Uitspraak
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector civiel recht - voorzieningenrechter
Vonnis in kort geding van 25 juni 2010,
gewezen in de zaak met zaak- / rolnummer: 366263 / KG ZA 10-609 van:
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid Mundipharma Pharmaceuticals B.V.,
statutair gevestigd te Amersfoort en kantoorhoudende te Hoevelaken,
eiseres,
advocaat mr. E. Grabandt te 's-Gravenhage,
tegen:
de Staat der Nederlanden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport),
zetelende te 's-Gravenhage,
gedaagde,
advocaat mr. A.B. van Rijn te 's-Gravenhage.
Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als 'Mundipharma' en 'de Staat'.
1. De feiten
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting van 14 juni 2010 wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.
1.1. Mundipharma is een farmaceutisch bedrijf dat diverse geneesmiddelen op de markt brengt, waaronder het eind januari 2009 op de Nederlandse markt geïntroduceerde geneesmiddel Targinact.
1.2. Op 22 december 2008 heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen een handelsvergunning verleend voor de verhandeling van Targinact. De geregistreerde indicatie voor Targinact luidt als volgt:
"Ernstige pijn die alleen met opioïde analgetica adequaat behandeld kan worden. De opioïde-antagonist naloxon is toegevoegd om opioïde-geïnduceerde obstipatie tegen te gaan door het effect van oxycodon op lokale opioïde-receptoren in het darmkanaal te blokkeren."
1.3. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de Minister) wijst in het kader van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (hierna: GVS) geneesmiddelen aan die uit hoofde van de zorgverzekering worden vergoed. Hiertoe brengt het College voor zorgverzekeringen (hierna: CVZ) aan de Minister een advies uit op basis van een beoordeling door haar Commissie Farmaceutische Hulp (CFH). De aangewezen geneesmiddelen worden zoveel mogelijk ingedeeld in groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen ('clusters'). Per cluster van onderling vervangbare geneesmiddelen wordt een vergoedingslimiet berekend. Onderling vervangbare geneesmiddelen worden geplaatst bijlage 1A van de Regeling zorgverzekering (hierna: de Regeling).
1.4. Artikel 2.40 lid 1 van de Regeling luidt:
"Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangeduid, indien zij:
a. bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast;
b. via een gelijke toedieningsweg worden toegediend, en
c. in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd."
1.5. Artikel 2.40 lid 3 van de Regeling luidt:
"In afwijking van het eerste (....) lid worden geneesmiddelen niet als onderling vervangbaar aangemerkt, indien:
a. tussen die geneesmiddelen verschillen in eigenschappen bestaan,
b. deze verschillen in eigenschappen zich voordoen of kunnen voordoen bij de gehele patiëntenpopulatie, bij welke de geneesmiddelen kunnen worden toegepast, en
c. uit de gegevens en bescheiden, bedoeld in artikel 2.39 blijkt dat deze verschillen in eigenschappen, tezamen genomen, bepalend zijn voor de keuze van het geneesmiddel door de arts."
1.6. Niet onderling vervangbare geneesmiddelen worden niet aangewezen, tenzij de Minister van oordeel is dat het belang van de volksgezondheid, in verband met de therapeutische waarde en de doelmatigheid van een geneesmiddel, vergt dat verzekerden toegang tot dat middel hebben. Deze middelen worden geplaatst op bijlage 1B van de Regeling.
1.7. Op 19 januari 2009 heeft Mundipharma een vergoedingsaanvraag ingediend bij de Minister voor plaatsing van Targinact op bijlage 1B van de Regeling.
1.8. In het CFH-rapport 9/12 is eerst beoordeeld of Targinact (dat de bestanddelen oxycodon en naloxon bevat) onderling vervangbaar is met een reeds in het GVS opgenomen geneesmiddel, namelijk Oxycodon. De CFH heeft geoordeeld dat ten aanzien van beide geneesmiddelen sprake is van een gelijksoortig indicatiegebied (ernstige pijn die alleen met opioïde analgetica adequaat kan worden behandeld), dat beide geneesmiddelen via een gelijke toegangsweg worden toegediend en dat beide geneesmiddelen bestemd zijn voor dezelfde leeftijdscategorie. Vervolgens vermeldt de CFH met betrekking tot de verschillen in eigenschappen het volgende:
"Aan de hand van resultaten van klinisch onderzoek kan worden gezegd dat het niet aannemelijk is dat toevoeging van naloxon de effectiviteit van oxycodon ten aanzien van de pijnbestrijding klinisch belangrijk vermindert.
Volgens de SPC-teksten komen de bijwerkingen van de combinatie oxycodon/naloxon in grote lijnen overeen met die van oxycodon monotherapie (met gereguleerde afgifte).
Toevoeging van naloxon aan oxycodon vermindert echter wel klachten van obstipatie door oxycodon bij patiënten met matige tot ernstige pijn. Dit verschil is statistisch significant en klinisch relevant."
De CFH concludeert vervolgens dat de combinatie oxycodon/naloxon niet onderling vervangbaar is met oxycodon en dat oxycodon/naloxon daarom niet kan worden ondergebracht op bijlage 1A van de Regeling.
1.9. Ten aanzien van de vraag of de combinatie oxycodon/naloxon in aanmerking komt voor plaatsing op bijlage 1B concludeert de CFH dat bij de behandeling van ernstige pijn de combinatie oxycodon/naloxon een therapeutische minderwaarde heeft ten opzichte van oxycodon in combinatie met een optimaal laxansregime vanwege het ontbreken van onderzoeksgegevens en daarom niet in aanmerking komt voor plaatsing op bijlage 1B van de Regeling.
1.10. Het advies van de CFH, weergegeven in het rapport 9/12 dat is vastgesteld op 27 april 2009, luidt als volgt:
"Bij de preventie van obstipatie door opioïdgebruik is een optimaal laxansregime van groot belang. Het is niet aangetoond dat de vaste combinatie oxycodon/naloxon farmacotherapeutisch even goed of beter is dan oxycodon in combinatie met een dergelijk regime bij patiënten met ernstige pijn. Ook is het onduidelijk of de hoeveelheid naloxon obstipatie voorkomt indien bij ernstige pijn een hogere dosering oxycodon er bij moet worden gegeven. (....)"
1.11. Bij brief van 5 juni 2009 heeft het CVZ de Minister geadviseerd Targinact niet op te nemen in het GVS. De Minister heeft vervolgens aldus beslist.
1.12. De CFH heeft hierna op verzoek van Mundipharma een herbeoordeling uitgevoerd. Bij brief van 28 april 2010 heeft de Minister aan Mundipharma meegedeeld dat hij zich aansluit bij het advies van CVZ (op grond van het CFH-rapport 10/3) om Targinact niet op te nemen op Bijlage 1B van de Regeling.
2. De vordering, de gronden daarvoor en het verweer
2.1. Mundipharma vordert- zakelijk weergegeven -:
1. de Staat te gebieden met onmiddellijke ingang na de betekening van dit vonnis Targinact te plaatsen in cluster 0N02AAAO op bijlage 1A van de Regeling zodat verzekerden in de zin van de Zorgverzekeringswet krachtens hun zorgverzekering zo spoedig mogelijk aanspraak hebben op verstrekking van Targinact;
2. de Staat te gebieden met onmiddellijke ingang na betekening van dit vonnis het CVZ te verzoeken de CFH de therapeutische waarde te laten beoordelen met inachtneming van de uitgangspunten zoals in de dagvaarding door Mundipharma geformuleerd en na deze beoordeling en beoordeling van de doelmatigheid opnieuw en zo spoedig mogelijk aan de Minster advies uit te brengen over de plaatsing van Targinact op bijlage 1B van de Regeling,
subsidiair jegens de Staat een voorlopige voorzieningen te treffen die passend wordt geacht.
2.2. Daartoe voert Mundipharma samengevat het volgende aan.
Mundipharma heeft primair verzocht om Targinact te plaatsen op bijlage 1B. De medisch inhoudelijke beoordeling door de CFH van Targinact spitst zich dan ook in beide CFH-rapporten toe op de vraag of sprake is van therapeutische meerwaarde. Volgens de CFH vertonen de door Mundipharma overgelegde klinische onderzoeken belangrijke gebreken, namelijk dat (1) in geen van deze onderzoeken door de patiënten een standaard laxansregime werd gebruikt om obstipatie te voorkomen, (2) in de onderzoeken niet is uitgegaan van nog niet geconstipeerde patiënten maar van een populatie die al vanaf het begin geconstipeerd was, (3) niet uitsluitend patiënten met ernstige pijn in de onderzoeken zijn betrokken (maar een groep van patiënten met matige tot ernstige pijn) en (4) onduidelijk blijft wat het effect van naloxon nog is als in praktijk een hogere dosis oxycodon nodig is dan de dosis oxycodon in de maximale dosering van Targinact. Op grond van deze kritiek oordeelt de CFH dat op basis van deze onderzoeken geen uitspraken kunnen worden gedaan over de effectiviteit van oxycodon/naloxon ten opzichte van oxycodon monotherapie in combinatie met een optimaal laxansregime en zij concludeert vervolgens dat Targinact een therapeutische minderwaarde heeft vanwege het ontbreken van onderzoeksgegevens.
Het primaire standpunt van Mundipharma is dat de CFH op basis van deze overwegingen ten onrechte tot minderwaarde concludeert. Indien echter (anders dan Mundipharma meent) de hieraan ten grondslag gelegde medisch inhoudelijke overwegingen de toets der kritiek kunnen doorstaan, dan volgt uit deze overwegingen dat sprake is van onderlinge vervangbaarheid in de zin van artikel 2.40 lid 1 van de Regeling, omdat niet aan de criteria van artikel 2.40 lid 3 wordt voldaan, namelijk dat het verschil in eigenschappen zich voordoet bij de gehele patiëntenpopulatie en dat dit verschil bepalend is voor de keuze van het geneesmiddel door de arts.
Mundipharma meent dat de adviezen van het CVZ aan de Minister om Targinact niet te plaatsen op bijlage 1A en evenmin op bijlage 1B onmiskenbaar onjuist zijn en dat de weigering van de Minister om Targinact op te nemen in het GVS evident in strijd is met de wet en de algemene rechtsbeginselen. De Minister handelt dan ook onrechtmatig jegens Mundipharma.
Primair is Mundipharma van mening dat Targinact op bijlage 1B moet worden geplaatst, maar in elk geval zal Targinact tot het moment dat dit is gebeurd op bijlage 1A moeten worden geplaatst.
Subsidiair doet Mundipharma een beroep op artikel 2.48 van de Regeling: een vergoeding van oxycodon, terwijl het gelijkgeprijsde Targinact niet wordt vergoed, is niet in overeenstemming met de strekking van het GVS en zou voor de Minister reden moeten zijn om Targinact in het GVS te plaatsen.
2.3. De Staat voert gemotiveerd verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.
3. De beoordeling van het geschil
3.1. Anders dan de Staat heeft aangevoerd is het spoedeisend belang van Mundipharma bij haar vordering in voldoende mate komen vast te staan. Aannemelijk is dat het voor een fabrikant van een geneesmiddel van groot belang is dat zijn geneesmiddel in het GVS wordt opgenomen, omdat het anders (nagenoeg) niet zal worden voorgeschreven, met alle financiële gevolgen voor de fabrikant van dien.
3.2. Mundipharma legt aan haar vordering ten grondslag dat de Staat jegens haar onrechtmatig heeft gehandeld. Daarmee is ook in dit opzicht de bevoegdheid van de burgerlijke rechter - in dit geval de voorzieningenrechter in kort geding - gegeven. Mundipharma is in haar vordering ook ontvankelijk, nu voor hetgeen zij wil bereiken geen andere mogelijkheden - in het bijzonder geen bestuursrechtelijk beroep - ten dienste staan.
3.3. De beoordeling door de rechter van de stelling van Mundipharma dat de Staat onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld vereist een terughoudende toetsing, en dit temeer in kort geding. Het plaatsen van een geregistreerd geneesmiddel op de in de Regeling genoemde bijlagen is volgens vaste rechtspraak aan te merken als een wijziging van de Regeling en dus als een algemeen verbindend voorschrift. De burgerlijke rechter kan een algemeen verbindend voorschrift alleen dan buiten toepassing verklaren indien het desbetreffende voorschrift (ten opzichte van in dit geval Mundipharma) onmiskenbaar onverbindend is wegens strijd met hogere wettelijke voorschriften of algemene rechtsbeginselen, waaronder ook de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Binnen dit kader dient derhalve te worden beoordeeld of de Minister in redelijkheid tot het besluit kon komen om Targinact niet op te nemen in het GVS. Dit geldt, nu Mundipharma aan beiden hetzelfde juridisch kader ten grondslag legt, zowel voor de hiervoor onder 2.1.1 als voor de hiervoor onder 2.1.2 geformuleerde vordering.
3.4. Mundipharma meent in de eerste plaats dat de Minister Targinact ten onrechte niet op bijlage 1B heeft geplaatst. Zij wenst daarom te bewerkstelligen dat de CFH de therapeutische waarde opnieuw, dat wil zeggen voor de derde maal, beoordeelt. Daarover wordt het volgende overwogen.
3.5. Volgens de Nota van Toelichting bij het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering 1999 (Stb.1999,109) dient met betrekking tot nieuwe geneesmiddelen die niet zijn in te delen in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen eerst de noodzaak van medische interventie, werkzaamheid, effectiviteit en therapeutische waarde te worden vastgesteld. Vervolgens moet worden bezien of sprake is van hogere therapeutische waarde en of de toepassing van het nieuwe geneesmiddel doelmatiger is dan reeds in het pakket opgenomen behandelingsmethoden. Bij de therapeutische waarde gaat het om een vergelijking zonder dat gekeken wordt naar de kosten. De vergelijking betreft farmacotherapeutische eigenschappen van een geneesmiddel, zoals bijwerkingen, interacties, contra-indicaties en gebruikersgemak.
3.6. De CFH heeft, na de vaststelling dat Targinact niet is in te delen in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, beoordeeld of Targinact meerwaarde heeft ten opzichte van de standaardbehandeling, hetgeen Mundipharma stelt. De CFH heeft, blijkens zijn rapport, bij deze beoordeling als uitgangspunt genomen dat een vergelijking moet worden gemaakt tussen oxycodon + naloxon (Targinact) enerzijds en oxycodon + een optimaal laxansregime anderzijds (volgens de CFH de gebruikelijke behandeling), met als hoofddoel preventie van het optreden van opioïd geïnduceerde obstipatie. Met een optimaal laxansregime wordt bedoeld dat bij een opioïd separaat een laxans moet worden gebruikt, waarbij de dosering is afgestemd op de individuele situatie. De CFH stelt onder meer vast dat toevoeging van naloxon aan oxycodon klachten van obstipatie door oxycodon vermindert bij patiënten met matige tot ernstige pijn. De CFH concludeert echter (ook na herbeoordeling) dat bij de behandeling van ernstige pijn de combinatie oxycodon/naloxon een therapeutische minderwaarde heeft ten opzichte van oxycodon in combinatie met een optimaal laxansregime vanwege het ontbreken van onderzoeksgegevens.
3.7. Kern van het geschil tussen partijen betreft de onderzoeksopzet van Mundipharma. De Staat verwijst naar de CFH-rapporten waaruit blijkt dat Mundipharma in de visie van CFH bij haar onderzoeken ten onrechte een opzet heeft gekozen, waarbij naast de pijnbestrijding is gekeken naar de behandeling van reeds vóór de toediening van Targinact ingetreden obstipatie. Deze studies sluiten volgens de CFH om die reden niet aan op de volgens de richtlijnen voorgeschreven behandeling, die uitgaat van het gelijktijdig met de pijnbestrijding inzetten van een adequaat preventief laxansregime. Mundipharma heeft onder meer betoogd dat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat voor het standpunt dat bij gebruik van een opioïd standaard en preventief gelijktijdig een laxans moet worden gebruikt noch dat hierover consensus bestaat.
3.8. In het herbeoordelingsrapport wordt uitgebreid ingegaan op de richtlijnen bij maligne en niet maligne pijn. Volgens het rapport wordt in de richtlijnen bij een maligne ziekte gesteld dat bij iedere patiënt die opioïde gebruikt, standaard een laxans moet worden gebruikt. Ten aanzien van de richtlijnen over niet-maligne pijn wordt geconcludeerd dat opioïden daarin geen tot slechts een zeer beperkte plaats hebben, maar dat ook bij toepassing van oxycodon bij een niet-maligne indicatie optimale laxansprofylaxe is aangewezen.
Gelet op het voorgaande wordt geoordeeld dat Mundipharma onvoldoende heeft onderbouwd dat het uitgangspunt van de CFH dat Targinact moet worden vergeleken met oxycodon + een optimaal laxansschema, onjuist is. Niet aannemelijk is dan ook dat het oordeel van de CFH (dat is overgenomen door de Minister), dat bij een studieopzet als die van Mundipharma met reeds geconstipeerde patiënten die niet zijn ingesteld op een optimaal laxansregime geen antwoord kan worden gegeven op de therapeutische waarde van oxycodon/naloxon vergeleken met oxycodon met een optimaal laxansregime, onmiskenbaar onjuist is. De Minister heeft dan ook in redelijkheid kunnen besluiten om Targinact niet op te nemen op bijlage 1B van het GVS. Er is derhalve geen aanleiding de Staat te bevelen de CFH te verzoeken nogmaals de therapeutische waarde te laten beoordelen op basis van andere, door Mundipharma geformuleerde uitgangspunten.
3.9. Mundipharma heeft voorts betoogd dat uit de argumenten die de CFH heeft aangedragen voor het oordeel dat aan Targinact geen therapeutische meerwaarde kan worden toegekend, moet worden afgeleid dat er geen sluitend bewijs bestaat voor het van toepassing zijn van de uitzondering op artikel 2.40 lid 3 van de Regeling (zie onder 1.5) en dat daarom aan Targinact in elk geval plaatsing op bijlage 1A niet kan worden onthouden. Volgens Mundipharma moet uit rapporten van de CFH worden afgeleid dat de geconstateerde vermindering van obstipatie (zie onder 3.6) slechts is vastgesteld voor een subgroep van patiënten die enerzijds beperkter is dan de totale patiëntenpopulatie waarvoor Targinact en oxycodon zijn geïndiceerd (namelijk een groep patiënten die reeds is geconstipeerd) en anderzijds anders is dan de geïndiceerde patiëntenpopulatie (namelijk een groep patiënten met matige tot ernstige pijn). Op grond hiervan wordt volgens Mundipharma niet voldaan aan de eis in artikel 2.40 lid 3 van de Regeling ten aanzien van de niet-vervangbaarheid van de geneesmiddelen, namelijk dat het verschil in eigenschappen zich voordoet bij de gehele patiëntenpopulatie. Evenmin wordt voldaan aan de eis dat het verschil bepalend is voor de keuze van het geneesmiddel door de arts, omdat volgens het rapport daarvoor onvoldoende gegevens voorhanden zijn, aldus Mundipharma.
3.10. De voorzieningenrechter volgt Mundipharma niet in dit betoog. Vooropgesteld wordt dat Mundipharma kennelijk ook van oordeel is dat het geneesmiddel Targinact niet kwalificeert voor plaatsing op lijst 1A. Zij heeft daartoe immers geen verzoek gedaan. Voorts wordt overwogen dat de CFH eerst is nagegaan of plaatsing op bijlage 1A aangewezen is omdat zij, indien het antwoord op die vraag bevestigend is, niet toekomt aan een beoordeling van het verzoek om plaatsing op lijst 1B. Dienaangaande heeft zij geoordeeld dat Targinact niet onderling vervangbaar is met Oxycodon, omdat uit de door Mundipharma overgelegde studies blijkt dat toevoeging van naloxon aan oxycodon de klachten van obstipatie vermindert bij patiënten met matige tot ernstige pijn. De CFH heeft vastgesteld dat dit verschil in eigenschappen met oxycodon monotherapie statistisch significant en klinisch relevant is. De CFH heeft dan ook geconcludeerd dat sprake is van een klinisch relevant verschil voor wat betreft vermindering van obstipatie. Gelet op deze kwalificatie kan er derhalve ook van worden uitgegaan dat dit verschil bepalend is voor de keuze van het geneesmiddel door de arts. Voldoende aannemelijk is voorts dat dit verschil zich kan voordoen bij de gehele patiëntenpopulatie. De Staat heeft desgevraagd en onweersproken verklaard dat de geconstateerde vermindering van klachten door toevoeging van naloxon aan oxycodon zich kan voordoen bij patiënten met elke gradatie van pijn. Het oordeel van CFH dat Targinact niet onderling vervangbaar is met oxycodon monotherapie is niet inconsistent, zoals Mundipharma heeft aangevoerd, en derhalve niet evident onjuist of onrechtmatig. De conclusies die Mundipharma heeft getrokken uit de beoordeling van de CFH ten aanzien van de plaatsing van Targinact op bijlage 1B zijn deels onjuist en deels niet van toepassing op de beoordeling voor de plaatsing op bijlage 1A. Bij deze laatste beoordeling is Targinact immers vergeleken met oxycodon monotherapie, terwijl voor de plaatsing op bijlage 1B Targinact is vergeleken met oxycodon + een optimaal laxansregime. Gelet op het voorgaande zal de vordering om de Staat te bevelen Targinact te plaatsen op bijlage 1A van de Regeling eveneens worden afgewezen.
3.11. Mundipharma heeft voorts nog gesteld dat de Staat strijd handelt met de wijze waarop eerder een soortgelijk geval door haar werd beoordeeld. Hierbij ging het om het geneesmiddel Fosavance. Dit betrof ook een geneesmiddel waarin twee werkzame stoffen waren gecombineerd. De CFH oordeelde dat de therapeutische meerwaarde van dit middel niet was aangetoond, maar constateerde niettemin, net als in het onderhavige geval, een positief verschil. Dit voordeel werd echter niet aangetoond voor de totale patiëntenpopulatie. De conclusie luidde vervolgens (anders dan in onderhavige zaak): geen therapeutische meerwaarde, maar wel onderling vervangbaar. De Staat heeft echter onweersproken aangevoerd dat de vergelijking met de beoordeling van de CFH van het middel Fosavance niet opgaat. Volgens de Staat bestaat zowel Targinact als Fosavance uit een werkzaam bestanddeel en een ondersteundende component. Er bestaat volgens de Staat een cruciaal verschil tussen de ondersteunende component van Fosavance en van Targinact.
Waar in het geval van Fosavance een zeer kleine populatie voordeel heeft bij de toevoeging van de ondersteunende component, is dit bij Targinact evident niet het geval: de meeste mensen ervaren een verschil in bijwerking (minder obstipatie) als ze Targinact gebruiken. Vanwege dit verschil in eigenschappen is Targinact niet in bijlage 1A geplaatst, aldus de Staat. Deze stelling kan Mundipharma derhalve evenmin baten.
3.12. Gelet op het voorgaande zullen de vorderingen van Mundipharma worden afgewezen. Het verweer van de Staat dat niet is voldaan aan het relativiteitsvereiste kan hier verder onbesproken blijven.
3.13. Mundipharma zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding.
4. De beslissing
De voorzieningenrechter:
- wijst de vorderingen af;
- veroordeelt Mundipharma om binnen 14 dagen na de datum van dit vonnis de kosten van dit geding aan de Staat te betalen, tot dusverre aan de zijde van de Staat begroot op € 1.079,-, waarvan € 816,- aan salaris advocaat en € 263,- aan griffierecht;
- bepaalt dat Mundipharma bij niet tijdige betaling van deze proceskosten wettelijke rente is verschuldigd;
- verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. M. Th. Nijhuis en in het openbaar uitgesproken op 25 juni 2010.
evm