Uitspraak
RECHTBANK ’s-HERTOGENBOSCH
Sector bestuursrecht
Zaaknummer: AWB 09/801
Uitspraak van de meervoudige kamer van 14 december 2009
inzake
[eiseres],
te [plaats],
eiseres,
tegen
Het Centraal Administratiekantoor (CAK),
te 's-Gravenhage,
verweerder,
gemachtigden M.G. Eckhardt en mr. J. Paulus van Pauwvliet.
Procesverloop
Bij besluit van 11 december 2008 heeft verweerder de aanvraag van eiseres voor compensatie van het eigen risico op grond van artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw) afgewezen.
Het hiertegen door eiseres gemaakte bezwaar is door verweerder bij besluit van 18 februari 2009 ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
De zaak is behandeld op de zitting van 8 december 2009, waar eiseres niet is verschenen. Verweerder is verschenen bij gemachtigden.
Overwegingen
1. Aan de orde is de vraag of verweerder terecht en op goede gronden de afwijzing van de aanvraag van eiseres om compensatie van het eigen risico op grond van de Zvw (hierna: compensatie) in bezwaar heeft gehandhaafd.
2. Verweerder heeft zich, kort samengevat, op het standpunt gesteld dat eiseres gelet op artikel 118a van de Zvw juncto artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering niet in aanmerking komt voor compensatie. Eiseres is noch in 2006 noch in 2007 ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) en verbleef op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling.
3. Eiseres kan zich niet met het bestreden besluit verenigen en voert in beroep aan dat zij wel aan de gestelde eisen voor compensatie voldoet. Eiseres meent dat zij ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG-groep op basis van haar medicatiegebruik.
4. De rechtbank overweegt als volgt.
5. Ingevolge artikel 118a, eerste lid, van de Zvw hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of die in een instelling als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verblijven, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
6. Ingevolge artikel 118a, tweede lid, van de Zvw neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
7. Ingevolge artikel 118a, derde lid, van de Zvw verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
8. In artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dit luidde ten tijde hier van belang, is bepaald dat verzekerden recht hebben op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.
9. Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw betrekking heeft, met uitzondering van de FKG 'Hoog cholesterol'.
10. In tabel B4.2 is onder andere vermeld: Reuma. De titel van deze tabel luidt: Gewichten voor het criterium FKG’s (>180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro’s per verzekerde).
11. Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het Centraal Administratiekantoor voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende persoonsgegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.
12. In de toelichting bij de Wijziging zorgverzekering en andere regelingen (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p.54) is ten aanzien van artikel 7.4a het volgende opgenomen:
“De aanspraak op een uitkering als bedoeld in artikel 118a Zvw is afhankelijk van de gezondheidstoestand van de betrokken verzekerden: alleen zij die de voorgaande twee jaren in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) waren ingedeeld dan wel zij die langdurig in een AWBZ-instelling verblijven, hebben aanspraak op de uitkering. Voor een goede uitvoering van artikel 118a Zvw heeft het CAK-BZ derhalve een overzicht nodig van verzekerden die in de afgelopen twee jaar in een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog Cholesterol’) waren ingedeeld. Het CAK-BZ beschikt niet zelf over deze gegevens. De zorgverzekeraars hebben deze gegevens wel. De verstrekking, door de zorgverzekeraars, van burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer en rekeningnummers van verzekerden die de afgelopen twee jaar onder een FKG (niet zijnde de FKG ‘Hoog cholesterol’) vielen, is derhalve noodzakelijk voor de uitvoering van artikel 118a Zvw, en daarmee van een wettelijk voorschrift. De verstrekking kan op burgerservicenummer of bij ontbreken daarvan het sociaal-fiscaalnummer geschieden, omdat zowel de zorgverzekeraars (art. 86 Zvw Pro) als het CAK (art. 118a Zvw) bevoegd zijn deze te gebruiken. Overigens is het de zorgverzekeraars niet toegestaan meer informatie te verstrekken dan hetgeen voor het uitvoeren van artikel 118a Zvw noodzakelijk is. Dat betekent dat de verzekeraars het CAK-BZ niet meedelen in welke FKG iemand precies is ingedeeld. Dit volgt uit artikel 7.4a en het noodzakelijkheidsvereiste van artikel 21, eerste lid, onderdeel f, Wbp. Het is dan ook niet nodig in voorliggende regeling met zoveel woorden te bepalen dat de zorgverzekeraar niet aan het CAK-BZ meldt in welke FKG de verzekerde is ingedeeld”.
13. Uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerder (het CAK) zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op zijn beurt aan verweerder. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt verweerder niet mede in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien verweerder van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat verweerder in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG ingedeeld behoort te zijn en dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
14. De hiervoor weergegeven uitgangspunten leiden naar het oordeel van de rechtbank echter uitzondering indien een verzekerde verweerder in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Deze gegevens kunnen blijken uit de afleverhistorie van de in de relevante periode aan de desbetreffende verzekerde verstrekte medicatie. Indien deze gegevens door de verzekerde aan verweerder zijn verstrekt, is verweerder naar het oordeel van de rechtbank op grond van de ingevolge artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) op hem rustende onderzoeksplicht gehouden op basis van die gegevens, al dan niet door het stellen van vragen aan Vektis of de betrokken zorgverzekeraar, te onderzoeken of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Voorts is de rechtbank van oordeel dat verweerder in dat geval op grond van de ingevolge de artikelen 3:46 en 7:12, eerste lid, van de Awb op hem rustende motiveringsplicht niet kan volstaan met de mededeling dat hij Vektis (nogmaals) heeft verzocht aan te geven of de desbetreffende verzekerde in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Verweerder dient in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
15. De rechtbank is van oordeel dat uit artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving noch uit de toelichting daarop kan worden afgeleid dat verweerder zijn besluit betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie ook in de in rechtsoverweging 14 beschreven gevallen uitsluitend mag baseren op de al dan niet door Vektis verstrekte gegevens. De reden voor de beperkte verstrekking van gegevens door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan verweerder is blijkens de toelichting op de relevante wijziging van de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 20 december 2007, nr. 247, p. 54) gelegen in de bescherming van de persoonsgegevens van de betrokken verzekerden. Dit laat onverlet dat de desbetreffende verzekerden de beschermde (medische) persoonsgegevens zelf aan verweerder kunnen verstrekken. Artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving verbieden verweerder in dat geval niet van deze gegevens kennis te nemen en deze gegevens in zijn besluitvorming te betrekken. Op grond van artikel 3:2 van Pro de Awb is verweerder daartoe naar het oordeel van de rechtbank zelfs gehouden. Het feit dat dit hogere uitvoeringskosten met zich meebrengt, kan aan het voorgaande niet afdoen.
16. De rechtbank sluit met het voorgaande aan bij de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van 9 april 2009, LJN: BI0652.
17. In het hier aan de orde zijnde geval moet worden vastgesteld dat eiseres weliswaar in bezwaar de door haar reumatoloog en huisarts voorgeschreven medicijnen heeft genoemd, maar dat zij aan verweerder geen controleerbare gegevens heeft verstrekt op basis waarvan verweerder kon beoordelen of eiseres wel of niet moest worden ingedeeld in een FKG. In dat verband is met name van belang dat de afleverhistorie van de aan eiseres in 2006 en 2007 voorgeschreven medicatie ontbrak. Op verweerder rustte dan ook niet de verplichting om voorafgaand aan het besluit op bezwaar zelfstandig nader te onderzoeken of eiseres moest worden ingedeeld in een FKG. Hieruit volgt dat verweerder in dit geval heeft voldaan aan zijn onderzoeks- en motiveringsplicht door nogmaals te controleren of eiseres in zowel 2006 en 2007 in een FKG ingedeeld is of zou moeten zijn, hetgeen niet het geval is.
18. Verweerder kon zich bij zijn besluit op bezwaar dan ook op het standpunt stellen dat eiseres gelet op artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering geen aanspraak heeft op compensatie.
19. Eerst in beroep heeft eiseres de afleverhistorie van de aan haar door de apotheek geleverde medicijnen over de periode van 1 maart 2006 tot en met 3 maart 2009 overgelegd, alsmede een door haarzelf opgesteld overzicht van het medicijngebruik in 2006 en 2007. Verweerder heeft vervolgens in het verweerschrift van 12 november 2009 aan de hand van de afleverhistorie de berekening en de daaraan ten grondslag liggende informatie ten aanzien van de gebruikte medicamenten, de daarbij behorende Defined Daily Dose (DDD-factor) en het aantal afgeleverde medicamenten gecontroleerd. Verweerder stelt zich na deze controle ongewijzigd op het standpunt dat eiseres in 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld, waarmee zij niet voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor compensatie. Verweerder handhaaft dan ook de aan het besluit op bezwaar ten grondslag gelegde motivering, welke motivering blijkens het hiervoor overwogene de rechterlijke toetsing kan doorstaan.
20. Nu bovendien niet in geschil is dat er geen sprake is van verblijf in een AWBZ-instelling, zodat er ook op deze grond geen aanspraak is op compensatie op grond van artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, moet het beroep ongegrond worden verklaard.
21. In verband hiermee ziet de rechtbank geen aanleiding één der partijen te veroordelen in de proceskosten dan wel verweerder op te dragen het griffierecht te vergoeden.
22. Beslist wordt als volgt.
Beslissing
De rechtbank,
- verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gedaan door mr. E.H.B.M. Potters als voorzitter en mr. A.H.N. Kruijer en mr. A. Horst als leden in tegenwoordigheid van drs. M.T. Petersen als griffier en in het openbaar uitgesproken op 14 december 2009.
<i>Belanghebbenden kunnen tegen deze uitspraak binnen zes weken na de datum van toezending hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, postbus 16002, 3500 DA Utrecht.</i>
Afschriften verzonden: