Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK TE UTRECHT
Reg. nr.: SBR 00/340
UITSPRAAK van de arrondissements-rechtbank te Utrecht, enkelvoudige kamer voor de behandeling van bestuursrechtelijke zaken, in het geding tussen:
[eiser],
wonende te [woonplaats]
e i s e r,
en
het dagelijks bestuur van het Instituut Zorgverzekering Ambtenaren Nederland (IZA),
gevestigd te Nieuwegein,
v e r w e e r d e r
1. VERLOOP VAN DE PROCEDURE.
Bij besluit van 10 januari 2000, verzonden 14 januari 2000, heeft verweerder de bezwaren van eiser tegen het besluit van 25 november 1999 ongegrond verklaard. Laatstgenoemd besluit houdt in de weigering om aan eiser de kosten ad f 12.000,- voor haartransplantaties bij zijn zoon te vergoeden.
Tegen het besluit van 10 januari 2000 heeft eiser op 22 februari 2000 beroep bij deze rechtbank ingesteld.
Op 31 maart 2000 heeft verweerder de op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd. Verweerder heeft geen verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 11 januari 2001, waar eiser niet is verschenen. Verweerder was vertegenwoordigd door J.W. Hordijk, regiodirecteur, en F.G. van Rijn, chef claimbehandeling.
2. OVERWEGINGEN.
Feiten
Eiser heeft verweerder bij brief van 15 november 1999 verzocht om de kosten te vergoeden van een dubbele sessie haartransplantaties bij zijn zoon. Verweerder heeft de vergoeding geweigerd, aangezien deze behandeling niet staat vermeld op de Vergoedingenlijst. Eiser heeft tegen de weigering bezwaar aangetekend. Verweerder heeft het bezwaar voorgelegd aan de Adviescommissie bezwaarschriften. De Adviescommissie heeft het bezwaar op 28 december behandeld en heeft daarbij besloten af te zien van het houden van een hoorzitting, aangezien het bezwaar als kennelijk ongegrond is aangemerkt. Verweerder heeft het bestreden besluit genomen met inachtneming van het advies.
Standpunten van partijen
Eiser heeft in bezwaar gesteld dat verweerder tot vergoeding zou moeten overgaan onder verwijzing naar de psychische klachten die zijn zoon, destijds 22 jaar oud, ondervond als gevolg van zijn kaalheid. In beroep is namens eiser gesteld dat haartransplantatie weliswaar niet expliciet vermeld staat in de Vergoedingenlijst, doch dat deze behandeling moet worden aangemerkt als een chirurgische ingreep die medisch noodzakelijk was. Eiser heeft in een gesloten envelop medische informatie meegezonden.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat haartransplantatie niet staat vermeld op de Vergoedingenlijst en derhalve niet voor vergoeding in aanmerking komt. De medisch adviseur van verweerder heeft in dat verband in zijn advies d.d. 22 november 1999 vermeld: “Niet akkoord; haartransplantatie wordt niet (nooit) vergoed. Eventueel pruik akkoord.” Ter zitting heeft verweerder desgevraagd medegedeeld dat naar zijn oordeel haartransplantatie zou kunnen worden aangemerkt als vormverbeterende ingreep van het uiterlijk als bedoeld in rubriek 3.2 van de Vergoedingenlijst, doch dat daarbij een aantal voorwaarden gelden. Op de vraag in welke gevallen sprake zou kunnen zijn van de in de tweede volzin van rubriek 3.2 genoemde bijzondere omstandigheden, heeft verweerder aangegeven dat ter zake geen beleid is vastgesteld. Naar het oordeel van verweerder is in het geval van eiser geen sprake is van de in die rubriek opgenomen voorwaarden; er is geen medische noodzaak aanwezig. Bovendien had alsdan een machtiging moeten worden aangevraagd.
Toepasselijk recht
In artikel 12, eerste lid, van de IZA Nederland-regeling is bepaald dat de rechten en verplichtingen van de deelnemers en de voorschriften met betrekking tot de vergoedingen en tegemoetkomingen door het algemeen bestuur in een reglement en een vergoedingenlijst worden vastgesteld.
Ingevolge rubriek 3.2. van de Vergoedingenlijst bedraagt de vergoeding voor vormverbeterende ingrepen van het uiterlijk 90% van het tarief van een specialist en van de bijkomende kosten van een ziekenhuispolikliniek, indien sprake is van een verminking ten gevolge van een ongeval of ziekte, dan wel van een bij de geboorte aanwezige en geconstateerde ernstige afwijking.
Indien geen sprake is van een indicatie als bedoeld in de vorige volzin wordt geen vergoeding verleend, tenzij IZA bijzondere omstandigheden aanwezig acht die een door IZA te bepalen bijdrage in de kosten tot maximaal 50% van die kosten rechtvaardigen. IZA dient voorafgaand aan de ingreep machtiging te hebben verleend.
Beoordeling van het geschil
De rechtbank dient de vraag te beantwoorden of verweerder, na heroverweging, op goede gronden heeft geweigerd de kosten van haartransplantatie te vergoeden.
Eiser heeft in zijn aanvraag d.d. 15 november 1999 verzocht om vergoeding van haartransplantaties bij zijn zoon. Hij heeft er daarbij op gewezen dat zijn zoon psychisch ernstig lijdt onder zijn vroegtijdige haaruitval. Bij de aanvraag waren brieven van de huisarts en de behandelend dermatoloog gevoegd die de zienswijze van eiser bevestigen. Haartransplantatie is daarbij omschreven als laatste redmiddel om de psychische problemen op te lossen. In beroep heeft eiser zijn standpunt nader gepreciseerd door de haartransplantatie aan te merken als een medisch noodzakelijke chirurgische ingreep. Eiser heeft zijn stelling onderbouwd met medische verklaringen van de huisarts en van de psycholoog die zijn zoon behandelt.
Ingevolge rubriek 3.2. van de Vergoedingenlijst is vergoeding voor vormverbeterende ingrepen in de eerste plaats mogelijk bij verminking door meerdere oorzaken. In deze gevallen is geen voorafgaande machtiging vereist.
Naar het oordeel van de rechtbank blijkt uit de overgelegde medische verklaringen niet dat bij de zoon van eiser sprake is van de in rubriek 3.2 genoemde, tot verminking leidende omstandigheden. Vergoeding op grond van dit onderdeel is derhalve niet aan de orde.
Vervolgens dient de vraag te worden beantwoord of eiser een beroep heeft kunnen doen op de in de tweede volzin van rubriek 3.2 genoemde vorm van vergoeding. In dat onderdeel is de voorwaarde gesteld om voorafgaand aan de behandeling een machtiging te hebben verkregen.
Vaststaat dat eiser niet een expliciet beroep heeft gedaan op rubriek 3.2, tweede volzin, van de Vergoedingenlijst. Gelet evenwel op de bijzondere omstandigheden die eiser in zijn brief van 15 november 1999 heeft aangevoerd en op de bijgevoegde verklaringen van twee artsen, had verweerder die brief naar het oordeel van de rechtbank kunnen en moeten opvatten als een beroep op de tweede volzin van rubriek 3.2, en tevens als een verzoek om machtiging als bedoeld in genoemde rubriek.
Uit het vorenoverwogene volgt dat verweerder naar aanleiding van de aanvraag, doch in ieder geval in de heroverweging nader (medisch) onderzoek had moeten doen naar de door eiser gestelde bijzondere omstandigheden, te weten de psychische gevolgen van de kaalheid, en zich een oordeel moeten vormen omtrent de vraag of daaruit de conclusie kon volgen dat vergoeding voor de haartransplantaties gerechtvaardigd was.
De rechtbank wijst er in dat verband op dat uit een advies van de Commissie voor beroepszaken Ziekenfondsraad d.d. 26 januari 1999, gepubliceerd in RZA 1999, 34, blijkt dat onderzoek in de kringen van de medische wetenschap en de praktijkuitoefening heeft geleerd dat haartransplantatie een niet ongebruikelijke geneeskundige behandeling is in de kring der beroepsgenoten, zij het dat een dergelijke behandeling doorgaans cosmetisch van aard is en derhalve slechts voor vergoeding in aanmerking zal komen indien sprake is van zodanig psychisch lijden dat de verzekerde daardoor blijvend ernstig in zijn geestelijke gezondheid wordt geschaad en mits aannemelijk is dat correctie van de afwijking afdoende is om dat psychisch lijden op te heffen.
Uit het advies van de Commissie beroepszaken Ziekenfondsraad kan worden afgeleid dat volgens de geldende opvattingen haartransplantatie wordt beschouwd als een niet ongebruikelijke geneeskundige behandeling. Verweerder had van dit advies op de hoogte kunnen zijn en dit bij zijn oordeel kunnen betrekken.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder, door te beslissen dat de behandeling waarvoor vergoeding is gevraagd niet voorkomt op de Vergoedingenlijst, de strekking van de aanvraag van eiser heeft miskend. Verweerder heeft als gevolg daarvan nagelaten om nader onderzoek te doen naar en een belangenafweging te verrichten in verband met de door eiser gestelde bijzondere omstandigheden.
Gelet op het vorenstaande is de rechtbank van oordeel dat het bestreden besluit onvoldoende onzorgvuldig is voorbereid en niet wordt gedragen door de daaraan ten grondslag gelegde motivering. Het besluit komt dan ook wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht voor vernietiging in aanmerking. Het beroep van eiser dient dan ook gegrond te worden verklaard.
In het vorenoverwogene ziet de rechtbank aanleiding verweerder te veroordelen in de kosten die eiser in verband met het beroep redelijkerwijs heeft moeten maken. Die kosten zijn met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht vastgesteld op fl.710,- aan kosten van verleende rechtsbijstand.
De rechtbank beslist als volgt.
3. BESLISSING.
De arrondissementsrechtbank te Utrecht,
recht doende,
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het besluit van 10 januari 2000;
bepaalt dat verweerder het door eiser betaalde griffierecht ad f 225,- aan hem vergoedt;
veroordeelt verweerder in de kosten van eiser met betrekking tot het ingediende beroep ad f.710,-.
Aldus vastgesteld door mr. M.N. Noorman, lid van de enkelvoudige kamer, en in het openbaar uitgesproken op 26 maart 2001. .
De griffier: het lid van de enkelvoudige kamer:
A.M. Rijs M.N. Noorman
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak staat, binnen zes weken na de dag van bekendmaking hiervan, voor belanghebbenden hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.