Uitspraak
RECHTBANK UTRECHT
Reg. nr.: SBR 03/3156
UITSPRAAK van de rechtbank Utrecht,
enkelvoudige kamer voor de behandeling van bestuursrechtelijke zaken, in het geding tussen:
[eiser],
wonende te [woonplaats],
e i s e r,
en
de Onderlinge Ziekenfonds Maatschappij AnderZorg U.A.,
gevestigd te Groningen,
v e r w e e r d e r.
1. INLEIDING
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het besluit op bezwaar van 20 november 2003 waarbij verweerder het bezwaar van eiser tegen zijn besluit van 26 maart 2002 ongegrond heeft verklaard. Bij laatstgenoemd besluit heeft verweerders rechtsvoorganger OZM Het Anker te Groningen (hierna tevens aangeduid als verweerder) het verzoek van eiser om vergoeding van de kosten van door hem in Duitsland ondergane behandelingen afgewezen.
Het geding is behandeld ter zitting van de rechtbank van 3 november 2004, waar eiser in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. J.D.L. Wessel, advocaat te Utrecht.
Verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. A. Vosmeijer, werkzaam bij verweerder.
2. OVERWEGINGEN
Feiten
Bij brief van 11 mei 2001 heeft eiser verweerder verzocht de door hem ter bestrijding van zijn Chronische Lymfatische Leukemie (CLL) gemaakte en nog te maken kosten voor behandelingen met een combinatietherapie van Fludarabine, Cyclofosfamide en Mabthera (Rituximab) (hierna te noemen: FCR) bij de Kloster Paradiese Klinik te Soest in Duitsland, te vergoeden.
Bij primair besluit van 26 maart 2002 heeft verweerder eiser bericht dat er geen indicatie is voor een FCR combinatietherapie in Duitsland alsmede dat er geen sprake is van spoedeisende geneeskundige hulp, reden waarom de kosten van deze behandelingen niet kunnen worden vergoed.
Eiser heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Verweerders medisch adviseur heeft op 4 maart 2003 nader geadviseerd en eiser heeft zijn bezwaar op de hoorzitting van 27 maart 2003 nader toegelicht. Naar aanleiding van de hoorzitting heeft de medisch adviseur op 14 april 2003 opnieuw een advies gegeven waarbij het advies van 4 maart 2003 is gehandhaafd.
Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft verweerder aansluitend, bij advies als bedoeld in artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet (Zfw), op 24 oktober 2003 geadviseerd eiser niet in aanmerking te brengen voor vergoeding van de kosten. Het CvZ is van oordeel dat de FCR combinatietherapie niet kan worden aangemerkt als gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten en derhalve geen verstrekking is in de zin van de Zfw.
Naar aanleiding van het advies van het CvZ en de opmerking om nog in te gaan op de vraag of de betreffende geneesmiddelen afzonderlijk vergoed kunnen worden, heeft de medisch adviseur op 14 november 2003 nogmaals een advies opgesteld.
Nadat eiser bij brief van 17 november 2003 op het advies van het CvZ heeft gereageerd, heeft verweerder aansluitend op 20 november 2003, onder verwijzing naar voornoemd advies van het CvZ, het thans bestreden besluit op bezwaar genomen.
Standpunten partijen
Verweerder stelt zich primair op het standpunt dat om de beoogde combinatiebehandeling aan te kunnen merken als een verstrekking in de zin van de Zfw, bezien moet worden of de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten.
Verweerder heeft de onderhavige FCR combinatiebehandeling voor CLL niet gebruikelijk geacht omdat deze niet door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden.
Aan de vraag of de behandeling doelmatig en noodzakelijk kan worden geacht is verweerder, zo leidt de rechtbank uit het bestreden besluit af, niet toegekomen.
Eiser betoogt ten aanzien van verweerders standpunt - kort gezegd- dat onjuist is dat hij zich zou moeten neerleggen bij een sterk gedateerde behandelmethode. Eiser betoogt voorts, uitgebreid onderbouwd, dat het onderzoek dat verweerder heeft uitgevoerd naar de gebruikelijkheid van de behandelmethode onzorgvuldig en onvoldoende is. Naar de mening van eiser is de door hem in Duitsland ondergane behandeling met de combinatietherapie, althans met een of meerdere cytostatica afzonderlijk, door de internationale medische wetenschap als voldoende beproefd en deugdelijk bevonden en dientengevolge gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten. Eiser is ten slotte van mening dat de door hem in Duitsland ondergane behandeling doelmatig en medisch noodzakelijk was.
Toepasselijke regelgeving
Ingevolge artikel 8 van Pro de Zfw hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op onder meer medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp en andere medisch-specialistische zorg.
Ingevolge het derde lid van artikel 8 van Pro de Zfw kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Verstrekkingenbesluit), geeft uitvoering aan artikel 8, tweede, derde en vierde lid, van de Zfw.
Het Verstrekkingenbesluit bepaalt de rechten op verstrekkingen en de omvang daarvan voor de diverse categorieën verzorging, waartoe onder meer behoren genees- en heelkundige hulp en opneming en verblijf in ziekenhuizen. Zo is in het eerste lid van de artikelen 12 en 13 van het Verstrekkingenbesluit bepaald dat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg omvat naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge het tweede lid van die artikelen bestaat slechts aanspraak op deze zorg op verwijzing van de huisarts van de verzekerde of op verwijzing van de specialist naar wie de verzekerde werd verwezen.
Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Beoordeling van het geschil
Uit de hiervoor genoemde regelgeving vloeit voort dat eiser eerst aanspraak kan maken op vergoeding indien de onderhavige FCR combinatietherapie kan worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van artikel 8 van Pro de Zfw.
Daarvoor wordt het criterium gehanteerd dat medisch-specialistische zorg de zorg omvat naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Pas indien is vastgesteld dat er sprake is van een verstrekking als bedoeld in artikel 8 van Pro de Zfw, bezien in samenhang met het Verstrekkingenbesluit, komt de vraag aan de orde of er toestemming voor behandeling in het buitenland kan worden verleend.
Verweerder heeft - als aangegeven - zijn weigering om de kosten te vergoeden gebaseerd op het bepaalde in de hiervoor vermelde artikelen 8 van de Zfw gecombineerd met de artikelen 12 en 13 van het Verstrekkingenbesluit, inhoudende dat de FCR combinatietherapie niet kan worden aangemerkt als een verstrekking als bedoeld in artikel 8 van Pro de Zfw, omdat deze behandeling niet valt onder de genees- of heelkundige zorg die in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Verweerder stelt zich primair op het standpunt dat om de beoogde FCR combinatiebehandeling te kunnen aanmerken als een verstrekking in de zin van de Zfw, bezien moet worden of de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten.
Verweerder heeft, in navolging van het advies van het CvZ, een behandeling eerst dan gebruikelijk geacht, indien deze door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarvoor heeft verweerder als voorwaarde gesteld dat uit tenminste twee kwalitatief verantwoorde studies moet blijken dat de behandeling in de klinische praktijk een (meer)waarde heeft (fase 3 studies). Deze studies moeten opgezet en gerapporteerd worden aan de hand van de internationaal geaccepteerde evidence based methodiek. Het niveau van evidence dient daarbij minimaal klasse 1 (meta-analyse van twee of meer RCT's (Randomized Clinical Trials)) of klasse 2 (twee gecontroleerde studies op klinische relevante uitkomstmaten) te zijn. Slechts in uitzonderlijke situaties zal hiervan afgeweken kunnen worden. Alhoewel blijkt dat er diverse trials hebben plaats gevonden waaruit zou blijken dat een combinatietherapie van de bij eiser gebruikte middelen (Fludarabine, Cyclofosfamide en Rituximab) een meerwaarde heeft ten opzichte van alleen het gebruik van Leukeran dan wel Cyclofosfamide of Fludarabine, is verweerder van mening dat de publicaties over de FCR therapie bij CLL patiënten niet aan bovenstaande criteria voldoen.
Aangezien er nog geen resultaten bekend zijn van fase 3 studies zoals hierboven aangegeven, heeft verweerder de FCR combinatietherapie voor eisers aandoening (CLL) niet aangemerkt als gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten.
De rechtbank overweegt, onder verwijzing naar onder meer de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 30 september 2004, LJN: AR4049, dat de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, door de CRvB wordt beoordeeld naar de maatstaf of de in geding zijnde behandeling door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden, bij welke beoordeling, aldus de CRvB, alle relevante gegevens in aanmerking dienen te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten.
De CRvB heeft bij de formulering van zijn voormelde maatstaf mede in aanmerking genomen dat het Hof van Justitie EG (HvJEG) in het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 (Smits-Peerbooms), onder meer gepubliceerd in RSV-katern 2001/4, als zijn mening heeft gegeven dat voor het gebruikelijkheidscriterium als maatstaf kan worden genomen 'in de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden'.
De rechtbank ziet in de voornoemde door de CRvB geformuleerde maatstaf geen ruimte gelegen om de verdere inperking die verweerder bij het bestreden besluit heeft aangenomen, te weten dat een behandeling slechts gebruikelijk kan worden geacht indien tenminste twee kwalitatief verantwoorde fase 3 studies voorhanden zijn waaruit blijkt dat de behandeling in de klinische praktijk een (meer)waarde heeft, alsmede dat deze studies moeten zijn opgezet en worden gerapporteerd aan de hand van de internationaal geaccepteerde evidence based methodiek, gerechtvaardigd te achten. Immers in een dergelijk geval wordt voorbijgegaan aan overige relevante gegevens, waaronder literatuur, overige wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten.
Nu niet is gebleken dat verweerder bij de beoordeling van de gebruikelijkheid van de FCR combinatietherapie rekening heeft gehouden met en/of een adequaat onderzoek heeft gedaan naar andere relevante gegevens, zoals onderzoeken of publicaties met een geringere bewijskracht, gezaghebbende meningen van specialisten in binnen en buitenland en inzichten en opvattingen in de (internationale) literatuur, noch dat en in hoeverre aan die gegevens, zonodig in onderling verband, waarde is toegekend en evenmin aandacht is besteed aan de vraag of de aangevraagde behandeling wordt verstrekt door de Duitse publiekrechtelijke ziektekostenverzekering, komt de rechtbank tot het oordeel dat verweerder een te stringente en mitsdien onjuiste uitleg heeft gegeven aan het bepaalde in artikel 8, eerste lid, van de Zfw in samenhang met het eerste lid van de artikelen 12 en 13 van het Verstrekkingenbesluit, reden waarom het bestreden besluit wegens strijd met die artikelen alsmede met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht niet in stand kan worden gelaten.
De rechtbank overweegt voorts dat verweerder in stap 1 van het bestreden besluit de FCR combinatietherapie niet heeft aangemerkt als een verstrekking in de zin van de Zfw. Onder stap 2 heeft verweerder geconcludeerd dat indien het niet om een verstrekking in de zin van de Zfw handelt (stap 1) niet kan worden toegekomen aan de vraag of de hulp voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde doelmatig was. Onder stap 3 heeft verweerder geconcludeerd dat daardoor tevens niet kan worden toegekomen aan de vraag of achteraf toestemming kan worden verleend aan de verzekerde om zich te mogen wenden tot een niet-gecontracteerde zorgverlener (noodzaakcriterium).
Voor zover verweerder onder stap 2 en stap 3 een nadere uiteenzetting over die criteria heeft gegeven, kan die uiteenzetting in het bestreden besluit niet anders dan worden aangemerkt als een overweging die naar het oordeel van de rechtbank in dit concrete geval geen andere strekking heeft dan die van een overweging ten overvloede.
In deze benaderingswijze komt de rechtbank aan de beoordeling van dat gedeelte van het bestreden besluit niet toe.
Hoewel een beoordeling door de rechtbank van deze aspecten uit proceseconomisch oogpunt aantrekkelijk zou kunnen zijn, ziet de rechtbank daar onvoldoende aanleiding toe, nu niet is uit te sluiten dat verweerder op grond van zijn nader uit te voeren onderzoek naar het gebruikelijkheidscriterium zijn standpunten wijzigt.
Voor zover verweerder bij het bestreden besluit vergoeding van de cytostatica heeft geweigerd omdat deze (gelet op de protocollen van de Integrale Kankercentra) niet doelmatig zouden zijn, merkt de rechtbank op dat deze cytostatica zijn verstrekt in het kader van de medisch-specialistische zorg, reden waarom de rechtbank van oordeel is dat deze verstrekking, die een onlosmakelijk onderdeel vormt van de FCR combinatietherapie, mede dient te worden betrokken in het nader onderzoek naar het gebruikelijkheidscriterium. Ook in zoverre kan het bestreden besluit niet in stand worden gelaten.
Verweerder zal derhalve in een nader onderzoek waarbij recht wordt gedaan aan de hiervoor genoemde overige relevante gegevens, waartoe naar het de rechtbank voorkomt eiser in de loop van het geding en ter zitting een niet onaanzienlijke aanzet heeft gegeven, nader dienen vast te stellen of de onderhavige FCR combinatietherapie alsmede de in dat kader verstrekte cytostatica kunnen worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van de Zfw.
Gelet op het vorenstaande ziet de rechtbank geen aanleiding het verzoek van eiser tot het benoemen van een deskundige te honoreren.
De rechtbank ziet aanleiding om verweerder te gelasten tot het vergoeden van het door eiser betaalde griffierecht en verweerder te veroordelen in de kosten die eiser in verband met de behandeling van dit beroep in zoverre heeft moeten maken. Deze kosten zijn met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op ? 322,- als kosten van verleende rechtsbijstand.
Er dient dan ook als volgt te worden beslist.
3. BESLISSING
De rechtbank Utrecht,
recht doende,
verklaart het beroep gegrond,
vernietigt het besluit van 20 november 2003,
draagt verweerder op om binnen 6 weken na dagtekening van deze uitspraak een nieuwe beslissing op het bezwaar van eiser te nemen,
bepaalt dat verweerder het door eiser betaalde griffierecht ad ? 31,- aan hem vergoedt,
veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiser in beroep ad ? 322,-.
Aldus vastgesteld door mr. P.A. Buijs, lid van de enkelvoudige kamer en in het openbaar uitgesproken op 18 januari 2005.
De griffier: Het lid van de enkelvoudige kamer:
mr. J.J.A.G. van der Bruggen mr. P.A. Buijs
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak staat, binnen zes weken na de dag van bekendmaking hiervan, voor belanghebbenden hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.