Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 09/887
Uitspraak van de meervoudige kamer van 18 december 2009
inzake
[eiser],
te [plaats],
eiser,
tegen
Het Centraal Administratiekantoor (CAK),
te 's-Gravenhage,
verweerder,
gemachtigden M.G. Eckhardt en mr. J. Paulus van Pauwvliet.
Procesverloop
Bij besluit van 24 december 2008 heeft verweerder eisers aanvraag voor compensatie van het eigen risico op grond van artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw) afgewezen.
Het hiertegen door eiser gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 18 februari 2009 ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
De zaak is behandeld op de zitting van 8 december 2009, waar eiser is verschenen in persoon. Verweerder is verschenen bij gemachtigden.
Overwegingen
1. Aan de orde is de vraag of verweerder terecht en op goede gronden de afwijzing van eisers aanvraag om compensatie van het eigen risico op grond van de Zvw (hierna: compensatie) in bezwaar heeft gehandhaafd.
2. Verweerder heeft zich, kort samengevat, op het standpunt gesteld dat eiser gelet op artikel 118a van de Zvw juncto artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering niet in aanmerking komt voor compensatie. Eiser is niet ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) en verbleef op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling.
3. Eiser kan zich niet met het bestreden besluit verenigen en voert in beroep aan dat hij aan de voorwaarden voldoet om in aanmerking te komen voor compensatie. Ter ondersteuning van zijn beroep heeft eiser de afleverhistorie van apotheek Haaren CV over de periode van 22 augustus 2005 t/m 3 februari 2009 overgelegd.
4. Desgevraagd heeft eiser op 7 juli 2009 aan verweerder toestemming te verleend voor inzage in de afleverhistorie van de aan hem in 2006 en 2007 afgeleverde medicijnen. Verweerder heeft vervolgens in het verweerschrift van 21 juli 2009 aangegeven dat eiser door middel van de overgelegde afleverlijsten weliswaar heeft aangetoond dat hij in 2006 meer van de werkzame stof Flecainideacetaat afgeleverd heeft gekregen dan de hoeveelheid waarmee Vektis rekening heeft gehouden (900 stuks versus 360 stuks), maar dat deze werkzame stof in 2006 kennelijk niet volledig is gedeclareerd bij de zorgverzekeraar, waardoor niet alle aan eiser afgeleverde tabletten in de bestanden van Vektis voorkomen. Omdat in de regelgeving is voorzien dat verweerder bij de toepassing van de compensatieregeling uitgaat van de gegevens die de zorgverzekeraar verstrekt, vormt de via Vektis verkregen informatie, die afkomstig is van de zorgverzekeraar, volgens verweerder de grondslag voor toekenning en uitbetaling van de compensatie. Verweerder is niet bekend met de reden waarom maar een deel van de in 2006 aan eiser afgeleverde tabletten met daarin de werkzame stof bij de zorgverzekeraar is gedeclareerd. Zelfs al zou verweerder uitgegaan zijn van de door eiser overgelegde afleverlijsten, dan nog komt eiser, zo stelt verweerder, niet in aanmerking voor compensatie. Eiser heeft namelijk in 2007 in totaal precies 180 standaarddagdoseringen afgeleverd gekregen, waarmee hij niet voldoet aan de voorwaarden voor compensatie. Eiser heeft in 2007 immers niet meer dan 180 dagdoseringen van de werkzame stof Flecainideacetaat afgeleverd gekregen.
5. Eiser heeft bij brief van 17 november 2009 gereageerd op het verweerschrift van 21 juli 2009. Eiser stelt dat hij 730 tabletten per jaar slikt (365 x 2), oftewel 182,5 dagdoseringen. Dit is dus meer dan de vereiste 180 dagdoseringen. Eiser geeft voorts aan dat hij nog tabletten over had die pas in 2007 zijn gebruikt, omdat hij in 2006 900 tabletten geleverd heeft gekregen. In 2007 heeft hij 720 tabletten afgeleverd gekregen. Eiser stelt in 2007 te zijn begonnen met de tabletten die hij nog over had uit 2006. Hij geeft aan dat hij gewoon het hele jaar door de tabletten dagelijks heeft geslikt en niet maar 360 dagen per jaar. Eiser stelt derhalve dat hij zowel in het jaar 2006 als in het jaar 2007 meer dan de vereiste 180 dagdoseringen van het medicijn Flecainide heeft ingenomen en dat deze dagdoseringen ook daadwerkelijk in de jaren 2006/2007 zijn afgeleverd.
6. De rechtbank overweegt als volgt.
7. Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
8. Ingevolge artikel 118a, tweede lid, van de Zvw neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
9. Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
10. In artikel 3a.1, zoals dat luidde ten tijde hier van belang, van het Besluit zorgverzekering is bepaald dat verzekerden recht hebben op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.
11. Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG 'Hoog cholesterol'.
12. In tabel B4.2 is onder andere vermeld: Hartaandoeningen. De titel van deze tabel luidt: Gewichten voor het criterium FKG’s (> 180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro’s per verzekerde).
13. Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het Centraal Administratiekantoor voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
14. In de toelichting bij de Wijziging zorgverzekering en andere regelingen (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p.54) is ten aanzien van artikel 7.4a het volgende opgenomen:
“De aanspraak op een uitkering als bedoeld in artikel 118a Zvw is afhankelijk van de gezondheidstoestand van de betrokken verzekerden: alleen zij die de voorgaande twee jaren in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) waren ingedeeld dan wel zij die langdurig in een AWBZ-instelling verblijven, hebben aanspraak op de uitkering. Voor een goede uitvoering van artikel 118a Zvw heeft het CAK-BZ derhalve een overzicht nodig van verzekerden die in de afgelopen twee jaar in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog Cholesterol’) waren ingedeeld. Het CAK-BZ beschikt niet zelf over deze gegevens. De zorgverzekeraars hebben deze gegevens wel. De verstrekking, door de zorgverzekeraars, van burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer en rekeningnummers van verzekerden die de afgelopen twee jaar onder een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) vielen, is derhalve noodzakelijk voor de uitvoering van artikel 118a Zvw, en daarmee van een wettelijk voorschrift. De verstrekking kan op burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer geschieden, omdat zowel de zorgverzekeraars (art. 86 Zvw Pro) als het CAK (art. 118a Zvw) bevoegd zijn deze te gebruiken. Overigens is het de zorgverzekeraars niet toegestaan meer informatie te verstrekken dan hetgeen voor het uitvoeren van artikel 118a Zvw noodzakelijk is. Dat betekent dat de verzekeraars het CAK-BZ niet meedelen in welke FKG iemand precies is ingedeeld. Dit volgt uit artikel 7.4a en het noodzakelijkheidsvereiste van artikel 21, eerste lid, onderdeel f, Wbp. Het is dan ook niet nodig in voorliggende regeling met zoveel woorden te bepalen dat de zorgverzekeraar niet aan het CAK-BZ meldt in welke FKG de verzekerde is ingedeeld”.
15. Uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerder zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op zijn beurt aan verweerder. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt verweerder niet mee in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien verweerder van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat verweerder in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
16. De hiervoor weergegeven uitgangspunten leiden naar het oordeel van de rechtbank echter uitzondering indien een verzekerde verweerder in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Deze gegevens kunnen blijken uit de afleverhistorie van de in de relevante periode aan de desbetreffende verzekerde verstrekte medicatie. Indien deze gegevens door de verzekerde aan verweerder zijn verstrekt, is verweerder naar het oordeel van de rechtbank op grond van de ingevolge artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) op hem rustende onderzoeksplicht gehouden op basis van die gegevens, al dan niet door het stellen van vragen aan Vektis of de betrokken zorgverzekeraar, te onderzoeken of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerder in dat geval op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis (nogmaals) heeft verzocht aan te geven of de desbetreffende verzekerde in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Verweerder dient in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
17. De rechtbank is van oordeel dat uit artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving noch uit de toelichting daarop kan worden afgeleid dat verweerder zijn besluit betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie ook in de in rechtsoverweging 16 beschreven gevallen uitsluitend mag baseren op de al dan niet door Vektis verstrekte gegevens. De reden voor de beperkte verstrekking van gegevens door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan verweerder is blijkens de toelichting op de relevante wijziging van de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p. 54) gelegen in de bescherming van de persoonsgegevens van de betrokken verzekerden. Dit laat onverlet dat de desbetreffende verzekerden de beschermde (medische) persoonsgegevens zelf aan verweerder kunnen verstrekken. Artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving verbieden verweerder in dat geval niet van deze gegevens kennis te nemen en deze gegevens in zijn besluitvorming te betrekken. Op grond van artikel 3:2 van Pro de Awb is verweerder daartoe naar het oordeel van de rechtbank zelfs gehouden. Het feit dat dit hogere uitvoeringskosten met zich meebrengt, kan aan het voorgaande niet afdoen.
18. De rechtbank sluit met het voorgaande aan bij de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 9 april 2009, LJN: BI0652.
19. De rechtbank is voorts van oordeel dat verweerder ten onrechte van mening is dat eiser gelet op artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering geen aanspraak heeft op compensatie en overweegt daartoe het navolgende.
20. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting betwist verweerder niet dat eiser elke dag van het jaar 2 tabletten gebruikt en daarmee 182,5 dagdosering van het medicijn Flecainide inneemt, hetgeen ook in 2006 en 2007 het geval was. Verweerder is echter de mening toegedaan, zo is ter zitting een en andermaal benadrukt, dat het door de wetgever beoogde systeem om vast te stellen of iemand in aanmerking kan worden gebracht voor compensatie niet uitgaat van het gebruik van bepaalde medicijnen maar van de in een jaar afgeleverde dan wel gedeclareerde kosten van die medicijnen.
21. Blijkens de Memorie van Toelichting behorend bij de Wijziging van de Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico, Tweede Kamer, vergaderjaar 2006-2007, 31094, nr. 3, blz. 1 en 7, heeft deze regeling ten doel maatschappelijke onvrede weg te nemen die zijn oorzaak vindt in de omstandigheid dat sommige verzekerden een zodanige gezondheidstoestand hebben dat aan teruggaaf van de no-claim nooit zal worden toegekomen, terwijl zij via hun nominale premie wel een bijdrage leveren aan de teruggaven die gezonde verzekerden ontvangen. Na weging van de alternatieven is de keuze gevallen op een afbakening op basis van gegevens uit de risicoverevening. Bij het bepalen van de compensatie is er vanuit gegaan dat een verzekerde met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten niet slechter af zou dienen te zijn dan wanneer er geen verplicht eigen risico zou zijn.
22. De omstandigheid dat de wetgever heeft gekozen voor afbakening op basis van de gegevens uit de risicoverevening is voor verweerder reden aansluiting te zoeken bij de hoeveelheid in een bepaald jaar afgeleverde en gedeclareerde medicijnen. Verweerder acht daarbij niet van belang dat zich een situatie kan voordoen waarin medicijnen binnen het ene jaar worden voorgeschreven, afgeleverd en gedeclareerd, maar dat de afgeleverde hoeveelheid toereikend is om gedurende zekere tijd in het opvolgende jaar te voorzien in de behoefte aan medicatie. Dit leidt in dat volgende jaar tot een niet voldoende hoge afgeleverde en gedeclareerde dagdosering, zodat dan niet tot teruggaaf van no-claim kan worden gekomen, terwijl feitelijk jaar in jaar uit hetzelfde medicijn in dezelfde hoeveelheid wordt voorgeschreven en ingenomen.
23. Naar het oordeel van de rechtbank kan uit de wetsgeschiedenis niet worden afgeleid dat de zojuist weergegeven uitkomst de bedoeling van de wetgever zou zijn geweest. De keuze van de wetgever voor aansluiting bij het systeem van risicoverevening brengt niet onvermijdelijk met zich dat ook in gevallen als het onderhavige, waarin partijen geen verschil van inzicht hebben over het medicijngebruik maar waarbij min of meer toevallig in het ene jaar wat meer wordt voorgeschreven en in het andere jaar wat minder, onverkort aan dit systeem moet worden vastgehouden en niet tot teruggaaf van de no-claim kan worden gekomen. Immers, gelet op de Memorie van Toelichting wordt de mogelijkheid opengelaten dat in een geval waarin controleerbaar en onweersproken vaststaat dat een voldoende dagdosering in een bepaald jaar wordt ingenomen op grond daarvan tot teruggaaf van de no-claim kan worden overgegaan. De strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar verdraagt zich naar het oordeel van de rechtbank niet met doel en strekking van de hier voorliggende regelgeving.
24. Het vorenstaande brengt met zich dat verweerder op onjuiste gronden tot zijn besluit is gekomen. Het beroep moet dan ook gegrond worden verklaard en het thans bestreden besluit dient te worden vernietigd.
25. Gelet op de beschikbare gedingstukken alsmede hetgeen ter zitting is verhandeld en het duidelijke standpunt ter zake van verweerder zal de rechtbank met toepassing van het bepaalde in artikel 8:72, vierde lid, van de Awb haar oordeel in de plaats stellen van het vernietigde besluit en bepalen dat verweerder eiser in 2006 en 2007 dient in te delen in de FKG hartaandoeningen en hem in aanmerking dient te brengen voor de bijbehorende teruggaaf van de no-claim ten bedrage van € 47,00.
26. De rechtbank acht geen termen aanwezig om verweerder te veroordelen in de proceskosten. Verweerder zal wel worden opgedragen de kosten van het griffierecht ten bedrage van € 41,00 aan eiser te vergoeden.
27. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit op bezwaar;
- verklaart het bezwaar gegrond;
- herroept het primaire besluit in dier voege dat eiser over het jaar 2008 in aanmerking wordt gebracht voor compensatie van het eigen risico op grond van de Zvw;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit op bezwaar;
- gelast verweerder aan eiser te vergoeden het door hem gestorte griffierecht ad € 41,00.
Aldus gedaan door mr. A.H.N. Kruijer als voorzitter en mrs. E.H.B.M. Potters en A. Horst als leden in tegenwoordigheid van drs. M.T. Petersen als griffier en in het openbaar uitgesproken op 18 december 2009.
<i>Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.</i>
Afschriften verzonden: