Uitspraak
vonnis
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 372422 / HA ZA 10-2742
Vonnis van 13 april 2011
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
advocaat mr. E.J.H. Reitsma te Vught,
tegen
de naamloze vennootschap
ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Noordwijk,
gedaagde,
advocaat mr. G.A. van den Berg te Amersfoort.
Partijen zullen hierna [eiser] en ZKA genoemd worden.
1.De procedure
1.1.Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de inleidende dagvaarding van 23 juli 2010, met producties;
- de conclusie van antwoord, met producties;
- het tussenvonnis van 10 november 2010;
- de ambtshalve beschikking van 25 januari 2011;
- het proces-verbaal van comparitie van 1 maart 2011 en de daarin genoemde stukken.
1.2.Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1. [eiser] heeft bij ZKA met ingang van 1 januari 2006 een ziektekostenverzekering afgesloten. Op de ziektekostenverzekering zijn van toepassing de 'Beter Af Polis Voorwaarden en Aanspraken Unilever' per 1 januari 2007. Deze polisvoorwaarden bevatten onder meer de volgende bepalingen:
"11.2 U heeft aanspraak op zorg uit de Zorgverzekeringswet, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. De inhoud en omvang van deze zorg staan beschreven in deze wetten. (...)
12.1 Als u zorg nodig heeft die deel uitmaakt van de zorgverzekering heeft u de keuze uit elke persoon of instelling in Nederland, die een overeenkomst heeft gesloten met ons. Wij verstrekken informatie over de personen en instellingen met wie/waarmee zo'n overeenkomst bestaat.
12.2 Als u zorg wenst van een persoon of instelling met wie/waarmee wij geen overeenkomst hebben afgesloten en wij voldoende zorg hebben ingekocht die tijdig kan worden geleverd heeft u recht op een (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten. (...)
18.1.1 De verzekerde die woont in Nederland, heeft naar keuze aanspraak op:
? zorg door een zorginstelling of zorgaanbieder die door ons in het buitenland is gecontracteerd;
? vergoeding van kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling conform de aanspraken van de Beter Af Polis (...)".
2.2. [eiser] kampt al sinds begin 2001 met rugklachten. In verband met deze klachten heeft [eiser] in de periode augustus 2002 tot december 2003 in Eindhoven een drietal operaties en een tweetal pijnbehandelingen ondergaan, gevolgd door acht operaties in het Radboud Ziekenhuis te Nijmegen in de periode 2004 tot oktober 2006. Al die ingrepen hebben geen effect gehad.
2.3. Op 9 oktober 2006 is in het Radboud Ziekenhuis te Nijmegen vastgesteld dat [eiser] was uitbehandeld. Hem restte slechts pijnbestrijding door middel van medicatie en morfine.
2.4. In zijn zoektocht naar een effectieve en doelmatige behandeling is [eiser] terecht gekomen bij de Alpha Klinik in München, Duitsland voor een rugoperatie. De Alpha Klinik hanteerde destijds de minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose (MIR), een methode waarbij stenose wordt verwijderd.
2.5. Bij faxbericht van 20 november 2006 heeft [eiser] een aantal stukken aan ZKA toegezonden, waaronder een diagnosestelling en kostenoverzicht van de Alpha Klinik van 10 november 2006 in verband met de bij [eiser] uit te voeren operatie.
2.6. In antwoord op dit faxbericht heeft ZKA op 23 november 2006 een brief aan [eiser] gezonden met daarin de mededeling dat de kosten van niet-spoedeisende medische hulp in het buitenland tot maximaal 95 of 100% van het daarvoor in Nederland geldende tarief zal worden vergoed. Achmea wijst [eiser] in deze brief voorts op de mogelijkheid van een second opinion bij een academisch ziekenbuis in Nederland dan wel tot een gecontracteerd ziekenhuis in België of Duitsland. Voorts wordt in de brief aangegeven dat de kosten van de rugoperatie in de Alpha Klinik, inclusief voor- en nabehandeling, tot een maximumbedrag van € 6.091,70 worden vergoed.
2.7. [eiser] heeft gebruik gemaakt van de geboden second opinion bij het Academisch Ziekenhuis Waasland in St. Niklaas, België. Uiteindelijk heeft [eiser] gekozen voor behandeling door de Alpha Klinik, alwaar hij op 30 januari 2007 is geopereerd.
2.8. Bij brief van 11 maart 2007 heeft [eiser] de facturen van de operatie bij ZKA ingediend, met het verzoek aan ZKA om de facturen te controleren en na te gaan welke posten voor gehele of gedeeltelijke vergoeding in aanmerking komen.
2.9. ZKA gaat vervolgens over tot betaling van de toegezegde € 6.091,70 en deelt [eiser] bij brief van 10 mei 2007 mede dat zij niet tot een hogere vergoeding zal overgaan.
2.10. Bij brief van 21 mei 2008 heeft orthopedisch chirurg Dr. Ph.J. Edixhoven zijn oordeel gegeven over de chirurgische ingrepen die worden vermeld in de declaratie die de Alpha Klinik in verband met de operatie van [eiser] heeft opgesteld. Die brief luidt, voor zover relevant:
"Alle in de declaratie genoemde 'Leistungen' zijn gebruikelijk in de kring van orthopaeden en neurochirurgen. Het gaat om reguliere ingrepen van orthopeaden en neurochirurgen."
3.Het (wettelijk) kader
3.1. De tussen [eiser] en ZKA gesloten verzekeringsovereenkomst is een zorgverzekering in de zin van artikel 1, aanhef en onder d, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Deze wet is op 1 januari 2006 in werking getreden.
3.2. Onder de voorheen geldende Ziekenfondswet was de aard, omvang en inhoud van de aanspraak van de verzekerde op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging uitgewerkt in het op die wet gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Blijkens artikel 12 lid Pro 1, aanhef en onder a, van dit besluit juncto artikel 8 lid 1 onder Pro a van de Ziekenfondswet werd medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Dit criterium werd in de praktijk aangeduid als het gebruikelijkheidscriterium.
3.3. In de nota van toelichting bij de wijziging met ingang van 1 februari 20900 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering wordt het gebruikelijkheidscriterium als volgt:
"Het verklaart díe zorg tot deel van de verstrekking, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen."
3.4. Onder de Zvw is de aard, omvang en inhoud van de aanspraak van de verzekerde op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging uitgewerkt in het op die wet gebaseerde Besluit zorgverzekering. Artikel 2.1 lid 2 van dit besluit bepaalt dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Ingevolge artikel 2.4 van het besluit omvat geneeskundige zorg de zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. De Nota van Toelichting bij het Besluit zorgverzekering vermeldt dat artikel 2.1 lid 2, samen met de woorden 'plegen te bieden' in artikel 2.4 een geactualiseerde vertaling is van het gebruikelijkheidscriterium zoals dat op grond van de Ziekenfondswet onder meer voor de medisch-specialistische zorg was geregeld. De hierboven onder 3.3 geciteerde toelichting bij het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering wordt vervolgens bijna letterlijk overgenomen met de toevoeging "Staat eenmaal vast dat een vorm van onderzoek of behandeling gebruikelijk is, dan is daarmee het opgenomen zijn in het verzekeringspakket een gegeven". Het criterium van artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering wordt - evenals voorheen onder de Ziekenfondswet - aangeduid als het gebruikelijkheidscriterium.
3.5. Uit jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het EG-Hof) vloeit voort dat bij de beoordeling van de gebruikelijkheid van een behandeling, indien deze in een andere lidstaat heeft plaatsgevonden, niet alleen de stand van de wetenschap en praktijk in Nederland bepalend mag zijn.
3.6. Over de verenigbaarheid van de bepaling van artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering met het Europese recht is in de Nota van Toelichting bij dit besluit het volgende opgemerkt:
"Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft zich in het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-151/99 (Smits en Peerbooms) uitgesproken over het Nederlandse gebruikelijkheidscriterium. Het Hof stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het begrip "stand der wetenschap" wordt voldaan aan deze voorwaarde van het Hof. Het begrip "stand der wetenschap" kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd "en praktijk". Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan. Verder is er aan toegevoegd "door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten". Deze toevoeging is noodzakelijk omdat deze bepaling thans betrekking heeft op alle zorgvormen en dus ook op de zorg en diensten die minder of geen wetenschappelijke status hebben of behoeven (bijvoorbeeld het zittend vervoer)."
3.7. Ingevolge de artikelen 64 en 65 Zvw bevordert het College zorgverzekeringen (hierna: het CVZ) de eenduidige uitleg van en geeft het aan zorgverzekeraars voorlichting over de aard, inhoud en omvang van de onder de wet verzekerde prestaties.
3.8. Op verzoek van een zorgverzekeraar heeft het CVZ op 10 oktober 2006 een advies uitgebracht met betrekking tot de vraag of een minmaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium. In dit rapport is vermeld dat het CVZ bij de totstandkoming van zijn advies literatuuronderzoek heeft gedaan en aldus de meningen van medische experts alsmede internationale richtlijnen omtrent wervelkanaalstenose in zijn onderzoek heeft betrokken. Het CVZ laat zich daarbij adviseren door zijn medisch adviseur. De conclusie van het advies luidt dat een minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose niet kan worden aangemerkt als "gebruikelijk in de (internationale) kring van beroepsgenoten" en daarmee niet valt onder de omvang van de geneeskundige zorg, zoals bepaald in het Besluit zorgverzekering. Tot op heden is het standpunt van het CVZ ongewijzigd.
4.Het geschil
4.1. [eiser] vordert - samengevat - ,veroordeling van ZKA tot betaling van EUR 24.846,67, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 11 maart 2007 tot aan de dag der algehele betaling en met veroordeling van ZKA in d eproceskosten.
4.2. Hij voert daartoe het volgende aan. ZKA heeft haar weigering van vergoeding van de operatie in de Aplha Klinik boven het uitgekeerde bedrag van € 6.091,70 ten onrechte gebaseerd op het standpunt dat niet is voldaan aan het gebruikelijkheidscriterium. Onder overlegging van een verklaring van een orthopedisch chirurg wordt betoogd dat de medische handelingen die door de Aplha Klinik zijn verricht, als gebruikelijk hebben te gelden in de kring van orthopeden en neurochirurgen, reden waarom de operatie voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium.
4.3. Voorts betoogt [eiser] dat ZKA ten onrechte vergoeding heeft geweigerd door te stellen dat de hulp in de Alpha Klinik niet doelmatig zou zijn geweest en er een goedkoper alternatief voorhanden was.
4.4. ZKA voert gemotiveerd verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
5.De beoordeling
5.1. De vordering van [eiser] strekt tot nakoming door ZKA van haar verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst. De omvang van deze verplichtingen wordt bepaald door de polisvoorwaarden, de Zvw en het Besluit zorgverzekering. Nu ZKA gemotiveerd bestrijdt dat de verzekeringsovereenkomst meebrengt dat zij gehouden is de in de Alpha Klinik uitgevoerde operatie bij [eiser] te vergoeden, is het aan [eiser] om te onderbouwen en zo nodig aan te tonen dat de ingreep waarvoor hij een vergoeding vraagt aan de wettelijke vereisten (het gebruikelijkheidscriterium) voldoet.
5.2. [eiser] heeft zich in het kader van deze procedure op het standpunt gesteld dat de door de Alpha Klinik bij hem uitgevoerde operatie voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium. [eiser] onderbouwt deze stelling enkel met een beroep op de hiervoor onder rechtsoverweging 2.10 genoemde brief van orthopedisch chirurg Dr. Ph.J. Edixhoven van 21 mei 2008.
5.3. ZKA heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij heeft daartoe onder meer een beroep gedaan op het advies van het CVZ van 10 oktober 2006 en uitspraken van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen in de periode 2007 tot en met april 2008. In alle overgelegde uitspraken wordt een oordeel gegeven over vergelijkbare operaties die zijn uitgevoerd in de Alpha Klinik. Het oordeel van de commissie is steeds dat een minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose geen gebruikelijke zorg is in de zin van de Zvw.
5.4. De rechtbank stelt voorop dat voor de vraag of de door [eiser] ondergane behandeling onder de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt in beginsel bepalend is of deze behandeling op het moment waarop zij werd ondergaan kon worden aangemerkt als zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk. Bij de beantwoording van de vraag of bepaalde zorg door de verzekering gedekt wordt, komt het immers aan op de dekking die de verzekering volgens de toepasselijke voorwaarden op dat moment biedt. Dit neemt niet weg dat achteraf kan en moet worden beoordeeld of de zorg die aan [eiser] is verleend destijds conform de stand van wetenschap en praktijk was. Bij de invulling van het criterium "de stand van wetenschap en praktijk" kan worden verwezen naar de jurisprudentie zoals die is ontwikkeld door de Centrale Raad van Beroep en in adviezen van het CVZ in het kader van het gebruikelijkheidscriterium.
5.5. Vaststaat dat de afwijzing van ZKA geheel in lijn is met de inhoud van het advies van het CVZ van 10 oktober 2006, dat tot op heden ongewijzigd van kracht is. Het CVZ is door de wetgever is aangewezen als de instantie die de eenduidige uitleg geeft over de aard, inhoud en omvang van de onder de wet verzekerde prestaties. In die hoedanigheid toetst het CVZ of bepaalde medische zorg voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium.
5.6. Gezien het gewicht van het advies van het CVZ, kon [eiser] niet volstaan met een verwijzing naar een verklaring van een orthopedisch chirurg ter onderbouwing van zijn stelling dat de bij hem uitgevoerde operatie voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium. Gesteld noch gebleken is dat de mening van de door [eiser] aangehaalde orthopedisch chirurg zodanig gezaghebbend is dat op basis daarvan - en in weerwil van het nog immer van kracht zijnde advies van het CVZ - kan worden geoordeeld dat de bij [eiser] uitgevoerde operatie heeft te gelden als gebruikelijke zorg in de zin van de Zvw.
5.7. Bovendien is van belang dat de chirurg enkel opmerkt dat de in de factuur van de Alpha Klinik genoemde handelingen gebruikelijk zijn in de kring van orthopaeden en neurochirurgen. ZKA heeft ter comparitie onbestreden betoogd dat de in de Alpha Klinik uitgevoerde minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose door de Alpha Klinik is ontwikkeld en een eigen methode, met specifiek voor die methode ontworpen instrumentarium betreft. Voorts heeft [eiser] niet bestreden dat deze techniek enkel in de Alpha Klinik en, in Nederland, slechts door één specialist in Veenhuizen wordt gehanteerd. De enkele opmerking dat de individuele handelingen binnen de kring van orthopaeden en neurochirurgen gebruikelijk zijn, maakt de in de Alpha Klinik uitgevoerde methode daarmee, in het licht van het voorgaande, nog niet gebruikelijk.
5.8. Uit al het voorgaande volgt dat de vordering van [eiser] zal worden afgewezen nu de bij hem uitgevoerde operatie niet voldoet aan het gebruikelijkheidscriterium en om die reden geen gebruikelijke zorg betreft die voor vergoeding onder de bij ZKA afgesloten zorgverzekering in aanmerking komt. Hetgeen [eiser] voor het overige heeft aangevoerd, kan niet tot een ander oordeel leiden. [eiser] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten.
6.De beslissing
De rechtbank
- wijst de vorderingen af,
- veroordeelt [eiser] in de proceskosten, aan de zijde van ZKA tot op heden begroot op EUR 545,-- aan verschotten en € 1.158,-- aan salaris advocaat.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.L.M. Luiten en in het openbaar uitgesproken op 13 april 2011.