Uitspraak
RECHTBANK UTRECHT
Sector bestuursrecht
zaaknummer: SBR 06/1319
uitspraak van de enkelvoudige kamer d.d. 16 oktober 2006
inzake
[eiseres],
wonende te [woonplaats]
eiseres,
en
het dagelijks bestuur van het Instituut Zorgverzekering Ambtenaren Nederland (IZA),
gevestigd te Nieuwegein,
verweerder.
Inleiding
1.1 Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het besluit van verweerder van 6 februari 2006 (hierna: het bestreden besluit), waarbij verweerder het bezwaar van eiseres tegen het besluit van 3 november 2005 ongegrond heeft verklaard. Bij laatstgenoemd besluit heeft verweerder het verzoek van eiseres tot vergoeding van de kosten van de implantatie van een zogeheten X-stop afgewezen.
1.2 Het geding is behandeld ter zitting van 11 oktober 2006, waar eiseres en haar gemachtigde - na voorafgaande berichtgeving - niet zijn verschenen. Namens verweerder is verschenen drs. H. Diederiks, werkzaam bij het IZA.
Overwegingen
Feiten
2.1 In oktober 2005 is eiseres ter behandeling van haar therapieresistente rugklachten op basis van een wervelkanaalstenose en radiculaire klachten links door haar huisarts doorverwezen naar de neurochirurg drs. P. Simons, werkzaam bij de MediaPark Klinik te Keulen. Drs. Simons heeft eiseres geadviseerd om een operatieve ingreep in de vorm van de implantatie van een X-stop te ondergaan. Op 26 oktober 2005 heeft eiseres zich in Keulen laten opereren en is bij haar een X-stop geïmplanteerd.
2.2 Bij brief van 28 oktober 2005 heeft eiseres verweerder verzocht om haar de kosten van de implantatie van de X-stop ten bedrage van ? 5.500,- te vergoeden, waarbij eiseres tevens een gespecificeerde kostenraming van de MediaPark Klinik heeft overgelegd.
2.3 Verweerder heeft bij besluit van 3 november 2005 het verzoek van eiseres afgewezen. Eiseres heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
2.4 Op 17 januari 2006 heeft bij de commissie bezwaarschriften een hoorzitting plaatsgevonden, waarna deze commissie op 24 januari 2006 een advies aan verweerder heeft uitgebracht.
2.5 Bij het bestreden besluit heeft verweerder, onder verwijzing naar het advies van de commissie bezwaarschriften, het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Standpunten van partijen
2.6 Eiseres heeft in beroep aangevoerd dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door pas op 8 november 2005 (lees: 3 november 2005) haar verzoek tot vergoeding van de kosten van de implantatie van de X-stop af te wijzen, terwijl de operatie al op 26 oktober 2005 had plaatsgevonden. Eiseres stelt voorts dat de implantatie van een X-stop een algemeen aanvaarde behandeling is, ter onderbouwing waarvan zij heeft verwezen naar enkele publicaties. Eiseres wijst er ten slotte op dat de behandeling inmiddels in Nederland in een zevental ziekenhuizen wordt uitgevoerd en ook door verschillende ziektekostenverzekeraars wordt vergoed.
2.7 Verweerder heeft zich, onder verwijzing naar de adviezen van zijn medische adviseurs A. van Amelsfoort van 30 december 2005 en B. Jambroes van 22 september 2006, op het standpunt gesteld dat de implantatie van een X-stop in de internationale medische wetenschap niet voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden, nu onvoldoende inzicht bestaat in de effecten van deze behandeling op lange termijn. De behandeling dient dan ook vooralsnog als experimenteel te worden beschouwd. Op grond van artikel 4, eerste lid, onder c, van het Reglement Zorgverzekering komt de behandeling derhalve niet voor vergoeding in aanmerking. Het enkele feit dat de behandeling in een aantal Nederlandse ziekenhuizen wordt uitgevoerd en ook door enkele ziektekostenverzekeraars wordt vergoed, brengt volgens verweerder in het voorgaande geen verandering. Dit blijkt volgens verweerder ook uit het feit dat voor de declaratie van de behandeling nog geen zogeheten DBC-code is vastgesteld en de behandeling dus ook niet - tenzij ziekenhuizen de DBC-code van een andere behandeling oneigenlijk gebruiken - voor vergoeding in aanmerking kan komen. Ten slotte wijst verweerder op een advies van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) van 20 maart 2006 (nr. 25109794) waarin de implantatie van een X-stop als niet-gebruikelijke zorg is aangemerkt.
Toepasselijke regelgeving
2.8 In artikel 1, eerste lid, van het Reglement Zorgverzekering is - samengevat - bepaald dat de deelnemer onder nader te stellen voorwaarden recht heeft op geldelijke uitkeringen voor de kosten van bepaalde soorten medische hulp en daarmee verband houdende kosten.
2.9 Artikel 4, eerste lid, onder c, van het Reglement Zorgverzekering bepaalt dat een vergoeding niet wordt verstrekt indien de kosten betrekking hebben op leveringen en verrichtingen, die niet behoren tot het gangbare terrein der geneeskunde.
Beoordeling van het geschil
2.10 De grief van eiseres dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door eerst te beslissen op haar verzoek tot vergoeding van de behandelkosten nadat de operatie had plaatsgevonden, slaagt niet. Eiseres miskent met deze grief dat zijzelf dit verzoek pas op 28 oktober 2005 - toen de operatie derhalve al was uitgevoerd - aan verweerder heeft gedaan. Ook overigens is van een trage besluitvorming geenszins sprake, nu verweerder reeds op 3 november 2005 - vijf dagen na ontvangst van het schriftelijke verzoek van eiseres - een besluit heeft genomen.
2.11 Kern van het geschil tussen partijen is het antwoord op de vraag of verweerder zich in het bestreden besluit terecht op het standpunt heeft gesteld dat de implantatie van een X-stop niet kan worden aangemerkt als een gangbare behandeling in de zin van artikel 4, eerste lid, onder c, van het Reglement Zorgverzekering.
2.12 Uit het arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (HvJ) van 12 juli 2001 (onder meer gepubliceerd in RSV Katern 2001/4 en USZ 2001/216) volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling gangbaar moet worden bevonden, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
2.13 De rechtbank is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting tot het oordeel gekomen dat verweerder in het bestreden besluit onvoldoende heeft gemotiveerd waarom de implantatie van een X-stop bij eiseres ten tijde hier in geding (de periode tot 6 februari 2006, de datum van het bestreden besluit) in de internationale wetenschap nog niet zodanig was beproefd en deugdelijk bevonden, dat deze als een gangbare behandeling in de zin van artikel 4, eerste lid, onder c, van het Reglement Zorgverzekering kon worden aangemerkt. De rechtbank heeft daarbij het volgende in aanmerking genomen.
2.14 Zoals volgt uit het onder punt 2.12 genoemde arrest van het HvJ, had verweerder bij een beoordeling als de onderhavige alle beschikbare relevante gegevens moeten betrekken, waaronder in ieder geval - voor zover aanwezig - gezaghebbende meningen van specialisten en voorts informatie over de vergoeding van de behandeling onder het stelsel van ziektekostenverzekering van (in ieder geval) Duitsland. De rechtbank wijst voorts in dit verband op het advies van het Cvz van 23 juni 2005 (gepubliceerd in RZA 2005, 102), waarin wordt aangegeven dat bij een beoordeling als de onderhavige tevens onderzoek dient te worden gedaan naar Nederlandse en buitenlandse richtlijnen en opvattingen van buitenlandse zorgverzekeraars of andere instanties. De rechtbank stelt vast dat verweerder voormelde gegevens niet kenbaar bij zijn oordeelsvorming heeft betrokken. Verweerder heeft - zo heeft zijn gemachtigde ter zitting aangegeven - geen onderzoek gedaan naar beschikbare gezaghebbende meningen van specialisten, dan wel naar de door hun beroepsgroepen gehanteerde normen zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen. Dit klemt te meer, nu onweersproken is dat ten tijde hier in geding de implantatie van een X-stop in een aantal Nederlandse ziekenhuizen werd uitgevoerd en het derhalve op de weg van verweerder lag om bij medische specialisten van de betreffende ziekenhuizen navraag te doen of, en zo ja waarom, de behandeling naar hun mening al dan niet als gangbaar moet worden beschouwd. Voorts heeft verweerder niet (tijdig) onderzocht of de behandeling in Duitsland onder het daar geldende stelsel van ziektekostenverzekering voor vergoeding in aanmerking komt. Ten slotte heeft verweerder in het bestreden besluit niet (inhoudelijk) gemotiveerd in hoeverre de omstandigheid dat de Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) op 22 november 2005 de behandeling heeft goedgekeurd, al dan niet een aanwijzing vormt dat deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Het bestreden besluit is in zoverre dan ook niet met de vereiste zorgvuldigheid voorbereid.
2.15 Verweerder heeft zijn besluitvorming met name gebaseerd op de adviezen van zijn medische adviseurs Van Amelsfoort en Jambroes. Van Amelsfoort heeft blijkens haar rapportage van 30 december 2005 onderzoek gedaan naar in de database PubMed beschikbare publicaties. Volgens Van Amelsfoort blijkt uit de daar gepubliceerde onderzoeksresultaten dat de implantatie van een X-stop mogelijk een goede behandeling is voor bepaalde wervelkolomproblemen die vergelijkbaar zijn met die van eiseres, maar dat onvoldoende inzicht bestaat in de behandelresultaten op langere termijn om te kunnen vaststellen dat de behandeling de experimentele fase is ontstegen. Jambroes bevestigt in zijn rapportage van 22 september 2006 dat de beschikbare onderzoeksresultaten betrekking hebben op een te korte onderzoeksperiode - maximaal twee jaren - om te kunnen concluderen tot een gangbare behandeling. De rechtbank stelt echter vast dat in beide rapportages niet is onderbouwd, noch heeft de rechtbank uit het beschikbare dossier kunnen afleiden, waarom voor de beantwoording van de vraag of de behandeling gangbaar is, onontbeerlijk is dat inzicht bestaat in de lange termijnresultaten. Vervolgens is evenmin onderbouwd waarom een onderzoeksperiode van twee jaren te kort is. De rechtbank neemt hierbij weliswaar in aanmerking dat in de door eiseres overgelegde publicatie van J.F. Zucherman c.s. van 18/19 november 2005 wordt opgemerkt dat aan de daar neergelegde onderzoeksbevindingen nog geen definitieve conclusies mogen worden verbonden, maar de rechtbank kan in deze enkele opmerking in deze enkele publicatie niet een voldoende onderbouwing zien. Het bestreden besluit ontbeert op dit punt derhalve een deugdelijke motivering.
2.16 Tussen partijen is niet in geschil dat ten tijde hier in geding de implantatie van een X-stop in Nederland reeds in een aantal ziekenhuizen werd uitgevoerd. Verweerder heeft zijn standpunt dat deze omstandigheid geen aanwijzing vormt dat sprake is van een gangbare behandeling, onvoldoende onderbouwd. Het enkele feit dat voor deze behandeling nog geen DBC-code is vastgesteld kan niet gelden als onderbouwing, nu - zo heeft verweerders gemachtigde ter zitting erkend - niet is uit te sluiten dat een nieuwe behandelmethode op een gegeven moment door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden (en derhalve in beginsel voor vergoeding in aanmerking komt), terwijl vervolgens pas na enige tijd voor deze behandeling een DBC-code wordt vastgesteld.
2.17 Ten slotte merkt de rechtbank op dat aan de verwijzing door verweerder naar een advies van het Cvz van 20 maart 2006 geen (doorslaggevende) betekenis kan worden toegekend. De in dit advies summier weergegeven onderzoeksbevindingen hebben immers betrekking op een bepaald type X-stopsysteem bij patiënten met de specifieke indicatie neurogene claudicatio intermittens. Zonder nadere motivering kan de rechtbank niet beoordelen in hoeverre deze onderzoeksbevindingen tevens gelding hebben voor de bij eiseres geïmplanteerde X-stop.
2.18 Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat het bestreden besluit niet zorgvuldig is voorbereid en een deugdelijke motivering ontbeert, waardoor het wegens strijd met de artikelen 3:12 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) voor vernietiging in aanmerking komt.
1.0 De rechtbank acht termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van Pro de Awb verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiseres in beroep. Deze kosten zijn met toepassing van het Besluit proceskosten bestuursrecht begroot op ? 322,- voor verleende rechtshulp, waarbij één punt is toegekend voor het indienen van het beroepschrift.
2.20 De rechtbank beslist als volgt.
Beslissing
De rechtbank Utrecht,
recht doende,
3.1 verklaart het beroep gegrond,
3.2 vernietigt het bestreden besluit,
3.3 bepaalt dat verweerder binnen twaalf weken na verzending van deze uitspraak een nieuw besluit neemt met inachtneming van deze uitspraak,
3.1 veroordeelt verweerder in de kosten van eiseres in dit geding ten bedrage van ? 322,-, te voldoen door het IZA,
3.5 bepaalt dat het IZA het door eiseres betaalde griffierecht ten bedrage van ? 141,- aan haar vergoedt.
Aldus vastgesteld door mr. J.F. Bandringa en in het openbaar uitgesproken op 16 oktober 2006.
De griffier: De rechter:
mr. M.H.L. Debets mr. J.F. Bandringa
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak staat, binnen zes weken na de dag van bekendmaking hiervan, voor belanghebbenden hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.