Uitspraak
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector bestuursrecht
Afdeling 1, meervoudige kamer
Reg.nr.: AWB 09/1164 ZVW
UITSPRAAK ingevolge artikel 8:77 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
In het geding tussen
[A], wonende te [plaats], eiser,
en
het Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Zorgkosten (CAK), gevestigd te 's- Gravenhage, verweerder.
IPROCESVERLOOP
Bij besluit van 24 november 2008 heeft verweerder eiser ervan in kennis gesteld dat hij voor het jaar 2008 niet in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Bij besluit van 6 januari 2009 heeft verweerder het hiertegen door eiser gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 15 februari 2009, ingekomen bij de rechtbank op 16 februari 2009, beroep ingesteld.
Verweerder heeft de op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd en een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 16 oktober 2009 heeft verweerder een tweede, aangepast verweerschrift ingezonden.
Het beroep is op 29 oktober 2009 ter zitting behandeld. Eiser is in persoon verschenen.
Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J. Paulus van Pauwvliet en [B].
II OVERWEGINGEN
De wetgever heeft in verband met de invoering in 2008 van het systeem van verplicht eigen risico in de Zvw ervoor gekozen verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten niet wettelijk vrij te stellen van het eigen risico, doch hen financieel te compenseren met een jaarlijks vast te stellen bedrag. Voor het jaar 2008 is de compensatie bepaald op € 47,=.
Als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten heeft de wetgever aangemerkt diegenen, die op grond van hun geneesmiddelengebruik in de twee voorafgaande jaren, in casu 2006 en 2007, zijn ingedeeld in een zogeheten, voor de toekenning van de compensatie eigen risico relevante, farmaceutische kostengroep (FKG).
Wettelijk kader
Ingevolge 118a, eerste lid, aanhef en onder a, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge het derde lid van artikel 118a Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
Ingevolge het vierde lid van artikel 118a Zvw kan bij ministeriële regeling onder andere worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.
Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de Zvw wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's aangewezen de FKG's genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4.
Blijkens deze bijlage geldt voor de FKG-indeling een minimum van "meer dan 180 standaard-dagdoseringen per jaar". Gelet op artikel 1, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering in samenhang met artikel 2.41, tweede lid, daarvan heeft de regelgever bij de bepaling van de standaard-dagdosering de internationale norm genaamd Defined Daily Dose (DDD), een standaardmaat die op wetenschappelijke gronden is vastgesteld door de Wereldgezondheidsorganisatie.
Beoordeling van het geschil
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat hij, gelet op het hiervoor weergegeven wettelijke kader, verplicht is uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar door middel van Vektis aangeleverde gegevens en dat hij niet bevoegd is te beoordelen of een verzekerde ten onrechte niet is ingedeeld is in een FKG. Verweerder stelt dat hij in zowel de aanvraag- als de bezwaarprocedure geen verdergaande onderzoekplicht heeft dan Vektis te verzoeken om nogmaals te controleren of eiser zowel in 2006 als in 2007 in een FKG ingedeeld is of had moeten zijn. Nu Vektis verweerder in dat kader heeft medegedeeld dat eiser wel in 2006 maar niet in 2007 in een FKG is ingedeeld, heeft verweerder het bezwaar kennelijk ongegrond verklaard. Verweerder, zo meent hij, kan en hoeft ook niet in te gaan op bezwaren die zich richten tegen de vaststelling of een verzekerde in de desbetreffende jaren al of niet in een FKG is ingedeeld.
De rechtbank volgt verweerder hierin niet en overweegt te dien aanzien als volgt. Uit het door de wetgever gekozen wettelijke kader en de daarin aan verweerder toebedeelde rol valt inderdaad af te leiden dat verweerder in beginsel kan en mag uitgaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars door middel van Vektis verstrekte informatie. Dit uitgangspunt lijdt echter uitzondering in het geval dat bij de aanvraag of, in het kader van het bezwaar, controleerbare gegevens zijn overgelegd op basis waarvan verweerder kan beoordelen of verzekerde al dan niet behoort te zijn ingedeeld in een FKG zoals bijvoorbeeld een door de apotheker verstrekte lijst van afgeleverde medicijnen. In dat geval is verweerder, gezien het bepaalde in de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb, gehouden tot een verificatieonderzoek van de Vektis-gegevens en dient verweerder in het bestreden besluit te motiveren waarom de verzekerde in de jaren 2006 en/of 2007 niet is ingedeeld in een FKG en waarom de verzekerde niet voor de compensatie eigen risico in aanmerking komt.
In het onderhavige geval heeft eiser als bijlage bij zijn bezwaarschrift tegen het primaire besluit van 24 november 2008 een door zijn apotheker verstrekte medicatiehistorie ingebracht. Blijkens zijn tweede verweerschrift van 16 oktober 2009 heeft verweerder met gebruikmaking van de door eiser reeds in bezwaar ingebrachte medicatiegegevens nader onderzoek gepleegd ter verificatie van de eerder door Vektis verstrekte gegevens. Nu verweerder niet reeds bij het bestreden besluit, maar pas hangende de beroepsprocedure inzichtelijk heeft gemaakt waarom eiser in 2007 niet is ingedeeld in een FKG en welke berekening aan de afwijzing van de compensatie eigen risico ten grondslag ligt, is de rechtbank van oordeel dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 Awb. Het beroep is derhalve gegrond en het bestreden besluit komt voor vernietiging in aanmerking.
De rechtbank beantwoordt vervolgens de vraag, of de rechtsgevolgen van te vernietigen besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb in stand kunnen blijven, in bevestigende zin. Nu verweerder aan eiser de compensatie van het wettelijk verplichte eigen risico 2008 heeft onthouden op de grond dat eiser in 2006 wel maar in 2007 niet is ingedeeld in een FKG, spitst het geschil zich toe op het jaar 2007.
De rechtbank stelt vast dat aan eiser in 2007 in verband met de bij hem vastgestelde aandoening COPD het medicijn QVAR, met de op de FKG Cara voorkomende werkzame stof Beclometason, in de vorm van 4 inhalators is afgeleverd met een inhoud van elk 0,1 mg, goed voor 200 doseringen. De DDD van Beclometason is 0,8 mg.
Verweerder heeft om de standaard-dagdosering te bepalen de volgende berekening uitgevoerd: 4 x 200 x 0,1 mg : DDD 0,8 mg = 100 standaard-dagdoseringen.
De rechtbank ziet geen aanleiding deze berekening en de uitkomst daarvan voor onjuist te houden. Aangezien uit artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering in verbinding met tabel B4.2 van Bijlage 4 bij de Regeling zorgverzekering volgt dat indeling in een FKG afhankelijk is van het aantal in een jaar gebruikte standaard-dagdoseringen van een bepaalde werkzame stof, brengt dit de rechtbank tot de conclusie dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat eiser in 2007 niet is ingedeeld in een FKG, omdat hij niet voldoet aan het vereiste van meer dan 180 standaard-dagdoseringen.
De door eiser ter zitting van de rechtbank opgeworpen stelling dat aan hem QVAR is voorgeschreven in de afwijkende toedieningsvorm "ultrafijn" waarvan de werkzaamheid vele malen hoger is, hetgeen voor verweerder aanleiding had moeten zijn bij de berekening van de standaard-dagdosering een wegingsfactor van 2 tot 2,5 toe te passen, slaagt niet. De rechtbank is van oordeel dat indien eiser hierin zou worden gevolgd, daarmee afbreuk wordt gedaan aan het systeem van de DDD als, internationaal aanvaarde, objectieve maatstaf om een vergelijking van doseringen van verschillende (vormen van) medicatie mogelijk te maken.
Wat betreft de aan eiser in verband met zijn hartaandoening verstrekte medicijnen, onderschrijft de rechtbank de opvatting van verweerder dat die desbetreffende geneesmiddelen geen werkzame stoffen bevatten die behoren tot een hier relevant FKG.
Gelet op het vorenstaande heeft verweerder eiser bij het bestreden besluit terecht niet in aanmerking gebracht voor de compensatie eigen risico 2008.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
IIIBESLISSING
De rechtbank 's-Gravenhage,
RECHT DOENDE:
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
bepaalt dat verweerder aan eiser het door hem betaalde griffierecht, te weten € 39,=, vergoedt.
Aldus vastgesteld door mrs. D. Aarts, I.A.M. Kroft en L. Koper, in tegenwoordigheid van F.P. Krijnen, griffier.
Uitgesproken in het openbaar op 23 december 2009.
RECHTSMIDDEL
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.