Uitspraak
RECHTBANK UTRECHT
Reg. nr.: SBR 01/890
UITSPRAAK van de rechtbank Utrecht, meervoudige kamer voor de behandeling van bestuursrechtelijke zaken, in het geding tussen:
[eiseres],
wonende te [Z],
e i s e r e s,
en
het dagelijks bestuur van het Instituut Zorgverzekering voor Ambtenaren Nederland (IZA),
gevestigd te Nieuwegein,
v e r w e e r d e r.
1. INLEIDING
Bij besluit van 11 april 2001 heeft verweerder de bezwaren van eiseres tegen zijn besluit van 29 december 2000, waarbij het verzoek van eiseres om vergoeding van de kosten van een second opinion en eventuele behandeling bij W.S. Zeegers (hierna: Zeegers) in de Alpha Klinik te München is afgewezen, ongegrond verklaard.
Het geding is behandeld ter zitting van de meervoudige kamer van de rechtbank van 25 maart 2002, waar eiseres in persoon is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mr. drs. J.G.C. van Schaik, juridisch adviseur van de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten te Rozendaal. Verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. F.H.W. Bentfort van Valkenburg, werkzaam bij IZA Nederland.
2. OVERWEGINGEN
Bij de beoordeling van het geding gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij brief van 3 december 2000 heeft eiseres verweerder verzocht om vergoeding van de kosten voor een second opinion bij Zeegers, werkzaam in de Alpha Klinik te München, Duitsland. Daarnaast heeft eiseres gevraagd of de eventuele behandeling bij Zeegers wordt vergoed.
Bij besluit van 29 december 2000 heeft verweerder eiseres bericht dat er geen bijzondere medische omstandigheid aanwezig is om een tegemoetkoming te verlenen, zodat een second opinion en een eventuele operatie in een buitenlandse privé-kliniek niet voor vergoeding in aanmerking komen.
Op 15 januari 2001 heeft eiseres bij verweerder bezwaar ingediend tegen dat besluit. Eiseres kan zich niet verenigen met het gegeven dat de medisch adviseur geen bijzondere medische omstandigheid aanwezig acht en stelt dat het besluit is genomen zonder dat zij door de medisch adviseur is gezien.
Blijkens het advies van 1 maart 2001 van verweerders medisch adviseur B. Jambroes, geldt de behandeling bij Zeegers onder de Nederlandse beroepsgenoten vooralsnog als een niet-gangbare behandeling die, zolang er geen long-term follow-up resultaten zijn gepubliceerd in de daartoe geëigende representatieve vakliteratuur, beschouwd dient te worden als een experimentele, non-evidence-based behandeling. Voor experimentele geneeskunde bestaat conform de vergoedingenlijst geen vergoeding.
Nadat eiseres op de hoorzitting van 14 maart 2001 haar bezwaar nader heeft toegelicht, heeft verweerder op 11 april 2001, onder overneming van het advies van de adviescommissie bezwaarschriften van 27 maart 2001, het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
In beroep stelt eiseres zich - kort gezegd - op het standpunt dat het besluit zich niet verdraagt met het beginsel van vrij verkeer van goederen en diensten als neergelegd in de artikelen 30, 36, 59 en 69 van het EG-Verdrag en in strijd is met het bepaalde in artikel 22 van Pro Verordening EEG 1408/71. Verweerders weigering de behandeling te vergoeden is voorts een gevolg van de discriminatoire en verboden extra belemmeringen die verweerder opwerpt bij de hantering van het gebruikelijkheids- en noodzakelijkheidscriterium.
De rechtbank overweegt als volgt.
In artikel 1, lid 1, van het Reglement Zorgverzekering 2000 (hierna: het Reglement) is bepaald (voor zover van belang) dat het deelnemerschap de deelnemer recht geeft, eventueel onder bepaalde, jaarlijks bij de vaststelling van de in artikel 12 van Pro de Regeling bedoelde vergoedingenlijst door het algemeen bestuur te stellen voorwaarden, op geldelijke uitkeringen tot een door het algemeen bestuur ingevolge artikel 35, derde lid, van de IZA-regeling voor elk kalenderjaar te bepalen percentage van de kosten voor de in dat artikellid weergegeven vormen van medische hulp, waaronder onder meer ziekenhuisverpleging en klinische specialistische hulp.
Artikel 2 van Pro de Wet tarieven gezondheidszorg (Stb 1980,646) bepaalt dat het verboden is een tarief in rekening te brengen, dat niet overeenkomstig deze wet is goedgekeurd of vastgesteld.
Ingevolge artikel 4, eerste lid, aanhef en onder c van het Reglement wordt een vergoeding als bedoeld in artikel 1 niet Pro verstrekt indien de kosten betrekking hebben op leveringen en verrichtingen, die niet behoren tot het in Nederland gangbare terrein der geneeskunde.
Artikel 4, vierde lid, van het Reglement luidt (voor zover van belang) als volgt.
Onverminderd het bepaalde in artikel 1, komen de aldaar bedoelde kosten, gemaakt tijdens verblijf in het buitenland dat plaatsvindt uitsluitend of mede met het oogmerk om aldaar een behandeling te ondergaan/aanschaf te doen, voor vergoeding in aanmerking onder de volgende aanvullende voorwaarden:
- er dient sprake te zijn van een beroepsbeoefenaar/instelling die gelijkgesteld kan worden met een in Nederland erkende beroepsbeoefenaar/instelling;
- er dient sprake te zijn van een indicatie die is aanvaard binnen de in Nederland geldende medische protocollen;
- de vergoeding vindt plaats op basis van maximaal de tarieven die zouden hebben gegolden, indien de betreffende behandeling/aanschaf in Nederland zou hebben plaatsgevonden, tenzij er naar het oordeel van het dagelijks bestuur sprake is van een bijzonder geval waarin dit onbillijk zou zijn;
- de vergoeding zal worden berekend naar de koers, die gold op de dag waarop de betreffende rekening is gedateerd.
Ingevolge thans artikel 49 van Pro het EG-Verdrag worden de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Gemeenschap in de loop van de overgangsperiode geleidelijk opgeheven ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een ander land van de Gemeenschap zijn gevestigd dan dat, waarin degene is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht. (...)
In thans artikel 50 van Pro het EG-Verdrag is bepaald dat als diensten in de zin van dit Verdrag de dienstverrichtingen worden beschouwd welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden, voor zover de bepalingen, betreffende vrij verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet van toepassing zijn.
De diensten omvatten mede de werkzaamheden van de vrije beroepen.
Ingevolge het eerste lid onder c van artikel 22 van Pro de Verordening EEG 1408/71, voor zover hier van belang, heeft de werknemer die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet en die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven ten einde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, recht op uitkeringen welke door het bevoegde orgaan worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling.
Ingevolge het tweede lid mag de in het eerste lid vereiste toestemming niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.
Verweerder heeft zijn afwijzing gebaseerd op het bepaalde in artikel 4, eerste lid, aanhef en onder c, van het Reglement inhoudende dat een vergoeding als bedoeld in artikel 1 niet Pro wordt verstrekt indien de kosten betrekking hebben op leveringen en verrichtingen, die niet behoren tot het in Nederland gangbare terrein der geneeskunde.
De rechtbank stelt vast dat voor de in geding zijnde operatie, waarbij een kunststof discusprothese wordt ingebracht, geen door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) wettelijk goedgekeurd tarief als bedoeld in de Wet tarieven gezondheidszorg is bepaald.
Verweerder heeft in het verleden de kosten voor een operatie met gebruikmaking van de techniek waarbij een kunststof discusprothese werd ingebracht (gedeeltelijk) vergoed, doch zulks geschiedde omdat dergelijke in het Maasland Ziekenhuis door Zeegers uitgevoerde operaties destijds werden gedeclareerd onder het tarief dat behoort bij de door het CTG vastgestelde vergoeding voor de verrichting ventrale spondylodese (CTG code 038452). Aangezien deze operaties sedert 1 augustus 2000 niet meer in Nederland worden uitgevoerd en een zorgvuldige evaluatie van de verkregen resultaten in voordrachten voor de wetenschappelijke vereniging of wetenschappelijke literatuur achterwege is gebleven, heeft verweerder voor deze ingreep na die datum geen vergoeding meer verstrekt.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder op goede grond de onderhavige ingreep heeft kunnen aanmerken als een verrichting die niet behoort tot het in Nederland gangbare terrein der geneeskunde als bedoeld in artikel 4, eerste lid, aanhef en onder c, van het Reglement. Voor deze verrichting bestaat immers geen rechtsgeldig vastgesteld CTG tarief.
Nu ingevolge het Reglement geen aanspraak bestaat op vergoeding van kosten voor de voorgenomen behandelingen kon verweerder nationaalrechtelijk bezien weigeren eiseres de kosten van een second opinion en een operatie in de Alphaklinik te München te vergoeden. Gelet op het voorgaande ziet de rechtbank onvoldoende aanleiding om nadere informatie in te winnen bij M. Dekker, zoals ter zitting voorgesteld door eiseres.
Vervolgens dient de rechtbank, aangezien de aan de orde zijnde beoogde behandelingen vallen onder het toepassingsbereik van het vrij verkeer van diensten als bedoeld in de artikelen 49 en 50 van het EG Verdrag, te beoordelen of verweerder ook op grond van internationaalrechtelijke bepalingen tot de onderhavige afwijzing heeft mogen en kunnen komen.
De rechtbank overweegt dienaangaande dat ingevolge het bepaalde in artikel 22, tweede lid, van Verordening EEG 1408/71 verzekerden enkel recht hebben op toestemming voor het gebruiken van medische zorg in een land dat deel uitmaakt van de EU, indien de betreffende verstrekking is opgenomen in het verzekeringspakket van de lidstaat waar zij wonen. Zulks is als hiervoor aangegeven in het onderhavige geding niet het geval.
De rechtbank tekent hierbij aan dat verweerder, zoals blijkt uit rechtsoverweging 87 van het arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in zaak C-157/99 (Smits-Peerbooms), onder meer gepubliceerd in RSV-katern 2001/4, in beginsel niet op grond van het gemeenschapsrecht verplicht is, zijn lijst van medische verstrekkingen uit te breiden, en dat in dat verband het irrelevant is of een medische behandeling al dan niet door de ziektekostenregelingen van andere lidstaten wordt gedekt.
De door eiseres aangevoerde bezwaren kunnen derhalve niet leiden tot vernietiging van het bestreden besluit, waardoor het beroep voor ongegrondverklaring in aanmerking komt.
Onder deze omstandigheden ziet de rechtbank geen aanleiding om verweerder in de proceskosten te veroordelen.
Er dient dan ook als volgt te worden beslist.
3. BESLISSING
De arrondissementsrechtbank te Utrecht,
recht doende,
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. drs. R. in 't Veld, als voorzitter en mrs. G.C. van Gelein Vitringa- Boudewijnse en J. Bandringa, als leden, en in het openbaar uitgesproken op 24 mei 2002.
de griffier: de voorzitter:
mr. J.J.A.G. van der Bruggen mr. drs. R. in 't Veld
(bij afwezigheid van de behandelend
griffier mr. J. Roose)
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak staat, binnen zes weken na de dag van bekendmaking hiervan, voor belanghebbenden hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.