Uitspraak
vonnis
RECHTBANK 'S-GRAVENHAGE
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 411321 / HA ZA 12-103
Vonnis van 5 september 2012
in de zaak van
[A],
wonende te [woonplaats],
eiser in conventie,
verweerder in reconventie,
advocaat mr. K.F.J. Machielsen te Utrecht,
tegen
de naamloze vennootschap
GOUDSE SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Gouda,
gedaagde in conventie,
eiseres in reconventie,
advocaat mr. A.H.M. van Noort te ’s-Gravenhage.
Partijen zullen hierna [A] en De Goudse genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de inleidende dagvaarding, d.d. 6 januari 2012, met producties,
- de conclusie van antwoord, tevens houdende eis in reconventie, met producties,
- het tussenvonnis van 11 april 2012, waarin een comparitie van partijen is bepaald,
- het proces-verbaal van comparitie van 3 juli 2012 en de daarin genoemde stukken,
- de akte houdende uitlating producties aan de zijde van De Goudse,
- de conclusie van antwoord in reconventie.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [A] heeft met ingang van 9 juli 2002 een beroepsaansprakelijkheidsverzekering gesloten met De Goudse. Op het oorspronkelijke polisblad van 5 augustus 2002 staat vermeld, voor zover relevant:
“beroep : monteur en fabrikant van kunststof kozijnen, erkers en dak kapellen (ook administratief)”
2.2. Op de verzekering zijn onder meer de polisvoorwaarden 928 (hierna: de verzekeringsvoorwaarden) van toepassing. De verzekeringsvoorwaarden bepalen, voor zover relevant:
“Artikel 3 Grondslag Pro van de verzekering
Door de verzekeringnemer en de verzekerde aan De Goudse verstrekte opgaven en gedane verklaringen, onder meer in aanvraagformulier(en), gezondheidsverklaring(en) en keuringsrapport(en), vormen de grondslag van de verzekeringsovereenkomst en worden geacht daarmee één geheel uit te maken.
(…)
Artikel 7 Arbeidsongeschiktheid Pro volgens rubriek B:
Van arbeidsongeschiktheid volgens rubriek B is uitsluitend sprake indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde voor ten minste 25, 45, 55, 65 respectievelijk 80% ongeschikt is tot het verrichten van werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dat voor deze beroepsactiviteiten in de regel en redelijkerwijs kan worden verlangd.
Wel wordt rekening gehouden met het verrichten van werkzaamheden binnen zijn eigen bedrijf, die voor zijn krachten en bekwaamheden zijn berekend en die met het oog op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden redelijkerwijs van hem kunnen worden verlangd.
(…)
De Goudse stelt het bestaan van deze stoornissen vast aan de hand van rapportage van de door De Goudse aangewezen deskundigen.
(…)
Artikel 15 Vaststelling Pro van de uitkering
De mate en de duur van de arbeidsongeschiktheid en de omvang van de uitkering worden door De Goudse vastgesteld aan de hand van gegevens van door haar aangewezen medische en andere deskundigen.
Artikel 16 Omvang Pro van de uitkering
Met inachtneming van het elders in deze polis en op het polisblad bepaalde bedraagt de uitkering bij een mate van arbeidsongeschiktheid van:
25 tot 35% : 30% van de verzekerde jaarrente;
35 tot 45% : 40% van de verzekerde jaarrente;
45 tot 55% : 50% van de verzekerde jaarrente;
55 tot 65% : 60% van de verzekerde jaarrente;
65 tot 80% : 75% van de verzekerde jaarrente;
80 tot 100% : 100% van de verzekerde jaarrente.
(…)
Artikel 21 Premievrijstelling Pro in verband met arbeidsongeschiktheid
Zodra de verzekeringnemer uitkering van De Goudse ontvangt krachtens rubriek B wordt premievrijstelling verleend voor zowel de premie voor rubriek A als voor de premie van rubriek B, evenredig aan het uitkeringspercentage.”
2.3. Ten behoeve van het sluiten van de verzekering heeft [A] De Goudse een door hem ondertekend aanvraagformulier verstrekt. Op dit aanvraagformulier is bij beroep/bedrijf ingevuld:
“Montage/fabricage/administratie
kunstof kozijnen/erkers/dakkapellen”
Tevens is ingevuld dat aan administratieve en commerciële werkzaamheden gezamenlijk 20 uur per week (50%) wordt besteed en eveneens 20 uur per week (50%) aan ambachtelijke werkzaamheden. Bij de opgenomen werkzaamheden “toezichthouden en/of leidinggeven” zijn geen uren ingevuld.
2.4. [A] heeft zich met ingang van 28 juni 2004 bij De Goudse ziek gemeld wegens overspannenheid.
2.5. Met ingang van 14 juli 2004 heeft De Goudse aan [A] een uitkering van 100% van de verzekerde jaarrente wegens volledige arbeidsongeschiktheid verstrekt.
2.6. Op 21 juli 2004 is [A] gezien door de arbeidsdeskundige van Heling & Partners, mevrouw Grimm. In het naar aanleiding daarvan opgemaakte rapport is onder meer vermeld:
1. Welk beroep wordt uitgeoefend? Directeur/monteur van een bedrijf in kunsstofkozijnen, erkers en dakkapellen
1.a. Wijkt dit af van wat op de polis vermeld staat? Enigszins. Verzekerde staat nog vermeld als monteur.
Echter hij is verantwoordelijk voor het administratieve en
commerciële deel en slechts voor circa 10% nog
werkzaam als (uitvoerend) monteur.
2. Waaruit bestaan de werkzaamheden?
- Ondernemerstaken, administratie, leiding, toezicht e.d. 30%
- Inkoop, verkoop, contact met klanten en derden e.d. 60%
- Uitvoerend / ambachtelijk meewerkend 10%
(…)
2a Komt dit overeen met de opgave in het Nee niet meer. Verzekerde is destijds wel
aanvraagformulier? begonnen als meewerkend monteur met een klein administratief aandeel. Inmiddels zijn de taken verschoven naar 90% administratief/commercieel.
3. Hoeveel uur wordt er gemiddeld per week gewerkt? 70-80 uur per week
2.7. Op basis van de door [A] verstrekte gegevens heeft De Goudse de mate van arbeidsongeschiktheid beoordeeld aan de hand van 90% administratieve en commerciële werkzaamheden en 10% uitvoerende werkzaamheden. De polis is ook dienovereenkomstig aangepast. [A] heeft daartegen geen bezwaar gemaakt.
2.8. Op 16 augustus 2004 heeft [A] een ongeval met een waterscooter gehad, waarbij hij een gebroken middenvoetsbeentje opliep. Nadien is dystrofie ontstaan.
2.9. Op 11 april 2007 heeft orthopedisch chirurg dr. Ph. J. Edixhoven (hierna: de orthopedisch chirurg) in verband met het door het ongeval van 16 augustus 2004 veroorzaakte letsel van [A] een medische expertise uitgebracht. In die medische expertise oordeelt hij dat het linkerbeen onbelastbaar is en dat sprake is van 100% blijvende invaliditeit van het linkerbeen. Als beperkingen worden genoemd:
“- liggen licht beperkt (aanraking en houding)
- zitten licht beperkt
- staan fors beperkt
- lopen fors beperkt, afhankelijk van krukken
- knielen, kruipen, hurken en hardlopen onmogelijk
- duwen, trekken, tillen en dragen met het linkerbeen onmogelijk.”
Tot slot merkt de orthopedisch chirurg nog op:
“Het is (…) niet onmogelijk dat er geleidelijk toch weer wat verbetering ontstaat, zoals in de ziektegeschiedenis van betrokkene ook al eerder is gebeurd. Ik verwacht geen verslechtering met betrekking tot de impairment en de beperkingen.”
2.10. Op basis van de bevindingen van de medisch adviseur heeft De Goudse de arbeidsongeschiktheid van [A] – na een afbouwperiode – met ingang van 1 oktober 2008 vastgesteld op <25%, zodat [A] met ingang van voornoemde datum geen uitkering meer ontving.
2.11. In maart 2009 heeft [A] zich wederom ziek gemeld met nieuw psychische klachten. Naar aanleiding van deze melding is De Goudse met ingang van 1 november 2009 tot en met 31 december 2010 overgegaan tot een uitkering van 100% van de verzekerde jaarrente wegens 100% arbeidsongeschiktheid van [A] voor zijn administratieve en commerciële werkzaamheden (90%).
2.12. Vervolgens heeft De Goudse op 26 februari 2010 een psychiatrische expertise door drs. J.L.M. Schoutrop (hierna: de psychiater) doen verrichten. In diens rapport van 23 augustus 2010 staat onder meer vermeld:
“3. Dienen voor verzekerde thans op psychiatrische gronden beperkingen in acht te worden genomen ten aanzien van het verrichten van werkzaamheden? Zo ja, welke?
Antwoord:
De beperkingen die betrokkene ondervindt zijn niet het gevolg van een psychiatrische stoornis in engere zin. Er is dus geen sprake van een psychiatrische diagnose zoals die in de DSM-IV wordt genoteerd op AS-I. Wel zijn er (al voor 2004 bestaande) persoonlijkheidsproblemen, die de werkmogelijkheden van betrokkene beperken.
(…)
4. Is op basis van uw bevindingen en de medische gegevens in het dossier achteraf nog een uitspraak mogelijk over het psychisch functioneren en de mentale belastbaarheid van de heer van der Stelt vanaf half 2008 tot op heden?
Antwoord:
Op grond van het medisch dossier kan worden geconcludeerd dat er in 2004 psychische problemen zijn ontstaan door de combinatie van verschillende stressfactoren in het leven van betrokkene (…). Mijns inzien is er zeer waarschijnlijk sprake geweest van een aanpassingsstoornis. Op grond van het medisch dossier (de brief van de psycholoog, d.d. 19-10-2009) waren de psychische klachten eind 2009 waarschijnlijk verdwenen. Tijdens de anamnese van betrokkene, het psychiatrisch onderzoek en de heteroanamnese van zijn broer, waren er geen aanwijzingen dat er nog steeds sprake is van een aanpassingstoornis of depressieve symptomatologie.
(…)
6. Hoe ziet u de prognose (ten aanzien van de belastbaarheid)?
Antwoord:
Ik ben van mening dat betrokkene in staat moet worden geacht, om, voor zover het psychiatrische (As I) problemen betreft, werkzaamheden te verrichten. De persoonlijkheidsproblematiek zal echter een beperkende factor zijn met betrekking tot de aard en de werksituatie.
Betrokkene heeft de neiging zijn mogelijkheden hoger in te schatten dan ze zijn. Ik denk dat hij niet in staat is om de zakelijke leiding van het bedrijf op zich te nemen, personeelszaken te regelen of de boekhouding bij te houden. Hij mist daarvoor het overzicht en de zorgvuldigheid, maakt te veel fouten en belooft dingen die hij niet waar kan maken. Dit is gebleken in het verleden, toen hij zich wat meer ging richten op dergelijke werkzaamheden. Het heeft tot grote problemen geleid binnen het bedrijf, met zijn familieleden en met klanten.”
2.13. Naar aanleiding van dit rapport heeft De Goudse met ingang van 1 januari 2011 de uitkering afgebouwd, als volgt: met ingang van 1 januari 2011 van 100% naar 75% en met ingang van 1 februari 2011 van 75% naar 50%.
2.14. [A] heeft zich vervolgens op het standpunt gesteld dat – in tegenstelling tot hetgeen hij op het meldingsformulier had gemeld en aan de medisch adviseur had medegedeeld – het merendeel van zijn werkzaamheden bestond uit uitvoerende werkzaamheden. Naar aanleiding daarvan is De Goudse bereid geweest om de beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid te beoordelen op basis van de in het aanmeldformulier gegeven verdeling van 50% administratieve en commerciële werkzaamheden en 50% uitvoerende werkzaamheden. Naar aanleiding hiervan zijn diverse correcties door partijen doorgevoerd.
2.15. Op het in het geding gebrachte meest recente polisblad, gedateerd 28 september 2011, dat door De Goudse is afgegeven staat – in afwijking van de oorspronkelijke polis – bij “beroep” vermeldt:
“Dir monteur fab.kunstofkozijn
50% handenarbeid
50% administratief”
3. Het geschil
in conventie
3.1. [A] vordert van de rechtbank om – samengevat –
Primair:
I. te verklaren voor recht dat [A] op en na 28 juni 2004 onafgebroken voor 80-100% arbeidsongeschikt is;
II. te verklaren voor recht dat De Goudse de uitkering uit de arbeidsongeschiktheidsverzekering op en na 1 januari 2011 ten onrechte heeft verlaagd;
III. De Goudse te veroordelen om aan [A] te betalen vanaf 1 januari 2011 een uitkering naar 80-100% arbeidsongeschiktheid onder aftrek van hetgeen reeds werd betaald, vermeerderd met rente;
IV. te verklaren voor recht dat [A] op en na 1 januari 2011 recht heeft op volledige premievrijstelling;
V. De Goudse te veroordelen om aan [A] terug te betalen de door [A] onverschuldigd betaalde premies, vermeerderd met rente;
VI. De Goudse te veroordelen om binnen twee dagen na betekening van het vonnis aan [A] te geven een nieuw polisblad met als omschrijving van het verzekerd beroep “monteur en fabrikant van kunststof kozijnen, erkers en dakkapellen )(ook administratief)”, zulks op straffe van een dwangsom van € 1.000,00 per dag voor iedere dag dat De Goudse daarmee nadien in gebreke blijft;
Subsidiair:
VII. om ingevolge artikel 194 Rv Pro een deskundige te benoemen, te weten een verzekeringsgeneeskundige en een arbeidsdeskundige, die de medische beperkingen, de belastbaarheid en de mate van arbeidsongeschiktheid van [A] op en na 1 januari 2011 zullen vaststellen.
Primair en subsidiair:
De Goudse te veroordelen in de proceskosten.
3.2. [A] legt aan zijn vordering ten grondslag dat hij ten tijde van zijn ziekmelding – in afwijking van hetgeen hij eerder zelf heeft aangegeven – feitelijk voor 95% uitvoerende werkzaamheden verrichtte. Op grond van de medische rapportage van de orthopedisch chirurg is hij niet in staat tot het verrichten van uitvoerende werkzaamheden. Om die reden zou hij op grond van artikel 16 van Pro de verzekeringsvoorwaarden recht hebben op 100% uitkering. Tevens zou recht bestaan op 100% premievrijstelling en heeft hij, vanwege de onterechte aanpassing van de polisvoorwaarden door De Goudse, onverschuldigd (teveel) premie betaald, die De Goudse moet terugbetalen. Ook is De Goudse gehouden om een nieuw polisblad op te maken met daarop de omschrijving van het verzekerde beroep van [A], zoals op het op 5 augustus 2002 afgegeven polisblad staat vermeld.
3.3. De Goudse voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
in reconventie
3.4. De Goudse vordert samengevat - veroordeling van [A] tot (terug)betaling van een bedrag van € 22.053,95, vermeerderd met rente en kosten.
3.5. De Goudse legt aan haar vordering ten grondslag dat zij in de periode 1 november 2009 tot en met 31 december 2010 ten onrechte teveel heeft uitgekeerd. Zij heeft de uitkering immers met ingang van 2 augstus 2004 gebaseerd op een werkverdeling van 90% administratief en commercieel werk en 10% uitvoerend werk. Zij heeft coulancehalve met ingang van 1 november 2009 een uitkering verstrekt op basis van 100% arbeidsongeschiktheid wegens psychische klachten. Omdat de psychiater had geconstateerd dat er met ingang van eind 2009 geen sprake was van (psychiatrische) klachten in relatie tot ziekte, was [A] met ingang van eind 2009 niet langer arbeidsongeschikt voor het uitvoeren van administratieve en commerciele werkzaamheden. Wanneer vervolgens wordt uitgegaan van de door De Goudse gehanteerde werkverdeling van 50% administratief en commercieel en 50% uitvoerend werk, heeft dit tot gevolg dat slechts voor de 50% uitvoerend werk volledige arbeidsongeschiktheid bestaat, gedurende voornoemde periode. Omdat De Goudse in genoemde periode coulancehalve 100% heeft uitgekeerd, heeft zij recht op terugbetaling van 50% van hetgeen zij heeft uitgekeerd.
3.6. [A] voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
in conventie en reconventie
Welke werkzaamheden zijn verzekerd?
4.1. Een eerste geschilpunt tussen partijen betreft de vraag hoe moet worden vastgesteld voor welke werkzaamheden [A] verzekerd is. Artikel 7 van Pro de verzekeringsvoorwaarden bepaald immers dat aan de hand van deze werkzaamheden de mate van arbeidsongeschiktheid dient te worden vastgesteld. [A] betoogt dat dient te worden uitgegaan van de feitelijk door hem uitgevoerde werkzaamheden (90-95% uitvoerend werk en 5-10% administratief en commercieel werk), terwijl De Goudse zich op het standpunt stelt dat dient te worden uitgegaan van de werkzaamheden, zoals [A] deze op het aanvraagformulier heeft aangegeven 50% administratief en commercieel werk en 50% uitvoerend werk).
4.2. De rechtbank stelt voorop dat blijkens artikel 3 van Pro de verzekeringsvoorwaarden de door [A] aan De Goudse verstrekte opgaven en gedane verklaringen, onder meer in aanvraagformulier(en), gezondheidsverklaring(en) en keuringsrapport(en) de grondslag van de verzekeringsovereenkomst vormen. Om die reden dient bij de beoordeling van de vraag wat [A] precies heeft verzekerd, anders dan [A] betoogt, te worden uitgegaan van de werkzaamheden die [A] heeft vermeld op het aanvraagformulier. De werkzaamheden aldaar zijn voldoende concreet omschreven, zodat voldoende duidelijk is welke werkzaamheden zijn verzekerd.
4.3. In het licht van het voorgaande is de rechtbank met De Goudse van oordeel dat op basis van het aanvraagformulier onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering is verzekerd: 20 uren (50%) administratieve en commerciële werkzaamheden en 20 uren (50%) uitvoerend werk.
4.4. [A] heeft nog betoogd dat hij het aanvraagformulier niet zelf heeft ingevuld, maar dat zijn assurantietussenpersoon dat heeft gedaan. Om die reden zou hij niet gehouden kunnen worden aan de daarin opgenomen – volgens [A] onjuiste – informatie omtrent zijn werkzaamheden. Dit verweer van [A] slaagt niet. [A] heeft het aanvraagformulier zelf ondertekend en is daarmee jegens De Goudse gebonden aan de inhoud daarvan. Bovendien komt een eventuele fout van de door [A] ingeschakelde zelfstandig assurantietussenpersoon in de verhouding met De Goudse voor rekening en risico van [A]. De Goudse mocht afgaan op de juistheid van hetgeen op het aanvraagformulier stond vermeld.
De mate van arbeidsongeschiktheid
4.5. Vervolgens komt de rechtbank toe aan de beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid. [A] betoogt dat hij met ingang van 28 juni 2004 tot heden onafgebroken voor 80-100% arbeidsongeschikt is geweest. De Goudse heeft dit bestreden. De Goudse heeft bovendien betoogd dat [A] zich vanaf medio 2011 niet langer door de arbeidsdeskundige heeft laten beoordelen, zodat het – mede in het licht van hetgeen de orthopedisch chirurg heeft opgemerkt ten aanzien van de kans op herstel van het letsel ten gevolge van het ongeval dat [A] op 16 augustus 2004 is overkomen – mogelijk is dat de mate van arbeidsongeschiktheid voor uitvoerend werk inmiddels naar beneden moet worden bijgesteld.
4.6. Nu met ingang van medio 2011 medische stukken omtrent de gezondheidstoestand van [A] ontbreken, kan de rechtbank reeds om die reden de onder I. gevorderde verklaring voor recht dat [A] tot op heden 80-100% arbeidsongeschikt is geweest niet geven. De rechtbank zal het onder I. gevorderde daarom afwijzen. De rechtbank gaat voorbij aan het betoog van [A] dat zijn 80-100% arbeidsongeschiktheid kan worden afgeleid uit de stukken van het UWV en de rapportage van de arbeidsdeskundige van het UWV. De Goudse stelt terecht dat dergelijke stukken voor het bepalen van de arbeidsongeschiktheid onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering niet relevant zijn, mede omdat het UWV andere criteria hanteert en het UWV niet beoordeelt op basis van de verzekerde beroepswerkzaamheden.
4.7. In verband met het door [A] onder II. en III. gevorderde dient te worden beoordeeld of De Goudse de uitkering na 1 januari 2011 had mogen verlagen tot 50%. De Goudse heeft betoogd dat zij daartoe gerechtigd was, omdat de op verzoek van [A] ingeschakelde psychiater in zijn rapport van 23 augustus 2010 heeft aangegeven dat klachten (c.q. psychiatrische stoornissen) in relatie tot ziekte bij [A] per eind 2009 niet meer aan de orde waren. Om die reden was er met ingang van 1 januari 2011 volgens De Goudse geen arbeidsongeschiktheid in verband met de 50% administratieve en commerciële werkzaamheden en mocht zij de uitkering verlagen tot 50% van de verzekerde jaarrente, uitgaande van volledige arbeidsongeschiktheid voor de resterende (50%) uitvoerende werkzaamheden.
4.8. Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit het rapport van de psychiater inderdaad dat [A] in ieder geval op 26 februari 2010 niet meer leed aan een (psychiatrische) stoornis die in directe relatie tot ziekte staat, zoals vereist krachtens artikel 7 van Pro de verzekeringsvoorwaarden. De door de psychiater geconstateerde (nog resterende) persoonlijkheidsproblematiek kan niet als zodanig worden gekwalificeerd, nu deze niet, zoals de psychiater ook zelf aangeeft, het gevolg is van ziekte. De beperkingen die [A] ten gevolge van zijn persoonlijkheidsproblematiek ondervindt, kunnen om die reden niet leiden tot arbeidsongeschiktheid als bedoeld in de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Bovendien was die persoonlijkheidsproblematiek – zoals de psychiater in zijn rapport heeft aangegeven – ook reeds ten tijde van het sluiten van de verzekeringsovereenkomst aanwezig, terwijl [A] zich pas lange tijd daarna voor het eerst arbeidsongeschikt heeft gemeld. Uit de eigen verklaringen van [A] volgt dat hij na verloop van tijd de administratieve en commerciële werkzaamheden is gaan uitbreiden en – in afwijking van hetgeen hij op het aanvraagformulier heeft aangegeven – ook leidinggevende taken op zich heeft genomen. De psychiater geeft in zijn rapport duidelijk aan de met de persoonlijkheidsproblematiek van [A] samenhangende beperkingen zich pas openbaarden toen hij zich wat meer ging richten op dergelijke werkzaamheden. De Goudse heeft in dit verband terecht aangevoerd dat de enkele omstandigheid dat iemand niet de capaciteiten heeft voor bepaalde werkzaamheden, geen recht doet ontstaan op uitkering onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering.
4.9. Gezien het voorgaande heeft De Goudse de uitkering met ingang van 1 januari 2011 mogen verlagen tot 50%. De door [A] onder II. en III. genoemde vorderingen liggen derhalve voor afwijzing gereed. Nu op grond van artikel 21 van Pro de verzekeringsvoorwaarden het percentage premievrijstelling gelijk is aan het uitkeringspercentage, heeft [A] geen recht op volledige premievrijstelling en ligt de onder IV. genoemde vordering tot volledige premievrijstelling met ingang van 1 januari 2011 eveneens voor afwijzing gereed.
4.10. [A] heeft voorts onder V. gevorderd dat De Goudse wordt gehouden tot terugbetaling van onverschuldigd door hem betaalde premie. De rechtbank begrijpt de onder V. genoemde vordering echter in samenhang met de onder IV. genoemde vordering. Nu laatstgenoemde vordering is afgewezen en de rechtbank heeft geoordeeld dat De Goudse niet teveel premie heeft geïncasseerd, valt – zonder nadere toelichting welke ontbreekt – niet in te zien dat [A] onverschuldigd premie heeft betaald. Voor zover [A] uit andere hoofde premie terugvordert, heeft hij dat op geen enkele wijze onderbouwd, zodat ook in dat geval de onder V. genoemde vordering van [A] voor afwijzing gereed ligt.
4.11. Met betrekking tot de onder VI. genoemde vordering tot afgifte van een nieuw polisblad geldt dat [A] daarbij geen belang heeft. Immers, in de bijzondere voorwaarden bij het door [A] als productie 16 bij dagvaarding overgelegde polisblad van De Goudse d.d. 28 september 2011 staat immers de volgende “clausule beroep” opgenomen:
“In afwijking van het op het polisblad vermelde is de juiste beroepsomschrijving: Monteur en fabrikant van kunstofkozijnen, erkers en dak kapellen (ook administratief).”
4.12. De voornoemde omschrijving is gelijkluidend aan de omschrijving welke [A] onder VI. vordert, waarmee aan die vordering reeds is voldaan. Om die reden wijst de rechtbank het onder VI. gevorderde af.
4.13. Subsidiair heeft [A] nog gevorderd dat een arbeidsdeskundige en een verzekeringsgeneeskundige worden benoemd die de medische beperkingen, de belastbaarheid en de mate van arbeidsongeschiktheid van [A] op en na 1 januari 2011 zullen vaststellen. Ook deze vordering ligt voor afwijzing gereed. [A] heeft immers zelf erkend dat hij medio 2011 niet meer door de arbeidsdeskundige is onderzocht. Nu de verzekeringsvoorwaarden bepalen dat de beperkingen alsmede de mate en duur van de arbeidsongeschiktheid worden vastgesteld door door De Goudse aangewezen deskundigen respectievelijk door De Goudse zelf, dient de in de verzekeringsvoorwaarden neergelegde procedure te worden gevolgd. Gesteld noch gebleken is dat De Goudse niet bereid is uitvoering te geven aan de op grond van de verzekeringsovereenkomst voorgeschreven onderzoeken, zoals zij in het verleden ook heeft gedaan. Onder deze omstandigheden ontbreekt een grond voor toewijzing van de subsidiaire vordering van [A]. De rechtbank zal de onder VI. genoemde vordering daarom ook afwijzen.
4.14. [A] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van De Goudse worden begroot op:
- griffierecht 575,00
- salaris advocaat 904,00 (2,0 punten × tarief € 452,00)
-------------------------------------
Totaal € 1.479,00
in reconventie
4.15. De Goudse heeft in reconventie gevorderd dat [A] wordt veroordeeld tot terugbetaling van een bedrag van € 22.053,95 aan ten onrechte aan [A] uitbetaalde uitkering. Uit de overgelegde stukken blijkt dat De Goudse gedurende de periode 1 november 2009 tot en met 31 december 2010 coulancehalve 100% van de verzekerde jaarrente heeft uitgekeerd in afwachting van een specialistische expertise. Die 100% was gebaseerd op de verdeling van de werkzaamheden, zoals die door [A] aan de arbeidsdeskundige is doorgegeven. Volgens De Goudse heeft zij om die reden in verband met de geestelijke problematiek van [A] 100% voorwaardelijk uitgekeerd, uitgaande van 90% administratief en commercieel werk. Uiteindelijk is gebleken dat er in de genoemde periode geen arbeidsongeschiktheid is geweest voor de administratieve en commerciële werkzaamheden, zodat op basis van de in het aanmeldformulier genoemde verdeling slechts uitkering verschuldigd was voor de 50% uitvoerende werkzaamheden. Om die reden zou het uitkeringspercentage over genoemde periode geen 100% maar 50% bedragen.
4.16. [A] heeft allereerst betoogd dat De Goudse niet heeft voldaan aan haar stel- en substantieringsplicht. De rechtbank volgt [A] niet in zijn stelling, nu uit de brieven waar De Goudse zich in reconventie op beroept haar vordering voldoende duidelijk wordt.
4.17. Voorts betoogt [A] dat de vordering van De Goudse is verjaard. Nu voldoende duidelijk is dat de vordering betrekking heeft op de periode 1 november 2009 tot en met 31 december 2009, is verjaring uit hoofde van artikel 3:309 BW Pro niet aan de orde.
4.18. Het beroep op rechtsverwerking door [A] slaagt evenmin. [A] heeft betoogd dat De Goudse bij brief van 13 december 2010 zou hebben gesteld dat zij een bedrag van € 22.053,95 van [A] tegoed heeft. Vervolgens heeft De Goudse nog een aanzienlijke nabetaling verricht. Volgens [A] mocht hij er door deze gang van zaken gerechtvaardigd op vertrouwen dat De Goudse haar eerdere aanspraak was meegenomen in de nabetaling en de aanspraak niet langer geldend zou maken.
4.19. In de door [A] zelf overgelegde brief van De Goudse van 8 december 2009 staat onder meer vermeld:
“Via uw assurantietussenpersoon heeft u laten weten dat er sinds maart 2009 nu ook in toenemende mate sprake is van psychische klachten.
(…)
Voorwaardelijke uitkering
Teneinde uit de ontstane impasse te komen is de Goudse geheel onverplicht en onder voorbehoud van alle rechten bereid, in afwachting van de specialistische expertise en de nog te ontvangen ontbrekende financiële gegevens, inzake de maanden november en december 2009 op coulancebasis een voorwaardelijke betaling te verzorgen.
(…)
U ontvangt een voorwaardelijke uitkering. Dit betekent dat wij deze uitkering eventueel van u kunnen terugvorderen óf kunnen verrekenen met een eventuele toekomstige uitkering. De reden dat wij nu een voorwaardelijke uitkering aan u betalen is dat wij dus nog niet beschikken over alle gegevens die wij nodig hebben.
(…)
Vervolguitkeringen
Met ingang van de maand december 2009 betalen wij de maandelijkse voorwaardelijke uitkeringen voorlopig automatisch.”
4.20. In het licht van deze brief was het [A] voldoende duidelijk dat de uitkeringen met ingang van 1 november 2009 voorwaardelijk zijn verricht en dat De Goudse zich uitdrukkelijk het recht op terugvordering of verrekening voorbehield. Onder deze omstandigheden mocht [A] er niet zonder meer vanuit gaan dat wanneer De Goudse in de toekomst een aanvullende betaling zou verrichten, dit zou betekenen dat De Goudse het recht op terugvordering of verrekening van (een deel van) de voorwaardelijke uitkeringen prijsgaf. Dit is slechts anders wanneer De Goudse expliciet zou hebben aangegeven dat zij in verband met de voorwaardelijke uitkeringen niets meer zou terugvorderen. Dit is niet gesteld en evenmin gebleken uit de overgelegde stukken. Sterker nog, in de door [A] overgelegde brief van De Goudse waarin volgens hem de nabetalingen worden genoemd, wordt uitdrukkelijk melding gemaakt van de terugvordering door De Goudse. De brief van De Goudse van 21 april 2011, waarin de nabetaling wordt toegelicht, vermeldt immers ook:
“Voor de goede orde wil ik hierbij opmerken dat naar de mening van onze medisch adviseur uit het specialistisch onderzoek geen psychiatrische stoornissen in relatie tot ziekte zijn vastgesteld. Dit betekent ook dat naar onze mening over de periode 1 november 2009 tot 1 januari 2011 50% te veel aan uitkeringen zijn betaald zijnde een bedrag van € 22.053,95 (van in totaal € 44.107,90).”
4.21. Uit al het voorgaande blijkt dat De Goudse heeft haar recht op terugvordering van een deel van de voorwaardelijke uitkeringen niet heeft verwerkt.
4.22. [A] heeft voorts nog betoogd dat De Goudse de gedane uitkeringen niet mag terugvorderen op grond van geldende jurisprudentie. [A] verwijst daarbij naar een uitspraak van de Raad van Toezicht Verzekeringen (2007, nr. 098) en een uitspraak van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening (2011, nr. 223). Die uitspraken hebben echter betrekking op geheel andere situaties. De uitspraak van de Raad van Toezicht Verzekeringen ziet op een situatie waarin de verzekeraar had geoordeeld dat er geen arbeidsongeschiktheid was in 2003 op basis van rapporten die pas in 2005 waren opgemaakt. Dat doet zich hier niet voor. Het rapport van de psychiater dateert van 23 augustus 2010 en bevat de bevindingen van een persoonlijk onderzoek dat op 26 februari 2010 heeft plaatsgevonden, terwijl op basis van het rapport de arbeidsongeschiktheid met ingang van 1 november 2009 wordt vastgesteld. De uitspraak van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening ziet op de situatie waarbij een verzekeraar de mate van arbeidsongeschiktheid op een te laat moment had vastgesteld en om die reden gehouden was om ook over de voorliggende periode een hogere uitkering te verstrekken. Dat is hier evenmin aan de orde.
4.23. Nu de door [A] aangehaalde uitspraken betrekking hebben op volstrekt andere situaties, heeft [A] zijn stelling dat De Goudse de gedane uitkeringen onder de gegeven omstandigheden niet mag terugvorderen onvoldoende onderbouwd. De rechtbank gaat daarom aan dit verweer van [A] voorbij.
4.24. De rechtbank is van oordeel dat De Goudse op grond van het rapport van de psychiater heeft mogen oordelen dat [A] met ingang van 1 november 2009 niet leed aan psychiatrische klachten ten gevolge van ziekte. De psychiater verwijst bij zijn oordeel immers naar een brief van de psycholoog van 19 oktober 2009. Bij het ontbreken van arbeidsongeschiktheid wegens psychiatrische klachten, ontbreekt over de periode van 1 november 2009 tot 31 december 2010 arbeidsongeschiktheid voor de 50% administratieve en commerciële werkzaamheden en was De Goudse derhalve enkel gehouden om slechts voor de 50% uitvoerende werkzaamheden uit te keren. Dit leidt er derhalve toe dat De Goudse met succes 50% van de voorwaardelijke uitkeringen in genoemde periode van [A] kan terugvorderen.
4.25. Van der stelt heeft tot slot de hoogte van de vordering betwist. Ter comparitie heeft De Goudse een stuk overgelegd waaruit de opbouw van het gevorderde bedrag zou blijken. Ter zitting bleek dat dit stuk onvoldoende duidelijkheid verschafte. De Goudse zal daarom in de gelegenheid worden gesteld om bij akte haar schadebedrag nader te onderbouwen. Het door [A] gevoerde verweer dat De Goudse niet heeft voldaan aan haar bewijsaandraagplicht, faalt, nu het door De Goudse geformuleerde bewijsaanbod voldoet aan de daaraan in eerste aanleg te stellen eisen.
5. De beslissing
De rechtbank
in conventie
5.1. houdt iedere verdere beslissing aan,
in reconventie
5.2. bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 3 oktober 2012 voor het nemen van een akte door De Goudse teneinde haar vordering nader te onderbouwen, waarna de wederpartij op de rol van vier weken daarna een antwoordakte kan nemen,
5.3. houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.L.M. Luiten en in het openbaar uitgesproken op
5 september 2012.