggz-sector een overschrijding heeft plaatsgevonden van de aanvaardbare kosten, is de grondslag voor de bezuiniging in die sector niet onbegrijpelijk. Dat de Staat ook andere maatregelen, die de toegenomen vraag naar zorg inperken, tot zijn beschikking heeft om de gewenste kostenbesparing te realiseren, brengt echter niet mee dat de huidige tariefmaatregel onrechtmatig is.
4.8. De stelling van GGZ c.s. dat de tariefmaatregel niet past binnen het huidige zorgverzekeringsstelsel volgt de voorzieningenrechter niet. De aanwijzing voldoet aan de wettelijke eis dat zij betrekking heeft op een onderwerp waarover de NZa ingevolge de wet beleidsregels kan vaststellen, namelijk op tariefvaststelling. Uit artikel 57 lid 6 Wmg Pro, gelezen in samenhang met hetgeen in de hiervoor onder 2.6 deels weergegeven Memorie van Toelichting daaromtrent is neergelegd, volgt dat tariefvaststelling tevens de mogelijkheid omvat van een generieke korting op de tarieven. De Staat stelt zich terecht op het standpunt dat de mogelijkheid van tariefregulering, waaronder de mogelijkheid de tarieven te verlagen wanneer het totaal van de kosten het voor de Staat aanvaardbare niveau overschrijdt ook onder het huidige wettelijk stelsel mogelijk is gebleven. In het systeem van de Wmg is het, net als overigens voorheen onder de Wet tarieven gezondheidszorg, de Minister die in dit verband uit overwegingen van financieel-economisch beleid keuzen maakt en de NZa die daaraan binnen de grenzen van rechtmatigheid uitvoering geeft door middel van het vaststellen van beleidsregels en tariefbeschikkingen. Dat de NZa de tariefmaatregel onwenselijk vindt en niet vindt stroken met de transitie naar marktwerking in de gezondheidszorg doet aan het voorgaande niet af.
4.9. Met inachtneming van de onder 4.3 genoemde toetsingsmaatstaf is de voorzieningenrechter van oordeel dat gezien het bovenstaande, in onderling verband en samenhang beschouwd, de aanwijzing van de Minister van 22 juli 2009 om een tariefmaatregel aan de NZa op te dragen, die ziet op het toepassen van een korting op het budget van de ggz-instellingen, niet onmiskenbaar onverbindend is.
4.10. Uit het voorgaande volgt dat de vordering van GGZ c.s. zal worden afgewezen. GGZ c.s. en NVvP zullen, als de in het ongelijk gestelde partij, ieder voor de helft worden veroordeeld in de kosten van dit geding.
5. De beslissing
De voorzieningenrechter:
- wijst de vordering af;
- veroordeelt GGZ c.s. en NVvP, ieder voor de helft, in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van gedaagde begroot op € 1.078,--, waarvan € 816,-- aan salaris advocaat en € 262,-- aan griffierecht;
- verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. R.J. Paris en in het openbaar uitgesproken op 26 oktober 2009.
nve