Uitspraak
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector Strafrecht
Meervoudige strafkamer
Parketnummer 09/925370-08
Datum uitspraak: 16 januari 2012
Tegenspraak
(Promis)
De rechtbank 's-Gravenhage heeft op de grondslag van de tenlastelegging en naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting het navolgende vonnis gewezen in de zaak van de officier van justitie tegen de verdachte:
[verdachte],
geboren op [geboortedatum] 1963 te [geboorteplaats],
adres: [adres]
1. Het onderzoek ter terechtzitting
Het onderzoek is gehouden ter terechtzitting van 13 september 2010, 19 december 2011, 16 januari 2012.
De rechtbank heeft kennis genomen van de vordering van de officier van justitie mr. T. Berger en van hetgeen door de raadsvrouw van verdachte mr. B. Ficq, advocaat te Amsterdam, en door de verdachte naar voren is gebracht.
2. De tenlastelegging
Aan de verdachte is na wijziging ten laste gelegd dat:
hij op een of meer tijdstip(pen) in of omstreeks de periode van 10 mei 2008
tot en met 13 mei 2008 te Leidschendam, gemeente Leidschendam-Voorburg,
opzettelijk en al dan niet met voorbedachten rade [X] (geboren op [geboortedatum]
1920), van het leven heeft beroofd, immers heeft hij, verdachte, met dat opzet
en al dan niet na kalm beraad en rustig overleg,
- bij/aan die [X] meermalen een hoeveelheid van een of meerdere geneesmiddelen (te weten; Dormicum en/of morfine en/of Haldol en/of Tranxene en/of Stesolid en/of Lorazepam en/of diazepam en/of valium) toegediend en/of verstrekt...en/of
- geen althans onvoldoende vocht aan die [X] verstrekt, ten gevolge waarvan voornoemde [X], is overleden;
art 289 Wetboek van Strafrecht
Subsidiair, indien het vorenstaande niet tot een bewezenverklaring en/of een
veroordeling mocht of zou kunnen leiden:
hij op een of meer tijdstip(pen) in of omstreeks de periode van 10 mei 2008
tot en met 13 mei 2008 te Leidschendam, gemeente Leidschendam-Voorburg, ter
uitvoering van het door verdachte voorgenomen misdrijf om opzettelijk en al
dan niet met voorbedachten rade [X] (geboren op [geboortedatum] 1920), van het
leven te beroven, met dat opzet en al dan niet na kalm beraad en rustig
overleg:
- bij/aan die [X] meermalen een hoeveelheid van een of meerdere geneesmiddelen (te weten; Dormicum en/of morfine en/of Haldol en/of Tranxene en/of Stesolid en/of Lorazepam en/of diazepam en/of valium) heeft toegediend en/of verstrekt (...) en/of
- geen althans onvoldoende vocht aan die [X] verstrekt, terwijl de uitvoering van dat voorgenomen misdrijf niet is voltooid;
art 289 Wetboek van Strafrecht
art 45 lid 1 Wetboek van Strafrecht
meer subsidiair, indien het vorenstaande niet tot een bewezenverklaring en/of
een veroordeling mocht of zou kunnen leiden:
hij op een of meer tijdstip(pen) in of omstreeks de periode van 10 mei 2008
tot en met 13 mei 2008 te Leidschendam, gemeente Leidschendam-Voorburg, aan
een persoon genaamd [X] (geboren op [geboortedatum] 1920), opzettelijk en al dan
niet met voorbedachte rade zwaar lichamelijk letsel (ernstige benadeling van
de gezondheid), heeft toegebracht, door opzettelijk en al dan niet na kalm
beraad en rustig overleg,
- bij/aan die [X] meermalen een hoeveelheid van een of meerdere geneesmiddelen (te weten; Dormicum en/of morfine en/of Haldol en/of Tranxene en/of Stesolid en/of Lorazepam en/of diazepam en/of valium) toe te dienen en/of te verstrekken...en/of
- geen althans onvoldoende vocht aan die [X] te verstrekken, al dan niet terwijl dat feit de dood van voornoemde [X] ten gevolge heeft gehad;
art 303 lid 2 Wetboek van Strafrecht
3. Vrijspraak
3.1 Inleiding
De heer [X] is in de avond van dinsdag 13 mei 2008 op 88-jarige leeftijd thuis overleden. Verdachte is zijn zoon. Hij was toentertijd werkzaam als oncologisch verpleegkundige en consulent palliatieve zorg. In de ( pinkster-) dagen voorafgaand aan het overlijden van [X] senior heeft verdachte zijn vader verzorgd en hem medicijnen, waaronder morfine1 en dormicum2, toegediend. Waar het in deze strafzaak om gaat is of hij door de toediening van medicijnen (en het onthouden van vocht) opzettelijk (en met voorbedachten rade) het leven van zijn vader heeft beëindigd (moord/doodslag), althans dit heeft willen doen, danwel diens gezondheid ernstig heeft benadeeld. De rechtbank gaat bij de beantwoording van deze vraag uit van de volgende door haar op grond van het dossier en het verhandelde ter zitting vastgestelde feiten en laat zich in belangrijke mate leiden door de rapporten en verklaringen ter terechtzitting van de anesthesioloog drs. T.C. Besse en verpleeghuisarts drs. C. Goedhart.3
3.2 De feiten4
De heer [X] was in mei 2008 een 88-jarige man wiens gezondheidstoestand in de maanden daarvoor duidelijk was achteruit gegaan en toenemend zorgbehoeftig was geworden. Hij sliep slecht en was bij vlagen verward en angstig. In de nacht van dinsdag 6 op woensdag 7 mei 2008 kwam hij ten val en werd hij in verwarde toestand aangetroffen. Op 8 mei 2008 heeft huisarts [huisarts] bij hem een urinekatheter geplaatst, zodat hij niet meer uit zijn bed hoefde. Diezelfde dag besprak de familie met de huisarts de mogelijkheid van opname van de heer [X] in een verpleeghuis vanwege diens toenemende hulpbehoevendheid.
Op vrijdag 9 mei 2008 deelde een zus van verdachte aan dokter [huisarts] mee dat besloten was de heer [X] toch niet te laten opnemen in een verpleeghuis "omdat het toch niet lang meer zou duren". Zij vroeg hem om terminale zorg voor haar vader te regelen. Dokter [huisarts] zei haar dat haar vader nog niet terminaal was en dat er daarom nog geen beroep kon worden gedaan op terminale zorg. Wel sprak hij met haar af dat hij na het pinksterweekend zou proberen om de zorg van de heer [X] te maximaliseren. Voor het geval dat de onrust bij de heer [X] in het weekend zou toenemen schreef hij stesolid rectiole5 - een suggestie die verdachte hem via zijn zus had gedaan- en haldol6 voor. Op aandringen van verdachte vroeg diens zus dokter [huisarts] uitdrukkelijk geen morfine voor te schrijven.
Vanaf zaterdagavond 10 mei 2008 verbleef verdachte bij zijn ouders teneinde zijn vader te verzorgen. Voor zijn vertrek naar het ouderlijk huis had hij van zijn werk uit een daar aangehouden (illegale) voorraad medicijnen 4 ampullen dormicum, 2 ampullen morfine en 1 ampul haldol meegenomen. Verdachte heeft over de nacht van zaterdag op zondag in het zorgdossier aangetekend dat zijn vader last had van slijm, het benauwd had en blijkens de beschrijving van zijn gedrag ("argwaan", "desoriëntatie", "psychische onrust", "draaien", "dekens van zich afslaan") onrustig en verward was. Ter zitting heeft verdachte hierover verklaard: "Mijn vader was heel onrustig aan het bewegen"...."Hij bleef maar onrustig bewegen en had een onrustige ademhaling"...."Vanaf een uur of 10 maakte hij typische repeterende bewegingen met zijn handen. Dat is typerend voor iemand die in een delier7 zit. Hij klampte zich aan de bedhekken vast."
Op zondag 11 mei 2008 omstreeks 14.00 uur heeft verdachte naar de huisartsenpost gebeld. Hij vertelde dat zijn vader terminaal ziek was, kortademig was, dat hij dacht dat zich een longontsteking ging ontwikkelen en dat zijn vader het voorgeschreven middel tranxène8 niet meer goed kon wegslikken en dat hij hem graag in plaats daarvan het middel lorazepam9 zou willen toedienen. Toen de HAP-assistente vroeg of een dokter nog naar de longen van de heer [X] moest luisteren, antwoordde verdachte dat dit niet noodzakelijk was, omdat zijn vader "gewoon mocht gaan" en dat dit ook met de huisarts zo was afgesproken. Hij zei ook dat de morfine ampullen van 10 mg reeds in huis waren met het oog op het eventueel behandelen van ernstige kortademigheid. Hij vermeldde hierbij niet dat de morfine niet door een arts was voorgeschreven. Meteen hierop werd verdachte teruggebeld door dokter [B] van de huisartsenpost. Verdachte zei tegen haar dat hij verpleegkundig consulent palliatieve zorg was, dat zijn vader in de terminale fase was en dat hij graag lorazepam zou willen toedienen als vervanger voor de tranxène. Ook vroeg hij om ruggespraak over medicatie met morfine die zijns inziens onvermijdelijk was geworden vanwege dyspnoe.10 Dokter [B] wees verdachte er in dit gesprek op dat het als directe familie heel moeilijk is om hierover een beslissing te nemen vanwege de nauwe betrokkenheid met de patiënt en dat het dan prettiger is dat iemand anders zo'n beslissing neemt. Verdachte antwoordde hierop dat hij het gevoel had dit redelijk te kunnen scheiden, maar zei ervoor open te staan dat er iemand langs zou komen om dit samen te beoordelen. Dokter [B] zei dat ze een collega van de huisartsenpost zou langs sturen. De betreffende collega, dokter [C], kwam later die middag op visite. Verdachte zei ook tegen haar dat zijn vader stervende was. Zij onderzocht de heer [X] niet lichamelijk, omdat deze op dat moment, zoals de familie haar vertelde, net rustig lag te slapen na de hele ochtend onrustig te zijn geweest. Dokter [C] constateerde een rustige ademhaling bij de heer [X]. Verdachte (en andere aanwezige familieleden) maakten melding van onrust en kortademigheid. Na een gedachtewisseling met verdachte over de gewenste medicatie schreef zij recepten uit voor zowel lorazepam (1-2.5 mg iedere 4 uur bij onrust) als morfine (zo nodig 2.5-5 mg iedere 4 uur bij dyspnoe). Verdachte heeft in het begin van die avond aan de heer [X] 1 mg lorazepam sublinguaal11 toegediend en omdat het gewenste effect uitbleef, vervolgens 10 mg stesolid rectiole. Later die avond diende hij nog tweemaal 2,5 mg lorazepam toe en driemaal 1 tot 2 mg haloperidol (druppels). In het zorgdossier tekende hij bij deze toedieningen steeds aan dat de reden hiervoor was "onrust/discomfort". Om 23.45 uur diende hij subcutaan12 2,5 mg morfine toe en om 00.30 uur subcutaan 5 mg morfine.
Die nacht (van 11 op 12 mei 2008) heeft verdachte om 01.46 uur weer met de huisartsenpost gebeld. Hij vertelde de assistente dat zijn vader stervende was, dat dit in de avond met veel onrust gepaard was gegaan en dat hij zijn vader om 23.45 uur 2,5 mg en om 00.30 uur 5 mg morfine had gegeven, waardoor hij "eindelijk comfortabel ligt". Verder vertelde hij dat het toedienen van de lorazepam niet gelukt was vanwege de slikmoeilijkheden. Daarom wilde hij met de huisarts spreken over het toedienen van dormicum, die hij al in huis had, bij het opnieuw ontstaan van onrust. De HAP-assistente antwoordde hierop dat ze de huisarts zou laten terugbellen. Verdachte werd vervolgens gebeld door dokter [D]. Hij bevestigde haar dat hij oncologie verpleegkundige was. Zij wilde weten welke afspraken hij had gemaakt met de huisarts van zijn vader omdat het toedienen van morfine en dormicum "natuurlijk bijna palliatieve sedatie te noemen is" en verdachte "een beetje tegen de grens aan zat". Verdachte antwoordde dat er geen afspraak met de huisarts was gemaakt over het toedienen van dormicum en dat hij de dormicum ampullen ( twee van 15 mg en twee van 5 mg) had meegenomen uit een restvoorraad van zijn werk. Dokter [D] gaf hem toestemming om éénmalig bij nieuwe onrust 5 mg dormicum toe te dienen. Zij voegde hieraan toe dat verdachte met de huisarts van zijn vader een goed beleid moest afspreken over wie wat wel en wat niet zou doen, "omdat er anders problemen van konden komen". Ook bond zij verdachte op het hart dat hij elke keer als hij iets nieuws wilde doen contact op moest nemen met een arts.
Het zorgdossier bevat geen aantekeningen over de door verdachte tussen maandag 12 mei 01.46 uur en 09.45 uur toegediende medicijnen. Op basis hiervan is dus niet vast te stellen hoe laat verdachte de dosis van 5 mg dormicum, waarvoor dokter [D] toestemming had verleend, heeft toegediend. Verdachte heeft daarover verklaard dat dit in de vroege ochtend was gebeurd en met een goed effect, want zijn vader werd rustiger. In het zorgdossier heeft verdachte aangetekend dat zijn vader om 09.45 uur oncomfortabel ontwaakte en pijn aangaf.
Die maandagochtend (tweede pinksterdag) werd verdachte gebeld door dokter [huisarts], die via faxen van de huisartsenpost had vernomen dat kennelijk sprake was van een verslechtering van de toestand van de heer [X]. Verdachte zei tegen [huisarts] dat de toestand van zijn vader inderdaad ook voor hem onverwacht erg verslechterd was in de afgelopen dagen, dat er een arts van de huisartsenpost was langs geweest en dat morfine en dormicum waren voorgeschreven. Verdachte en [huisarts] spraken af dat [huisarts] de volgende dag zou langskomen en een pompje zou meenemen om op deze wijze de ingezette sedatie beter (want geleidelijker) te kunnen voortzetten. Verdachte heeft op maandag 12 mei om 09.45, 15.30, 18.00 en 22.00 uur telkens 5 mg morfine en om 15.30, 18.00 en 22.00 uur telkens 5 mg dormicum subcutaan toegediend.13 Op dinsdag 13 mei heeft hij vanaf 01.30 uur in de ochtend, elke 4 uur 10 mg morfine en 5 mg dormicum subcutaan toegediend.
Dokter [huisarts] bezocht, samen met de arts in opleiding dokter [E], zijn patiënt [X] op dinsdag 13 mei 2008 rond het middaguur. Hij sprak bij die gelegenheid met verdachte, die hem meedeelde dat hij morfine en dormicum van zijn werk had meegenomen. Dokter [huisarts] verweet verdachte eigengereid handelen en twijfelde over voortzetting van de ingezette, in zijn woorden terminale, sedatie. Hij instrueerde verdachte te stoppen met het toedienen van medicijnen in afwachting van overleg dat hij wilde voeren. Niettemin heeft verdachte om 14.00 uur bij zijn vader nog 7,5 mg morfine en 5 mg dormicum ingespoten. Na telefonisch overleg met een inspecteur van de volksgezondheid besloot dokter [huisarts], gezien de diep comateuze toestand waarin hij zijn patient had aangetroffen, de sedatie voort te zetten via een subcutaan pompje. Om omstreeks 16:00 uur heeft hij een pompje (met daarin een cocktail van morfine, dormicum en haldol) aangesloten.
In de loop van de avond besprak dokter [huisarts] telefonisch met zijn collega dokter [F] van de huisartsenpost de ontstane situatie, die hem niet lekker zat. Zij besloten die avond samen de patiënt te bezoeken teneinde te beslissen of met de sedatie zou worden doorgegaan, dan wel dat deze zou worden gestopt. Toen beide artsen die avond om omstreeks 22:50 uur op bezoek kwamen, bleek de heer [X] net daarvoor te zijn overleden. Dokter [F] deelde aan de familie mee dat hij geen formulier voor een natuurlijke dood zou ondertekenen en nam contact op met de gemeentelijke lijkschouwer. De gemeentelijke lijkschouwer is ter plaatse gekomen en heeft een verslag betreffende een niet natuurlijke dood opgesteld. Daarin heeft hij onder meer vermeld dat de door verdachte op 11 mei 2008 telefonisch aan de huisartsenpost gemelde terminale toestand van de inmiddels overledene niet door een huisarts was vastgesteld, dat verdachte na slechts gedeeltelijk overleg met een dienstdoende arts zelf had besloten morfine te gaan toedienen en dat het medicijn dormicum niet door een arts was voorgeschreven.
Bij sectie op het lichaam van de heer [X] is geen zekere doodsoorzaak gebleken.
Bij toxicologisch onderzoek zijn in het bloed en de urine van de heer [X] morfine, benzodiazepinen (diazepam, desmethyldiazepam, midazolam, hydroxymidazolam, lorazepam) en haloperidol aangetoond. Volgens dr. M. Verschragen, apotheker bij het NFI, kunnen deze stoffen in de gemeten concentraties (met name morfine) een bijdrage hebben geleverd aan het overlijden van de heer [X].
3.3 Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie heeft gevorderd dat de rechtbank verdachte zal vrijspreken van het primair en het subsidiair tenlastegelegde omdat aannemelijk is geworden dat verdachte oprecht was in zijn beoordeling dat zijn vader terminaal was en een medische behandeling (anders dan sedatie) naar verwachting het leven van zijn vader niet had verlengd. Voor wat betreft het meer subsidiair tenlastegelegde heeft de officier van justitie tot vrijspraak geconcludeerd omdat niet vastgesteld kan worden dat het opzet van verdachte gericht was op het bereiken van volledig bewustzijnsverlies bij zijn vader.
3.4 Het standpunt van de verdediging
De raadsvrouw heeft zich op het standpunt gesteld dat verdachte integraal dient te worden vrijgesproken omdat, kort gezegd, verdachte geen opzet had, ook niet in voorwaardelijke zin, op de dood van zijn vader noch op het hem toebrengen van zwaar lichamelijk letsel. De raadsvrouw heeft daarnaast betwist dat de toegediende medicatie en/of het onthouden van vocht de dood van de heer [X] heeft/hebben veroorzaakt.
3.5 Het oordeel van de rechtbank
3.5.1. De rechtbank zal moeten onderzoeken hoe de gezondheid van de heer [X] was in het pinksterweekend van 2008 teneinde tot een oordeel te komen of er een medische indicatie was voor de door verdachte toegediende medicijnen. Alvorens dit te doen zal zij eerst samenvatten wat volgens de destijds geldende KNMG-richtlijn (2005) onder palliatieve sedatie moet worden verstaan.
3.5.2. Volgens deze richtlijn is palliatieve sedatie het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Het doel is het verlichten van het lijden van de patiënt. Het verlagen van het bewustzijn is het middel om dat doel te bereiken. Het doel van palliatieve sedatie is niet het leven te bekorten of te verlengen.
De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van een of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Een symptoom is of wordt refractair wanneer geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. Pijn, dyspnoe en delier zijn de meest voorkomende refractaire symptomen die in de praktijk aanleiding geven tot het inzetten van palliatieve sedatie.
Voorwaarde voor diepe en continue sedatie (in tegenstelling tot kortdurende of intermitterende sedatie) is dat het overlijden van de patiënt op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken wordt verwacht. De sedatie wordt dan in principe voortgezet tot het overlijden. Bij diep en continu sederen is het kunstmatig toedienen van vocht medisch zinloos handelen, dat zelfs het lijden kan verlengen of verergeren.
Palliatieve sedatie is een medische interventie en daarom berust de verantwoordelijkheid voor indicatiestelling, besluitvorming en uitvoering bij de behandelend arts. Als regel geldt dat de arts bij de aanvang van continue sedatie zelf aanwezig moet zijn. De behandelend arts bezoekt minimaal éénmaal daags de patiënt en hij bespreekt het beloop met de andere betrokken hulpverlener(s).
3.5.3. Dokter [huisarts] verwachtte voor het pinksterweekend niet dat het levenseinde van de heer [X] zeer nabij was. Hij trof zijn patiënt op vrijdag 9 mei rond 16.30 uur mentaal goed en volledig aanspreekbaar aan en naar zijn inschatting was er geen reden om aan te nemen dat er in het weekend calamiteiten zouden plaatsvinden. Drs. Goedhart heeft dit beeld in zijn eerste rapport bevestigd.
Hij zag in het zorgdossier en het huisartsendossier zeker tot zaterdag 10 mei geen aanwijzingen dat de heer [X] terminaal ziek was. Verdachte heeft hierover verklaard dat hij in de dagen voor Pinksteren wist dat zijn vader niet lang meer te leven had. Op zaterdag 10 mei had hij het idee dat het nog wel een paar weken of maanden zou kunnen duren, maar hij realiseerde zich ook dat de situatie zo maar kon omslaan en dat zijn vader dan "echt terminaal" kon worden.
Verdachte heeft de volgende middag al aan de huisartsenpost gemeld dat zijn vader terminaal ziek was. Hij verzocht niet om de komst van een arts. Gevraagd naar de reden daarvan, heeft hij verklaard dat hij "al een stap verder was in het proces". Afgaande op zijn eigen waarnemingen was hij als verpleegkundige tot de conclusie gekomen dat zijn vader in de terminale fase was en ging zijn aandacht uit naar de medicatie die hij in verband daarmee zou moeten krijgen. Dokter [C], die daarna op visite kwam, had als informatie van de huisartsenpost meegekregen dat de zoon, een oncologisch verpleegkundige en palliatief consulent, overleg wilde over de medicatie van zijn terminaal zieke vader, die niet meer onderzocht en behandeld hoefde te worden. Verdachte heeft ook tegen haar gezegd dat zijn vader stervende was. Zij heeft geen lichamelijk onderzoek gedaan bij de heer [X]. Daarnaar gevraagd heeft zij verklaard dat zij ervan uitging dat de terminaliteit van deze patiënt door een arts was vastgesteld. Verdachte heeft haar niet gezegd dat hij degene was die de toestand van zijn vader als terminaal had beoordeeld. Dokter [C] en verdachte hebben wel, in aanwezigheid van enkele familieleden, het verloop van de ziekte van de heer [X] besproken. Gemeld werden benauwdheid, het moeilijk kunnen wegslikken van slijm en onrust. Dokter [C] vond het gelet hierop niet raar dat de toestand van de heer [X] terminaal was genoemd.
De heer [X] is hierna eerst weer op dinsdag 13 mei omstreeks het middaguur gezien door een arts, i. c. dokter [huisarts]. In de tussentijd is over diens toestand alleen telefonisch contact geweest tussen verdachte enerzijds en dokter [D] respectievelijk dokter [huisarts] anderzijds (met dokter [D] in de nacht van 11 op 12 mei, met dokter [huisarts] in de ochtend van 12 mei). En in die tussentijd is verdachte ertoe overgegaan zijn vader regelmatig doses morfine en dormicum toe te dienen zonder dat een arts zich op basis van eigen onderzoek een oordeel heeft gevormd over de gezondheidstoestand van de heer [X] en, in het licht daarvan, over de noodzaak of wenselijkheid van deze medicatie.
3.5.4. Op grond van hun jarenlange ervaring als arts achten de deskundigen Goedhart en Besse de op het oog plotselinge, ernstige verslechtering van de gezondheid van de heer [X] in het pinksterweekend van 2008, zoals verdachte die heeft gemeld aan de huisartsenpost, niet bevreemdend. Diens gezondheid was in de jaren en maanden daarvoor al duidelijk achteruit gegaan. Drs. Goedhart noemt in zijn eerste rapport op basis van het zorgdossier en het huisartsdossier de volgende klachten: problemen met de blaas en de prostaat, terugkerende urineweginfecties, incontinentie, chronische doorligwond stuit, toenemende stijfheid, afnemende mobiliteit en perioden met benauwdheid. Op 7 mei 2008 is de heer [X] ten val gekomen waardoor in de woorden van drs. Goedhart - onderschreven door drs. Besse - een progressieve achteruitgang is ingetreden, een "neerwaartse knik in de dalende levenslijn". In de dagen daarna is in het zorgdossier aangetekend: "sufheid/ niet meer op de benen staan" en "lijkt vol te lopen in de longen". Beide deskundigen hebben bovendien gewezen op een (vermoeden van) delier in februari 2008, in verband waarmee haldol was voorgeschreven. Niet alleen verdachte, maar ook diens beide zussen en zwagers hebben verklaard over toenemende benauwdheid en verwardheid, in de dagen voor het pinksterweekend en (versterkt) op zondag 11 mei. Op basis van dit één en ander, in samenhang met wat verdachte hierover destijds heeft aangetekend in het zorgdossier en gemeld aan de huisartsenpost, nemen de beide deskundigen aan dat de heer [X] in de loop van zondag 11 mei lijdende was aan dyspnoe en dat bij hem een delier is ontstaan. Van belang hierbij is nog dat, zoals drs. Besse heeft verklaard, een verpleegkundige, en zeker een verpleegkundige met ervaring in de palliatieve zorg, heel goed een delier kan vaststellen (overigens niet de mogelijke oorzaak/oorzaken daarvan). Beide deskundigen hebben er bovendien op gewezen dat bij een delier sprake is van wisselende perioden van onrust, zodat het feit dat de heer [X] tijdens het bezoek van dokter [C] rustig was geen contra-indicatie is voor deze diagnose.
3.5.5 Een delier wordt veroorzaakt, aldus drs. Goedhart in zijn rapporten, door een lichamelijke aandoening, zoals infecties, intoxicatie van medicijnen, uitdroging, nier- en leverfunctiestoornissen, post-operatieve complicaties e.d.. Met name bij ouderen is veelal sprake van een aantal van deze afwijkingen. Een delier is alleen te genezen als de onderliggende oorzaak/oorzaken kan/kunnen worden weggenomen. Lukt dit niet binnen enkele dagen, dan leidt dit bij geriatrische patiënten onherroepelijk tot de dood. Een oorzakelijke behandeling (bij voorbeeld een behandeling van een infectie met antibiotica) dient samen te gaan met medicatie ter bestrijding van het delier (haldol, benzodiazepine).
Bij de heer [X] is geen onderzoek gedaan naar de onderliggende oorzaak/oorzaken van het delier (bijvoorbeeld een urineweginfectie uitlopend op een urosepsis, volgens de beide deskundigen de meest waarschijnlijk oorzaak). Een onderzoek daarnaar in de thuissituatie was niet uitvoerbaar en opname in een ziekenhuis met dit doel lag niet voor de hand gelet op de beslissing van de familie om de heer [X] niet te laten opnemen in een verpleeghuis maar tot zijn levenseinde thuis te verzorgen, aldus de beide deskundigen. Zij hebben bovendien benadrukt dat de prognose bij een eventuele behandeling van onderliggend lijden, indien dit gediagnosticeerd zou kunnen worden, zeer slecht was gelet op de hoge leeftijd en de zeer zwakke gezondheid van de heer [X].
Beide deskundigen spreken dan ook zonder enig voorbehoud van een delier met een onbekend en onbehandeld onderliggend lijden, dat als refractair symptoom te duiden is. De lijdensdruk van een delier is groot en het dient daarom met alle middelen conform de daarvoor beschikbare protocollen behandeld te worden. Dit betekent dat indien bestrijding van het delier met haldol (en bij voorbeeld lorazepam) onvoldoende effect sorteert, overgegaan zal moeten worden tot sedatie met midazolam/dormicum. Dit is het geval geweest bij de heer [X], aldus de beide deskundigen.
3.5.6. Aan de bij de heer [X] optredende benauwdheid - een subjectieve beleving van de patiënt - kan volgens de deskundigen een scala van oorzaken, waar onder ook hier een infectie (urosepsis), ten grondslag hebben gelegen. Welke oorzaak/ oorzaken dit is/zijn geweest is in de stukken niet goed terug te vinden. Lichamelijk onderzoek hiernaar heeft niet plaatsgevonden. Is een oorzakelijke aanpak van de benauwdheid niet mogelijk of wordt deze achterwege gelaten, dan is ook hier sprake van een refractair symptoom en is, als andere medicijnen onvoldoende soelaas bieden, morfine een passend geneesmiddel in een zuiver symptomatisch beleid, aldus de deskundigen.
3.5.7. In het voetspoor van de deskundigen acht de rechtbank het heel wel mogelijk dat de heer [X] in de loop van zondag 11 mei (danwel in de nacht van 11 op 12 mei) in toenemende mate is gaan lijden aan benauwdheid en een delier en dat deze ziekteverschijnselen zich als refractair hebben gemanifesteerd. Dit betekent dat een arts op dat moment had kunnen (of zelfs moeten) besluiten deze te bestrijden met de daarvoor in de KNMG-richtlijn aanbevolen middelen morfine en dormicum. In flagrante strijd hiermee is verdachte dit op eigen houtje gaan doen. De door hem daarbij aan zijn vader toegediende medicatie is echter volgens de beide deskundigen zowel qua frequentie als qua hoeveelheden op zich passend geweest en in overeenstemming met de daaromtrent geldende medische inzichten. Ook dr. Verschraagen heeft gerapporteerd dat de gebruikte combinatie van subcutane toediening van morfine en midazolam (dormicum) en de gebruikte doseringen passen bij palliatieve sedatie conform de KNMG-richtlijnen.
3.5.8. Ervan uitgaande dat er een medische indicatie bestond voor palliatieve sedatie, moet geoordeeld worden dat verdachte, nu hij de daarvoor geëigende geneesmiddelen conform de geldende medische inzichten heeft toegediend (en heeft afgezien van kunstmatige toediening van vocht) niet het opzet heeft gehad het leven van zijn vader te beëindigen danwel diens gezondheid te benadelen, maar heeft gehandeld met de bedoeling diens lijden te verlichten. De rechtbank zal verdachte daarom vrijspreken van al hetgeen hem is tenlastegelegd.
3.5.9. Dit neemt niet weg dat verdachte de tegen hem gerezen verdenking goeddeels aan zichzelf te wijten heeft. Het begon er al mee dat hij op zaterdag 10 mei morfine en dormicum uit een illegaal op zijn werk aangehouden voorraad meenam naar zijn ouderlijk huis, en dit nog wel nadat hij de dag ervoor via zijn zus dokter [huisarts] uitdrukkelijk had gevraagd geen morfine voor te schrijven. En in de dagen daarna heeft hij enkele malen onvolledige en zelfs onjuiste informatie gegeven aan betrokken huisartsen en heeft hij zijn vader medicijnen toegediend zonder hun instemming.
Op zondag 11 mei 2008 heeft hij de huisartsenpost opgebeld met de mededeling dat zijn vader terminaal was, terwijl deze diagnose niet door een arts was gesteld. Hij heeft toen ook gezegd dat behandeling niet meer nodig was omdat zijn vader mocht gaan, terwijl hierover met de heer [X], en de overige familieleden geen afspraken waren gemaakt. Regelrecht in strijd met de waarheid heeft hij gezegd dat dit met de huisarts besproken was. Zijn mededeling dat de morfine reeds in huis was, heeft begrijpelijkerwijs de indruk gewekt dat dit door een arts reeds was voorgeschreven.
In strijd met wat hij met dokter [D] besprak is verdachte vervolgens op maandag 12 mei 2008 op eigen houtje overgegaan tot continue sedatie van zijn vader. Met dokter [D] sprak hij immers nadrukkelijk over een éénmalige toediening van een dosis dormicum zonder recept. In een telefoongesprek de volgende ochtend zei verdachte echter tegen dokter [huisarts] dat toediening van morfine en dormicum was voorgeschreven door een arts van de huisartsenpost. Verdachte heeft verklaard dat hij zich in zijn handelwijze gesteund voelde door dokter [huisarts] omdat deze in dit telefoongesprek voorstelde dat hij de volgende dag met een pompje zou langskomen om de door hem ingezette sedatie voort te zetten. De rechtbank stelt vast dat misleiding door verdachte ten grondslag heeft gelegen aan dit voorstel. Er is geen enkele reden om aan te nemen dat, zoals verdachte ter terechtzitting heeft verklaard, dokter [huisarts] hiermee aangaf dat hij "de richtlijnen zou laten voor wat die waren".
Verdachte heeft vervolgens een duidelijke instructie van dokter [huisarts] genegeerd toen hij in de middag van dinsdag 13 mei nogmaals morfine en dormicum heeft toegediend.
De rechtbank onderschrijft tenslotte de kritiek van drs. Besse en drs. Goedhart dat verdachte zich er onvoldoende van bewust is geweest dat hij niet tegelijkertijd betrokken zoon en professionele verpleegkundige kon zijn en dat hij feitelijk volledig is voorbij gegaan aan essentiële onderdelen van de bij hem beroepshalve zo goed bekende KNMG-richtlijn.
4. De beslissing
De rechtbank,
verklaart niet wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het bij gewijzigde dagvaarding tenlastegelegde heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij;
heft op het geschorste bevel tot voorlopige hechtenis.
Dit vonnis is gewezen door
mrs. Elkerbout, voorzitter,
Brand en Van Maurik, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. Hamelink, griffier,
en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16 januari 2012.
1 Morfine is een opiaat met een sterk pijnstillende werking. Het valt onder de opiumwet. Morfine wordt onder andere gebruikt bij acute en chronische hevige pijnen en longoedeem (vochtophoping in de longen) ten gevolge van een myocardinfarct. Morfine wordt tevens gebruikt in de palliatieve zorg bij chronische hevige pijn- en benauwdheid in de terminale fase.
2 Dormicum (een merknaam van midazolam) is een benzodiazepine met een kalmerende spierverslappende en slaapverwekkende werking. Het wordt onder andere gebruikt bij slapeloosheid en als premedicatie, inductie en onderhoud van volledige narcose. Dormicum wordt ook gebruikt bij palliatieve sedatie ter bestrijding van onrust, delier of angst bij terminale patiënten.
3 Drs. Besse heeft een meer dan 30-jarige ervaring op het gebied van pijnbestrijding. Hij was zowel in 2005 als in 2009 één van de leden van de commissies van de KNMG die de landelijke richtlijnen palliatieve sedatie hebben opgesteld. Hij is docent bij diverse post graduate opleidingen voor huisartsen en medisch specialisten betreffende pijnbehandeling en palliatieve sedatie.
Drs. Goedhart heeft een meer dan 25-jarige ervaring als verpleeghuisarts. Hij heeft zich gespecialiseerd in ouderengeneeskunde en palliatieve geneeskunde.
De rechtbank heeft ook kennisgenomen van twee rapporten van de arts drs. S.J.M. Eikelenboom-Schieveld, als forensisch medisch onderzoeker verbonden aan Independent Forensic Services BV. Haar bevindingen en conclusies wijken op essentiële punten af van die van de deskundigen Besse en Goedhart. Anders dan deze beiden kan mevrouw Eikelenboom-Schieveld niet bogen op specifieke deskundigheid en decennialange praktische ervaring op het gebied van ouderengeneeskunde en pijnbestrijding. Het is de rechtbank bovendien opgevallen dat de rapporten van mevrouw Eikelenboom-Schieveld ontsierd worden door suggesties en conclusies die geen steun vinden in de feiten en/of buiten haar deskundigheid vallen.
4 Zoals hieronder zal blijken, komt de rechtbank evenals de officier van justitie en de verdediging tot het oordeel dat de verdachte dient te worden vrijgesproken van al hetgeen hem ten laste wordt gelegd. Zij ziet er om die reden vanaf de vindplaatsen in het dossier van de hieronder genoemde feiten te vermelden. Overigens worden deze feiten noch door de officier van justitie noch door de verdediging betwist.
5 Stesolid bevat als werkzaam bestanddeel diazepam. Diazepam is een benzodiazepine met een kalmerende, spierverslappende en slaapverwekkende werking. Het is verkrijgbaar in tabletvorm, injectievorm en in een rectiole (klysma). Diazepam dat rectaal (in de anus) wordt toegediend heeft een snel optredende werking. Deze toedieningsvorm wordt onder andere toegepast bij : ernstige opwinding en angst, epileptische aanvallen, spierspasmen en palliatieve sedatie.
6 Haldol is een antipsychoticum dat onder andere wordt gebruikt bij psychoses, delier en/of ernstige vormen van angst en opwinding.
7 Een acute ernstige verwardheid, welke zich uit in onder andere concentratiestoornissen, stoornissen in het dag/nachtritme, wisselend bewustzijn, gedragsverandering, verwardheid, hallucinaties en motorische onrust.
8 Tranxène bevat als werkzaam bestanddeel clorazepinezuur. Clorazepinezuur is een benzodiazepine met een kalmerende, spierverslappende en slaapverwekkende werking. Het wordt onder andere gebruikt bij onrust of angst.
9Lorazepam is een benzodiazepine. Benzodiazepinen hebben een kalmerende, slaapverwekkende en een spierverslappende werking. Lorazepam wordt onder andere gebruikt bij angst, spanning en slapeloosheid.
10 benauwdheid, kortademigheid
11 onder de tong
12 onder de huid
13 In het zorgdossier heeft verdachte aangetekend dat hij op maandag 12 mei 2008 ook om 10.15 uur morfine heeft toegediend. In zijn verhoor tegenover de recherche heeft hij gezegd dat dit zeer waarschijnlijk een vergissing is geweest, dat hij op dit tijdstip dormicum heeft toegediend.