Uitspraak
Vonnis
van de president van de arrondissementsrechtbank te Utrecht in het kort geding van:
1. Regina A-B,
2. Sophie A,
beiden wonende te Utrecht,
eiseressen,
procureur: mr. I.M. Jebbink,
advocaat : mr. I.M.B. Kramer te Amsterdam,
- tegen -
het publiekrechtelijk orgaan
het ziekenhuis
gevestigd te Utrecht,
gedaagde,
procureur: mr. M. Nuyten,
advocaat : mr. W.A.M. Rupert te Rotterdam.
Het verloop van de procedure
.
Eiseressen, hierna gezamenlijk te noemen: A, hebben gedaagde, verder te noemen: het ziekenhuis, in kort geding gedagvaard. Op de die-nende dag, 5 oktober 1999, heeft A overeenkomstig de dag-vaarding van eis geconcludeerd. Van de dagvaarding is een fotokopie aan dit vonnis gehecht.
.
A heeft haar vordering bij monde van haar advocaat toegelicht, mede aan de hand van een overgelegde pleitnota en van produc-ties.
Het ziekenhuis heeft bij monde van zijn advocaat verweer gevoerd, mede aan de hand van een overgelegde pleitnota en van produc-ties.
.
Tijdens het voortgezette debat zijn ook mondelinge inlichtin-gen verschaft door S. A voornoemd, en door prof. Van der Werk, als chirurg van het ziekenhuis
.
Partijen hebben tenslotte de stukken overgelegd en vonnis gevraagd.
De feiten
.
R. A-B is de echtgenote van L. A (hierna te noemen: de heer A). S. A is een van de dochters van de heer A.
.
De heer A heeft een ongedateerde machtiging aan S. A ver-strekt, die als volgt luidt:
"(...)
Hierbij machtig ik L. A geb. 25.2.1919 te Maastricht mijn dochter Sophia A geb. 31.5.1955 te Leeuwarden -met uitsluiting van ieder ander- om mijn belangen te behartigen.
(...)"
.
Op 2 februari 1997 hebben de heer A en R. A-B een machti-ging aan S. A gegeven om hen
"in alle opzich-ten te vertegenwoordigen"
en hun
"belangen in elke zin en op elk gebied -medisch en juridisch inbegrepen - te behartigen."
zulks onder uitsluiting van de andere dochter van de heer A en zijn echtgenote, A. C-A en hun zoon H. A.
.
De heer A is op 21 juli 1999 opgenomen in het ziekenhuis van het ziekenhuis in verband met een voorgenomen operatie.
Op 22 juli 1999 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen (een van) de behandelend specialist(en) en de heer A en
S. A. In het medisch dossier staat hierover als volgt vermeld:
"(...)
Morgen OK
Nog overleg over NTBR.
Overleg tussen dr. X dhr. A en zijn dochter over het NTBR beleid. Dochter zal het met haar vader overleggen en uitsluitsel geven.
Dochter (contactpersoon) wil graag volledige behandeling igv calamiteiten.
(...)"
"NTBR" betekent: niet beademen ter reanimatie.
.
In het verpleegkundig verslag is onder meer als volgt ver-meld:
"(...)
* Dhr. wil niet dat er informatie tav. zijn verblijf hier aan derden wordt verstrekt, uitsluitend aan de contactpersonen (...)
Bij receptie (hoofdingang) is de privacycode ingevoerd. Dit betekent dat bij navraag dhr. onbekend is (niet opgenomen). Dit alles door familieomstandigheden.
(...)
* Gesprekken mbt. beleid/uitslagen met dochter erbij.
(...)"
De heer A is op 27 juli 1999 geopereerd aan een darmtu-mor.
Enkele dagen na de operatie deden zich enkele complicaties voor. De heer A is in verband daarmee vanaf 30 juli 1999 gedurende zeven weken op de afdeling Intensive Care (IC) verpleegd. Na afloop van deze periode is de heer A overgeplaatst naar de afdeling Medium Care (MC).
Op 16 september 1999 is in het medisch dossier het volgende door de specialist Y aangetekend:
"(...)
i.o.m. Z, X het volgende beleid afgesproken:
Op MC/verpleegafdeling optimaal conservatief beleid gericht op verder herstel/mobilisatie en verbetering alg. conditie, met als doel pat. tzt naar huis/verpleeghuis over te plaatsen.
Eerder afgesproken beperkingen tav behandeling blijven van kracht: NTBR, geen dialyse, geen escalerende behandeling bij cardiaal falen of shock (zie ook 30/8)
Tegen de achtergrond van:
- irreversibel rectum ca
- neuropsychologische status
- slechte pre-existente pulmonale conditie
- longbeschadiging tgv aspiratie pneumonie
- achteruitgang alg. conditie + reserves in spierkracht tgv langdurig IC verblijf (vanaf 30/7/99) en beademing
- hoge leeftijd
menen wij dat een hernieuwd IC traject bij toekomstige verslechtering/calamiteiten onder een verder optimale behandelstrategie, medisch niet zinvol is en derhalve niet moet plaatsvinden.
Vermoedelijk morgen kan overplaatsing naar de MC plaatsvinden. Er bestaat consensus tussen de IC-III specialisten Y/Z/W + V (fellow IC) dat bij een toekomstige verslechtering van de situatie zoals bij een pneumonie, geen heil valt te verwachten van een hernieuwde IC-opname. Uiteengezet dat het hier een medische beslissing betreft waarbij een hernieuwde IC-opname als niet medisch zinvol wordt beschouwd.
(...)"
In deze aantekeningen is voorts vermeld dat het voorgaande is bespro-ken met A. C-A en haar echtgenoot, en dat die zich in dit beleid konden vinden en dat telefonisch contact is opge-nomen met S. A, en dat zij heeft aangegeven het daarmee vol-strekt oneens te zijn.
In de nacht van 22 op 23 september 1999 is de toestand van de heer A verslechterd. Hem is toen geen (ondersteunende) beade-ming geboden. In de loop van 23 september 1999 verbe-terde de toestand van de heer A.
A. C-A en haar echtgenoot zijn bij de heer A op bezoek ge-weest. Zij hebben voorts medische informatie van het zieken-huis over de heer A verkregen. H. A heeft zijn vader (nog) niet bezocht.
In de richtlijn "Afzien van behandeling: van niet-reanimeren tot abstineren" van 7 januari 1997, afkomstig van de commissie medische ethiek van het ziekenhuis, is onder meer als volgt ver-meld:
"(...)
Medisch zinloze handelingen
Er is een tweede groep van handelingen, die op zichzelf wel op grond van zinnig redeneren overwogen kunnen worden, maar die in de concrete situatie toch niet met enige kans van slagen tot het beoogde doel leiden. Deze handelingen zijn medisch zinloos.
(...)
De beslissing dat een handeling medisch zinloos is en dus nagelaten wordt, is aan de arts voorbehouden. De arts doet er goed aan om de patiënt en eventueel de familie in dergelijke overwegingen te betrekken. Dit bevordert begrip en vertrouwen. De wijze waarop dit gebeurt, is van de concrete situatie afhankelijk en wordt aan de arts overgelaten.
(...)
Afbakening en begripsbepalingen
(...)
De commissie hanteert daarbij de volgende begripsdefinities:
(...)
- niet reanimeerbesluit een anticiperend besluit om in geval van een adem- en/of hartstilstand niet te reanimeren
(...)
3. Niet-reanimeerbesluiten
3.1. Algemeen
Doel van reanimatie is de acuut op handen zijnde dood als gevolg van hart- en/of ademstilstand te voorkomen door deze functies te herstellen of over te nemen. Het besluit 'niet reanimeren' is dan ook bijna steeds een besluit om de patiënt te laten overlijden, mocht zich een arrest voordoen. Het is moeilijk de kans op succes van een reanimatie in een individueel geval te bepalen.
Hoofdregel
Zonder nadere consultatie mag de patiënt ervan uitgaan dat hij of zij bij een hart- of ademstil-stand wordt gereanimeerd.
(...)"
De vorderingen en het verweer
A vordert, kort gezegd, dat het ziekenhuis wordt veroordeeld:
(i) om de heer A binnen 24 uur naar een ander ziekenhuis over te plaatsen;
(ii) om in de periode tot aan de overplaatsing de heer A overeenkomstig de behandelingsovereenkomst te behandelen c.q. te verzorgen;
(iii) om geen medische informatie aan derden, met uitzondering van eiseressen, te verstrekken;
(iv) om de privacy-code opnieuw in te stellen;
een en ander op straffe van een dwangsom, en met veroordeling van het ziekenhuis in de kosten van de procedure.
Hetgeen A aan deze vordering ten grondslag heeft gelegd, alsmede het door het ziekenhuis gevoerde verweer, zal hierna bij de beoordeling van de vordering en voor zoveel nodig aan de orde komen.
De beoordeling
De medische machtiging
Het ziekenhuis heeft ten eerste aangevoerd geen inhoudelijk ver-weer tegen de vorderingen van A te kunnen voeren omdat
S. A weigert een machtiging aan de behandelend artsen te geven teneinde hen in staat te stellen het medisch dossier aan het ziekenhuis ter beschikking te stellen. Dit zou dienen te leiden tot niet-ontvankelijkheid, althans tot afwijzing van de vorde-ring.
Dit verweer wordt verworpen, omdat in verband met een deel van de vorderingen inzage in het medisch dossier niet noodzakelijk is, zoals hieronder zal blijken. Voor het overige zal het ontbreken van volledige medische gege-vens bij het geven van een oordeel worden betrokken.
De volmacht
Het ziekenhuis betwist dat S. A (deugdelijk) is gemachtigd om namens haar vader op te treden, omdat het ziekenhuis niet weet, althans niet kan onderbouwen, of de heer A ten tijde van het ondertekenen van de volmacht al dan niet wilsbekwaam was, en omdat de volmacht niet is gedateerd.
Dit verweer wordt eveneens verworpen. Uit de machtiging, die naar zeggen van S. A in 1998 is opgemaakt, in samenhang met de kennelijk daarvoor reeds gegeven volmacht van 2 februari 1997, is voorshands voldoende aannemelijk geworden dat het de wil van de heer A is dat S. A, met uitsluiting van ieder ander, als zijn vertegen-woordiger zal optreden ter zake van het nemen van medische beslissin-gen.
Uit artikel 7:465 lid 3 BW Pro noch uit enige andere wettelijke bepaling volgt dat een schriftelijke volmacht moet zijn geda-teerd. Dat is in dit geval ook niet van belang omdat de volmacht in ieder geval dateert van vóór de opname van de heer A op 21 juli 1999, hetgeen onder meer blijkt uit het feit dat een fotoko-pie van deze volmacht zich in het medisch dossier van de heer A be-vindt. Het ziekenhuis heeft de machtiging aanvankelijk ook aan-vaard en daarnaar gehandeld. Het zieken-huis kan daar thans niet op terugkomen, mede omdat ten tijde van de opname er ook volgens het ziekenhuis kennelijk geen sprake van was dat de heer A wilsonbekwaam was.
De behandelingsovereenkomst
A stelt zich op het standpunt, dat de met het ziekenhuis gesloten behandelingsovereenkomst inhoudt, dat de heer A in alle geval-len dat zulks nodig is ter instandhouding van zijn leven, het recht toekomt op beademing, hetzij onder-steu-nend hetzij reanimerend, al dan niet noodzakelijk gevolgd door intensive care behande-ling.
Het ziekenhuis heeft dit bestreden en gesteld, dat de heer A daarop geen recht heeft, indien door de artsen van het zieken-huis wordt vastgesteld, dat een dergelijke behandeling medisch zinloos is.
Volgens het ziekenhuis doet die situatie zich voor. De lichame-lijke toestand van de heer A is zodanig, dat medio september 1999 door de betrokken artsen besloten is bij een toekomstige verslechtering/calamiteit niet te reanimeren, aangezien een hernieuwde IC-opname medisch niet zinvol is.
Het ziekenhuis stelt, dat daarbij zorgvuldig is gehandeld en dat daarbij ook de familie van de heer A is betrokken.
Daarbij verwijst het ziekenhuis naar hetgeen op 16 september 1999 door de specialist Y in het medisch dossier is vastgelegd. (zie onder de feiten, 2.8).
De behandelingsovereenkomst is niet schriftelijk vastgelegd.
Er zijn slechts summiere aantekeningen gemaakt van een aantal punten van het intake-gesprek, voorafgaande aan de operatie eind juli 1999.
Uit de aantekeningen "Morgen OK. Nog overleg over NTBR. Overleg tussen dr. X, dhr A en zijn dochter over het NTBR beleid. Doch-ter zal het met vader overleggen en uitsluitsel geven " en vervol-gens "Dochter (contactpersoon) wil graag volledige behan-deling" kan niet worden afgeleid, dat A van (de artsen van) het ziekenhuis bedongen heeft, dat ook reanimatie zou worden toegepast in een situatie waarin zulks medisch zinloos zou zijn.
Het is aannemelijk, dat het niet tot stand komen van een niet-reanimeerbesluit vóór de operatie slechts heeft betekend, dat door of namens de heer A geen gebruik is gemaakt van de moge-lijk-heid zich te verzetten tegen de door het ziekenhuis gehan-teer-de hoofd-regel, dat ingeval van hart - of ademstilstand in beginsel wordt gereanimeerd.
Daaraan mocht niet de verwachting worden ontleend, dat de artsen te eniger tijd in het ziekteproces geen niet-reanimeerbesluit zouden mogen nemen.
Een recht op medisch-zinloze behandeling kan evenmin wor-den ontleend aan artikel 2 van Pro het EVRM (het recht op leven).
In de rechtspraak wordt aanvaard, dat artsen niet verplicht kunnen worden over te gaan tot medische behandelin-gen, die geen medisch zinvol doel meer dienen (H.R. 28 april 1989 TvGR 1989/-51).
Van medisch zinloos handelen kan bijvoorbeeld (naar algemeen wordt aanvaard) sprake zijn, indien het handelen niet bij-draagt aan een verbetering van de medische toestand van de patiënt.
Dat wil niet zeggen, dat een arts een dergelijke handeling op verzoek van de patiënt niet zou mogen uitvoeren. De arts kan daartoe echter niet worden verplicht.
Partijen verschillen niet alleen van mening over de reik-wijdte van de behandelingsovereenkomst, maar ook omtrent de vraag of er ten aanzien van de heer A sprake is van een zodanige situa-tie, dat een niet-reanimeerbesluit op grond van medisch zin-loos handelen, te-recht is.
De rechter dient bij de beoordeling van de vraag of er sprake is van medisch zinloos handelen terughoudendheid te be-trach-ten, aangezien dit een medisch oordeel betreft. Dit me-disch oordeel dient primair door de behandelend artsen te wor-den gegeven en wel aan de hand van de medisch-professionele stan-daard.
In dit geding wordt een toetsing, die een marginaal ka-rakter heeft, voorts nog bemoeilijkt, doordat slechts van een beperkt deel van het medisch dossier kan worden kennis geno-men. Dit valt niet aan het ziekenhuis te wijten, doch aan A, die hee-ft geweigerd mee te werken aan een verdere openlegging van het medisch dossier.
Gelet echter op hetgeen in het verslag, gedateerd 16 september 1999 van de specialist Y, is gerelateerd omtrent de gezond-heidstoestand van de patiënt en de bestaande consensus tussen de vier IC-specialisten, kan niet worden geconcludeerd, dat ten deze sprake is van een besluit, waartoe de artsen in redelijk-heid niet konden komen.
Hoewel A heeft aangegeven, dat omtrent het voormelde be-sluit in dit geding geen beslissing is gevorderd, is een oor-deel daaromtrent echter wel van belang voor de situa-tie, die voor-afgaat aan een eventuele overplaatsing naar een ander zie-kenhuis.
De overplaatsing
Het verschil van mening tussen partijen over de reikwijd-te van de behandelingsovereenkomst en het niet-reanimeerbe-sluit heeft ertoe geleid, dat het vertrouwen van A in een juiste uitvoe-ring van de behandelingsovereenkomst ernstig is vermin-derd. Daartoe heeft ook bijgedragen het door het ziekenhuis ver-schaf-fen van medische informatie aan de zoon en de andere dochter van de heer A, hetgeen volgens A in strijd komt met de gemaakte afspraak.
Op grond van deze vertrouwensbreuk wenst A de behande-lingsovereenkomst te beëindigen en A heeft gevorderd, dat het ziekenhuis zal meewerken aan een overplaatsing van de heer A naar een ander ziekenhuis.
Het ziekenhuis heeft zich ten processe niet verder verzet tegen een beëindiging van de behandelingsovereenkomst en een over-plaat-sing van de heer A naar een ander ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft zich ook bereid getoond aan een overplaatsing mede-wer-king te verlenen. Partijen verschillen echter van mening over de omvang van de medewerking.
Het initiatief bij het vinden van een ander ziekenhuis ligt in het onderhavige geval bij A.
A heeft ter zitting aangegeven, dat er contacten bestaan met het Nederlands Artsenverbond en dat dit verbond over moge-lijkhe-den beschikt een ander ziekenhuis te vinden.
Het ziekenhuis zal derhalve op dat punt geen actieve bijdrage behoe-ven te leve-ren.
Van het ziekenhuis kan echter wel worden verlangd, zodra een ander ziekenhuis zich in beginsel bereid heeft verklaard tot opname dan wel tot een onderzoek naar een eventuele opname, daaraan alle medewerking te verlenen, zoals het verstrekken van medi-sche informatie, het toestaan van medisch onderzoek van de heer A en het in gemeenschappelijk overleg regelen van het vervoer.
A heeft voorts gevorderd, dat het ziekenhuis de behande-lings-over-eenkomst zal nakomen totdat een ander ziekenhuis de behan-deling heeft overgenomen.
Die vordering is niet betwist en is derhalve toewijsbaar.
Ter vermijding van misverstand zal daaraan echter worden toege-voegd, dat de artsen van het ziekenhuis niet verplicht zijn tot het uitvoeren van medisch zinloze (be)handelingen.
Voor de goede orde wordt er op gewezen, dat ingevolge de door het ziekenhuis gehanteerde richtlijn (zie 2.11) het niet-reani-meer-be-sluit wekelijks dient te worden geëvalueerd.
Gelet op de volmacht van S. A zal het ziekenhuis zowel in het kader van de overplaatsing als van de verdere behandeling in het ziekenhuis zich (naast de consultatie van de patiënt) voor over-leg dienen te richten tot S. A.
Het verstrekken van medische informatie en de privacycode
Ingevolge artikel 7:457 BW Pro wordt aan anderen dan de patiënt geen medische informatie verstrekt dan met toestemming van de patiënt.
Van een door de heer A aan het ziekenhuis gegeven toestemming aan anderen dan A medische informatie te verstrekken is niet gebleken.
Voorts dient uit de door de heer A verstrekte volmacht aan S. A voorshands te worden afgeleid, dat hij ook de beoorde-ling aan wie over zijn medische toestand informatie wordt ver-strekt aan S. A heeft overgelaten.
In dit kort geding valt zonder nader onderzoek niet vast te stellen, dat A geen rechtens te respecteren belang erbij heeft, dat dit verbod ook haar broer en zuster blijft treffen, hoewel deze inmiddels wel op de hoogte zijn van de ziekenhuis-opname.
Het door A gevorderde verbod zal dan ook worden toegewe-zen.
Voor het herstellen van de privacycode, die door het zieken-huis op verzoek van A bij de opname in juli 1999 werd inge-steld, is thans geen verder belang aanwezig.
De privacycode had tot doel, dat het ziekenhuis slechts aan een be-perkte kring van personen mededeling deed van het feit, dat de heer A in het ziekenhuis was opgenomen.
Inmiddels is dat op ruime schaal bekend, zodat aan het her-stel-len van de privacycode elk belang ontbreekt.
De gevorderde dwangsom en de proceskosten
Voor het opleggen van een dwangsom wordt onvoldoende grond aanwezig geacht, aangezien het ziekenhuis zich bereid heeft ge-toond mee te werken aan een overplaatsing van de patiënt en omdat voor-ts mag worden aangenomen dat het ziekenhuis zich zal houden aan het op te leggen informatieverbod.
Aangezien beide partijen over en weer op bepaalde punten in het ongelijk zijn gesteld, worden de proceskosten gecompen-seerd.
De beslissing
De president:
gebiedt het ziekenhuis om direct na de beteke-ning van dit vonnis in overleg met S. A te treden en zijn mede-werking te verle-nen aan het overplaatsen van de heer A naar een ander ziekenhuis dan het ziekenhuis, met inachtneming van hetgeen in punt 4.10 is overwogen;
gebiedt het ziekenhuis om gedurende de periode vanaf heden tot de overplaatsing de met de heer A gesloten geneeskundige behande-lingsovereenkomst na te komen, met dien verstande dat geen verplichting bestaat tot het uitvoeren van medisch zinlo-ze
(be)h-andelingen;
verbiedt het ziekenhuis om onmiddellijk na de betekening van dit vonnis zonder voorafgaande toestemming van S. A medische informatie over de heer A aan derden te ver-strekken;
compenseert de kosten van deze procedure tussen partijen, op die wijze dat iedere partij de eigen kosten draagt;
Verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
Wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. H.J. Schepen, fungerend presi-dent, en in het openbaar uitgesproken op dins-dag 12 oktober 1999.