Uitspraak
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector bestuursrecht
Afdeling 3, meervoudige kamer
Reg.nr.: AWB 08/8629 MAW
UITSPRAAK ingevolge artikel 8:77 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
In het geding tussen
[A], wonende te [plaats], eiser,
gemachtigde mr. H.G.M. van Dijk,
en
de staatssecretaris van Defensie, verweerder.
IPROCESVERLOOP
Bij brief van 27 november 2008 heeft eiser beroep ingesteld tegen het besluit van verweerder van 23 oktober 2008, waarbij verweerder zijn standpunt dat hij niet aansprakelijkheid is voor de door eiser geleden schade heeft gehandhaafd.
Verweerder heeft de op de zaak betrekking hebbende stukken ingezonden en bij brief van 3 juli 2009 een verweerschrift ingediend.
De openbare behandeling van het bovengenoemde beroep heeft plaatsgevonden op 10 december 2009. Eiser is in persoon verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. A.E.P. van Zandbergen.
IIOVERWEGINGEN
1.Op grond van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden
1.1Op 8 augustus 2006 is in het Centraal Militair Hospitaal (CMH) bij eiser een circumcisie (besnijdenis) uitgevoerd vanwege een vernauwing van de voorhuid. Eiser was nadien niet tevreden met het resultaat; hij ervaarde het resultaat als esthetisch onbevredigend.
1.2Op 21 november 2006 heeft eiser de polikliniek urologie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te 's-Hertogenbosch bezocht voor een second-opinion. Eiser werd geadviseerd een reconstructie uit te laten voeren. Deze reconstructie heeft plaatsgevonden op 7 mei 2007, waarbij het fibroom werd geëxcideerd, de huid volledig werd losgemaakt en opnieuw werd ingehecht. Tevens werd een excisie van het huidsurplus uitgevoerd.
1.3Bij brief van 2 februari 2007, en nader onderbouwd bij brief van 25 juni 2007, heeft eiser verweerder aansprakelijk gesteld voor de schade die hij heeft geleden als gevolg van de op 8 augustus 2006 uitgevoerde circumcisie. Eiser heeft zich op het standpunt gesteld dat de behandelaar niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht. Ter onderbouwing van zijn claim heeft eiser verwezen naar het advies van zijn medisch adviseur, drs. R. Lustermans (verzekeringsarts/bedrijfsarts). Deze heeft geconcludeerd dat sprake is geweest van een slordig uitgevoerde ingreep en dat de behandelaar onzorgvuldigheid verweten kan worden.
1.4Verweerder heeft eisers verzoek ter beoordeling voorgelegd aan zijn medisch adviseur, S. Rep (uroloog n.p.). Deze heeft bij brief van 5 september 2007 bericht dat het resultaat van de ingreep het gevolg is van een complicatie, bestaande uit een gecompliceerde wondgenezing na een operatie in een gecontamineerd gebied. De medisch adviseur heeft verder aangegeven dat er geen aanwijzingen zijn voor onzorgvuldig handelen op de afdeling urologie van het CMH.
1.5Eiser heeft dit advies voorgelegd aan zijn medisch adviseur. Deze heeft bij brief van 25 oktober 2007 meegedeeld dat hij bij het standpunt blijft dat er duidelijk sprake is geweest van onzorgvuldigheid, zelfs al zou de medisch adviseur van verweerder gelijk hebben met zijn inschatting van de ontstekingsgevolgen. Eisers adviseur heeft daartoe aangevoerd dat de huid niet scheef aan elkaar is gegroeid door een aanwezige ontsteking, maar scheef aan elkaar is gehecht gedurende de ingreep. Bij de herstelingreep zijn de delen weer losgehaald en recht aan elkaar gehecht. Daarnaast heeft de medisch adviseur nog opgemerkt dat er ten onrechte een stukje huid was achtergebleven op de eikel, terwijl vooraf uitdrukkelijk door eiser was verzocht om alles volledig te verwijderen.
1.6Verweerder heeft het onder 1.5 bedoelde advies van eisers medisch adviseur voorgelegd aan zijn eigen adviseur. Bij brief van 9 december 2007 heeft deze een nader medisch advies uitgebracht, waarin hij heeft aangegeven dat het onbevredigende operatieresultaat het gevolg is van een complicerende factor namelijk de aanwezige huidaandoening: lichen sclerosus. Dit is een chronische niet bacteriële ontsteking van huid en subcutis die neigt naar verharding en vernauwing van de voorhuid. Een circumcisie kan een gunstige wending in dit huidproces teweeg brengen. De chronische ontsteking maakt de huid echter niet ideaal voor een chirurgische ingreep. De huid is dikker dan normaal en is minder geneigd tot primaire genezing na doorsnijding. Hematoomvorming kan vaker optreden, waardoor een vertraagde, gecompliceerde wondgenezing optreedt. Bij de circumcisie kan een gecompliceerde wondgenezing leiden tot een asymmetrisch resultaat. De conclusie van eisers medisch adviseur dat de huid scheef aan elkaar zou zijn gehecht wordt niet gedeeld. Verweerders medisch adviseur is van mening dat sprake is van hematoom- of seroomvorming als complicatie. Voor wat betreft het achtergebleven stuk frenulum heeft verweerders medisch adviseur opgemerkt dat bij het hechten van de huid na circumcisie er altijd een situatie ontstaat dat linker en rechter deel van het preputium gezamenlijk aan de rest van het frenulum moeten worden gehecht. Er moet dus altijd een klein stukje frenulum blijven bestaat. Het is arbitrair hoe groot dit stukje moet zijn. Het geheel opnieuw overziende heeft de medisch adviseur van verweerder geconcludeerd dat er sprake is van een door lichen sclerosus gecompliceerde circumcisie met, een esthetisch gezien, matig resultaat waardoor een cosmetische correctie heeft moeten plaatsvinden. De medisch adviseur heeft tot slot aangegeven dat hij geen aanwijzingen heeft gevonden voor onjuist of onzorgvuldig medisch handelen van de primair behandelende urologen.
1.7Het onder 1.6 bedoelde advies van de medisch adviseur van verweerder is door eiser voorgelegd aan zijn medisch adviseur. Deze heeft bij brief van 16 januari 2008 opgemerkt dat hij bij het standpunt blijft dat er sprake is van verwijtbaarheid. In dat kader heeft hij opgemerkt dat de vereniging voor urologie duidelijk aangeeft dat een slecht cosmetisch resultaat meerdere mogelijkheden kent, waaronder te weinig of asymmetrisch verwijderde voorhuid. Daarnaast blijken complicaties direct gerelateerd te zijn aan de ervaring van de chirurg. Uitgaande van de ter beschikking gestelde foto's door eiser lijkt er sprake te zijn van een scheve reconstructie (raphe asymmetrisch). Ook het achtergebleven stuk frenulum is behoorlijk en was niet zoals vooraf afgesproken: eiser wenste geen uitsteeksels. Tijdens de operatie is zeker niet alles goed gegaan. De ingreep had beter gekund. Mogelijk is dit te wijten aan een gebrek aan ervaring van de operateur.
1.8Bij besluit van 28 maart 2008 heeft verweerder eisers verzoek tot erkenning van de aansprakelijkheid afgewezen, omdat niet is gebleken van een als een onrechtmatige gedraging aan te merken fout van een ondergeschikte arts. Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat het minder fraaie operatieresultaat het gevolg is van een complicatie. Het optreden van deze complicatie kan niet aan de behandelend arts worden toegerekend. De mogelijke complicaties verbonden aan een circumcisie zijn aan eiser bekend gemaakt. Verweerder heeft daartoe verwezen naar eisers medische status. Volgens verweerder zijn er geen aanwijzingen voor onzorgvuldig handelen door de betrokken arts. De arts van het CMH heeft de zorg betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in diezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
1.9Eiser heeft tegen deze beslissing bezwaar gemaakt. Op 20 augustus 2008 is eiser omtrent zijn bezwaar gehoord.
1.10Bij besluit van 23 oktober 2008 heeft verweerder de weigering om schade te vergoeden gehandhaafd. Verweerder heeft zijn beslissing doen steunen op de adviezen van zijn medisch adviseur van 9 maart 2008 en 23 augustus 2008. De medisch adviseur heeft daarin aangegeven dat er geen sprake is van scheef inhechten, maar van een secundaire wondgenezing met een misvormd scheef litteken bij een door lichen aangetaste huid. De lichen sclerosus is behalve een complicerende factor ook tevens een indicatie geweest voor de ingreep. De ingreep betekent een ingreep in een niet geheel optimaal gebied voor wat betreft wondgenezing. De kans op complicatie is dan een "calculated risk". De slechte wondgenezing is dan ook een complicatie en niet het gevolg van onkundig handelen. De onderzoekende arts-assistent heeft met haar supervisor de problematiek overlegd en eiser voorgelicht over de risico's. Deze supervisor heeft gemeend dat de ingreep met het ingecalculeerde risico door een assistent kon worden uitgevoerd. Dit acht de medisch adviseur verdedigbaar. De overgelegde foto's geven naar de mening van de medisch adviseur het aspect weer van de situatie waarmee eiser zich wendde tot de collega uroloog van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Hij deelt de mening van zijn collega uroloog die de oorzaak van het minder fraai resultaat wijt aan de pre-existente huidaandoening.
2.Eiser heeft zich in beroep op het standpunt gesteld dat verweerder ten onrechte heeft geweigerd zijn schade te vergoeden.
2.1Daartoe heeft eiser primair aangevoerd dat de ingreep niet zorgvuldig is uitgevoerd en niet het werk is van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts. Het slechte resultaat is direct terug te voeren op het feit dat de diverse huidlagen scheef aan elkaar zijn gehecht. Dit blijkt uit het feit dat de lijn van de raphe na de ingreep scheef bleek en onderbroken werd daar waar deze normaliter overgaat in het frenulum. Voorts heeft de arts een deel van het frenulum laten zitten, daar waar eiser nadrukkelijk had aangegeven dit niet te willen.
2.2Subsidiair heeft eiser aangevoerd dat de vereniging van urologie zich op het standpunt stelt dat een slecht cosmetisch resultaat meerdere mogelijkheden kent, waaronder te weinig asymmetrisch verwijderde voorhuid. Daarnaast blijken complicaties direct gerelateerd te zijn aan de ervaring van de chirurg. In casu is de operatie uitgevoerd door een arts-assistent. Eiser moet aannemen, dat zij niet of nauwelijks ervaring had met het uitvoeren van een circumcisie. Nu volgens verweerder de huid dusdanig door lichen was aangetast waardoor de kans op complicaties belangrijk groter was, was er voor verweerder een reden te meer om de operatie door een ervaren arts te laten uitvoeren.
2.3Meer subsidiair heeft eiser aangevoerd dat hij in een vroeg stadium heeft aangegeven, dat hij de operatie wilde laten uitvoeren in een gespecialiseerde kliniek, teneinde een zo goed mogelijk resultaat te bereiken. Dit werd door verweerder niet toegestaan. In het voorgesprek werd door de arts-assistent aangegeven, dat een stukje frenulum zou achterblijven. Eiser heeft aangegeven dit niet te willen, maar de reactie van de arts-assistent was dat dit niet anders kon. De hersteloperatie heeft uitgewezen dat het wel degelijk mogelijk is om het frenulum zodanig te verwijderen, dat geen los stukje huid achterblijft.
2.4Verweerder heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
3.1Aan de orde is de handhaving van de weigering van verweerder om schade te vergoeden, ontstaan als gevolg van het beweerdelijk onjuist handelen van een destijds onder zijn gezag vallende arts-assistent urologie. De Centrale Raad van Beroep (CRvB) heeft in inmiddels vaste jurisprudentie (zie onder meer de uitspraak van de CRvB van 25 oktober 2001, LJN: AD6369, TAR 2002, 21) voor een geval als hier als norm geformuleerd, dat een bestuursorgaan gehouden is tot vergoeding van de schade die een gevolg is van een als een onrechtmatige gedraging aan te merken fout van een onder zijn verantwoordelijkheid werkzame persoon, indien de kans op de fout is vergroot door de taakopdracht aan die persoon en indien het bestuursorgaan zeggenschap had over de gedragingen waarin de fout was gelegen. Dit betekent dat allereerst ter beoordeling voorligt of de militaire arts die eiser op 8 augustus 2006 heeft geopereerd een fout in de zin van een onrechtmatige daad jegens eiser heeft begaan.
3.2Bij de beoordeling of een gedraging van een behandelend arts onrechtmatig is hanteert de CRvB het criterium of staande kan worden gehouden dat de arts betrokkene heeft begeleid en/of behandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. De rechtbank wijst in dat kader op de uitspraak van de CRvB van 29 september 2005, LJN: AU3861, TAR 2006/17. De primair in geding zijnde vraag, of de operatie met de benodigde zorgvuldigheid is uitgevoerd, alsook de onder 2.2 en 2.3 vermelde stellingen dienen te worden beantwoord aan de hand van dit criterium.
4.1Partijen zijn het erover eens dat het esthetische resultaat van de operatie niet zo fraai was. Waar partijen van mening over verschillen is de oorzaak van dat resultaat.
Eiser heeft gesteld dat de ingreep onzorgvuldig is uitgevoerd. Eiser verwijst ter ondersteuning van zijn stelling naar de adviezen van zijn medisch adviseur, verzekerings- en bedrijfsarts R. Lustermans. Deze heeft zich op het standpunt gesteld dat het resultaat niet het gevolg is van een complicatie, zoals verweerder stelt, maar het scheef aan elkaar hechten van de huid. Daarnaast is ten onrechte een stukje huid achtergelaten.
4.1.1De rechtbank heeft vastgesteld dat eisers medisch adviseur zijn oordeel heeft gebaseerd op de schriftelijke stukken van dr. E. van de Aker, de uroloog van het Jeroen Bosch Ziekenhuis die door eiser is geraadpleegd in het kader van de second opinion, en daarnaast op literatuuronderzoek, waaronder informatie van de vereniging van urologie.
4.1.2Eiser heeft het ongedateerde formulier overgelegd, dat dr. Van de Aker heeft ingevuld naar aanleiding van de uitgevoerde second opinion. Daarnaast heeft eiser een brief van dr. Van de Aker, gedateerd 26 november 2008, overgelegd. De rechtbank is van oordeel dat in deze stukken geen onderbouwing is te vinden voor eisers standpunt dat de ingreep niet met de vereiste zorgvuldigheid is uitgevoerd.
Dr. Van de Aker heeft naar aanleiding van het consult op het betreffende formulier het volgende aangegeven: "Inderdaad minder fraai resultaat hws agv lichen". In beroep heeft eiser erkent dat dr. E. van de Aker hiermee slechts tot uitdrukking heeft gebracht dat er sprake is van een minder fraai resultaat en dat dit resultaat heel waarschijnlijk het gevolg is van eisers huidaandoening lichen. Van enig onrechtmatig handelen van verweerders arts-assistent blijkt naar het oordeel van de rechtbank niet uit dit stuk. Ter zitting heeft eiser aangegeven dat dr. Van de Aker weliswaar op schrift niet nadrukkelijk heeft gesteld dat sprake is van onzorgvuldig handelen van verweerders arts-assistent, doch in een persoonlijk onderhoud heeft hij zich wel degelijk expliciet en zonder enig voorbehoud op het standpunt gesteld dat het slechte resultaat is terug te voeren op het feit dat de operatie niet goed is verricht. Ter zitting heeft eiser desgevraagd meegedeeld dat hij geen nader schriftelijk bewijs kan leveren voor deze stelling. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat eisers stelling geen doel kan treffen.
In zijn brief van 26 november 2008 heeft dr. Van de Aker aangegeven dat "bij lichamelijk onderzoek er een lelijk huidflapje t.p.v. het oude frenulum werd gevonden wat zeker mechanische problemen zou kunnen geven, tevens was er aan een zijde een fors huissurplus. De raphe leek schuin te zijn gelocaliseerd. Hiervoor werd geadviseerd een reconstructie uit te voeren, aldus geschiedde op 7-5-07 waarbij het fibroom werd geëxcideerd, de huid volledig werd losgemaakt en opnieuw werd ingehecht. Tevens werd een excisie van het huidsurplus uitgevoerd." De rechtbank is van oordeel dat aan de inhoud van deze brief niet dat gewicht kan worden toegekend dat eiser daaraan wil toekennen. De brief bevat slechts een zakelijke beschrijving van het lichamelijk onderzoek, de daarbij geconstateerde bevindingen en de op basis daarvan uitgevoerde hersteloperatie. De rechtbank kan aan deze brief geen aanknopingspunten voor onrechtmatig handelen zijdens verweerders arts-assistent ontlenen. Voor wat betreft het achtergebleven huidflapje heeft dr. Van de Aker weliswaar gesteld dat dit lelijk is, maar hij heeft daarbij niet nadrukkelijk gesteld dat dit aan onvoldoende zorgvuldig handelen te wijten is. In het hetgeen eiser heeft aangevoerd heeft de rechtbank geen aanleiding gevonden te twijfelen aan het standpunt van verweerders medisch adviseur, dat het arbitrair is hoe groot het overgebleven stukje huid moet zijn. De rechtbank heeft hierbij mede gewicht toegekend aan het gegeven dat dr. Van de Aker het standpunt van verweerders medisch adviseur niet heeft weersproken.
4.1.3Eiser heeft zijn stelling dat sprake is geweest van onzorgvuldig handelen tevens gebaseerd op informatie van de vereniging van urologie. De vereniging geeft in algemene termen aan dat een slecht cosmetisch resultaat meerdere mogelijkheden kent, waaronder te weinig of asymmetrisch verwijderde voorhuid. Voorts blijken complicaties direct gerelateerd te zijn aan de ervaring van de chirurg. De rechtbank is van oordeel dat deze informatie geen gewicht in de schaal kan leggen. De informatie van de vereniging van urologie is van dusdanig algemene aard, dat dit niet als een adequate onderbouwing voor eisers stelling kan dienen. Daarbij komt nog dat de informatie van de vereniging niet zozeer betrekking heeft op de vraag wanneer gesproken zou kunnen worden van onzorgvuldig handelen, als wel op de mogelijke oorzaken van een slecht cosmetisch resultaat van een besnijdenis of daarbij optredende complicaties. De rechtbank is van oordeel dat het enkele gegeven van een slecht cosmetisch resultaat of een complicatie niet direct tot het oordeel kan leiden dat sprake is van onzorgvuldig handelen van de betreffende arts.
4.1.4Gelet op het voorgaande kan de rechtbank niet tot het oordeel komen dat verweerders arts-assistent eiser niet heeft behandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht.
4.2Wat betreft de ervaring van de betrokken arts-assistent met een operatie als de onderhavige, is de rechtbank met verweerder van oordeel dat - wat er overigens ook zij van de daadwerkelijke ervaring van de betrokken arts-assistent - ingevolge de onder 3.1 en 3.2 weergegeven norm niet de ervaring, maar het daadwerkelijk handelen beoordeeld dient te worden. Nu de rechtbank onder 4.1.4 reeds heeft geoordeeld dat verweerders arts-assistent eiser heeft behandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht, kan de ervaring van de arts-assistent verder geen gewicht in de schaal leggen.
4.3Met betrekking tot eisers standpunt dat hij de operatie wilde laten uitvoeren in een gespecialiseerde kliniek, teneinde een zo goed mogelijk resultaat te bereiken, overweegt de rechtbank dat binnen het onder 3.1 en 3.2 weergegeven toetsingskader het daadwerkelijk handelen van verweerders artsen beoordeeld dient te worden
Verweerder heeft opgemerkt dat militairen op grond van hun rechtspositie verzekerd zijn voor geneeskundige verzorging en dat uit hun rechtspositie voorts voortvloeit dat geneeskundige verzorging in beginsel binnen de medische diensten van defensie genoten dient te worden. Nu het CMH beschikt over een polikliniek Urologie diende eiser volgens verweerders artsen, de operatie binnen het CMH te ondergaan ten einde aanspraak te kunnen maken op vergoeding van de aan de behandeling verbonden kosten. De rechtbank kan verweerder hierin volgen.
4.4Het voorgaande betekent dat verweerder eisers verzoek om schadevergoeding terecht heeft afgewezen, zodat het bestreden besluit in stand kan blijven.
5.Het beroep dient dan ook ongegrond te worden verklaard.
6.Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
IIIBESLISSING
De Rechtbank 's-Gravenhage,
RECHT DOENDE:
Verklaart het beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. E. Kouwenhoven, mr. C. Fetter en generaal-majoor b.d. van de Koninklijke Landmacht M.P. Celie, militair lid, in tegenwoordigheid van de griffier mr. A.P.J. Heesen.
Uitgesproken in het openbaar op 13 januari 2010.
RECHTSMIDDEL
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.