Uitspraak
vonnis
RECHTBANK UTRECHT
Sector handel en kanton
Handelskamer
zaaknummer / rolnummer: 280960 / HA ZA 10-185
Vonnis van 6 juli 2011
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats],
Groothertogdom Luxemburg,
eiser,
advocaat mr. J.M.E. Hamming,
tegen
de naamloze vennootschap
ASR SCHADEVERZEKERING N.V.,
gevestigd te Utrecht,
gedaagde,
advocaat mr. A. Gerritsen- Bosselaar.
Partijen zullen hierna [eiser] en ASR genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 15 juni 2010
- het proces-verbaal van comparitie van 15 juni 2011 met mondeling vonnis
- het deskundigenbericht
- de conclusie na deskundigenbericht van [eiser]
- de antwoordconclusie na deskundigenbericht van ASR.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De feiten
2.1. [eiser] heeft in 1989 een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten, aanvankelijk met AMEV, thans ASR. De polisvoorwaarden luiden, voor zover in deze zaak van belang, als volgt:
“(…)
Artikel 5
Het begrip arbeidsongeschiktheid in de zin van de verzekering
Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er, in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkingen ondervindt in zijn functioneren in een arbeidssituatie. AMEV stelt het bestaan van deze stoornissen vast aan de hand van rapportage van door AMEV aangewezen deskundigen.
(…)”
2.2. [eiser] handelde bij de aanvang van de verzekering tot medio 1994 in waterbedden, naderhand heeft hij een groothandel in dierbenodigdheden geëxploiteerd. Vanaf december 1995 heeft [eiser] met zijn echtgenote een beddenspeciaalzaak geëxploiteerd.
2.3. [eiser] heeft op 31 december 1994 een schademelding bij, toen, AMEV gedaan. Op grond daarvan heeft hij een volledige arbeidsongeschiktheiduitkering ontvangen, en vanaf 1 september 1995 een uitkering naar 50% arbeidsongeschiktheid. Met ingang van 14 mei 1996 is de uitkering geëindigd, omdat [eiser] weer volledig arbeidsgeschikt werd geacht. Hij was ook inmiddels weer volledig aan het werk gegaan.
2.4. [eiser] heeft zich met ingang van 5 juni 1999 opnieuw arbeidsongeschikt gemeld. Hij heeft daarop een uitkering naar volledige arbeidsongeschiktheid (80-100%) ontvangen. Deze uitkering is door ASR geëindigd per 14 januari 2006.
2.5. Bij vonnis van 27 november 2002 heeft deze rechtbank enkele vorderingen van [eiser] tegen de rechtsvoorgangster van ASR, AMEV, afgewezen.
Nadat dit vonnis was uitgesproken hebben partijen een schikking getroffen, die inhield dat [eiser] een bedrag van € 2.000,-- zou ontvangen. [eiser] heeft daarna geen hoger beroep tegen het vonnis ingesteld.
2.6. [eiser] heeft bij brief van 7 december 2006 een klacht ingediend tegen toen nog Fortis ASR bij de Stichting Klachtinstituut Verzekeringen over het volgens hem plotseling staken van de arbeidsongeschiktheidsuitkering.
In het kader van die klachtprocedure heeft Fortis ASR bij brief van 25 januari 2007 (onder meer) voorgesteld een
“bindende expertise (te) verrichten waarna een definitief standpunt wordt ingenomen”.
2.7. Fortis ASR heeft [eiser] vervolgens bij brief van 30 maart 2007 opgeroepen zich bij prof.dr. R.J. van den Bosch te Groningen (hierna: Van den Bosch) te melden voor het afnemen van een onderzoek. In die brief heeft Fortis ASR nog het volgende vermeld:
“(…)
Wij attenderen u erop dat onze beslissing over de toekenning van (verdere) uitkering onder meer afhankelijk is van het rapport dat dokter Van den Bosch over het onderzoek opstelt.
(…)”.
2.8. In zijn rapport van 15 september 2007 heeft Van den Bosch na weergave van het medisch dossier en het verslag van zijn eigen onderzoek van [eiser] de aan hem gestelde vragen als volgt beantwoord:
“(…)
1. Hoe luidt de diagnose? Wat zijn de huidige klachten?
Zie verslag. Samenvattend; autistoforme, aandachtstekort en dyslexie kenmerken als onderliggende, in de biologische aanleg gegeven structurele beperkingen die hem kwetsbaar maken voor vele situaties en taakeisen die ‘normale’ mensen moeiteloos hanteren.. Daardoor in overbelastende omstandigheden secundair angst- en depressieve reacties en hardnekkige overprikkelings- en moeheidsklachten.
(…)
3. A. Wat zijn uw bevindingen bij onderzoek en eventuele hulponderzoeken?
Kenmerken sinds de jeugd van meerdere kinderpsychiatrische ontwikkelingsstoornissen, die met veel mentale inspanning deels konden worden gecompenseerd. Secundair in omstandigheden van overbelasting (die snel kunnen ontstaan in overigens tamelijk normale werksituaties) paniekreacties en depressieve reacties, naast mentale vermoeidheid.
B. Hoe luidt uw diagnose?
Conform de DSM-IV systematiek: Op As 1: 1.pervasieve ontwikkelingsstoornis niet-anderszins-omschreven (Engels: PDD-NOS) in gedeeltelijke remissie; 2. aandachtstekortstoornis niet-anderszins-omschreven zonder hyperactiviteit (Engels: ADD) in gedeeltelijke remissie; 3. leesstoornis (dyslexie) in gedeeltelijke remissie. De remissie wordt bepaald door compensatoire mechanismen, bepaald door intelligentie en leeftijd, en is afhankelijk van externe taakeisen. In het verleden tevens paniekstoornissen depressieve stoornis, nu niet manifest. Op As II: persoonlijkheidskenmerken van angstige, vermijdende dwangmatige aard (Cluster C), geen specifieke persoonlijkheidsstoornis, wel voldoende aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis niet-anderszins-omschreven
(deze diagnose correspondeert in belangrijke mate met eerder genoemde kenmerken van ontwikkelingsstoornissen).
C. Is er sprake van As1 pathologie of meer van een persoonlijkheidsproblematiek?
Dit onderscheid is in hoge mate arbitrair, maar ik beschouw de pathologie als overwegend
van As 1 karakter.
(…)”.
Voorts concludeert Van den Bosch dat [eiser] in aanzienlijke mate psychische beperkt is ten aanzien van het verrichten van arbeid.
Aan het slot merkt Van den Bosch nog op:
“(…)
Het is mijns inziens zaak om hier goed onderscheid te maken tussen de ‘oppervlakte’ (de bekende moeheidsreacties en in perioden angst- en depressieve reacties) die ook frequent optreden bij overigens gezonde mensen die daarvan weer herstellen, al dan niet na werkaanpassingen, en de ’diepte’, te weten de onderliggende in de aanleg gegeven beperkingen die hier doorslaggevend zijn en die bepalen dat betrokkene in omstandigheden die voor anderen geen problemen opleveren, toch snel dysfunctioneert en overbelast reageert.
(…)”.
2.9. ASR heeft op basis van het rapport van Van den Bosch geen aanleiding gezien haar standpunt ten aanzien van het recht op uitkering van [eiser] te wijzigen.
3. Het geschil van partijen
3.1. [eiser] vordert dat de rechtbank - verkort weergegeven - bij uitvoerbaar bij voorraad verklaard vonnis:
1. voor recht verklaart dat [eiser] sedert 15 december 1994 volledig arbeidsongeschikt is in de zin van de polisvoorwaarden,
2. voor recht verklaart dat bij het vaststellen van de uitkering van [eiser] ASR dient uit te gaan van de financiële gegevens over zijn inkomen uit de jaren 1991, 1992 en 1993,
3. voor recht verklaart dat ASR over de aldus vast te stellen uitkeringen de wettelijke rente verschuldigd, te rekenen vanaf de vervaldata van de uitkeringen aan [eiser] verschuldigd is,
4. ASR veroordeelt over te gaan tot vaststelling van het aan [eiser] conform deze uitgangspunten toekomend bedrag, op straffe van een dwangsom,
5. ASR veroordeelt tot betaling aan [eiser] van de buitengerechtelijke incassokosten van € 904,--;
6. ASR veroordeelt in de kosten van het geding.
3.2. Hetgeen [eiser] aan zijn vordering ten grondslag heeft gelegd en het door ASR daartegen gevoerde verweer zal hierna voor zover nodig aan de orde komen.
4. De beoordeling
4.1. In de kern gaat het geschil over de vraag of aan [eiser] enigerlei uitkering op grond van de tussen partijen van kracht zijnde verzekering toekomt. Daartoe moet de rechtbank enkele vragen beantwoorden over de duur waarover eventueel een uitkering dient te worden betaald, over de het begrip ziekte in de zin van de polisvoorwaarden, de status van het rapport van Van den Bosch en de periode waarover een eventuele uitkering aan [eiser] moet worden berekend.
4.2. Ten eerste werpt [eiser] de vraag op of zijn aanspraak op enige uitkering zich uitstrekt over het volgens hem eerste dag van zijn arbeidsongeschiktheid, te weten 15 december 1994. Hij voert daartoe aan dat uit zijn klacht bij de Stichting Klachtinstituut Verzekeringen duidelijk blijkt dat hij toen reeds de gehele periode aan de orde heeft gesteld. ASR heeft dit standpunt bestreden.
De rechtbank heeft in het klaagschrift van [eiser] aan de Stichting Klachtinstituut Verzekeringen met zoveel woorden gelezen (met name de laatste pagina van die brief) dat het doel van [eiser] van zijn klacht was dat “Fortis met terugwerkende kracht vanaf 14-01-2006 een arbeidsongeschiktheidsuitkering verstrekt”, te berekenen aan de hand van het referte-inkomen van 1994. Hieruit kan de rechtbank niet anders afleiden dan dat [eiser] met zijn klacht niet het handelen van (thans) ASR over de volledige periode waarin hij naar zijn zeggen arbeidsongeschiktheid is aan het genoemde stichting heeft voorgelegd, maar slechts dat handelen vanaf 14 januari 2006. [eiser] heeft in die klachtprocedure wel gesteld dat de uitkering zou moeten worden berekend over het referte-inkomen van 1994, maar gelet op zijn duidelijke beschrijving van het doel van klacht, kan aan deze opmerking geen (doorslaggevende) betekening worden toegekend.
4.3. Voorts moet worden beoordeeld of er reden bestaat om, in weerwil van de beslissingen van de rechtbank in de eerdere procedure ook nu, in deze procedure, opnieuw over een eerdere periode te oordelen. [eiser] meent dat daartegen geen bezwaar bestaat, ASR heeft dat standpunt bestreden. Hierover oordeelt de rechtbank als volgt.
In haar vonnis van 27 november 2002 heeft de rechtbank diverse vorderingen van [eiser] tegen toen AMEV, thans ASR, afgewezen. De vordering met betrekking tot de arbeidsongeschiktheidsuitkering tot 14 maart 1996 is toen afgewezen, omdat [eiser] bij AMEV het vertrouwen had gewekt zich neer te leggen bij het wegvallen van de uitkering. Met betrekking tot de uitkering over de periode van 14 maart 1996 tot 4 juni 1999 is de vordering afgewezen, omdat [eiser] zijn arbeidsongeschiktheid niet tijdig bij AMEV had gemeld. Bovendien vormde naar het oordeel van de rechtbank het feit dat het UWV [eiser] wel een (AAW-)uitkering had verstrekt geen grond om AMEV (ook) te veroordelen om een uitkering te verstrekken.
De rechtbank heeft de vorderingen van [eiser] in 2002 derhalve niet afgewezen in verband met enige inhoudelijke, op de mate van arbeidsongeschiktheid gerichte, stelling van [eiser]. Met name is de vraag niet aan de orde geweest, of er in die procedure al dan niet is geoordeeld op grond van - achteraf gezien - mogelijk onjuiste diagnoses, of interpretaties daarvan. Uitsluitend de in de vorige alinea genoemde gronden hebben geleid tot het afwijzen van de toenmalige vorderingen van [eiser]. Deze vaststellingen leiden tot het oordeel dat de vorderingen van [eiser], voor zover zij zien op uitkeringen tot 4 juni 1999 niet kunnen worden toegewezen, omdat de rechtbank daarop reeds onherroepelijk heeft beslist. Dit oordeel komt naast het in 4.2 van dit vonnis gegeven oordeel. Dat er nu naar aanleiding van het rapport van Van den Bosch aanleiding zou kunnen bestaan om op een andere manier te oordelen over de gezondheidstoestand van [eiser] dan de rechtbank in 2002 heeft gedaan, zoals [eiser] bepleit en ASR betwist, kan de toen genomen beslissingen niet wijzigingen, omdat die niet waren gebaseerd op - in elk geval – medische inzichten. Het door de rechtbank vastgestelde opgewekte vertrouwen en de te late melding van arbeidsongeschiktheid en de daaraan verbonden consequenties zijn vanzelfsprekend niet gewijzigd.
Dit oordeel betekent voorts dat de vraag, of het onderzoek van Van den Bosch zich uitstrekt over een eventuele arbeidsongeschiktheid van [eiser] vanaf 1994, in deze procedure niet relevant is. In deze procedure is de vraag beperkt tot de periode vanaf 1999.
4.4. Alvorens op de inhoud van deze nadere rapportage en het oorspronkelijk rapport van Van den Bosch in te gaan moet de rechtbank oordelen over de status van het rapport van Van den Bosch. [eiser] heeft gesteld dat dit rapport de status van een bindend advies heeft, met andere woorden, het staat ASR niet vrij een van de bevindingen en conclusies van Van den Bosch afwijkend standpunt in te nemen. In haar conclusie van antwoord (cva) heeft ASR op dit punt geen (duidelijk) standpunt ingenomen. Zij heeft slechts aangevoerd dat in het kader van de klachtprocedure is overeengekomen dat opnieuw medisch onderzoek zou worden uitgevoerd (punt 15 cva). De rechtbank oordeelt als volgt.
4.5. Uit het in 2.6 van dit vonnis vermelde citaat van de brief van (thans) ASR aan de Stichting, namelijk dat zij voorstelt om “bindende expertise (te) verrichten waarna een definitief standpunt wordt ingenomen”, kan niet anders worden afgeleid dan dat ASR heeft voorgesteld dat de aan te wijzen medicus een bindend advies zou uitbrengen over de gezondheidstoestand van [eiser]. De rechtbank neemt in aanmerking dat ook toen het debat tussen partijen voor een belangrijk deel ging over de vraag of hier sprake was van een ziekte in de zin van de polisvoorwaarden. Uit de stukken, noch uit de stellingen van partijen is af te leiden dat tussen partijen in andere bewoordingen is gesproken dan als bindend advies met betrekking tot de werkzaamheden van Van den Bosch. ASR heeft in de in 2.7 genoemde brief nog wel opgemerkt dat haar beslissing onder meer zou afhangen van het advies van Van den Bosch, maar zij heeft toen noch in deze procedure vermeld wat dat andere zou zijn. Ook daarin kan dus geen beperking van de werking van het advies van Van den Bosch worden gevonden. Op die gronden oordeelt de rechtbank dat de conclusies van Van den Bosch tussen partijen bindend zijn.
4.6. Met voorgaand oordeel is overigens nog niet duidelijk geworden of als gevolg van de aandoeningen van [eiser], waarvan op zichzelf tussen partijen vaststaat dat die leiden tot arbeidsongeschiktheid, sprake is arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden. Immers, partijen interpreteren de conclusies van Van den Bosch ook na zijn nadere rapportage, verschillend. De rechtbank zal derhalve moeten oordelen over de vraag of in dit geval sprake is arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden. Gelet op het bindende karakter van de conclusie van Van den Bosch zal de rechtbank die conclusies als uitgangspunt nemen. Dat geldt evenzeer voor zijn als door de rechtbank benoemde deskundige gegeven toelichting. Immers, op de inhoud en de wijze van totstandkoming ervan is door geen partijen kritiek geleverd, terwijl ook anderszins geen gronden zijn gebleken om de bevindingen en de toelichting van Van den Bosch niet als uitgangspunt te nemen. De rechtbank oordeelt dat Van den Bosch zijn toelichting zeer naar behoren heeft gemotiveerd en onderbouwd.
4.7. Tijdens de zitting van 15 juni 2010 heeft de rechtbank na overleg met en instemming van partijen bij mondeling vonnis Van den Bosch tot deskundige benoemd en hem enkele nadere vragen gesteld. In zijn nadere rapport van 25 oktober 2010 heeft Van den Bosch het volgende antwoord gegeven:
“(…)
Toelichting
De termen As I en As II verwijzen naar het DSM-IV classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen. Onder As I wordt verstaan: ziektebeelden en eventueel andere aandoeningen en problemen (van psychische aard) die leiden tot een zorgvraag. Onder As II wordt verstaan: persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid. Dit onderscheid in meerdere assen is pragmatisch bedoeld. De (Nederlandse vertaling van ( DSM-IV stelt: “Het coderen van persoonlijkheidsstoornissen op As II moet niet worden gebruikt om aan te geven dat de pathogenese of de juiste behandeling fundamenteel verschilt van die van de stoornissen die op As 1 worden gecodeerd.’ Met andere woorden: het onderscheid tussen beide assen heeft geen fundamentele wetenschappelijke betekenis, maar dient als praktisch bruikbare rubricering. As I stoornissen worden in beginsel beschouwd als ziektebeelden die komen en gaan; As II stoornissen zijn in beginsel stabiele afwijkende persoonlijkheidsstoornissen van duurzame aard die tot lijden of beperkingen leiden. Maar dit onderscheid is geforceerd en onderwerp van discussie in de beroepsgroep. Enerzijds kunnen psychiatrische ziektebeelden (As I) zeer langdurig en stabiel zijn (schizofrenie of een obsessief-compulsieve stoornis bijvoorbeeld); anderzijds kan een persoonlijkheidsstoornis fluctueren en ook, bijvoorbeeld bij het ouder worden, afnemen en niet langer in relevante mate het gedrag bepalen, dus over gaan.
DSM-IV kent een apart deel dat is gewijd aan kinderpsychiatrische stoornissen. Dit zijn stoornissen die ‘meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden.’ Binnen dit deel wordt alleen bij de diagnose zwakzinnigheid aangegeven dat deze dient te worden ondergebracht op As II. De overige kinderpsychiatrische stoornissen worden ondergebracht op As I. Dit is de systematiek van DSM-IV. In de vorige editie (DSM-III Revised) moesten ontwikkelingsstoornissen – autistoforme stoornis en leesstoornis – nog bij AS II worden ondergebracht, maar werd de aandachtstekortstoornis weer wel als As I aandoening gerubriceerd.
Het is goed om hier voor ogen te houden dat het ook hier steeds gaat om een overzichtelijke manier van rubriceren. Het DSM-IV systeem heeft in dit opzicht geen wetenschappelijke pretenties. Kinderpsychiatrische stoornissen gaan niet altijd over bij het bereiken van de volwassen leeftijd. Ze kunnen ook in de volwassenheid doorwerken en ze kunnen zelfs dan pas voor het eerst vastgesteld (ontdekt) worden. Hiervoor is de laatste jaren groeiende belangstelling ontstaan. Deels nemen ze bij het ouder worden gaandeweg het karakter van aan van persoonlijkheidstrekken die al dan niet de kenmerken hebben van een persoonlijkheidsstoornis (As II). Deels manifesteren ze zich ook als ene verhoogde kwetsbaarheid voor psychiatrische ziektebeelden (As I).
In deze zaak heb ik vastgesteld dat betrokkene gedurende zijn vroege ontwikkeling de kenmerken vertoonde van meerdere kinderpsychiatrische stoornissen, te weten een pervasieve (autistoforme) stoornis, een aandachtstekort (ADHD) stoornis en een leesstoornis (dyslexie). Dit komt vaker voor: ook het onderscheid tussen de verschillende kinderpsychiatrische stoornissen is enigszins arbitrair en onderwerp van discussie en mengbeelden zijn niet uitzonderlijk.
Het komt er dus op neer dat betrokkene vroeg in de ontwikkeling ontstane psychische eigenaardigheden vertoont die hem beperken in zijn functioneren, die later in zijn leven deels het karakter hebben aangenomen van een persoonlijkheidsstoornis met overwegend angstige kenmerken, en die hem verhoogd gevoelig maken voor het ontstaan van een psychiatrische ziekte (As I).
(…)
Zoals aangeduid, gaat het niet zozeer om wetenschappelijke als wel om pragmatische overwegingen: het DSM-IV classificatiesysteem veronderstelt dat in de kindertijd ontstane psychiatrische aandoeningen gerubriceerd worden op As I. De voorgaande DSM-editie dacht daar nog anders over. Omdat bij betrokkene de vroeg ontstane AS I stoornissen nog altijd herkenbaar zijn, omdat ze van overwegend belang zijn voor de later ontstane As II persoonlijkheidsstoornis, en omdat ze bovendien leiden tot een verhoogd risico op psychiatrische ziekteverschijnselen (As I), heeft in het geheel de As I problematiek een groter gewicht dan de As II problematiek. Nogmaals: dit is een puur pragmatische kwestie van tijdgebonden begripshantering.”
De deskundige vervolgt :
“Het onderscheid tussen As I en As II is arbitrair, omdat het onderscheid tussen de voorbijgaande ziektebeelden (As I) en blijvende persoonlijkheidsstoornissen (As II) helemaal niet zo helder is als is gesuggereerd wordt door deze onderlinge afbakening. Er is wat betreft voorbijgaand karakter dan wel hardnekkigheid veel onderlinge overlap. Kinderpsychiatrische stoornissen zoals hier aanwezig geacht, zijn naar hun aard ook veelal hardnekkig en gaan vaak maar tendele over, waarbij ze wel van aard kunnen veranderen en meer het karakter gaan aannemen van een persoonlijkheidsstoornis. Er valt dus veel voor te zeggen om ze als As II stoornissen te zien, en deels was dat ook de opvatting in het recente verleden, maar de ontwikkelaars van DSM-IV hebben een andere benadering gekozen. Natuurlijk leent zich dit uitstekend voor discussies en meningsverschillen. Het is niet uitgesloten dat in de komende DSM-V weer anders omgegaan zal worden met dit onderwerp.”
Tot slot herhaalt Van den Bosch zijn beschrijving van de pathologie bij [eiser], zoals hij die in zijn eerdere rapport heeft vermeld.
4.8. De rechtbank zal hierna beoordelen of aan de hand van de door Van den Bosch gegeven inzichten en hetgeen partijen hierover naar voren hebben gebracht of bij [eiser] sprake is van ziekte in de zin van de polisvoorwaarden. Hiertoe wordt als volgt overwogen.
4.9. Van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden is sprake indien er, in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkingen ondervindt in zijn functioneren in een arbeidssituatie.
Tussen partijen staat wel vast dat er bij [eiser] stoornissen bestaan waardoor hij beperkingen ondervindt in zijn functioneren in een arbeidssituatie. De vraag die partijen verdeeld houdt is of dit een gevolg is van een ziekte. Daartoe zal eerst moeten worden onderzocht wat het begrip ziekte inhoudt.
4.10. In de polisvoorwaarden is het begrip ziekte niet nader omschreven.
Mede gezien het feit dat de polisvoorwaarden eenzijdig door ASR zijn vastgesteld, is het voor de vraag welke betekenis aan het begrip ziekte in de polisvoorwaarden moet ¬worden toegekend van belang welke zin partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijze aan het begrip ziekte mochten toekennen en wat zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten.
De rechtbank overweegt dat het hier gaat om de uitleg van een polisclausule die is bestemd om de rechts¬ver¬houding van ASR te regelen met verzekerden die door¬gaans leek zijn op medisch gebied, zoals in dit geval op psychiatrisch gebied. Dit brengt mee dat bij de beantwoor¬ding van de vraag of een verzekerde lijdt aan een ziekte in de zin van de tussen partijen gel¬dende polisvoorwaarden, dient te worden uitgegaan van de betekenis die aan het begrip 'ziekte' in het algemeen taalge¬bruik wordt toegekend. De rechtbank verwijst in dit verband naar de Grote Van Dale waarin het woord 'ziek' onder meer wordt gedefinieerd als 'lichamelijk ongesteld' en 'zich bevin¬dende in de toestand dat levensprocessen niet regelmatig en ongestoord verlopen' en het woord 'ziekte' wordt gedefinieerd als 'ziek-zijn'.
De rechtbank oordeelt dat in het geval van [eiser] sprake is van ziekte in de zojuist bedoelde zin. Immers, uit het rapport van Van den Bosch en zijn uitvoerige toelichting daarop volgt dat de levensprocessen van [eiser] niet regelmatig en naar behoren verlopen, terwijl ook vast staat dat [eiser] dan wel niet ‘lichamelijk ongesteld’, dan toch zeker als ‘psychisch ongesteld’ moet worden aangemerkt. Voorts moet op grond van het rapport van Van den Bosch worden aangenomen dat het onderscheid van de stoornissen als ziekteverschijnsel (As I) of als gebrek (As II) in het geval van [eiser] arbitrair is en in de tijd gezien inwisselbaar. Onder die omstandigheden kan dit arbitraire onderscheid niet in het nadeel van [eiser] worden uitgelegd. Dit oordeel vindt zijn rechtvaardiging bovendien in de omstandigheid dat [eiser] voorafgaande aan zijn eerste periode van arbeidsongeschiktheid en tussen zijn perioden van arbeidsongeschiktheid door wel degelijk perioden redelijk tot goed heeft gefunctioneerd, met andere woorden de beperkingen kwamen en gingen, zoals dat met ziekten als de onderhavige volgens Van den Bosch ook het geval kan zijn. Dat daarover anders kan worden gedacht, hetgeen blijkt uit het standpunt van ASR, maakt dit oordeel niet anders. Immers, in geval van twijfel moet gelet op de in deze rechtsoverweging gegeven motivering in het kader van de specifieke verzekeringsrechtelijke rechtsverhouding tussen partijen het voordeel in de richting van [eiser] vallen.
4.11. ASR heeft terecht aangevoerd dat de DSM-IV niet moet worden gezien als een voor verzekeringsdoeleinden geschreven classificatiesysteem van ziekten en gebreken. Met ASR oordeelt de rechtbank dat hetgeen Van den Bosch hierover heeft toegelicht aan de hand van de verschijnselen van een stoornis zal moeten worden geoordeeld of er in een concreet geval sprake is van een ziekte als bedoeld in de polisvoorwaarden, dan wel van een gebrek, voor de gevolgen waarvan geen dekking bestaat. De door ASR voorgestane uitleg van de bevindingen van Van den Bosch worden echter door de rechtbank niet gedeeld, zoals uit het voorgaande blijkt. De hierop betrekking hebbende verweren van ASR worden verworpen.
4.12. ASR heeft subsidiair nog aangevoerd dat [eiser] ten dele arbeidsgeschikt is, omdat hij in een aangepaste omgeving in staat is tot het verrichten van werkzaamheden. Zij heeft dit verweer echter niet (voldoende) onderbouwd, zodat dit verweer op die grond moet worden verworpen. Daar komt bij dat Van den Bosch in zijn eerste rapport (dat voor bindend is) gemotiveerd heeft vermeld dat [eiser] in aanzienlijke mate psychisch beperkt is ten aanzien van het verrichten van arbeid, waarbij hij onder meer verwijst naar zijn opmerking onder vraag 3. Verder merkt de rechtbank op dat Van den Bosch bij zijn opmerking slechts verwijst naar arbeid in het algemeen en kennelijk geen onderscheid maakt tussen het verrichten arbeid als ondernemer of in loondienst. Gelet op het gebrek aan onderbouwing bestaat er geen aanleiding naar de eventuele restcapaciteiten van [eiser] nader onderzoek te doen.
4.13. De rechtbank oordeelt dan ook, gelet op de bevindingen van Van den Bosch dat [eiser] moet worden beschouwd als ‘ziek’ in de zin van de polisvoorwaarden vanaf 5 juni 1999, de dag van de laatste arbeidsongeschiktheidsmelding. Dat betekent dat hem een uitkering op grond van de verzekering toekomt met ingang van 14 januari 2006, zijnde de dag waarna ASR de laatste uitkering aan [eiser] heeft betaald.
Onderdeel 1 van de vordering kan derhalve aldus worden toegewezen dat [eiser] vanaf 5 juni 1999 geheel arbeidsongeschikt is te achten. Dit betekent dat aan [eiser] een uitkering toekomt, berekend en beoordeeld als bedoeld in artikel 9 van Pro de polisvoorwaarden (het na-eerstejaarsrisico), te rekenen vanaf 6 juni 2000.
4.14. Onderzocht moet nu worden naar welk referte-inkomen de uitkering moet worden berekend. Het staat in rechte vast dat [eiser] bepaalde perioden weer heeft gewerkt en als volledig arbeidsgeschikt beschouwd moet worden. Dat geldt in ieder geval voor de periode van 14 maart 1996 tot 5 juni 1999, dus de periode gelegen tussen de laatste uitkeringsdag van een eerdere arbeidsongeschiktheidsperiode en de eerste opvolgende arbeidsongeschiktheidsdag, in welker tussentijd [eiser] met zijn echtgenote een beddenspeciaalzaak heeft geëxploiteerd. Op grond van deze feiten kan niet worden gesproken van een doorlopende arbeidsongeschiktheid, zodat reeds daarom voor het berekenen van de huidige arbeidsongeschiktheidsuitkering niet meer op de financiële gegevens uit 1994 kan worden teruggevallen.
Dit leidt tot het oordeel dat onderdeel 2 van de vordering in die zin kan worden toegewezen, dat door ASR aan [eiser] een uitkering moet worden toegekend, uitgaande van een referte-inkomen, berekend over de jaren 1996 tot en met 1998, te verhogen met de wettelijke rente over de uitkeringen, zoals in onderdeel 3 van de vordering is vermeld. De rechtbank gaat uit van een referteperiode van deze jaren, omdat [eiser] in eerste en het laatste jaar ervan niet volledig heeft gewerkt, zodat bij een kleiner aantal jaren mogelijk een onvolledig beeld ontstaat.
4.15. Onderdeel 4 van de vordering kan eveneens worden toegewezen met de restrictie dat ASR de uitkeringen moet berekenen aan de hand van het hiervoor bepaalde referte-inkomen. ASR heeft geen verweer gevoerd tegen de gevorderde dwangsom. De rechtbank acht evenwel termen aanwezig de dwangsom af te wijzen, omdat de rechtbank er vanuit gaat dat ASR dit vonnis zal nakomen zonder dat daartoe een dwangmiddel nodig is. Hierbij is van belang dat [eiser] ASR eerst in het bezit zal moeten stellen van de financiële gegevens over de jaren 1996 tot en met 1998, voor zover dat nog niet is gebeurd. De rechtbank heeft kennis genomen van de stukken bij productie 3 bij cva, die zien op financiële gegevens van [eiser] over de jaren 1996, 1997 en 1998. Het is niet duidelijk geworden of daarmee volledig en afdoemde inzicht is geen in de financiële toestand van [eiser], reden waarom de rechtbank de hier bedoelde voorzichtigheid in haar beslissing verwoordt. De in het dictum te vermelden termijn geldt dan ook slechts indien ASR reeds over die gegevens beschikt. Indien dat niet zo is, zal die termijn eerst ingaan op de dag dat [eiser] deze gegevens aan ASR zal verstrekken.
4.16. De gevorderde buitengerechtelijke incassokosten zullen worden toegewezen. ASR heeft zich daartegen ook niet verzet.
4.17. De vorderingen van [eiser] zullen worden toegewezen op de hierna volgende wijze.
4.18. ASR zal, als de in hoofdzaak in het ongelijk gestelde partij in de kosten van de procedure worden veroordeeld. Tot aan de uitspraak begroot de rechtbank deze kosten aan de zijde van [eiser], inclusief het door hem betaalde deel van de kosten van het deskundigenbericht, als volgt:
Salaris advocaat 2,5 punten à € 452,-- (Tarief II) € 1.130,--
Verschotten:
Kosten dagvaarding € 87,92
Vast recht 262,--
Kosten deskundigenbericht 535,50
€ 885,42.
5. De beslissing
De rechtbank
5.1. verklaart voor recht dat [eiser] sinds 5 juni 1999 volledig arbeidsongeschikt is als bedoeld in de polisvoorwaarden en dat ASR gehouden is om [eiser] uitkeringen te verschaffen op grond van dit uitgangspunt,
5.2. verklaart voor recht dat ASR bij het bereken van de uitkeringen van [eiser] moet uitgaan van de financiële gegevens van ASR over de jaren 1996, 1997, 1998 en 1999,
5.3. verklaart voor recht dat ASR aan [eiser] over de verschuldigde uitkeringen, te rekenen vanaf de dag van de verschuldigdheid tot aan de dag van de betaling de wettelijke rente aan [eiser] dient te betalen,
5.4. veroordeelt ASR om binnen twee maanden, te rekenen vanaf de dag van de uitspraak van dit vonnis, de aan [eiser] te betalen uitkeringen te berekenen en aan de advocaat van [eiser] een onderbouwde berekening toe te sturen,
5.5. veroordeelt ASR om aan [eiser] € 904,-- te betalen wegens gemaakte buitengerechtelijke incassokosten,
5.6. veroordeelt ASR in de kosten van de procedure, aan de zijde van [eiser] tot aan de uitspraak begroot op € 1.130,-- voor salaris van de advocaat en € 885,42 voor verschotten,
5.7. verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad,
5.8. wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.S. Penders en in het openbaar uitgesproken op 6 juli 2011.
DW