Uitspraak
RECHTBANK UTRECHT
Reg. nr.: SBR 01/243
UITSPRAAK van de rechtbank Utrecht, meervoudige kamer voor de behandeling van bestuursrechtelijke zaken, in het geding tussen:
[eiseres],
wonende te [X],
e i s e r e s,
en
het dagelijks bestuur van het Instituut Zorgverzekering voor Ambtenaren Nederland (IZA),
gevestigd te Nieuwegein,
v e r w e e r d e r.
1. INLEIDING
Bij besluit van 17 januari 2001 heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen zijn besluit van 3 augustus 2000, waarbij het verzoek van eiseres om vergoeding van kosten verbonden aan een IVF/ICSI behandeling in België is afgewezen, ongegrond verklaard.
Het geding is behandeld ter zitting van de meervoudige kamer van de rechtbank van 25 maart 2002, waar eiseres in persoon is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mr. H. Solstad, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer.
Verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door gemachtigde P.L.C. van der Meer, werkzaam bij IZA Nederland.
2. OVERWEGINGEN
Bij de beoordeling van het geding gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij brief van 8 juli 2000 heeft eiseres bij verweerder een verzoek om goedkeuring van een in-vitrofertilisatie bij wege van intracytoplasmatische sperma-injectie behandeling (IVF/ICSI) ingediend. Uit het bijgevoegd schrijven van haar behandelend gynaecoloog van 27 juni 2000 blijkt dat een gecombineerde behandeling, waarbij de feitelijke IVF/ICSI procedure en embryotransfer in het Universitair Centrum te Gent, België, plaatsvindt, een goed vooruitzicht lijkt te bieden.
Bij besluit van 3 augustus 2000 heeft verweerder besloten tot vergoeding van 90% van de rechtsgeldig in rekening te brengen tarieven, beperkt tot ten hoogste 3 pogingen per te realiseren zwangerschap. Deze vergoeding wordt slechts verleend indien de behandeling geschiedt in een Nederlands ziekenhuis dat hiervoor vergunning heeft.
Tegen dit besluit heeft eiseres, voor zover is besloten niet over te gaan tot vergoeding van het gedeelte van de behandeling dat plaats zal vinden in Gent, op 4 september 2000 een bezwaarschrift bij verweerder ingediend.
Naar aanleiding van dit bezwaar heeft de Adviescommissie bezwaarschriften verweerder geadviseerd het bezwaar ongegrond te verklaren. De commissie heeft daartoe onder meer overwogen dat de opname van de voorwaarde in de vergoedingenlijst, dat de behandeling dient te geschieden in een Nederlands ziekenhuis dat hiervoor een vergunning heeft, gelet op de complexiteit van de behandeling en de ethische aspecten, rechtvaardigingsgronden heeft voor de belemmering van het vrij verkeer van goederen en diensten binnen de Europese lidstaten. De behandeling is vergunningplichtig omdat concentratie van de behandeling niet alleen om kwaliteitsredenen noodzakelijk werd bevonden, maar ook omdat over de aanvaardbaarheid van de techniek en de consequenties van de techniek verschillend wordt gedacht. Daarbij heeft de commissie verwezen naar het Planningsbesluit in-vitrofertilisatie (Regeling van 1 april 1998, Stcrt. 1998/95).
Conform dit advies heeft verweerder bij besluit van 17 januari 2001 het bezwaar ongegrond verklaard.
Eiseres heeft zich in beroep - kort gezegd - gemotiveerd op het standpunt gesteld dat het besluit van verweerder in strijd is met de polisvoorwaarden voor de ziektekostenverzekering en de Vergoedingenlijst 2000. De voorwaarde in de vergoedingenlijst dat de behandeling dient te geschieden in een Nederlands ziekenhuis dat hiervoor vergunning heeft kan, mede gelet op de arresten Decker en Kohll van het Hof van Justitie EG, niet jegens haar worden ingeroepen.
De rechtbank overweegt als volgt.
In artikel 1, lid 1, van het Reglement Zorgverzekering 2000 (hierna: het Reglement) is bepaald (voor zover van belang) dat het deelnemerschap de deelnemer recht geeft, eventueel onder bepaalde, jaarlijks bij de vaststelling van de in artikel 12 van Pro de Regeling bedoelde vergoedingenlijst door het algemeen bestuur te stellen voorwaarden, op geldelijke uitkeringen tot een door het algemeen bestuur ingevolge artikel 35, derde lid van de IZA-regeling voor elk kalenderjaar te bepalen percentage van de kosten voor de in dat artikellid weergegeven vormen van medische hulp.
Ingevolge artikel 4 van Pro het Reglement komen, onverminderd het bepaalde in artikel 1, de aldaar bedoelde kosten, gemaakt tijdens verblijf in het buitenland dat plaatsvindt uitsluitend of mede met het oogmerk om aldaar een behandeling te ondergaan/aanschaf te doen, voor vergoeding in aanmerking onder de volgende aanvullende voorwaarden:
- er dient sprake te zijn van een beroepsbeoefenaar/instelling die gelijkgesteld kan worden met een in Nederland erkende beroepsbeoefenaar/instelling;
- er dient sprake te zijn van een indicatie die is aanvaard binnen de in Nederland geldende medische protocollen;
- de vergoeding vindt plaats op basis van maximaal de tarieven die zouden hebben gegolden, indien de betreffende behandeling/aanschaf in Nederland zou hebben plaatsgevonden, tenzij er naar het oordeel van het dagelijks bestuur sprake is van een bijzonder geval waarin dit onbillijk zou zijn;
- de vergoeding zal worden berekend naar de koers, die gold op de dag waarop de betreffende rekening is gedateerd.
Ingevolge artikel 3.5 van de lijst 'Vergoedingen 2000' bedraagt de vergoeding voor in-vitrofertilisatie 90% van de kosten voor maximaal 3 IVF-behandelingen per te realiseren zwangerschap. Deze vergoeding voor IVF wordt niet verleend indien de behandeling niet geschiedt in een Nederlands ziekenhuis dat hiervoor een vergunning heeft.
ICSI (niet zijnde MESA of TESE) wordt beschouwd als vorm van IVF en wordt vergoed naar de tarieven voor een IVF-behandeling.
Ingevolge thans artikel 49 van Pro het EG-Verdrag worden de beperkingen op het vrij verrichten van diensten binnen de Gemeenschap in de loop van de overgangsperiode geleidelijk opgeheven ten aanzien van de onderdanen der lidstaten die in een ander land van de Gemeenschap zijn gevestigd dan dat, waarin degene is gevestigd te wiens behoeve de dienst wordt verricht. (...)
In thans artikel 50 van Pro het EG-Verdrag is bepaald dat als diensten in de zin van dit Verdrag de dienstverrichtingen worden beschouwd welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden, voor zover de bepalingen, betreffende vrij verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet van toepassing zijn.
De diensten omvatten mede de werkzaamheden van de vrije beroepen.
Ingevolge het eerste lid onder c van artikel 22 van Pro de Verordening EEG 1408/71, voor zover hier van belang, heeft de werknemer die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet en die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven ten einde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, recht op uitkeringen welke door het bevoegde orgaan worden verleend volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling.
Ingevolge het tweede lid mag de in het eerste lid vereiste toestemming niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de lidstaat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.
De rechtbank stelt vast, gelet op het primair besluit van 3 augustus 2000, alsmede het bepaalde in artikel 4 van Pro het Reglement en artikel 3.5 van de Vergoedingenlijst 2000, dat verweerder uitsluitend toestemming heeft geweigerd voorzover de voorgenomen behandeling niet geschiedt in een Nederlands ziekenhuis dat hiervoor een vergunning heeft.
Aan de arresten van het HvJ van 28 april 1998, C-120/95 en C-158/96 Decker (medische goederen) en Kohll (medische diensten) onder meer gepubliceerd in RSV 1999/194 en 195, ontleent de rechtbank dat nationale regels welke de vergoeding van medische verstrekkingen in een andere lidstaat afhankelijk stellen van de voorafgaande toestemming van het bevoegde verzekeringsorgaan in beginsel in strijd zijn met de bepalingen van het EG-Verdrag inzake het vrij verkeer van goederen en diensten. Dergelijke regels kunnen alleen rechtmatig worden toegepast indien, en voor zover zij noodzakelijk zijn voor de bescherming van het financiële evenwicht van stelsels van ziektekostenverzekering en/of nodig zijn voor de instandhouding van een evenwichtig en voor ieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg. Ingevolge vaste rechtspraak van het Hof (zie overweging 20 van het arrest Kohll) kan de bijzondere aard van bepaalde dienstverrichtingen deze niet onttrekken aan het grondbeginsel van vrij verkeer.
Met betrekking tot zorg verleend in ziekenhuizen heeft het HvJ in het arrest van 12 juli 2001, C-157/99 Smits en Peerbooms, onder meer gepubliceerd in RSV-katern 2001/4, bovendien overwogen dat een beperking van de mogelijkheden van ziekenfondsverzekerden om in een andere lidstaat een ziekenhuisbehandeling te ondergaan op grond van overwegingen van planning en rationalisering van deze vitale sector, teneinde overcapaciteit, verstoring in het evenwicht van het aanbod, verspilling en achteruitgang op logistiek en financieel vlak te voorkomen, gerechtvaardigd kan worden geacht, mits de verzekerde althans binnen het nationale stelsel tijdig een identieke behandeling kan verkrijgen.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat het gegeven dat de behandeling om redenen van complexiteit, kwaliteit en ethische aspecten in een Nederlands ziekenhuis, dat hiervoor een vergunning heeft, dient plaats te vinden, de belemmering van het vrij verkeer van goederen en diensten binnen de Europese lidstaten rechtvaardigt.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder zich in het onderhavige geval terecht op de in genoemde arresten omschreven rechtvaardigingsgrond ter beperking van het vrij verkeer van diensten heeft beroepen.
Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat de wetgever, gelet op de toelichting bij artikel 18 van Pro de Wet ziekenhuisvoorzieningen (de voorloper van thans artikel 2 van Pro de Wet op bijzondere medische verrichtingen), met het onderbrengen van de in-vitrofertilisatie onder de vergunningplicht van artikel 2 van Pro de Wet op de bijzondere medische verrichtingen juncto artikel 1, aanhef en onder a, sub 6 van het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen, specifiek voor ogen heeft gestaan de concentratie van in-vitrofertilisatie te bevorderen, een meer doelmatige aanwending van deskundigheid en ervaring te waarborgen en, mede door de optredende schaalvergroting, de kosten per behandeling te beperken. Voorts kan, aldus de wetgever, indien deze methode slechts in een beperkt aantal ziekenhuisvoorzieningen plaatsvindt, beter toezicht worden gehouden op de kwaliteit van de zorg en de naleving van ter zake te stellen voorschriften.
De rechtbank leidt voorts uit het Planningsbesluit in-vitrofertilisatie af dat de in-vitrofertilisatie een topklinische voorziening is die een grote deskundigheid en een goede infrastructuur vergt.
De rechtbank ziet onvoldoende aanleiding om de planning en spreiding van de IVF-behandeling zoals deze tot stand komt door de toepassing van de nationale regels, waaronder met name de vergunningplicht voor de laboratoriumfase van de behandeling, niet aan te merken als een aanvaardbare voorwaarde om de toegankelijkheid van een kwalitatief verantwoorde zorg te waarborgen en de medische deskundigheid op nationaal grondgebied in stand te houden.
Niet is gebleken dat eiseres bij een vergunninghoudend ziekenhuis niet tijdig de gevraagde behandeling heeft kunnen verkrijgen. De rechtbank heeft kennis genomen van het schrijven van 27 juni 2000 van de gynaecoloog [W], waaruit blijkt dat een gecombineerde behandeling in samenwerking met het Universitair Centrum te Gent eiseres een goed vooruitzicht kan bieden, doch de rechtbank ziet hierin onvoldoende aanleiding om te veronderstellen dat de in Nederland geboden behandeling medisch niet adequaat zou zijn.
Eiseres heeft in dit verband nog aangevoerd dat zij verplicht bij verweerders verzekering is aangesloten als verzekerde en geen vrije verzekeringskeuze heeft. De clausule dat de behandeling dient te geschieden in een Nederlands ziekenhuis dat hiervoor vergunning heeft, komt niet in alle particuliere polissen voor. Eiseres is van mening dat wanneer een dergelijk beding voor meer dan een uitleg vatbaar schijnt, moet worden gekozen voor de uitleg die het minst bezwarend is hetgeen wil zeggen dat deze clausule niet tegen haar kan worden ingeroepen.
De rechtbank kan eiseres hierin niet volgen. Het staat verweerder, ook op grond van het gemeenschapsrecht, vrij zijn lijst van medische verstrekkingen vast te stellen, waarbij het irrelevant is of een medische behandeling al dan niet door de ziektekostenregelingen van andere verzekeringsmaatschappijen of andere lidstaten wordt gedekt. Evenmin is de voorwaarde dat de behandeling dient te geschieden in een Nederlands ziekenhuis dat hiervoor vergunning heeft naar het oordeel van de rechtbank voor meer dan een uitleg vatbaar. Nu deze bepaling duidelijk is kan eiseres zich niet met vrucht beroepen op het vertrouwensbeginsel daar waar zij stelt dat uit het feit dat verweerder de voorbereidende handelingen in Nederland betaalbaar heeft gesteld, zij mocht afleiden dat verweerder ook de behandeling in Gent zou vergoeden.
Ten slotte, doch zulks slechts ten overvloede, overweegt de rechtbank dat verweerder nog heeft aangegeven dat de concentratie van de behandeling niet alleen om kwaliteitsredenen noodzakelijk werd bevonden, maar ook omdat over de aanvaardbaarheid van de techniek en de consequenties van de techniek verschillend wordt gedacht. Voor zover behandeling in België op deze grond wordt geweigerd is de rechtbank van oordeel dat in het gemeenschapsrecht of in de voormelde toelichting bij artikel 18 van Pro de Wet ziekenhuisvoorzieningen daartoe geen aanknopingspunten zijn te vinden, terwijl voorts uit de 'Indicaties voor IVF' van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie blijkt dat IVF een algemeen geaccepteerde behandeling is en dat de rol van ICSI sinds 1993 als zeer succesvolle behandeling is uitgekristalliseerd. Voorts heeft verweerder vergoeding in zijn vergoedingenlijst opgenomen, hetgeen niet gebruikelijk is, indien de behandeling nog in een experimenteel stadium verkeert.
Het vorenstaande leidt de rechtbank tot de conclusie dat in hetgeen door eiseres in beroep is aangevoerd onvoldoende aanleiding wordt gevonden om het besluit niet in stand te laten.
Er dient dan ook als volgt te worden beslist.
3. BESLISSING
De rechtbank Utrecht,
recht doende,
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. drs. R. in 't Veld, als voorzitter en mrs. G.C. van Gelein Vitringa- Boudewijnse en J. Bandringa, als leden, en in het openbaar uitgesproken op 24 mei 2002.
de griffier: de voorzitter:
mr. J.J.A.G. van der Bruggen mr. drs. R. in 't Veld
(bij afwezigheid van de behandelend
griffier mr. J. Roose)
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak staat, binnen zes weken na de dag van bekendmaking hiervan, voor belanghebbenden hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.