Uitspraak
RECHTBANK UTRECHT
Sector bestuursrecht
zaaknummers: SBR 10/1135, SBR 10/1134, SBR 10/1120 en SBR 10/2371
uitspraak van de meervoudige kamer van 5 juli 2012 in de zaak tussen
het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven (CBD), te Maarssen,
en
de Vereniging FaCo Formuledeelnemers (FaCo), te Diemen,
eisers
(gemachtigden: mr. L.E.J. Korsten en mr. M. van Wanroij),
en
het College ter beoordeling van Geneesmiddelen (het Cbg), verweerder
(gemachtigden: mr. C. van Balen en mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen)
Procesverloop
Bij afzonderlijke besluiten genomen in de periode van 10 november 2007 tot en met 3 juni 2009 (de primaire besluiten I) heeft verweerder aan paracetamol bevattende geneesmiddelen, voor kinderen in zetpillen en tabletten van maximaal 10 stuks en in drank/suspensie in equivalent volume en voor volwassenen tot en met 20 tabletten van maximaal 500 mg/tablet, de afleverstatus algemeen verkrijgbaar (AV) toegekend.
Bij besluit van 28 januari 2010 (het bestreden besluit I) heeft verweerder het bezwaar van eisers deels niet-ontvankelijk verklaard. Verder heeft verweerder de bezwaren van eisers deels gegrond en deels ongegrond verklaard.
Eisers hebben hiertegen beroep bij deze rechtbank ingesteld, geregistreerd onder zaaknummer SBR 10/1135.
Bij afzonderlijke besluiten genomen in de periode 27 september 2007 tot en met 11 augustus 2009 (de primaire besluiten II) heeft verweerder aan cetirizinedihydrochloride (cetirizine) bevattende geneesmiddelen, uitsluitend voor volwassenen en kinderen ouder dan 6 jaar tot en met 10 stuks met de sterkte 10 mg/tablet, de afleverstatus AV toegekend.
Bij besluit van 28 januari 2010 (het bestreden besluit II) heeft verweerder het bezwaar van eisers deels niet-ontvankelijk verklaard. Verder heeft verweerder de bezwaren van eisers deels gegrond en deels ongegrond verklaard. Bij besluit 23 oktober 2007 heeft verweerder het cetirizine bevattende product met RVG-nummer 25810 in de AV-categorie ingedeeld naar aanleiding van een aanvraag van Katwijk Farma B.V. De rechtbank heeft in haar uitspraak van 9 juni 2009 (SBR 08/2145) de beslissing op bezwaar vernietigd en verweerder opgedragen opnieuw op het bezwaar te beslissen. Het bestreden besluit II omvat tevens deze nieuwe beslissing op bezwaar.
Eisers hebben hiertegen beroep bij deze rechtbank ingesteld, geregistreerd onder zaaknummer SBR 10/1134.
Bij afzonderlijke besluiten genomen in de periode 27 september 2007 tot en met 5 februari 2009 (de primaire besluiten III) heeft verweerder aan loperamide bevattende geneesmiddelen, uitsluitend voor volwassenen en kinderen ouder dan 8 jaar tot en met 10 tabletten van maximaal 2 mg/tablet en bij kinderen uitsluitend in combinatie met ORS, de afleverstatus AV toegekend.
Bij besluit van 28 januari 2010 (het bestreden besluit III) heeft verweerder het bezwaar van eisers deels niet-ontvankelijk verklaard. Verder heeft verweerder de bezwaren van eisers deels gegrond en deels ongegrond verklaard.
Eisers hebben hiertegen beroep bij deze rechtbank ingesteld, geregistreerd onder zaaknummer SBR 10/1120.
Bij afzonderlijke besluiten genomen in november 2009 (de primaire besluiten IV) heeft verweerder de afleverstatus AV aan ibuprofen 200 mg bevattende geneesmiddelen met maximaal twaalf stuks toegekend.
Bij besluit van 3 juni 2010 (het bestreden besluit IV) heeft verweerder het bezwaar van eisers ongegrond verklaard.
Eisers hebben hiertegen beroep bij deze rechtbank ingesteld, geregistreerd onder zaaknummer SBR 10/2371.
De zaken zijn gevoegd behandeld. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 februari 2012. Eisers hebben zich laten vertegenwoordigen door de genoemde gemachtigden, vergezeld van [A]. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door de genoemde gemachtigden, vergezeld van prof. dr. [B], mr. D.S. Slijkerman, drs. [C] en drs. [D].
Bij brief van 13 februari 2012 heeft de rechtbank, zoals ter zitting is afgesproken, aan de gemachtigden van eisers de door verweerder overgelegde stukken, zijnde de aanvragen tot het nemen van de primaire besluiten, doen toekomen. Daarbij is eisers meegedeeld dat, indien zij naar aanleiding daarvan nog schriftelijk willen reageren, zij de rechtbank kunnen verzoeken de zaken te heropenen. Zoals de rechtbank ook ter zitting heeft afgesproken, zal de rechtbank dat verzoek dan toewijzen.
Bij brief van 8 maart 2012 hebben eisers op voornoemde stukken gereageerd en verzocht de zaken met uitzondering van de zaak met nummer SBR 10/2371 te heropenen. Verweerder heeft hierop bij brief van 13 april 2012 gereageerd. Bij brief van 7 mei 2012 hebben eisers een reactie gegeven op de brief van verweerder van 13 april 2012. Bij brief van 21 mei 2012 heeft verweerder nog een reactie gegeven. Partijen hebben vervolgens toestemming gegeven om uitspraak te doen zonder dat een nadere zitting plaatsvindt. Vervolgens is het onderzoek in de zaken gesloten.
Overwegingen
1. Bij respectieve 113, 11, 18 en 14 afzonderlijke besluiten heeft verweerder aan vergunninghouders van paracetamol, cetirizine, loperamide en ibuprofen bevattende geneesmiddelen aangepaste handelsvergunningen verstrekt waarin als afleverstatus van de verschillende paracetamol, cetirizine, loperamide en ibuprofen bevattende geneesmiddelen AV is vermeld. De geneesmiddelen zijn daarmee algemeen verkrijgbaar. Verweerder heeft in de bestreden besluiten gemotiveerd waarom hij de afleverstatus AV aan paracetamol, cetirizine, loperamide en ibuprofen bevattende geneesmiddelen heeft verleend. Verweerder is van mening dat daaruit duidelijk blijkt dat is getoetst aan de criteria van artikel 4.2 van de Regeling Geneesmiddelenwet (de Regeling), waaronder het criterium dat “bij het gebruik van het geneesmiddel het risico op schade verwaarloosbaar is”. Voor de toepassing van dit criterium heeft verweerder (op pagina 11 e.v. van het bestreden besluit I, op pagina 8 e.v. van de bestreden besluiten II en III en op pagina 11 e.v. van het bestreden besluit IV) gewezen op enkele passages uit de toelichting bij de Regeling. Op basis daarvan heeft verweerder overwogen dat een geneesmiddel met de AV-afleverstatus bij gebruik slechts een relatief zeer laag potentieel risico mag hebben. Dit risico, een “verwaarloosbaar” risico genoemd, moet worden gezien in samenhang met de andere criteria en tegen de achtergrond van het gebruik. De ervaringen uit een brede en gemakkelijke verkrijgbaarheid wegen dus mee in het uiteindelijke oordeel over de AV-afleverstatus. Nergens staat vermeld dat een geneesmiddel met de AV-afleverstatus géén risico mag opleveren, aldus verweerder. Het gaat erom deze risico’s zo te minimaliseren dat gesproken kan worden van een zeer laag potentieel risico. Hierbij kan de informatie op de verpakking en in de bijsluiter bijdragen aan de minimalisering. Tevens heeft de wetgever gewezen op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt bij het omgaan met geneesmiddelen. Verweerder kan zich mede gelet op het voorgaande niet vinden in het bezwaar dat de criteria van artikel 4.2 van de Regeling onjuist zijn toegepast.
Beoordeling van de formele vragen
2. Voordat de rechtbank komt tot een inhoudelijke behandeling van het beroep, dient zij zich ambtshalve te buigen over de vraag of het bezwaar van eisers in alle zaken ontvankelijk is.
3. Bij de paracetamol, cetirizine en loperamide bevattende geneesmiddelen heeft verweerder het bezwaar van eisers tegen de primaire besluiten deels ontvankelijk en deels niet-ontvankelijk verklaard. De rechtbank stelt op de eerste plaats vast dat de door verweerder niet-ontvankelijk verklaarde bezwaren geen onderwerp van beroep zijn. Van de overige bezwaren, die door verweerder ontvankelijk zijn geacht, dient te worden beoordeeld op welk moment de bezwaartermijnen zijn gaan lopen.
De termijn voor het indienen van een bezwaarschrift is op grond van artikel 6:7 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) zes weken. Op grond van artikel 6:8, eerste lid, van de Awb vangt de bezwaartermijn aan op de dag na die waarop het besluit op de voorgeschreven wijze is bekendgemaakt. Nu de besluiten over de afleverstatus op de handelsvergunningen besluiten zijn die tot een of meer belanghebbende zijn gericht, geschiedt de bekendmaking gelet op het bepaalde in artikel 3:41, eerste lid, van de Awb, door toezending of uitreiking daarvan. Gelet hierop concludeert de rechtbank dat eisers binnen de daarvoor gestelde termijnen bezwaar hebben gemaakt met uitzondering van de paracetamol bevattende geneesmiddelen met de RVG-nummers 103681, 103682, 19090, 19091, 19092, 20277=19090, 20278=19091, 20279=19092, de cetirizine bevattende geneesmiddelen met de RVG-nummers 29225, 35129, 35130, de loperamide bevattende geneesmiddelen met de RVG-nummers 06945, 10864, 57117, 57788 en de ibuprofen bevattende geneesmiddelen met de RVG-nummers 23277, 25572 en 24252=56106. Over deze na afloop van de daarvoor gestelde termijnen ingediende bezwaarschriften overweegt de rechtbank dat verweerder ter zitting desgevraagd heeft verklaard dat elke woensdag nadat de handelsvergunningen aan de betreffende registratiehouders zijn verzonden, een actualisering plaatsvindt van de geneesmiddeleninformatiebank op de website van verweerder waarop de handelsvergunningen worden gepubliceerd. Ter zitting heeft de rechtbank vastgesteld dat het onzeker is of de primaire besluiten zijn verstuurd op de datum dat ze gedateerd zijn en dat verweerder de enveloppen waarin de bezwaarschriften zijn verstuurd niet heeft bewaard. Nu verweerder niet met zekerheid kan zeggen wanneer de besluiten zijn verzonden en nu verweerder ook de enveloppen waarin de bezwaarschriften zijn verzonden, niet heeft bewaard, dienen eisers in de gegeven omstandigheden het voordeel van de twijfel te krijgen. Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder het bezwaar van eisers dan ook in de juiste gevallen ontvankelijk geacht.
4. De rechtbank merkt verder op dat uit de bestreden besluiten I, II en III van 28 januari 2010 ten aanzien van de paracetamol, cetirizine en loperamide bevattende geneesmiddelen volgt dat verweerder ook al op 27 augustus 2009 op de bezwaren van eisers besluiten heeft genomen die bij de bestreden besluiten van 28 januari 2010, ingetrokken zijn. Ter zitting heeft verweerder desgevraagd verklaard dat de ingetrokken besluiten op bezwaar van 27 augustus 2009 nooit zijn verzonden en dus niet buiten het Cbg zijn getreden. Deze besluiten zijn dan ook niet van invloed op deze procedure.
5. Verder stelt de rechtbank vast dat eisers ter zitting hebben verklaard dat de eventuele omstandigheid dat in het kader van de bezwaarprocedure niet alle stukken ter inzage lagen, geen punt meer is van discussie. Nu eisers hebben verklaard hierover geen oordeel meer van de rechtbank nodig te hebben, zal de rechtbank deze grond niet bespreken.
6. Eisers hebben zich in de zaken betreffende paracetamol, cetirizine en loperamide bevattende geneesmiddelen op het standpunt gesteld dat niet is gebleken van rechtsgeldige aanvragen voor alle primaire besluiten. Zij hebben daartoe aangevoerd dat niet alle door verweerder overgelegde aanvragen zijn ondertekend. Eisers hebben verder aangevoerd dat het feit dat verweerder pas bij brief van 14 april 2012 met een geheel nieuw verweer komt, namelijk dat een individuele aanvraag van de vergunninghouder niet nodig is voor geneesmiddelen die via een afgeleide registratie of duplex registratie zijn toegelaten – dat overigens door eisers wordt betwist – en het feit dat verweerder in een laat stadium nog nieuwe aanvragen overlegt, getuigt van procedurele onzorgvuldigheid. Eisers stellen hierdoor in hun belangen te zijn geschaad doordat zij hun beroepsstrategie niet hierop hebben kunnen aanpassen. Tevens hebben zij aanzienlijke kosten moeten maken om een gedetailleerd overzicht van alle RVG-nummers en bijbehorende aanvragen te produceren. Eisers verzoeken de rechtbank op grond van artikel 8:31 van de Awb de brief van verweerder van 14 april 2012 buiten beschouwing te laten en bij een gegrondverklaring van het beroep verweerder ook te veroordelen in de extra kosten, te weten € 11.722,50, die eisers hebben moeten maken, althans aan eisers een vergoeding toe te kennen op grond van artikel 8:75 van de Awb, vermeerderd met € 5.000,00 ter compensatie.
Verweerder heeft zich op de eerste plaats het standpunt gesteld dat er individuele aanvragen zijn ingediend. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft verweerder ter zitting en bij brief van 14 april 2012 kopieën van aanvragen overgelegd. Dat een aantal aanvragen niet ondertekend zijn, betekent volgens verweerder niet dat de door hem genomen indelingsbesluiten onbevoegd zouden zijn genomen. Het hoort volgens verweerder tot zijn discretionaire bevoegdheid om te beslissen om een aanvraag in behandeling te nemen ondanks dat deze niet is ondertekend. Volgens verweerder bestond er geen aanleiding aan de betrouwbaarheid van de aanvragers te twijfelen, mede omdat deze bij hem bekend waren.
Verder heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat geen individuele aanvraag van de vergunninghouder nodig is voor geneesmiddelen die via een afgeleide registratie of duplex registratie zijn toegelaten. Afgeleide registraties hebben volgens verweerder betrekking op de situatie waarin een (rechts)persoon een reeds in Nederland geregistreerd farmaceutisch product onder zijn verantwoordelijkheid in de handel wenst te brengen, al dan niet onder de naam waaronder het product al in de handel is. De (rechts)persoon zal het product dan op zijn naam moeten registeren. Het te registeren product mag alleen als “afgeleid” van het al eerder geregistreerde product worden beschouwd, als aan een aantal door verweerder gespecificeerde voorwaarden is voldaan. Verweerder heeft over de afgeleide registratie beleid gemaakt, neergelegd in MEB-15-3.0. Eén van de voorwaarden, genoemd in punt 4 van dat beleid, is dat de afleverstatus van het afgeleide product dezelfde is als die van het originele product. Volgens verweerder wordt, indien verweerder de aangevraagde wijziging van de afleverstatus voor het originele product goedkeurt, dezelfde afleverstatus automatisch aan het afgeleide product toegekend. Duplex registraties zijn volgens verweerder sinds 2003 in de plaats gekomen van de afgeleide registratieprocedure waarvan de basis is neergelegd in artikel 1.1, onder s, van de Regeling. Volgens verweerder is een duplex registratie een registratie van een product waarvan het dossier ten tijde van de handelsvergunningverlening identiek is aan dat van een reeds ingeschreven product. Verweerder heeft over de duplex registratie beleid gemaakt, neergelegd in MEB-16-5.0. Volgens verweerder heeft het feit dat het dossier van het duplex product ten tijde van de handelsvergunningverlening daarvan identiek is aan het dossier van het originele product, als consequentie dat ook de afleverstatus van beide producten dezelfde is. Verder heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat geen sprake is van strijd met een goede procesorde.
De rechtbank stelt vast dat er aanvragen door verweerder zijn overgelegd die niet betwist worden door eisers. In geschil zijn de niet ondertekende, de laat in het geding gebrachte aanvragen en de ontbrekende aanvragen voor afgeleide registraties of duplex registraties. De rechtbank zal deze achtereenvolgens bespreken.
De rechtbank overweegt over de niet ondertekende aanvragen dat verweerder op grond van artikel 4:5 van de Awb een discretionaire bevoegdheid heeft om de besluiten om een aanvraag niet in behandeling te nemen. Ter beoordeling staat dan ook of verweerder in redelijkheid heeft kunnen besluiten de niet ondertekende aanvragen in behandeling te nemen. De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend. Van belang acht de rechtbank daarbij de door verweerder gegeven onderbouwing dat geen twijfel bestond over de betrouwbaarheid van de aanvragers mede vanwege het gegeven dat verweerder de aanvragers kende en daardoor wist op wie deze betrekking hadden. Het betoog van eisers slaagt niet.
De rechtbank overweegt verder dat het in een laat stadium van de procedure overleggen van aanvragen, geen aanleiding geeft om tot vernietiging van de bestreden besluiten I, II en III over te gaan. De rechtbank is van oordeel dat het belang er in is gelegen dat de aanvragen zijn overgelegd en eisers daarvan kennis hebben kunnen nemen. Dat dit eerder had gekund, wat daar ook van zij, acht de rechtbank van minder belang. Nu eisers verder niets hebben aangevoerd waarom aan de rechtsgeldigheid van deze aanvragen moet worden getwijfeld, leidt dat tot de conclusie dat aanvragen zijn gedaan voor de primaire besluiten waar deze betrekking op hebben. Het gaat er om dat de rechtbank ten tijde van het doen van de uitspraak overtuigd is van de aanwezigheid van rechtsgeldige aanvragen, dus het alsnog verstrekken van stukken door verweerder draait om de completering van het dossier, met vanzelfsprekend wel als vereiste dat eisers er voldoende op hebben kunnen reageren.
Verder overweegt de rechtbank dat anders dan eisers hebben gesteld geen sprake is van een procedurele onzorgvuldigheid. Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat geen sprake is van een nieuw “verweer” maar van een procedurele uitleg van verweerder over de afgeleide en duplex registratie van geneesmiddelen en de beantwoording van de vraag waarom daarvoor geen aanvraag nodig is. Bovendien is het een beantwoording van een door de rechtbank ter zitting gestelde vraag aan verweerder. Anders dan eisers stellen, ziet de rechtbank niet dat eisers hierdoor in hun belang zijn geschaad, te meer nu eisers in de gelegenheid zijn gesteld om schriftelijk te reageren op betreffende brief van verweerder van 14 april 2012 en eisers daar ook gebruik van hebben gemaakt. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding om de brief van 14 april 2012 buiten beschouwing te laten. Evenmin ziet de rechtbank aanleiding om verweerder te veroordelen in de extra kosten die eisers zouden hebben moeten maken. Het betoog slaagt niet.
Ten slotte overweegt de rechtbank dat verweerder met betrekking tot de afgeleide en de duplex registraties zijn beleid heeft gehanteerd. Gelet op de door verweerder gestelde productcombinaties ziet hij dus een aanvraag voor een origineel product als een aanvraag voor een afgeleid dan wel voor een duplex product. De rechtbank acht dit geen onaanvaardbare wetstoepassing. Hetgeen eisers verder hebben aangevoerd, leidt niet tot een andere conclusie. Deze beroepsgrond slaagt niet.
Beoordeling van de inhoudelijke vragen
Algemene gronden voor paracetamol, cetirizine, loperamide en ibuprofen bevattende geneesmiddelen
7. Ingevolge artikel 56 van de Geneesmiddelenwet (Gmw) neemt het Cbg bij de verlening van een handelsvergunning tevens een besluit over de indeling van een geneesmiddel. Een geneesmiddel wordt in een van de volgende categorieën ingedeeld:
a. UR-geneesmiddel (Uitsluitend Recept);
b. UA-geneesmiddel (Uitsluitend Apotheek);
c. UAD-geneesmiddel (Uitsluitend Apotheek of Drogist);
d. AV-geneesmiddel (Algemeen Verkrijgbaar).
In artikel 58 van de Gmw, tweede en vijfde lid, is voor zover thans van belang, het volgende bepaald:
(…)
2. Het Cbg besluit tot indeling van een geneesmiddel als AV-geneesmiddel indien dit naar zijn oordeel uit een oogpunt van veilig gebruik verantwoord is, gelet op de werkzame stof, de dosering en de verpakkingsgrootte.
(…)
5. Bij ministeriële regeling worden nadere regels gesteld ter zake van de criteria aan de hand waarvan het Cbg besluit tot indeling van een geneesmiddel als UA-geneesmiddel of als AV-geneesmiddel. (…).
In artikel 59 van de Gmw is het volgende bepaald:
1. Het Cbg neemt, met inachtneming van de criteria, bedoeld in de artikelen 57 en 58, opnieuw een besluit met betrekking tot de indeling van een geneesmiddel indien aan het Cbg uit nieuwe gegevens die te zijner kennis zijn gebracht, is gebleken dat de indeling moet worden gewijzigd.
2. Onze Minister (de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) kan het Cbg verzoeken de indeling van een door Onze Minister aangewezen geneesmiddel opnieuw te beoordelen.
8. De in artikel 58, vijfde lid, van de Gmw genoemde ministeriële regeling is de Regeling Geneesmiddelenwet.
In artikel 4.2 van de Regeling is het volgende bepaald:
Het Cbg besluit tot indeling van een geneesmiddel als AV-geneesmiddel indien:
a. met de werkzame stof van het geneesmiddel in de Gemeenschap (thans: de Europese Unie) of in de Verenigde Staten van Amerika ten minste vijf jaren ervaring is opgedaan als werkzame stof van een geneesmiddel dat zonder recept verkrijgbaar is,
b. bij het gebruik van het geneesmiddel het risico op schade verwaarloosbaar is,
c. er geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik,
d. het aantal eenheden per verpakking relatief gering is, en
e. de verpakking en de bijsluiter waarschuwen voor mogelijk risicovolle situaties.
9. Alvorens de rechtbank de inhoudelijke beroepsgronden van eisers zal bespreken, zal zij de omvang van het geding vaststellen en daartoe overweegt zij als volgt. De rechtbank stelt vast dat partijen ter zitting hebben verklaard dat de vraag wat de formele grondslag van de hier genomen besluiten over de indeling van de geneesmiddelen in de AV-categorie niet langer ter discussie staat. Op 1 juli 2007 is de Gmw in werking getreden en is de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (Wog) ingetrokken. Wat de toegestane vormen van aflevering van geneesmiddelen betreft, gold onder de Wog een andere categorisering dan thans onder de Gmw. De Gmw bevat geen overgangsregeling voor de afleverstatus van zelfzorggeneesmiddelen die al op grond van de Wog zijn geregistreerd. Deze geneesmiddelen dienden daarom opnieuw te worden ingedeeld overeenkomstig het in artikel 56 van de Gmw neergelegde onderscheid tussen UA-, UAD- en AV-geneesmiddelen. Op 6 juni 2007 heeft verweerder het Besluit indeling zelfzorggeneesmiddelen genomen en tevens een lijst van werkzame bestanddelen die in aanmerking komen voor de AV-afleverstatus, de AV-lijst, opgesteld. Op 6 september 2007 heeft verweerder genoemde AV-lijst aangepast. Verweerder heeft besloten om de op grond van de Wog geregistreerde zelfzorggeneesmiddelen met ingang van de inwerkingtreding van de Gmw automatisch in te delen als UAD-geneesmiddel. Zoals de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (ABRvS) in haar uitspraak van 28 april 2010 (LJN: BM2647) heeft overwogen kan de vastgestelde standaardindeling van deze geneesmiddelen als UAD-geneesmiddel onder de werking van de Gmw niet anders worden geduid dan als een besluit tot indeling, als bedoeld in artikel 58, derde lid, van die wet. Deze standaardindeling was een overgangsrechtelijke voorziening en kan niet worden beschouwd als het resultaat van een volledig en zorgvuldig onderzoek naar het al dan niet bestaan van een noodzaak tot een herindeling. In lijn met de uitspraak van de ABRvS brengt onder deze omstandigheden een redelijke uitleg van artikel 59, eerste lid, van de Gmw met zich dat deze bepaling er niet aan in de weg stond dat verweerder de hier aan de orde zijnde geneesmiddelen nadien alsnog als AV-geneesmiddel indeelde, ook indien deze indeling niet uitsluitend was gebaseerd op gegevens die na de vaststelling van het Besluit indeling zelfzorggeneesmiddelen bekend waren geworden. Vast staat dus dat artikel 59 van de Gmw de grondslag van de bestreden besluiten is.
10. Eisers hebben in hun beroepschriften een aantal beroepsgronden geformuleerd die gelden voor alle vier de bestreden besluiten. Deze gronden hebben voornamelijk betrekking op de wijze waarop verweerder heeft getoetst of is voldaan aan het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling. De rechtbank zal eerst de gronden bespreken die zich specifiek richten tegen alle bestreden besluiten en daarna achtereenvolgens de gronden bespreken die zich specifiek richten tegen de bestreden besluiten I, II, III en IV.
11. Eisers hebben in hun beroepschriften aangevoerd dat de beoordelingvrijheid van verweerder bij zijn toets of een geneesmiddel als AV-geneesmiddel ingedeeld kan worden, beperkt is doordat de wetgever aan de minister enige vrijheid heeft gegeven om het wettelijke criterium van artikel 58 van de Gmw nader te concretiseren in de Regeling. Dit leidt er volgens eisers toe dat de beoordelingsvrijheid van verweerder beperkt is.
Ter zitting hebben eisers verklaard dat zij met deze grond hebben bedoeld dat de beoordelingsvrijheid van verweerder verschilt per term, waarbij volgens eisers de beoordelingsvrijheid groter is naar mate de wettelijke term vager is.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat de wetgever hem bij de indeling van zelfzorggeneesmiddelen een zekere mate van beoordelingsvrijheid heeft gegeven.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder, gelet op tekst van artikel 58, tweede lid, van de Gmw, een zekere beoordelingsvrijheid toekomt bij de beantwoording van de vraag of een geneesmiddel in aanmerking komt voor de AV-afleverstatus, met dien verstande dat de in artikel 4.2 van de Regeling neergelegde criteria in acht moeten worden genomen. Anders dan door eisers in hun beroepschrift wordt betoogd, is het niet zo dat alleen de minister beoordelingsvrijheid heeft bij het opstellen van de Regeling, maar ook verweerder bij zijn beoordeling een mate van beoordelingsvrijheid heeft. Wel is juist dat de mate van beoordelingsvrijheid omgekeerd evenredig afhangt van de vaagheid van de terminologie in de verschillende criteria. Deze beroepsgrond faalt.
12. Eisers hebben verder aangevoerd dat de toelichting bij de Regeling waar verweerder zijn uitleg van de criteria van artikel 4.2 en met name het b-criterium op heeft gebaseerd in strijd is met de tekst van de Regeling en artikel 58, tweede lid, van de Gmw. Zij voeren daarvoor aan dat de Tweede Kamer enkele dagen vóór de inwerkingtreding van de Gmw de motie Van der Veen (Kamerstukken II 2006/2007,30800 XVI, nr.155, pagina 1) heeft aangenomen waardoor het aanvankelijk voorgestelde b-criterium, te weten dat bij het gebruik sprake is van “geen onevenredig risico”, is vervangen door het criterium dat bij het gebruik van het geneesmiddel het “risico op schade verwaarloosbaar” is. Volgens eisers is de toelichting bij de Regeling grotendeels ongewijzigd overgenomen uit de ontwerp-regeling en niet, althans onvoldoende aangepast aan het nieuwe criterium “verwaarloosbaar risico”. Ter onderbouwing van eisers standpunt dat verweerder ten onrechte de bestreden besluiten grotendeels heeft gebaseerd op de toelichting bij de Regeling die afbreuk doet aan de inhoud van de Regeling hebben eisers een stuk van prof. mr. C.J.A.M. Kortmann overgelegd waarin wordt betoogd dat een toelichting niet gebruikt kan worden voor het stellen van andere regels dan die van de regeling zelf. Mocht dat wel het geval zijn dan moet die toelichting, of eventueel de regeling zelf, worden gewijzigd, aldus Kortmann.
De rechtbank stelt vast dat voor verweerder bij zijn beoordeling of een geneesmiddel in aanmerking komt voor de afleverstatus AV de toelichting bij de Regeling leidend is geweest. De rechtbank merkt daarbij op dat het niet aan de bestuursrechter als zodanig is om een oordeel te geven over de juistheid van de toelichting bij de Regeling. De rechtbank dient te beoordelen of verweerders beoordeling of een geneesmiddel in aanmerking komt voor de afleverstatus AV deugt in het licht van artikel 4.2 van de Regeling. De rechtbank ziet in ieder geval dat de toelichting bij de Regeling is aangepast aan de motie Van der Veen met het nieuwe criterium “verwaarloosbaar risico”. Zo valt het op dat er in paragraaf 6 van de toelichting naar aanleiding van de motie is toegevoegd dat “een onderscheid in categorie neer komt op een onderscheid in het mogelijke risico van het geneesmiddel”. In dezelfde paragraaf is verder toegevoegd dat “in het geval van een relatief zeer laag risico, het risico bij gebruik van het geneesmiddel verwaarloosbaar wordt geacht, wat tot uitdrukking komt in het b-criterium van artikel 4.2. van de Regeling”. De rechtbank merkt daarbij op dat genoemde aanpassingen geen drastische wijzigen zijn maar dat wel een verduidelijking van het aangepaste criterium “een verwaarloosbaar risico” is beschreven. De rechtbank ziet daarom geen aanleiding om te oordelen dat verweerder bij zijn beoordeling de toelichting niet als vertrekpunt bij zijn oordeelsvorming mocht gebruiken. De rechtbank zal het beoordelingskader dat verweerder heeft gehanteerd bij zijn toets of de geneesmiddelen voldoen aan het b-criterium per besluit beoordelen aan de hand van de door eisers aangedragen gronden. Daarbij staat, zoals gezegd, voorop dat de rechtbank beoordeelt of verweerder op de juiste wijze heeft getoetst aan artikel 4.2 van de Regeling en aan de Gmw.
13. In het verlengde van het voorgaande hebben eisers aangevoerd dat verweerder in zijn beoordeling of een geneesmiddel in aanmerking komt voor de AV-afleverstatus ten onrechte het criterium “verwaarloosbaar risico” heeft vertaald in “een relatief zeer laag potentieel risico”. Laatstgenoemde term is volgens eisers ten onrechte na de wijziging van het b-criterium in de toelichting blijven staan.
Zoals in de voorgaande rechtsoverweging is beschreven, mocht verweerder de toelichting bij de Regeling gebruiken als vertrekpunt van zijn beoordeling. In de toelichting wordt het begrip “zeer laag potentieel risico” gebruikt om het begrip “verwaarloosbaar risico” uit te leggen. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat de term “relatief” betrekking heeft op de risico’s ten opzichte van een ander product. Dat betekent volgens verweerder dat de absolute risico’s van middelen vergeleken worden met andere middelen, situaties en groepen. Als voorbeeld noemt verweerder dat risico’s van een bepaald middel niet boven andere geaccepteerde risico’s van andere middelen mogen uitkomen. Op deze wijze bedoelt verweerder het woord “relatief”. De rechtbank is van oordeel dat, gelet op de toelichting en de motivering die verweerder heeft gegeven, verweerder de termen “relatief zeer laag risico” of “zeer laag potentieel risico” mag gebruiken om het criterium “verwaarloosbaar risico” uit te leggen en zij volgt op dit punt haar uitspraak van 9 juni 2009 (SBR 08/2145). Er is geen aanleiding om te oordelen dat de door verweerder gehanteerde termen onverenigbaar zijn met het b-criterium van de Regeling zelf. Deze grond slaagt niet.
14. Verder hebben eisers betoogd dat verweerder ten onrechte de vijf criteria van artikel 4.2 van de Regeling bij het b-criterium niet afzonderlijk, maar in samenhang en tegen de achtergrond van het gebruik en de ervaringen van het middel heeft bezien.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat het bij de beoordeling van de afleverstatus van een zelfzorggeneesmiddel op grond van artikel 4.2 van de Regeling gaat om het totaalbeeld waarbij de vijf criteria van artikel 4.2 van de Regeling juist niet afzonderlijk maar in onderlinge samenhang moeten worden bezien. Daarbij moet volgens verweerder ook met de achtergrond van het gebruik en de ervaringen met het middel rekening worden gehouden.
De rechtbank overweegt dat de vijf criteria van artikel 4.2 van de Regeling geen elkaar uitsluitende criteria zijn. Dat betekent dat het ene criterium bij de invulling van het andere criterium een rol kan spelen. Zo kan bijvoorbeeld de verpakkingsgrootte een rol spelen bij de beantwoording van de vraag of bij het gebruik van het geneesmiddel het risico op schade verwaarloosbaar is. Zo kunnen bijvoorbeeld ook de bijsluiter en de waarschuwingen op de verpakking een rol spelen bij het normaal gebruik en dat kan weer een rol spelen bij de beantwoording van de vraag of bij het gebruik van het geneesmiddel het risico op schade verwaarloosbaar is. Ook de achtergrond van het gebruik van het geneesmiddel en de ervaringen met het geneesmiddel kunnen daarvan niet los worden gezien. Deze verwijzen naar de feitelijke stand van zaken, zodat deze ook logischerwijs mede betrokken kunnen worden in de beoordeling van de afleverstatus van een geneesmiddel. Van belang acht de rechtbank dat verweerder duidelijk heeft gesteld dat een afleverstatus AV pas aan een geneesmiddel kan worden toegekend als aan alle vijf de criteria van artikel 4.2 van de Regeling is voldaan. Het betoog van eisers dat de criteria van artikel 4.2 van de Regeling niet in samenhang en tegen de achtergrond van het gebruik en de ervaringen van het middel bezien mogen worden, is niet te herleiden tot de Gmw of de Regeling. Gelet hierop mocht verweerder dan ook de vijf criteria van artikel 4.2 van de Regeling in onderlinge samenhang en tegen de achtergrond van het gebruik en de ervaringen van het middel bezien. De rechtbank verwerpt deze beroepsgrond.
15. Eisers hebben vervolgens aangevoerd dat verweerder ten onrechte de rol van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, mede inhoudende dat een consument het geneesmiddel gebruikt volgens de instructies op de bijsluiter, bij zijn beoordeling heeft betrokken.
De rechtbank overweegt dat ook bij een toezichthoudend orgaan als verweerder het niet zo is dat alle verantwoordelijkheid bij hem ligt. De consument heeft ook een eigen verantwoordelijkheid. Anders dan eisers betogen staat de motie Van der Veen, die in de kern zegt dat veiligheid voor de consument voorop dient te staan bij de indeling van zelfzorggeneesmiddelen, niet in de weg aan het punt van de eigen verantwoordelijkheid van de consument. Verweerder hanteert de eigen verantwoordelijkheid van de consument en het normale gebruik, te weten conform de bijsluiter, wel als vertrekpunt maar niet als eindpunt bij zijn beoordeling of het risico van een geneesmiddel verwaarloosbaar is. In het bestreden besluit I over paracetamol bevattende geneesmiddelen staat hierover het volgende vermeld:
“(…) Mensen worden in de samenleving en in vele uiteenlopende situaties geconfronteerd met risico’s. Bijvoorbeeld gaat deelname aan het verkeer gepaard met risico’s, evenals het omgaan met bestrijdingsmiddelen, cosmetica, voedingsmiddelen, schoonmaakmiddelen of andere producten waarbij gevaar voor de gezondheid kan ontstaan. Ook voor de indeling van niet-receptplichtige geneesmiddelen in de UA, UAD of AV categorie geldt als vertrekpunt dat er altijd een risico verbonden is en blijft aan het gebruik van geneesmiddelen: een veiligheidgarantie in de zin dat er geen risico, hoe klein die ook is, is niet te geven. De stof moet immers het gewenste effect hebben, en inherent aan een effectieve dosis van een geneesmiddel is de kans op ongewenste (farmacologische en/of toxicologische) bijwerkingen, vooral in (zeer) gevoelige personen. Dit risico wordt (sterk) beperkt door het geneesmiddel te gebruiken volgens voorschrift: normaal gebruik, op basis van informatie in de (patiënten)bijsluiter waarin ook waarschuwingen zijn opgenomen voor de gebruiker, zoals situaties waarin het geneesmiddel niet gebruikt dient te worden, omdat dit een verhoogd risico met zich mee zou brengen. Ook staat op bijsluiters altijd te lezen dat men zich tot de arts moet wenden als de klachten ondanks het gebruik van het desbetreffende zorggeneesmiddel niet overgaan. (…)” De rechtbank ziet geen aanleiding voor de conclusie dat de wijze van beoordeling van verweerder op dit punt niet in overeenstemming zou zijn met artikel 4.2 van de Regeling. De rechtbank volgt verweerder in zijn standpunt dat geen enkel geneesmiddel honderd procent veilig is. De risico’s dienen voor een AV-afleverstatus echter geminimaliseerd te zijn, zodat sprake is van een verwaarloosbaar risico. Daarbij speelt naar het oordeel van de rechtbank, zoals dat in alle facetten van het dagelijks leven het geval is, de eigen verantwoordelijkheid van de consument een rol. Gelet hierop mocht verweerder in zijn beoordeling of een geneesmiddel voldoet aan het criterium van een “verwaarloosbaar risico” dan ook de eigen verantwoordelijk van de consument, in die zin dat het de verantwoordelijkheid van de consument is om een geneesmiddel te gebruiken volgens het gebruiksvoorschrift, betrekken, nogmaals niet als eindpunt maar als vertrekpunt van zijn beoordeling.
16. Eisers hebben voorts betoogd dat verweerder in zijn beoordeling of sprake is van een verwaarloosbaar risico ten onrechte de intensiteit waarmee het middel wordt gebruikt en de wens van een brede beschikbaarheid betrekt. Deze worden volgens eisers niet genoemd in artikel 58, tweede lid, van de Gmw en ook niet in de Regeling.
De rechtbank overweegt dat bij de beantwoording van de vraag of het risico van een geneesmiddel verwaarloosbaar is, het brede gebruik daarbij per definitie van betekenis is. De politieke wens van brede beschikbaarheid van een geneesmiddel mag naar het oordeel van de rechtbank niet worden gebruikt bij de beoordeling of het risico van dat geneesmiddel verwaarloosbaar is. Dat is onverenigbaar met artikel 4.2, aanhef en onder b, van de Regeling. Verweerder heeft echter ter zitting uitgelegd dat hij de wenselijkheid van de brede verkrijgbaarheid niet bij zijn beoordeling of het risico van een geneesmiddel verwaarloosbaar is, heeft betrokken. Ter zitting heeft verweerder namelijk verklaard dat hij, nadat getoetst is of voldaan is aan de vijf criteria van artikel 4.2 van Regeling, kijkt naar de maatschappelijke effecten en de gevolgen wanneer het geneesmiddel de afleverstatus AV zou krijgen. De wenselijkheid van de brede verkrijgbaarheid moet volgens verweerder dan ook gezien worden als een extra toets nadat aan alle criteria van artikel 4.2 van de Regeling is voldaan. Gelet op deze uitleg van verweerder is de rechtbank van oordeel dat verweerder de wenselijkheid van de brede verkrijgbaarheid alleen in die zin bij zijn beoordeling mocht betrekken en heeft betrokken. Niet is gebleken dat verweerder de wenselijkheid van de brede verkrijgbaarheid op een andere wijze dan deze heeft laten meespelen. Deze beroepsgrond slaagt daarom niet.
17. Tot slot overweegt de rechtbank naar aanleiding van de desbetreffende grond van eisers over alle bestreden besluiten dat de rechtbank het beleid van verweerder dat de informatie op de verpakking en de bijsluiter niet mag verschillen tussen een UAD-geneesmiddel en een AV-geneesmiddel als een gegeven aanvaardt. Dat op de verpakking en op de bijsluiter wellicht soms ernstige bijwerkingen staan, wil nog niet zeggen dat het risico niet verwaarloosbaar kan zijn en dus het middel niet in aanmerking zou komen voor de AV-afleverstatus. De keuze om de bijsluiters over verschillende afleverstatussen parallel te laten lopen, brengt mee dat soms bijwerkingen worden vermeld die ernstig voorkomen maar in werkelijkheid zich alleen voordoen bij bijvoorbeeld hogere doseringen. De tekst van de bijsluiters is daarom niet doorslaggevend voor de beoordeling aan de hand van artikel 4.2 van de Regeling.
Gronden tegen het besluit over paracetamol bevattende geneesmiddelen
18. Naast de al besproken gronden hebben eisers ook specifiek gronden gericht tegen het bestreden besluit I aangevoerd. Eisers hebben betoogd dat paracetamol bevattende geneesmiddelen niet voldoen aan de criteria b, c en d van artikel 4.2 van de Regeling. De rechtbank zal nu achtereenvolgens de door eisers aangevoerde beroepsgronden tegen de verschillende criteria beoordelen. De rechtbank zal beginnen met het b-criterium.
B-criterium
19. Eisers hebben aangevoerd dat verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling niet juist heeft toegepast. Zij hebben deze beroepsgrond onderbouwd met de volgende standpunten. Verweerder heeft niet duidelijk gemaakt op grond van welke afweging hij tot de inhoudelijke conclusie komt dat het bijwerkingenprofiel van paracetamol meevalt. Verder maakt verweerder niet duidelijk waar de grens ligt tussen ernstige en niet ernstige bijwerkingen. Ook heeft verweerder onvoldoende gemotiveerd bij welke frequentie(klasse) vanwege de omvang van de bijwerkingenproblematiek niet meer voldaan wordt aan het b-criterium. Ook concludeert verweerder ten onrechte dat enkele ernstige bijwerkingen van paracetamol gezien de frequentie waarmee zij zich voordoen, voldoen aan het b-criterium. Tevens wordt een belangrijk deel van de bijwerkingen door verweerder buiten de reikwijdte van het b-criterium gelaten. Daarnaast betrekt verweerder ten onrechte de bijwerkingen bij ander dan normaal gebruik niet in zijn afweging of voldaan is aan het b-criterium. Ook laat verweerder belangrijke relevante risico’s geheel buiten beschouwing. Verder kan verweerder niet anders concluderen dan dat niet is voldaan aan het b-criterium, nu voor (acht) risicogroepen paracetamol gecontraïndiceerd is. Tot slot hebben eisers aangevoerd dat verweerder ten onrechte voorbijgegaan is aan het door hen overgelegde deskundigenrapport van prof. dr. I. Wolffers e.a. van 24 februari 2009, getiteld “Het beoordelen van de potentiële risico’s van paracetamol bij indeling in AV aan de hand van de daarvoor geldende criteria“.
De rechtbank zal in het navolgende achtereenvolgens de voornoemde standpunten van eisers bespreken om uiteindelijk de vraag te kunnen beantwoorden of verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling juist heeft toegepast.
20. Over het standpunt van eisers dat verweerder niet duidelijk heeft gemaakt op grond van welke afweging hij tot de inhoudelijke conclusie komt dat het bijwerkingenprofiel van paracetamol meevalt, overweegt de rechtbank dat verweerder in het bestreden besluit I de volgende afweging heeft gemaakt. Hij heeft de aan hem bekende bijwerkingen uiteengezet op grond van de informatie in de Summary of Product Characteristics (SmPC) die volgens hem wordt bevestigd door verschillende bronnen waaronder Lareb, Farmacotherapeutisch Kompas, EudraVigilance, Periodic Safety Update Reports (PSUR’s) en Martindale. Verweerder heeft daarbij een onderscheid gemaakt tussen bijwerkingen die bekend zijn bij normaal gebruik, te weten conform de bijsluiter, en bijwerkingen die bekend zijn wanneer sprake is van onjuist, te weten meestal chronisch, gebruik. Verder heeft verweerder verklaard hoe frequent een bijwerking voorkomt en deze gecategoriseerd naar “zeer vaak”, “vaak”, “soms”, “zelden, “zeer zelden” en “incidenteel” en dit afgezet tegen de ernst ervan. Verweerder heeft voorts geconstateerd dat er geen bijwerkingen “zeer vaak”, “vaak” of “soms” voorkomen. Ten aanzien van de bijwerkingen die “zelden, “zeer zelden” en “incidenteel” voorkomen heeft verweerder in het bestreden besluit I uiteengezet wat de aard en de risico’s van deze bijwerkingen zijn. Al deze factoren heeft verweerder bij zijn beoordeling van de bijwerkingen van paracetamol bevattende geneesmiddelen betrokken. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat verweerders werkwijze bij de afweging die hij heeft gemaakt bij de beoordeling van de bijwerkingen voldoende duidelijk en helder is gemotiveerd. Het betoog van eisers op dit punt slaagt daarom niet.
21. Over eisers stelling dat verweerder niet duidelijk heeft gemaakt waar de grens ligt tussen ernstige en niet-ernstige bijwerkingen, overweegt de rechtbank dat uit het bestreden besluit I duidelijk volgt wat verweerder onder ernstige en niet-ernstige bijwerkingen verstaat. Volgens verweerder gaat het bij ernstige bijwerkingen volgens internationale afspraken om elk ongewenst medisch voorval dat de dood tot gevolg heeft, levensbedreigend is, ziekenhuisopname of verlening van opname noodzakelijk maakt, tot blijvende of ernstige invaliditeit of arbeidsongeschiktheid leidt, ofwel een aangeboren afwijking of een geboorteafwijking betreft. Eisers hebben geen gegevens aangevoerd waaruit blijkt dat de door verweerder genoemde internationale afspraken niet juist zouden zijn. Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat een duidelijke omschrijving van het onderscheid tussen ernstige en niet ernstige bijwerkingen in het betreden besluit I dan ook niet ontbreekt. Ook dit betoog slaagt niet.
22. De rechtbank overweegt over het standpunt van eisers dat verweerder onvoldoende heeft gemotiveerd bij welke frequentie(klasse) vanwege de omvang van de bijwerkingenproblematiek niet meer voldaan wordt aan het b-criterium, als volgt.
Verweerder heeft zich, onder verwijzing naar de toelichting bij de Regeling, op het standpunt gesteld dat het antwoord op de vraag of bij een bepaald geneesmiddel sprake is van een verwaarloosbaar risico niet kan worden gevonden in (inter)nationaal erkende of vastgestelde afkappunten of rekenmodellen waaruit een verwaarloosbaar risico kan worden afgeleid. Het is volgens verweerder een resultante van een brede afweging, waarbij tal van factoren moeten worden betrokken, die in hun onderlinge samenhang moeten worden bezien.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat het beantwoorden van de vraag of sprake is van een verwaarloosbaar risico geen rekenkundige benadering is. Zoals de rechtbank al onder rechtsoverweging 14 heeft overwogen, heeft de rechtbank geaccepteerd dat verweerder de criteria van artikel 4.2 van de Regeling in onderlinge samenhang beziet. Dus ook de beantwoording van de vraag of een geneesmiddel voldoet aan het b-criterium is daarom afhankelijk van verschillende factoren. Gelet hierop is het ook niet mogelijk om rekenkundig te benaderen wanneer de frequentie van de bijwerkingen de grens van het b-criterium overschrijdt. De motivering die verweerder op dit punt heeft gegeven, is naar het oordeel van de rechtbank voldoende. Het betoog van eisers slaagt niet.
23. De rechtbank overweegt over eisers standpunt dat enkele ernstige bijwerkingen van paracetamol vanwege de frequentie waarmee zij zich voordoen niet voldoen aan het b-criterium het volgende. Eisers hebben ter onderbouwing van hun standpunten aangevoerd dat de in het bestreden besluit I genoemde ernstige bijwerkingen, te weten trombocytopenische purpura en hemolytische anemie “zelden” voorkomen wat inhoudt dat de kans dat deze bijwerkingen zich verwezenlijken ligt tussen de 1 op de 10.000 en 1 op de 1.000. Deze ernstige bijwerkingen kunnen volgens eiser in kwantitatief opzicht niet voldoen aan het b-criterium. Ook voeren zij aan dat niet alleen naar de frequentie van de bijwerking moet worden gekeken maar ook naar de omvang waarin deze bijwerkingen in absolute zin voorkomen.
Verweerder erkent dat er in dit verband sprake kan zijn van de genoemde ernstige bijwerkingen. Hij stelt zich echter op het standpunt dat het optreden van deze bijwerkingen niet te vermijden is. De genoemde bijwerkingen zijn volgens verweerder onvoorspelbare immunologische reacties. Het optreden hiervan is volgens verweerder onafhankelijk van de wijze waarop de consument het middel heeft verkregen. Risicominimalisatie is volgens verweerder dan ook niet mogelijk.
De rechtbank volgt verweerder dat naar hun aard de onvoorspelbare bijwerkingen los staan van de wijze van kanalisatie en daarom tezamen met de zeldzaamheid ervan geen relevante rol hoeft te spelen bij de beoordeling of een geneesmiddel via afleverstatus AV kan worden gekanaliseerd. Een harde, maar reeële consequentie van deze onvoorspelbare bijwerkingen is dat het risico zich nu eenmaal eerst moet openbaren voordat het kan worden geïndentificeerd. Dat noch in de Richtlijn 2001/83/EG noch in de Gmw en noch in de Regeling het onderscheid is gemaakt tussen “voorspelbare” en “onvoorspelbare” bijwerkingen doet daaraan niet af, aangezien het niet uitmaakt in welke categorie deze ingedeeld worden, omdat het niet bekend is wanneer deze bijwerkingen optreden. Dat een bepaald effect pas optreedt na gebruik en onafhankelijk van de wijze van kanalisatie, mag gevolgen hebben voor het standpunt dat het risico verwaarloosbaar is. Verwaarloosbaarheid van het risico mag dus mede omvatten verwaarloosbaarheid van het risico ten opzichte van hetzelfde risico bij een andere wijze van aflevering. In dit licht heeft verweerder het, gelet op zijn deskundigheid en gelet op zijn beoordelingsvrijheid, mogen beoordelen als een relatief zeer laag risico. Deze beroepsgrond slaagt daarom niet.
24. Het standpunt van eisers dat een belangrijk deel van de bijwerkingen ten onrechte buiten de reikwijdte van het b-criterium is gelaten, sluit aan op voorgaande. Ook hiervoor geldt dat er aan het gebruik van alle geneesmiddelen altijd een risico kleeft. Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat een veiligheidsgarantie, in die zin dat zich geen risico’s voordoen, niet te geven is. De bijwerkingen waar eisers op wijzen, zijn wel degelijk in verweerders beoordeling betrokken. Deze leiden echter niet tot de conclusie dat niet voldaan is aan het b-criterium. De genoemde risico’s kunnen niet beperkt worden door de wijze van kanalisatie. De rechtbank volgt verweerder dat verdere risicominimalisatie hiervoor plaats moet vinden door gebruikers van het product via de bijsluiter erop te wijzen het geneesmiddel volgens het voorschrift te gebruiken. Ook deze grond faalt.
25. De rechtbank overweegt over het standpunt van eisers dat verweerder ten onrechte bijwerkingen bij een ander dan normaal gebruik niet in zijn afweging bij de toets aan het b-criterium heeft betrokken, als volgt.
Verweerder heeft zich daartegenover op het standpunt gesteld dat hij ook bijwerkingen die bij ander dan normaal gebruik voorkomen, in zijn afweging heeft betrokken. In het bestreden besluit I zijn vier soorten bijwerkingen beschreven die voorkomen bij onjuist, meestal chronisch, gebruik, te weten agranulocytose, interstitiële nefritis, leverbeschadegingen bij 6 gram paracetamol ineens en leverbeschadigingen na chronisch gebruik van 3-4 gram paracetamol per dag. Verweerder heeft zich verder op het standpunt gesteld dat bij de beoordeling van het verwaarloosbaar risico moet worden uitgegaan van het normaal gebruik en heeft zich daarbij gebaseerd op de toelichting bij de Regeling. Volgens verweerder wil dat in het geval van paracetamol zeggen dat moet worden uitgegaan van kortdurend gebruik, nu paracetamol als zelfzorggeneesmiddel voor dat gebruik is geïndiceerd.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder de bijwerkingen die bij onjuist gebruik kunnen optreden heeft betrokken in zijn beoordeling. In het bestreden besluit zijn deze bijwerkingen beschreven. Zoals al eerder overwogen, mocht verweerder de toelichting bij de Regeling bij zijn beoordeling gebruiken. In de toelichting staat dat (alle) geneesmiddelen bij verkeerd gebruik schadelijk kunnen zijn. Daarom dienen geneesmiddelen altijd volgens het gebruiksvoorschrift te worden gebruikt. Het uitgangspunt bij alle zelfzorggeneesmiddelen is dat zij bij normaal gebruik, conform het voorschrift, niet onveilig zijn. De rechtbank acht zo’n beoordeling, namelijk een waarbij wordt uitgegaan van het normale gebruik, maar met inachtneming van onjuist gebruik, niet in strijd met de Regeling of de Gmw. Het betoog slaagt niet.
26. De rechtbank overweegt over het standpunt van eisers dat verweerder belangrijke relevante risico’s zoals toxiciteit, de gevolgen van misbruik en contra-indicaties ten onrechte geheel buiten beschouwing heeft gelaten bij het toetsen aan het b-criterium, als volgt.
Anders dan eisers stellen is de rechtbank van oordeel dat verweerder de risico’s zoals genoemd wel heeft betrokken in zijn beoordeling. Verweerder overweegt namelijk in het bestreden besluit I dat hij de conclusie onderschrijft dat eenmalig of herhaaldelijk of chronisch overmatig gebruik van paracetamol aanleiding kan geven tot toxische reacties, maar dat bij gebruik overeenkomstig het voorschrift dergelijke reacties niet bekend zijn. Ook heeft verweerder de contra-indicaties besproken in het bestreden besluit I. Hij overweegt daarbij dat er één groep van consumenten is die het product niet mag gebruiken en dit staat ook vermeld in de SmPC. Het gaat om patiënten met een overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Deze contra-indicatie mag volgens verweerder bij de consumenten als bekend worden verondersteld. De rechtbank had onder rechtsoverweging 15 al aangenomen dat verweerder bij zijn beoordeling de eigen verantwoordelijkheid van de consument als vertrekpunt mag nemen. Terecht heeft verweerder aangenomen dat bij deze risico’s, te weten bij chronisch gebruik en bij contra-indicaties, uitgegaan mag worden van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, des te meer nu deze risico’s op de bijsluiter vermeld staan. Met verweerder is de rechtbank verder van oordeel dat eisers hun stelling dat in de literatuur kinderen beschreven zijn met leverinsufficiëntie die gedurende meerdere dagen ogenschijnlijk normale doses paracetamol ingenomen hadden, niet onderbouwd hebben. Daarbij merkt verweerder terecht op dat het artikel van P. Hamelers-Snijders e.a. in het Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde (2007; 151:897-900) waar eisers een beroep op doen, abnormaal gebruik van paracetamol betreft. Zoals onder rechtsoverweging 15 overwogen, mag verweerder bij zijn beoordeling of wordt voldaan aan het b-criterium in eerste instantie uitgaan van het normale gebruik. Ook dit betoog faalt.
27. Ook hebben eisers ter onderbouwing van hun standpunt dat niet voldaan is aan het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling aangevoerd dat voor (acht) risicogroepen chronisch gebruik van paracetamol bevattende geneesmiddelen is gecontraïndiceerd, dan wel dat de maximale dagdosering naar beneden moet worden aangepast. Dit betekent volgens eisers, primair, dat er geen sprake is van een verwaarloosbaar risico en, subsidiair, dat dit onvoldoende door verweerder is onderbouwd.
De rechtbank overweegt dat het gebruik voor een aantal risicogroepen is gecontraïndiceerd en dat de maximale dosering bij chronisch gebruik tot 2 gram per dag is verlaagd, op de SmPC en op de bijsluiter vermeld staat. Ook hiervoor geldt dat verweerder het gebruik volgens de bijsluiter als uitgangspunt mag nemen bij zijn beoordeling of voldaan is aan het b-criterium. De rechtbank is dan ook niet gebleken dat verweerder op dit punt een onjuiste beoordeling van het verwaarloosbaar risico heeft uitgevoerd. Deze grond kan daarom ook niet slagen.
28. Tot slot hebben eisers op dit punt nog aangevoerd dat verweerder ten onrechte voorbij is gegaan aan het door hen overgelegde deskundigenrapport van prof. Wolffers e.a. In dit rapport wordt beschreven dat het verschil tussen de aanbevolen maximale dagdosis en de minimale toxische doseringen gering is. Ook wordt in het rapport melding gemaakt dat herhaaldelijk gebruik van slechts een kleine overdosering bij volwassenen tot leverschade kan leiden. Verder wordt in het rapport beschreven dat bij langdurig gebruik de maximale dagdosering moet worden verlaagd en dat er daarnaast acht risicofactoren zijn waardoor deze dagdosering voor grote groepen van de bevolking verder verlaagd moet worden. Ook wordt in het rapport aandacht besteed aan chronisch frequente hoofdpijn waarvan frequent gebruik van hoofdpijnmedicatiemiddelen de belangrijkste oorzaak is.
De rechtbank overweegt dat de eerste twee standpunten uit het rapport van Wolffers e.a. zien op gebruik dat niet overeenkomt met de bijsluiter. Zoals eerder overwogen onder rechtsoverweging 15 is het uitgangspunt dat zelfzorggeneesmiddelen, bij normaal gebruik, conform het voorschrift, niet onveilig zijn. Dat het verschil tussen de aanbevolen hoeveelheid en de hoeveelheid die kan leiden tot toxiciteit klein is, maakt dat niet anders. Een gebruiksvoorschrift, inhoudende onder meer een aanbevolen dosering, is er immers voor om consumenten te informeren hoe een middel veilig gebruikt kan worden. Ook hier geldt weer de eigen verantwoordelijkheid van de consument bij overschrijding van de voorgeschreven dosering. Deze redenering gaat ook op voor de conclusie van Wolffers e.a. dat bij langdurig gebruik de maximale dagdosering moet worden verlaagd. Uit het bestreden besluit I blijkt namelijk dat in het gebruiksvoorschrift van paracetamol staat vermeld dat de geadviseerde therapieduur veertien dagen is en dat bij een overschrijding daarvan eerst een arts geraadpleegd moet worden. Ook de conclusie van Wolffers e.a. dat paracetamol en andere pijnstillers het belangrijkste risico vormen voor chronische frequente hoofdpijn gaat in dit licht niet op. Uit het deskundigenrapport blijkt namelijk dat dit risico zich voordoet bij overmatig gebruik van pijnstillers, waaronder paracetamol. Gelet op de motivering van verweerder in het bestreden besluit I is de rechtbank van oordeel dat verweerder de door Wolffers e.a. beschreven risico's voldoende heeft weerlegd. De rechtbank acht daarbij niet van belang dat verweerder in het bestreden besluit I niet specifiek verklaart wanneer hij op een standpunt van Wolffers e.a. ingaat. Zonder dat verweerder heeft aangegeven dat hij een argument van Wolffers e.a. bespreekt, heeft hij namelijk alle door Wolffers e.a. aangedragen argumenten voldoende weerlegd. Ook deze grond slaagt daarom niet.
29. Gelet op bovenstaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling juist heeft toegepast.
C-criterium
30. Verder hebben eisers betoogd dat verweerder ook het c-criterium van artikel 4.2 van de Regeling, niet juist heeft toegepast. Eisers stellen zich op het standpunt dat de door verweerder gehanteerde informatiebronnen, waarop hij het aantal meldingen van overdoseringen baseert, verkeerd en ongeloofwaardig zijn. Eisers voeren daarvoor aan dat uit het aantal meldingen bij het Nederlands Vergiftigingen Informatie Centrum (NIVC), die volgens hen wel betrouwbaar is, volgt dat in 2004 het aantal intentionele vergiftigingen voor mensen ouder dan 12 jaar lag op 1234 en in 2008 op 1706. Wanneer wordt uitgegaan van de juiste gegevens kan volgens eisers niet anders worden geconcludeerd dan dat niet wordt voldaan aan het c-criterium.
31. De rechtbank dient nu de vraag te beantwoorden of verweerder terecht heeft geconcludeerd dat er voor paracetamol bevattende geneesmiddelen geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik en overweegt daarover als volgt. Verweerder heeft zich in het betreden besluit I onder meer gebaseerd op de gegevens van de PSUR betreffende Panadol. Hieruit blijkt dat er over de periode van 1 januari 2003 tot 31 december 2007 529 gevallen zijn gemeld waarbij sprake was van een opzettelijke overdosering van dit middel en 432 gevallen waarbij sprake was van een accidentele overdosering. Hoewel deze getallen volgens verweerder absoluut gezien aan de hoge kant zijn, moeten deze wel worden gerelateerd aan het brede gebruik dat hieraan ten grondslag ligt. Bij aanname van een gemiddelde consumptie van 30 tabletten per volwassene per jaar en 10 zetpillen per individu per jaar betreft de populatie die is blootgesteld aan Panadol 823 miljoen volwassenen en 100 miljoen kinderen. In dat licht bezien is volgens verweerder zeker geen sprake van misbruik op grote schaal. Verder heeft verweerder zijn oordeel gebaseerd op gegevens uit de Lareb-database. Hieruit volgt dat in de periode 2004-2008 in Nederland twee ernstige gevallen van intentionele overdosering bij volwassenen gedurende deze periode gemeld waren. Verder worden volgens verweerder in diverse nationale en internationale bronnen - de wetenschappelijke databases Pubmed en Martindale en het Trimbos Instituut - geen meldingen gedaan van misbruik van paracetamol. Verder heeft verweerder in het bestreden besluit I gewezen op vier ernstige meldingen van accidentele overdosering in het artikel van Hamelers-Snijders e.a. Daarbij gaat het om acute leverinsufficiëntie bij jonge kinderen. Op grond van deze relevante informatie heeft verweerder geconcludeerd dat het, gelet op de aard en frequentie van de gedane meldingen ten opzichte van het enorme gebruik van paracetamol bevattende geneesmiddelen, onjuist is om te spreken van "aanwijzingen van abnormaal gebruik". Dat er een verschil zit in aantallen meldingen van overdoseringen in Lareb en het NIVC kan volgens verweerder worden verklaard door het feit dat deze instanties gegevens met een verschillend doel verzamelen. Het NIVC heeft een adviesfunctie ten behoeve van artsen die worden geconfronteerd met gevallen van vergiftiging, terwijl het doel van Lareb is het verzamelen van bijwerkingen. Ingeval van een overdosering zijn artsen volgens verweerder gericht op het behandelen van de patiënt. Daarom is volgens verweerder uit de meldingen die bij het NIVC zijn gedaan niet duidelijk af te leiden wat er daadwerkelijk aan de hand was en welke mogelijke andere aspecten bij de vergiftiging speelden. Ter zitting heeft verweerder daaraan toegevoegd dat hij alle relevante informatie bij zijn beoordeling heeft betrokken en niet slechts is uitgegaan van de twee meldingen in Lareb.
Gelet op de beoordelingsvrijheid vanuit verweerders expertise mocht hij op basis van alle genoemde gegevens die hij had, concluderen dat er voor paracetamol bevattende geneesmiddelen geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat het enkele feit dat er meldingen zijn, onvoldoende is om te concluderen dat er aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. Zoals reeds overwogen onder rechtsoverweging 14 mag verweerder bij de beoordeling van de criteria van artikel 4.2 van de Regeling kijken naar de achtergrond van het gebruik en de ervaringen met het middel. Gelet hierop mocht verweerder bij zijn beoordeling of er aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik het aantal gevallen van overdosering relateren aan de omvang van het gebruik van het geneesmiddel. In het bestreden besluit I heeft verweerder daarbij voldoende gemotiveerd dat naar zijn oordeel geen sprake is van aanwijzingen voor abnormaal gebruik. Anders dan eisers stellen, heeft verweerder bij zijn beoordeling of voldaan is aan het c-criterium het gebruik niet gereduceerd tot gebruik conform de bijsluiter. Uit het voorgaande blijkt namelijk dat verweerder juist ook meldingen die betrekking hebben op gebruik anders dan conform de bijsluiter heeft betrokken in zijn beoordeling of voldaan is aan het c-criterium.
Ook de stelling van eisers dat de problematiek van chronische frequente hoofdpijn wijst op abnormaal gebruik van paracetamol bevattende geneesmiddelen in Nederland volgt de rechtbank niet. Ook hiervoor geldt, zoals al gezegd, dat verweerder de problematiek van chronische frequente hoofdpijn mocht relateren aan de omvang van het gebruik van het geneesmiddel. Vanuit zijn expertise en gelet op zijn beoordelingsvrijheid mocht verweerder naar het oordeel van de rechtbank concluderen dat de problematiek van chronische frequente hoofdpijn geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. De betogen falen.
32. Ook eisers stelling dat het bestreden besluit I inconsistent is met andere indelingsbesluiten, volgt de rechtbank niet. Dat dextromethorfan bevattende geneesmiddelen een lager aantal meldingen heeft dan paracetamol bevattende geneesmiddelen, maar toch is ingedeeld de UA-categorie, heeft volgens verweerder te maken met meer factoren. Zoals al eerder overwogen, hangt het niet alleen af van de meldingen maar ook van de ernst van de bijwerkingen en de andere risicofactoren. Verweerder heeft verklaard dat dextromethorfan bevattende geneesmiddelen veel minder worden gebruikt dan paracetamol bevattende middelen. Alleen daarom al zijn deze middelen volgens verweerder niet met elkaar te vergelijken. De rechtbank volgt verweerder op dit punt. Daarbij komt dat eisers verder ook niet hebben onderbouwd in hoeverre dextromethorfan bevattende geneesmiddelen vergelijkbaar zijn met paracetamol bevattende geneesmiddelen. Gezien het voorgaande, heeft verweerder zich terecht op het standpunt gesteld dat er geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik van paracetamol bevattende geneesmiddelen. De betogen falen.
33. Gelet op bovenstaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder het c-criterium van artikel 4.2 van de Regeling juist heeft toegepast.
D-criterium
34. Ook hebben eisers betoogd dat verweerder het d-criterium van artikel 4.2 van de Regeling, inhoudende dat het aantal eenheden per verpakking relatief gering is, niet juist heeft toegepast en dat hij is uitgegaan van verkeerde en niet deugdelijk onderbouwde gegevens. Zij voeren daarvoor aan dat dit criterium alleen geldt bij een AV-status, wat volgens hen impliceert dat de verpakkingsgrootte kleiner moet zijn dan bij UA of UAD. Zij voeren verder aan dat een AV-verpakking van 20 stuks paracetamol van 500 milligram niet relatief gering is. Daar komt volgens eisers bij dat genoemde verpakkingsgrootte 10 gram paracetamol bevat welke hoeveelheid aanzienlijk groter is dan de hoeveelheden die volgens verweerder blijkens de SmPC’s bij een enkelvoudige toediening acuut ernstig toxisch zijn. Ter onderbouwing van hun standpunt verwijzen eisers naar het deskundigenrapport van prof. Wollfers e.a.
35. In de eerste plaats overweegt de rechtbank dat eisers standpunt dat aangezien het d-criterium alleen bij afleverstatus AV geldt, betekent dat er een kleinere verpakking moet zijn dan bij UA of UAD, niet juist is. Dit volgt namelijk niet uit de Gmw en ook niet uit de Regeling. Het is ook geen absolute maatstaf. Dit betoog slaagt daarom niet.
36. Verder overweegt de rechtbank dat verweerder in het bestreden besluit heeft overwogen dat de AV-verkoop van paracetamol is beperkt tot maximaal 20 tabletten met een sterkte van 500 milligram per tablet en bij kinderen tot 10 stuks per verpakking. Bij zijn besluitvorming heeft verweerder betrokken dat bij een toedieningsinterval van vier uur, te weten conform de bijsluiter, de hoeveelheid per verpakking voor volwassenen voor een periode van circa 80 uur is, dus ruim drie dagen. Voor kinderen is dit de helft. Mede gelet op de geadviseerde therapieduur van maximaal veertien dagen is volgens verweerder sprake van een verpakking die is beoogd voor kortdurend gebruik. Daarbij heeft verweerder in het bestreden besluit I onderkend dat een eenmalige inname van twaalf tabletten van 500 milligram tot leverbeschadiging kan leiden en dat al sprake kan zijn van een acute intoxicatie indien binnen acht uur meer dan acht tabletten van 500 milligram paracetamol worden ingenomen. Verweerder heeft verder verklaard dat deze voorbeelden betrekking hebben op abnormaal gebruik, te weten niet overeenkomstig de gebruiksvoorschriften. Deze omstandigheden kunnen zich volgens verweerder ook voordoen nadat een consument paracetamol bij een drogist of apotheker heeft verkregen waar de verpakkingen zelfs veel groter kunnen zijn dan 20 stuks in het geval van de AV-status.
De voorgaande motivering, de eigenschappen van het middel en de voor verweerder bekende bijwerkingen maken alles tezamen dat verweerder wederom met gebruikmaking van zijn beoordelingsvrijheid de genoemde verpakkingsgrootte als relatief gering mocht aanmerken. Ook deze beroepsgronden slagen niet.
37. Ook hetgeen eisers verder hebben aangevoerd kan niet leiden tot het oordeel dat het bestreden besluit I in strijd is met de Regeling of de Gmw.
Gronden tegen het besluit over cetirizine bevattende geneesmiddelen
38. Naast de al besproken gronden hebben eisers ook specifiek gronden tegen het bestreden besluit II aangevoerd. Deze gronden richten zich voornamelijk tegen het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling. De rechtbank zal deze gronden nu achtereenvolgens bespreken.
B-criterium
39. Eisers hebben in de eerste plaats aangevoerd dat verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling niet juist heeft toegepast. Zij hebben deze beroepsgrond onderbouwd met de volgende standpunten. Verweerder heeft niet duidelijk gemaakt op grond van welke afweging hij tot de conclusie komt dat het bijwerkingenprofiel van cetirizine mild van aard is. Verweerder heeft volgens eisers niet duidelijk gemaakt waar volgens hem de grens ligt tussen ernstige en niet-ernstige bijwerkingen en bij welke frequentie(klasse) vanwege de omvang van de bijwerkingenproblematiek niet meer wordt voldaan aan het verwaarloosbaar risico-criterium. Tevens wordt ten onrechte een belangrijk deel van de bijwerkingen door verweerder buiten de reikwijdte van het b-criterium gelaten.
De rechtbank zal deze standpunten nu achtereenvolgens bespreken.
40. Over het standpunt van eisers dat verweerder niet duidelijk heeft gemaakt op grond van welke afweging hij tot de conclusie komt dat het bijwerkingenprofiel van cetirizine mild van aard is, overweegt de rechtbank dat verweerder in het bestreden besluit II de volgende afweging heeft gemaakt. Verweerder heeft de aan hem bekende bijwerkingen uiteengezet waarbij hij de informatie in de SmPC als uitgangspunt heeft gebruikt. Daarnaast heeft hij andere specifieke bronnen die hem ter beschikking staan geraadpleegd, waaronder recente publicaties, Lareb en EudraVigilance. Ook heeft verweerder bij zijn beoordeling overwegend de referral tekst voor Zyrtec, te weten de innovator van cetirizine, betrokken. Dit omdat de productinformatie van het product Zyrtec op grond van artikel 30 van Richtlijn 2001/83/EG in 2008 een referral-procedure is uitgevoerd. Het doel hiervan was om de productinformatie op Europees niveau te harmoniseren. Deze tekst is leidend voor Zyrtec en alle generieke varianten. Verweerder heeft in het bestreden besluit II bij zijn afweging een onderscheid gemaakt tussen bijwerkingen die het meeste voorkomen, te weten meer dan 1%, en bijwerkingen die incidenteel voorkomen, te weten minder dan 1%. Verder heeft verweerder deze bijwerkingen afgezet tegen de ernst ervan. De bijwerkingen met de classificatie ernstig die niet vermeld worden in de SmPC werden verder beoordeeld. Er werd geconstateerd dat door deze consumenten concomitante medicatie werd gebruikt die ook werd aangemerkt als mogelijke veroorzaker van de bijwerking. In deze situaties is volgens verweerder dan ook geen causaal verband vastgesteld. Verweerder heeft voorts geconstateerd dat de incidentie van ernstige bijwerkingen zeer laag is. Al de genoemde factoren heeft verweerder bij zijn beoordeling van de bijwerkingen van cetirizine bevattende geneesmiddelen betrokken. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat verweerders werkwijze bij de beoordeling die hij heeft gemaakt bij de beoordeling van de bijwerkingen voldoende duidelijk en helder is gemotiveerd. Het betoog van eisers op dit punt slaagt daarom niet.
41. Over eisers standpunten dat verweerder niet duidelijk heeft gemaakt waar volgens hem de grens ligt tussen ernstige en niet-ernstige bijwerkingen en bij welke frequentie(klasse) vanwege de omvang van de bijwerkingenproblematiek niet meer wordt voldaan aan het verwaarloosbaar risico-criterium, verwijst de rechtbank naar rechtsoverwegingen 21 en 22, aangezien zowel eisers als verweerders standpunten op deze punten overeenkomen met wat zij hebben aangevoerd in de al besproken zaak over paracetamol bevattende geneesmiddelen. Daarom geldt in deze zaak op deze punten hetzelfde als in de zaak over paracetamol bevattende geneesmiddelen en daarom falen deze betogen ook hier.
42. De rechtbank overweegt over het standpunt van eisers dat een belangrijk deel van de bijwerkingen ten onrechte buiten de reikwijdte van het b-criterium is gelaten het volgende. In de eerste plaats hebben eisers aangevoerd dat verweerder ten onrechte de ernstige meestal immunologische en allergische bijwerkingen buiten zijn toets aan het b-criterium heeft gehouden.
De rechtbank is van oordeel dat deze grond overeenkomt met wat de rechtbank al heeft overwogen onder rechtsoverwegingen 23 en 24 in zaak over paracetamol bevattende geneesmiddelen. Verweerder heeft deze bijwerkingen wel degelijk bij zijn beoordeling betrokken, maar deze leiden niet tot de conclusie dat niet is voldaan aan het b-criterium. De rechtbank heeft namelijk in rechtsoverweging 23 over de onvoorspelbaarheid van bepaalde bijwerkingen, waar deze grond ook op ziet, al aanvaard dat verwaarloosbaarheid van het risico dus mede mag omvatten verwaarloosbaarheid van het risico ten opzichte van hetzelfde risico bij een andere wijze van aflevering. Ook hier geldt daarom dat bepaalde onvoorspelbare risico’s niet kunnen worden beperkt door de wijze van kanalisatie.
In de tweede plaats hebben eisers over dit punt aangevoerd dat verweerder ook voorspelbare bijwerkingen, zoals bijvoorbeeld de kans op convulsies en de verhoogde risico’s voor nierpatiënten, buiten de toepassing van het b-criterium heeft gehouden.
Hierover overweegt de rechtbank dat uit het bestreden besluit II volgt dat in de bijsluiter staat vermeld dat consumenten met nierproblemen eerst een arts moeten raadplegen alvorens zij het middel gaan gebruiken. Ook staat in de bijsluiter dat consumenten met een risico op convulsies voorzichtigheid in acht moeten nemen. Voor deze bijwerkingen geldt dat, zoals al eerder beschreven mag worden uitgegaan van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, des te meer nu dit risico in de bijsluiter vermeld staat. In dit licht heeft verweerder ook over cetirizine bevattende producten zich, gelet op zijn deskundigheid en gelet op zijn beoordelingsvrijheid, op het standpunt mogen stellen dat sprake is van een relatief zeer laag risico. Deze beroepsgrond faalt.
43. Eisers hebben vervolgens aangevoerd dat verweerder de bijwerkingen en dan met name de invloed van cetirizine op de rijvaardigheid niet goed heeft beoordeeld. Eisers stellen zich op het standpunt dat uit het door hen overgelegde deskundigenrapport “Cetirizine en rijvaardigheid” van dr. J.C. Verster en prof. dr. J.G. Ramaekers van 6 december 2007 (het deskundigenrapport) blijkt dat er uit verschillende experimentele omstandigheden een verslechtering van de rijvaardigheid is waargenomen bij gebruik van cetirizine. In het deskundigenrapport wordt verwezen naar vijf onderzoeken in wetenschappelijke tijdschriften, waaruit het volgende blijkt. In het onderzoek van Ramaekers (1992) is een significant effect gevonden op de rijvaardigheid. Uit een rijvaardigheidsstudie van Vermeeren e.a. (2002) volgt dat vrouwen na inname van cetirizine op dag één en dag vier slechter reden dan na inname van een placebo. Uit een rijvaardigheidstest van Volkerts e.a. (1990) bleek dat ongeveer 15% van de proefpersonen na gebruik van cetirizine slechter reed dan bij de wettelijk toegestane hoeveelheid alcohol in het bloed. Uit vrijwel alle uitgevoerde rijvaardigheidstests moest 3 tot 6% van de proefpersonen de test voortijdig stoppen, omdat het onveilig was om verder te rijden. Daarnaast wordt in het deskundigenrapport ook verwezen naar de International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety (ICADTS), die cetirizine heeft ingedeeld in risicoklasse II. Risicoklasse II is volgens het deskundigenrapport vergelijkbaar met een alcoholpercentage van 0.05% tot 0.08%. Dit maakt volgens eisers dat cetirizine niet in aanmerking komt voor een AV-status. Eisers hebben zich op het standpunt gesteld dat verweerder het deskundigenrapport onvoldoende heeft behandeld in zijn beoordeling. Verder hebben eisers aangevoerd dat er meerdere onjuistheden in het bestreden besluit II vermeld staan en ter onderbouwing daarvan hebben zij verwezen naar een stuk van dr. Verster en prof. dr. Ramaekers, genaamd “Reactie van dr. J.C. Verster en prof. dr. J.G. Ramaekers op de beslissing op bezwaar van het CBG d.d. 28 januari 2010 inzake cetirizine (aspecten m.b.t. rijvaardigheid)” (de reactie).
Verweerder heeft in het bestreden besluit II de invloed van cetirizine op de rijvaardigheid als volgt beoordeeld. Hij heeft in zijn beoordeling de internationale classificeringssystemen betrokken. Daarbij heeft verweerder gekeken naar het Belgisch Instituut voor Verkeersveiligheid (BIVV) en naar de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), die beiden cetirizine in klasse I hebben ingedeeld. In klasse I vallen blijkens het bestreden besluit II geneesmiddelen waarvan een negatieve invloed op de rijvaardigheid onwaarschijnlijk is. Ook heeft verweerder de indeling in klasse II door het ICADTS in zijn beoordeling betrokken. Volgens verweerder wordt de indeling door het ICADTS bepaald door de hoogste score van een van de databases uit België, Frankrijk en Spanje. Op grond van de classificatie in Frankrijk is cetirizine in dit geval in ICADTS ingedeeld in klasse II. Volgens verweerder hanteert Frankrijk als beleid dat alle antihistaminica “default” zijn ingedeeld in klasse II. Verweerder is daarom van mening dat de indeling volgens het BIVV en de KNMP in dit geval leidend moet zijn, omdat het ICADTS geen goed beeld geeft van de werkelijke stand van zaken. Verder heeft verweerder data uit een recent onderzoek van K. Mc Donald e.a. “Sedation and antihistamines: an update.” (het onderzoek) bij zijn beoordeling betrokken. Hieruit blijkt dat het beeld over het ontbreken van een invloed op de rijvaardigheid bij de aanbevolen hoeveelheid wordt bevestigd. Uit het onderzoek volgt dat cetirizine laag scoort op een “Proportional Impairment Ratio” (PIR) schaal. Deze PIR-schaal is een relatieve schaal waarin een 28-tal antihistaminica op basis van literatuurgegevens met elkaar wordt vergeleken. De literatuurgegevens bevestigen volgens verweerder dat bij een therapeutische dosering van 10 milligram geen effecten op de rijvaardigheid te verwachten zijn.
Verder heeft verweerder bij zijn beoordeling een zestal studies geraadpleegd waarin het effect van cetirizine op de rijvaardigheid is onderzocht, waaronder de door eisers genoemde studies. Verweerder heeft in zijn beoordeling of cetirizine van invloed is op de rijvaardigheid ook de twee studies betrokken die een statistisch significant effect van cetirizine op de rijvaardigheid toonden. Verweerder overweegt in het bestreden besluit II dat in de twee studies waar dat het geval was, het effect echter klein was, te weten kleiner dan het effect van 0,2 tot 0,4 ‰ alcohol. Daarbij heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat in deze studies het aantal proefpersonen klein was. Het nadeel van kleine groepen proefpersonen is volgens verweerder dat door toeval bepaalde aspecten onder- of oververtegenwoordigd kunnen zijn. Ook is verweerder van mening dat de gevonden verschillen nog niet perse relevant zijn. Daarnaast is verweerder van mening dat de aangehaalde onderzoeken niet consistent zijn. Verder worden de conclusies in genoemde onderzoeken in het deskundigenrapport volgens verweerder te gemakkelijk veralgemeniseerd naar de bevolking toe. Verder heeft verweerder meegewogen dat deze onderzoeken in het algemeen zijn gedaan met proefpersonen, waarbij zowel de basale rijvaardigheid van de proefpersonen tot uitdrukking wordt gebracht als de rijvaardigheid onder placebo. In alle onderzoeken ontbreekt volgens verweerder een beschrijving van de groepen. Eén van de belangrijke verschillen kan volgens verweerder zijn gelegen in de rijervaring tussen mannen en vrouwen. Daarnaast zijn in de betreffende onderzoeken de uitvallers van de rijtesten niet vergeleken met uitvallers in de andere testsituaties zoals placebo. Verweerder heeft verder in zijn beoordeling betrokken dat ook uit grote klinische studies, waaraan meer dan 3.000 patiënten deelnamen, niet is gebleken dat vrouwen meer gevoelig zijn voor de bijwerkingen dan mannen. Ook heeft verweerder de referral tekst van Zyrtec bij zijn beoordeling betrokken. Deze geeft aan dat er geen invloed van cetirizine op de rijvaardigheid is. Tot slot heeft verweerder de studie van J.C. Pechadre e.a. “A comparison of central and periferal effects of cetirizine and loratidine” (1991) in zijn beoordeling betrokken. In deze studie is geen invloed van 10 milligram cetirizine op de subjectieve testen gevonden. Dit, en het feit dat de andere vier studies geen effect van cetirizine op de rijvaardigheid toonden, maken dat verweerder de conclusie heeft getrokken dat cetirizine geen invloed heeft op de rijvaardigheid.
De rechtbank dient nu aan de hand van bovengenoemde standpunten van eisers de vraag te beantwoorden of verweerder de eventuele invloed van cetirizine op de rijvaardigheid juist heeft beoordeeld. Zij overweegt daartoe als volgt. Alle bovenstaande factoren heeft verweerder bij zijn beoordeling betrokken. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat verweerder, gelet op zijn deskundigheid, mocht concluderen dat cetirizine geen invloed heeft op de rijvaardigheid. Anders dan eisers stellen, is de rechtbank van oordeel dat verweerder, voldoende gemotiveerd heeft gereageerd op het deskundigenrapport. Verweerder heeft, zoals hiervoor omschreven, aangegeven waarom hij de rijvaardigheidsstudies die een statisch significant effect van cetirizine op de rijvaardigheid toonden en het ICADTS, waar het deskundigenrapport op is gebaseerd, niet volgt. Gelet op zijn motivering mocht verweerder dan ook vasthouden aan zijn uitkomsten. De betogen falen.
44. Over eisers standpunt dat in het bestreden besluit II meerdere onjuistheden vermeld staan, overweegt de rechtbank het volgende. Eisers hebben aangevoerd dat de PIR waar verweerder in het bestreden besluit II naar verwijst niets zegt over de effecten van cetirizine op de rijvaardigheid. Ook voeren eisers aan dat er wezenlijke tekortkomingen zitten in het door verweerder gehanteerde onderzoek van K. Mc Donald e.a. en de wijze waarop verweerder dit onderzoek heeft bekeken.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat hoewel de PIR geen maat is voor de rijvaardigheid, een lage PIR-score wel indicatief is voor een lage waarschijnlijkheid dat de rijvaardigheid nadelig zal worden beïnvloed. Een lage score geeft volgens verweerder namelijk aan dat de meeste studies geen sedatieve eigenschappen aantonen en deze eigenschappen worden verondersteld aan de basis te liggen van een verminderde rijvaardigheid. Verder heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat door het grote aantal testen voor cetirizine dat in het onderzoek van K. Mc Donald e.a. is verwerkt het onwaarschijnlijk is dat een iets andere berekening tot een heel ander resultaat zou leiden. Dit wordt volgens verweerder bevestigd door de publicatie van Z. Shamsi en I. Hindmarch “Sedation and antihistamines: a review of inter-drug differences using proportional impairment ratios.” (2000) waarin een andere methodiek werd gebruikt, maar waar ook een relatief lage PIR score voor cetirizine werd berekend. Verder heeft verweerder verklaard dat de gebruikte literatuurgegevens op basis van PubMed en Medline een meer dan representatieve "steekproef" van data vertegenwoordigen. Verder heeft verweerder verklaard dat een vergelijking met de sedatieve eerste-generatie-antihistaminica terecht is omdat die als het ware het verum binnen de PIR-schaal vormen.
Gelet op deze motivering is de rechtbank van oordeel dat verweerder, mede gelet op zijn deskundigheid, de aangevoerde kritiekpunten voldoende heeft weerlegd.
Ook de overige door eisers aangevoerde onjuistheden in het bestreden besluit II kunnen naar het oordeel van de rechtbank niet leiden tot de conclusie dat verweerder de invloed van cetirizine op de rijvaardigheid niet goed heeft beoordeeld. De betogen falen.
45. Eisers hebben verder aangevoerd dat verweerder de additieve sederende effecten bij gecombineerd gebruik van cetirizine en alcohol onjuist heeft beoordeeld. Zij hebben daarvoor aangevoerd dat verweerder ten onrechte uitgaat van de stelling dat in de literatuur geen effect van 10 milligram cetirizine is gevonden. Ook hebben zij aangevoerd dat verweerder de conclusies van Verster en Ramaekers onjuist heeft weergegeven en dat verweerder de gegevens uit de onderzoeken van Verster en Ramaekers uit 1992 en 2002 onjuist heeft geïnterpreteerd.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat eisers ten onrechte ervan uitgaan dat cetirizine met alcohol een versterkend effect heeft. Uit het bestreden besluit II volgt dat verweerder het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) op dit punt om een inhoudelijke beoordeling heeft gevraagd. Het RIVM heeft verklaard dat uit het onderzoek van Verster en Ramaekers uit 2002 over interactie van cetirizine en alcohol slechts wordt gezegd dat het effect van cetirizine en alcohol additief is en dus niet versterkend. Verweerder heeft daar aan toegevoegd dat er geen andere studies zijn waarin de interactie tussen cetirizine en alcohol is aangetoond. Gelet hierop en gelet op de methodologische bezwaren tegen de studie, zoals omschreven onder rechtsoverweging 43, alsmede op de verder beschikbare onderzoeken en overige informatie is er volgens verweerder geen reden om op grond hiervan niet te concluderen dat sprake is van een verwaarloosbaar risico.
In dit licht is de rechtbank van oordeel dat verweerder, gelet op zijn deskundigheid en gelet op zijn beoordelingsvriheid, de additieve sederende effecten bij gecombineerd gebruik van cetirizine en alcohol juist heeft beoordeeld. De rechtbank acht daarbij van belang dat, zoals verweerder ook in het bestreden besluit II heeft verklaard, in de bijsluiter preventief wordt gewaarschuwd voor het gelijktijdig gebruik van alcohol en cetirizine. Met de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt mag, zoals eerder gezegd, in het kader van de bepaling van de afleverstatus van een niet-receptplichtig geneesmiddel mede rekening worden gehouden. Deze beroepsgrond faalt daarom.
46. Eisers hebben vervolgens aangevoerd dat verweerder zich op voor eisers niet kenbare onderzoeken en onderzoeksresultaten heeft beroepen en dat verweerder die ten onrechte niet ter inzage heeft gelegd dan wel anderszins kenbaar heeft gemaakt.
Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat de bronnen waarnaar in het bestreden besluit II wordt verwezen, openbare, algemeen toegankelijke informatie betreft, zoals wetenschappelijke literatuur en op openbare websites voorhanden zijnde informatie, die voor eisers bekend mogen worden verondersteld. Voor een terinzagelegging bestond volgens verweerder dan ook geen aanleiding.
Gelet op deze motivering ziet de rechtbank geen aanleiding om te menen dat deze bronnen en literatuur ten tijde van de bezwaarprocedure niet openbaar waren. Deze beroepsgrond faalt.
47. Eisers hebben tot slot over het b-criterium aangevoerd dat het bestreden besluit II innerlijk tegenstrijdig is met het besluit op bezwaar dat verweerder op dezelfde dag heeft genomen over de indeling van cyclizine bevattende geneesmiddelen. In laatstgenoemd besluit heeft verweerder aangenomen dat de bijwerkingen sedatie, slaperigheid, duizeligheid en slecht coördinatievermogen de rijvaardigheid beïnvloeden en daar de conclusie op gebaseerd dat niet kan worden gesproken van een verwaarloosbaar risico. Aldus is volgens eisers sprake van willekeur, strijd met het gelijkheidsbeginsel en het vereiste van een draagkrachtige motivering.
Volgens verweerder kan cetirizine niet vergeleken worden met cyclizine. Verweerder heeft verklaard dat cyclizine kan leiden tot een frequent voorkomen van depressie van het centrale zenuwstelsel met als gevolg sedatie, slaperigheid en verstorende werking op het cognitieve en psychomotorische functioneren. Volgens verweerder is dit eerder een eigenschap van de werkbare stof cyclizine dan van een individuele gevoeligheid van de gebruiker, daarom is hij van mening dat door deze neveneffecten de rijvaardigheid negatief wordt beïnvloed. Dit ligt bij cetirizine volgens verweerder echter anders omdat het daar een kwestie is van de individuele gevoeligheid of een effect op de rijvaardigheid kan optreden.
De rechtbank volgt verweerder op dit punt. Daarbij komt dat eisers verder ook niet hebben onderbouwd in hoeverre cyclizine bevattende geneesmiddelen vergelijkbaar zijn met cetirizine bevattende geneesmiddelen. Het betoog faalt.
48. Gelet op bovenstaande is de rechtbank voor oordeel dat verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling juist heeft toegepast.
D-criterium
49. Eisers hebben over het d-criterium aangevoerd dat verweerder ten onrechte in het bestreden besluit II voorbij is gegaan aan hun bezwaargrond dat geen verpakkingsgrootte voor cetirizine bevattende geneesmiddelen is vast te stellen die voldoet aan het d-criterium, omdat juist bij het begin van het gebruik van cetirizine bevattende geneesmiddelen – ook blijkens de bijsluiter – voorzichtigheid moet worden betracht bij onder meer het besturen van voertuigen en het bedienen van machines. Volgens eisers kunnen daarom cetirizine bevattende geneesmiddelen niet worden ingedeeld in de categorie AV.
De rechtbank overweegt dat verweerder in het bestreden besluit II heeft overwogen dat de toets die hij heeft gedaan voor het b-criterium, zoals omschreven onder rechtsoverweging 42, waarbij hij tot de conclusie komt dat de risico’s zodanig klein zijn dat sprake is van een verwaarloosbaar risico, rekening houdende met de waarschuwingen op de bijsluiter, ook geldt voor de eerste tablet van 10 milligram. Verweerder heeft verder in het bestreden besluit II overwogen dat een verpakking met 10 tabletten met 10 milligram cetirizine per tablet voldoet aan het d-criterium. De rechtbank overweegt dat zij al heeft beslist dat verweerder zijn toets aan het b-criterium juist heeft uitgevoerd en dat verweerder daarom terecht de conclusie heeft getrokken dat sprake is van een verwaarloosbaar risico. Nu, zoals de rechtbank heeft overwogen onder rechtsoverweging 14, het ene criterium een rol kan spelen bij de invulling van het andere criterium, kan het voorgaande niet leiden tot de conclusie dat geen verpakkingsgrootte van cetirizine voldoet aan het d-criterium omdat immers het risico, ook inhoudende een tablet van 10 milligram cetirizine, verwaarloosbaar is. Anders dan eisers stellen, is verweerder gelet op bovenstaande motivering voldoende ingegaan op de stelling van eisers. Deze beroepsgrond slaagt niet.
50. Ook wat eisers verder hebben aangevoerd kan niet leiden tot het oordeel dat het bestreden besluit II in strijd is met de Regeling of de Gmw.
Gronden tegen het besluit over loperamide bevattende geneesmiddelen
51. Naast de al besproken gronden hebben eisers ook specifiek gronden tegen het bestreden besluit III aangevoerd. Deze gronden richten zich tegen het b-criterium en
c-criterium van artikel 4.2 van de Regeling. De rechtbank zal deze gronden nu achtereenvolgens bespreken.
B-criterium
52. Eisers hebben in de eerste plaats aangevoerd dat verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling niet juist heeft toegepast. Zij hebben deze beroepsgrond onderbouwd met de volgende standpunten. Verweerder heeft volgens eisers niet duidelijk gemaakt dat de risico’s van de bijwerkingen van loperamide bevattende geneesmiddelen verwaarloosbaar zijn. Ook heeft verweerder volgens eisers niet duidelijk gemaakt waar volgens hem de grens ligt tussen ernstige en niet-ernstige bijwerkingen en bij welke frequentie(klasse) vanwege de omvang van de bijwerkingenproblematiek niet meer wordt voldaan aan het verwaarloosbaar-risico-criterium. Tevens wordt ten onrechte een belangrijk deel van de bijwerkingen door verweerder buiten de reikwijdte van het b-criterium gelaten.
53. Over het standpunt van eisers dat verweerder niet duidelijk heeft gemaakt dat de risico’s van de bijwerkingen van loperamide bevattende geneesmiddelen verwaarloosbaar zijn, overweegt de rechtbank dat verweerder in het bestreden besluit III de volgende afweging heeft gemaakt. Verweerder heeft de aan hem bekende bijwerkingen uiteengezet waarbij hij de informatie in de SmPC als uitgangspunt heeft genomen. Daarnaast heeft hij andere specifieke bronnen die hem ter beschikking staan geraadpleegd, waaronder recente publicaties, Lareb en EudraVigilance.
Verweerder heeft vervolgens in het bestreden besluit III de frequentie van de bijwerkingen beschreven. De bijwerkingen treden volgens verweerder “zelden” op, te weten minder dan 1 op de 1.000.000. Voorts heeft verweerder de bijwerkingen die het meest voorkomen, te weten minder dan 1% tot 3% van het totaal aantal bijwerkingen, beschreven. Ook heeft verweerder een onderscheid gemaakt tussen bijwerkingen die voorkomen bij kinderen, volwassenen en ouderen. Verder heeft verweerder deze bijwerkingen afgezet tegen de ernst ervan. Verweerder is daarbij tot de conclusie gekomen dat de meeste bijwerkingen spontaan verdwijnen als het middel wordt gestopt. Over ernstige bijwerkingen die in potentie tot ziekenhuisopname kunnen leiden, zoals ileus, toxisch colon, urine retentie en anafylactische shock, heeft verweerder geconstateerd dat deze zeer zelden voor komen, te weten minder dan 0,01%. Volgens verweerder waren er in de meeste gevallen andere interventies waardoor niet duidelijk was dat de geobserveerde bijwerking toe te schrijven was aan loperamide. In de overige gevallen was loperamide gebruikt terwijl er een contra-indicatie gold. Verder heeft verweerder geconcludeerd dat nu de gecombineerde incidentie, zoals vermeld in de bijsluitertekst, niet boven de achtergrond-incidentie uitkomt, te weten tussen 0,2% en 3%, er hier geen sprake is van een verhoogd risico. Ook bij de oudere patiënt ligt incidentie ver onder de achtergrond-incidentie. Daarom is naar het oordeel van verweerder geen sprake van enig relevant verhoogd risico voor deze groep. Verder heeft verweerder geconcludeerd dat het middel niet geschikt is voor zelfzorg in de patiëntengroep tot 8 jaar en tevens zijn kinderen onder de 2 jaar gecontraïndiceerd. Al deze factoren heeft verweerder bij zijn beoordeling van de bijwerkingen van loperamide bevattende geneesmiddelen betrokken.
Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat verweerder voldoende duidelijk heeft gemaakt dat de risico’s van de bijwerkingen van loperamide bevattende geneesmiddelen verwaarloosbaar zijn. Het betoog van eisers op dit punt slaagt daarom niet.
54. Over eisers standpunten dat verweerder niet duidelijk heeft gemaakt waar volgens hem de grens ligt tussen ernstige en niet-ernstige bijwerkingen en bij welke frequentie(klasse) vanwege de omvang van de bijwerkingenproblematiek niet meer wordt voldaan aan het verwaarloosbaar risico-criterium, verwijst de rechtbank naar rechtsoverweging 21 en 22, aangezien zowel eisers als verweerders standpunten op deze punten overeenkomen met wat zij hebben aangevoerd in de al besproken zaak over paracetamol bevattende geneesmiddelen. Daarom geldt in deze zaak op deze punten hetzelfde als in de zaak over paracetamol bevattende geneesmiddelen en falen deze betogen ook hier.
55. De rechtbank overweegt over het standpunt van eisers dat een belangrijk deel van de bijwerkingen ten onrechte buiten de reikwijdte van het b-criterium is gelaten het volgende. Eisers hebben daarvoor aangevoerd dat verweerder ten onrechte de ernstige meestal immunologische en allergische bijwerkingen buiten zijn toets aan het b-criterium heeft gehouden. De rechtbank is van oordeel dat deze grond overeenkomt met wat de rechtbank al heeft overwogen onder rechtsoverweging 23 en 24 in zaak over paracetamol bevattende geneesmiddelen. Verweerder heeft deze bijwerkingen wel degelijk bij zijn beoordeling betrokken, maar deze hebben niet tot de conclusie geleid dat niet is voldaan aan het b-criterium. De rechtbank heeft namelijk in rechtsoverweging 23 over de onvoorspelbaarheid van bepaalde bijwerkingen, waar deze grond op ziet, al aanvaard dat verwaarloosbaarheid van het risico dus mede mag omvatten verwaarloosbaarheid van het risico ten opzichte van hetzelfde risico bij een andere wijze van aflevering. Ook hier geldt daarom dat bepaalde onvoorspelbare risico’s niet kunnen worden beperkt door de wijze van kanalisatie. In dit licht heeft verweerder ook over loperamide bevattende producten het, gelet op zijn deskundigheid en gelet op zijn beoordelingsvrijheid, mogen beoordelen als een relatief zeer laag risico. Deze beroepsgrond faalt.
56. Ook hebben eisers op dit punt aangevoerd dat verweerder ten onrechte voorbij is gegaan aan wezenlijke onderdelen van de door hen overgelegde “Consensus paper loperamide” van Wolffers e.a. In dit rapport wordt onder verwijzing naar het landelijke Nederlands Huisartsen Genootschap standaard Acute Diarree, beschreven dat er bij acute diarree niet te snel gegrepen moet worden naar loperamide en dat indeling in AV het tegenovergestelde in de hand werkt. Ook wordt beschreven dat het grote aantal contra-indicaties bij elkaar dermate veel cruciale gebruiksbeperkingen geven dat het niet verstandig is alleen te vertrouwen op de informatie op de verpakking en op de bijsluiter. Voorts wordt in het rapport melding gemaakt dat verweerder ten onrechte uit gaat van de “fictieve ideale gebruiker”. Verder stellen eisers dat verweerder een aantal in het rapport genoemde risico’s van loperamide, onder meer de verstoring van de natuurlijke afweer, ileus, urineretentie en het syndroom van Ogilvie onvoldoende heeft weersproken en daarom onterecht heeft geoordeeld dat sprake is van een verwaarloosbaar risico.
De rechtbank overweegt over de eerste drie standpunten uit het rapport van Wolffers c.s dat ook hier weer de eigen verantwoordelijkheid van de consument geldt. Het uitgangspunt is, zoals al eerder gezegd, dat zelfzorggeneesmiddelen bij normaal gebruik, conform het voorschrift, niet onveilig zijn. Dat er bij acute diarree door de AV-status volgens eisers nu te snel naar loperamide zal gaan worden gegrepen en dat er een groot aantal contra-indicaties is, maakt dat niet anders. Een gebruiksvoorschrift, inhoudende onder meer een aanbevolen dosering, is er immers voor om consumenten te informeren hoe en wanneer een middel veilig gebruikt kan en mag worden. Verweerder mocht, zoals ook al eerder overwogen bij zijn beoordeling of het risico verwaarloosbaar is, uitgaan van het gebruik conform de gebruiksvoorschriften. Deze betogen falen daarom.
Over eisers standpunt dat verweerder een aantal in het deskundigenrapport genoemde risico’s van loperamide onvoldoende heeft weersproken, overweegt de rechtbank het volgende.
Over het risico van de verstoring van de natuurlijke afweer, overweegt de rechtbank dat verweerder bij zijn analyse van de risico’s aandacht heeft besteed aan het effect van loperamide op de natuurlijke afweer. Verweerder heeft echter geconcludeerd dat nergens in de literatuur melding wordt gemaakt van een verstoring van de natuurlijke afweer indien het geneesmiddel gebruikt wordt conform de bijsluitertekst. Dat verweerder rekening houdt met gebruiksvoorschriften en contra-indicaties in de bijsluiter is, zoals eerder gezegd, niet in strijd met de Gmw of de Regeling.
Over de onderschatting van de ernst van ileus, urineretentie en het syndroom van Ogilvie overweegt de rechtbank dat verweerder in het bestreden besluit III deze risico's heeft beschreven. Verweerder heeft echter geconcludeerd dat deze bijwerkingen als relatief zeer laag potentieel risico worden beschouwd. Verweerder heeft overwogen dat deze bijwerkingen zeer zelden voorkomen, ileus minder dan 0,01%. Verder heeft verweerder verklaard dat bij deze bijwerkingen meestal niet duidelijk is of deze bijwerkingen toe te schrijven waren aan het gebruik van loperamide. Daarbij komt volgens verweerder dat in deze gevallen vaak loperamide gebruikt was terwijl er een contra-indicatie gold. Gelet op deze motivering is de rechtbank van oordeel dat verweerder, mede gelet op zijn deskundigheid, deze door Wolffers e.a. beschreven risico's voldoende heeft weerlegd. De rechtbank acht daarbij ook hier niet van belang, zoals zij ook al heeft gezegd in rechtsoverweging 28, dat verweerder in het bestreden besluit III niet specifiek verklaart wanneer hij op een standpunt van Wolffers e.a. ingaat. Zonder dat verweerder heeft aangegeven dat hij een argument van Wolffers e.a. bespreekt, heeft hij namelijk alle door Wolffers e.a. aangedragen argumenten voldoende weerlegd. Ook deze beroepsgronden slagen niet.
57. Gelet op het bovenstaande is de rechtbank van oordeel dat wat eisers hebben aangevoerd niet kan leiden tot de conclusie dat verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling niet juist heeft toegepast.
C-criterium
58. Verder hebben eisers betoogd dat het bestreden besluit III in strijd is met het c-criterium van artikel 4.2 van de Regeling, omdat er aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik van loperamide bevattende geneesmiddelen. Eisers hebben daarvoor aangevoerd dat verweerder erkent dat er aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik maar de beoordeling van het c-criterium ten onrechte afhankelijk hebben gesteld van de appreciatie van de mate van abnormaal gebruik. Ook hebben zij aangevoerd dat de enkele aanwezigheid van aanwijzingen voor abnormaal gebruik verhinderen dat aan het c-criterium wordt voldaan; de ernst en de mate waarin deze risico’s voorkomen, behoren bij de toepassing van dit criterium geen rol te spelen.
Verweerder heeft in het betreden besluit III overwogen dat geen misbruik is gerapporteerd in de door hem geraadpleegde bronnen zoals Pubmed, Lareb, EudraVigilance en het Trimbos Instituut. Ook heeft verweerder overwogen dat er geen gegevens zijn die wijzen op negatieve effecten die het gevolg zijn van misbruik bij bijvoorbeeld gebruik bij chronische diarree. Voorts heeft hij in het bestreden besluit III overwogen dat de meldingen van misbruik zich beperken tot enige vage referenties op het internet en omdat deze niet controleerbaar zijn, zijn deze door verweerder niet betrokken bij zijn beoordeling. Op grond hiervan heeft verweerder geconcludeerd dat er geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik van loperamide.
De rechtbank dient nu de vraag te beantwoorden of verweerder terecht heeft geconcludeerd dat er voor loperamide bevattende geneesmiddelen geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik en overweegt daarover als volgt. Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat het enkele feit dat er meldingen zijn, onvoldoende is om te concluderen dat er aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. Zoals al eerder overwogen over paracetamol bevattende geneesmiddelen, mocht verweerder bij de beoordeling van het c-criterium rekening houden met de aard en de ernst van het abnormaal gebruik. De Regeling verbiedt dit niet. Gelet op de beoordelingsvrijheid vanuit verweerders deskundigheid mocht hij op basis van alle genoemde gegevens die hij had, concluderen dat er voor loperamide bevattende geneesmiddelen geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. Ook deze beroepsgrond faalt.
59. Ook hetgeen eisers verder hebben aangevoerd kan niet leiden tot het oordeel dat het bestreden besluit III in strijd is met de Regeling of de Gmw.
Gronden tegen het besluit over ibuprofen bevattende geneesmiddelen
60. Tot slot hebben eisers specifieke gronden tegen het bestreden besluit IV aangevoerd. Eisers hebben betoogd dat verweerder niet aannemelijk heeft gemaakt dat wat ibuprofen 200 mg bevattende geneesmiddelen met maximaal twaalf stuks betreft, aan de criteria van artikel 4.2 van de Regeling is voldaan. Zij hebben aangevoerd dat op verweerder overeenkomstig de uitspraak van deze rechtbank van 4 juni 2009 (SBR 09/410 e.v.) een zware motiveringsplicht rust, omdat niet-receptplichtige ibuprofen bevattende geneesmiddelen voorheen jarenlang uitsluitend door de apotheek en drogist verkocht mochten worden en verweerder zelf tot juli 2009 heeft volgehouden dat deze geneesmiddelen uitsluitend door apotheek en drogist mochten worden verkocht. Volgens eisers is het bestreden besluit IV gebaseerd op sleutelpublicaties voorzien van een meta-analyse, die enkel bestaan uit een negatieve vaststelling van feiten. Eisers hebben gesteld dat de sleutelpublicaties niet kunnen dienen ter onderbouwing van het bestreden besluit. Eisers hebben erop gewezen dat verweerder deze sleutelpublicaties eerst heeft gebruikt ter onderbouwing van zijn beslissing om de afleverstatus AV niet toe te kennen aan ibuprofen bevattende geneesmiddelen. Voorts hebben eisers erop gewezen dat de sleutelpublicaties niet specifiek betrekking hebben op ibuprofen 200 mg. Daarnaast hebben eisers gesteld dat in de sleutelpublicaties de risico’s van de geneesmiddelen worden vermeld, ongeacht het verkoopkanaal. Volgens eisers kan alleen met empirische gegevens over differentiatie naar verkoopkanaal draagkrachtig het aanbrengen van een differentiatie naar verkoopkanaal worden gemotiveerd. Voorts hebben eisers aangevoerd dat de motivering van verweerder over de toepassing van de criteria a, c, d en e van artikel 4.2 van de Regeling ontbreekt. Volgens eisers is met name wat betreft het criterium c onbegrijpelijk dat in het primaire besluit IV en het bestreden besluit IV de vaststelling dat er geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik, ontbreekt.
61. De rechtbank dient te beoordelen of verweerder door middel van een deugdelijke en kenbare motivering aannemelijk heeft gemaakt dat is voldaan aan alle in artikel 4.2 van de Regeling neergelegde criteria voor toekenning van de afleverstatus AV aan ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks. Hoewel de situatie van de zaak, die nu voorligt, anders is dan situatie, die ten grondslag lag aan de uitspraak van deze rechtbank van 4 juni 2009 (SBR 09/410 e.v.), waarin het om de toekenning van de UA-afleverstatus ging, is de rechtbank met eisers van oordeel dat in dit geval een zware motiveringsplicht op verweerder rust. De niet-receptplichtige ibuprofen bevattende geneesmiddelen mochten immers voorheen jarenlang uitsluitend door de apotheek en drogist worden verkocht.
62. Over de stelling van eisers dat verweerder zijn oordeel uitsluitend heeft gebaseerd op de sleutelpublicaties overweegt de rechtbank dat uit het bestreden besluit IV volgt dat verweerder naast de vijf sleutelpublicaties bij zijn beoordeling heeft betrokken de door belanghebbende in het kader van hun zienswijzen ingebrachte literatuur, de SmPC, de verplichte rapportages van bijwerkingen en de database van Lareb. Hoewel het juist is dat verweerder zich op basis van de sleutelpublicaties eerder op het standpunt heeft gesteld dat ibuprofen bevattende producten niet in aanmerking zouden komen voor indeling in de AV-categorie, acht de rechtbank dit gegeven niet in de weg staan aan het gebruik van de sleutelpublicaties ter onderbouwing van de beslissing tot toekenning van de afleverstatus AV aan ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks. Op het moment dat verweerder het eerdere standpunt innam, was immers nog geen sprake van een uitvoerige, inhoudelijke beoordeling van de indeling van ibuprofen bevattende geneesmiddelen in de in de Gmw opgenomen categorieën van afleverstatus. Tegen de achtergrond dat er drie categorieën van afleverstatus zijn, heeft verweerder op basis van zijn expertise zijn totaalbeoordeling van alle beschikbare gegevens mogen maken.
63. In het bestreden besluit IV is verweerder, anders dan eisers hebben betoogd, onder vermelding van afzonderlijke kopjes ingegaan op de vraag of voldaan is aan de criteria van artikel 4.2 van de Regeling. Zoals in het bestreden besluit staat vermeld, volgt uit de sleutelpublicaties dat het risico op het optreden van de meeste bijwerkingen en interacties bij het gebruik van Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) toeneemt bij een hogere totale dagdosering en in geval van een langere therapieduur. Vanwege verschillen in risico heeft verweerder aanleiding gezien om in het kader van de afleverstatus te differentiëren tussen de afzonderlijke geneesmiddelen. Volgens verweerder vormt beperking van de verpakkingsgrootte van NSAIDs een belangrijke sleutel tot het vermijden van (mogelijke) gezondheidsrisico’s en brengt een grote verpakking meer risico’s met zich dan een kleine verpakking. Aan de hand van de sleutelpublicaties heeft verweerder het risicoprofiel van NSAIDs afgeleid. Hierbij kwam ibuprofen 200 mg gunstig naar voren. Bij 200 mg ibuprofen was er geen onderscheid met 500 mg paracetamol. Verweerder heeft overwogen dat ibuprofen al langer dan vijf jaar als zelfzorggeneesmiddel op de Nederlandse markt aanwezig is, waardoor ruime ervaring is opgedaan met niet-receptplichtige ibuprofen. Verweerder heeft in de beoordeling van de wetenschappelijke informatie geen aanwijzingen gevonden dat het gebruik van ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks overeenkomstig de productinformatie en de bijsluiter risico’s voor de gezondheid oplevert, waardoor gesproken kan worden van een verwaarloosbaar risico. Voorts heeft verweerder erop gewezen dat de toedieningsvorm van 200 mg laag gedoseerd is en de mogelijkheid biedt de aanbevolen dosering in kleinere stapjes (van 200 mg) uit te voeren. Driemaal daags gebruik van deze vorm leidt niet automatisch tot inname van de maximale dagdosering van 1200 mg. De verpakkingsgrootte van maximaal twaalf stuks komt bij inname van de maximale dagdosering overeen met een therapieduur van slechts twee dagen, waardoor het uitsluitend is geschikt voor kortdurend gebruik. Op de verpakkingen en bijsluiter van de betrokken ibuprofen bevattende producten worden risicovolle situaties vermeld.
Verweerder mag bij de beoordeling van de criteria van artikel 4.2 van de Regeling kijken naar de achtergrond van het gebruik en de ervaringen met het middel. Gelet hierop is het enkele feit dat er incidenties zijn onvoldoende om te concluderen dat er aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. Dit verklaart waarom verweerder, hoewel hij in het bestreden besluit IV heeft overwogen dat abnormaal gebruik voorkomt, niet heeft geconcludeerd dat criterium c van artikel 4.2 van de Regeling aan toekenning van de afleverstatus AV in de weg staat. In het licht van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder, gelet op zijn beoordelingsvrijheid en zijn expertise en mede gezien zijn zware motiveringsplicht, in het bestreden besluit IV voldoende heeft gemotiveerd dat de afleverstatus AV bij ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks verantwoord is. Dat in de wetenschappelijke publicaties ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks en de differentiatie naar verkoopkanaal niet in directe zin worden behandeld, maakt dit niet anders. De beroepsgrond slaagt niet.
B-criterium
64. Eisers hebben betoogd dat verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling niet juist heeft toegepast. Verweerder heeft niet duidelijk gemaakt op grond van welke afweging hij tot de conclusie komt dat het bijwerkingenprofiel van ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf tabletten meevalt. Verweerder heeft volgens eiser ook niet duidelijk gemaakt waar volgens hem de grens ligt tussen ernstige en niet-ernstige bijwerkingen en bij welke frequentie(klasse) vanwege de omvang van de bijwerkingenproblematiek niet meer wordt voldaan aan het criterium van verwaarloosbaar risico. Verder heeft verweerder ten onrechte een belangrijk deel van de bijwerkingen buiten de reikwijdte van het b-criterium gelaten. Eisers hebben betoogd dat aan het gebruik van ibuprofen, gelet op de (potentieel) ernstige bijwerkingen, niet te verwaarlozen risico’s verbonden zijn. Verder kan verweerder volgens eisers niet anders concluderen dan dat niet is voldaan aan het b-criterium, omdat sprake is van een cumulatie van risico’s. Het oordeel van verweerder dat voor kinderen jonger dan twaalf jaar de toediening van ibuprofen onder de afleverstatus AV in het geheel niet aanvaardbaar wordt geacht, staat in de weg aan toekenning van de afleverstatus AV aan ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks. Ten slotte hebben eisers erop gewezen dat verweerder heeft nagelaten om het verwaarloosbaar risico-criterium concreet in te vullen.
65. Over het standpunt van eisers dat verweerder niet duidelijk heeft gemaakt op grond van welke afweging hij tot de conclusie komt dat het bijwerkingenprofiel van ibuprofen meevalt, overweegt de rechtbank dat verweerder in het bestreden besluit IV de volgende beoordeling heeft gemaakt. Verweerder heeft de aan hem bekende bijwerkingen uiteengezet, waarbij het de informatie in de SmPC als uitgangspunt heeft gebruikt. Daarnaast heeft hij andere specifieke bronnen die hem ter beschikking staan geraadpleegd, waaronder recente publicaties, de verplichte rapportages van bijwerkingen in de vorm van PSUR’s, Lareb en EudraVigilance. Verweerder heeft vervolgens in het bestreden besluit IV uiteengezet om welk soort bijwerkingen het gaat en hoe de risico’s moeten worden ingeschat. Verweerder heeft geconstateerd dat de meest frequent optredende bijwerkingen gastrointestinaal en mild van aard zijn. Ook cardiovasculaire bijwerkingen kunnen volgens verweerder voorkomen. Genoemde bijwerkingen kunnen weliswaar ernstig zijn, maar zij zijn afhankelijk van de dosis en de duur van het gebruik. Verder spelen volgens verweerder overgevoeligheidsrisico’s een rol. Verweerder heeft overwogen dat de mogelijke bijwerkingen adequaat in de SmPC en de bijsluiter worden omschreven en hij heeft erop gewezen dat het voorkomen van interacties en bijwerkingen gerelateerd is aan de hoogte van de dosis en de duur van het gebruik. Alle genoemde factoren heeft verweerder bij zijn oordeel van de bijwerkingen van ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf tabletten betrokken. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat verweerders werkwijze bij de afweging die hij heeft gemaakt voldoende duidelijk en helder gemotiveerd is. Het betoog van eisers op dit punt slaagt niet.
66. De rechtbank verwijst voor eisers standpunten dat verweerder niet duidelijk heeft gemaakt waar volgens hem de grens ligt tussen ernstige en niet-ernstige bijwerkingen en bij welke frequentie(klasse) vanwege de omvang van de bijwerkingproblematiek niet meer wordt voldaan aan het verwaarloosbaar risico-criterium, naar rechtsoverwegingen 21 en 22. De rechtbank wijst voor het standpunt van eisers dat een belangrijk deel van de bijwerkingen ten onrechte buiten de reikwijdte van het b-criterium is gelaten naar wat in rechtsoverweging 23 over de onvoorspelbare bijwerkingen is overwogen. Op grond hiervan slagen deze gronden niet.
67. Eisers hebben betoogd dat aan het gebruik van ibuprofen niet te verwaarlozen risico’s verbonden zijn. Hiervoor hebben zij verwezen naar het rapport “Potentiële risico’s van ibuprofen bij indeling in Algemene Verkoop” van het SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy (het SIR-rapport) en de daarin besproken resultaten van het onderzoek door TNS NIPO. De conclusies van het SIR-rapport luiden dat ibuprofen niet voldoet aan de criteria van artikel 4.2 van de Regeling voor indeling als AV-geneesmiddel, omdat sprake is van een abnormaal gebruik en dat het gebruik van ibuprofen gerelateerd is aan een verhoogd risico op ernstige gastrointestinale complicaties en geneesmiddelafhankelijke chronisch frequente hoofdpijn. Verder volgt uit het rapport dat een risico op schade bestaat door ongewenst gecombineerd gebruik van andere veelgebruikte geneesmiddelen met ibuprofen en op extra ziekenhuisopnames door verergering van hartfalen en maagbloedingen.
Verweerder heeft zich op het primaire standpunt gesteld dat eisers voor het inbrengen van nieuwe onderzoeksgegevens, die alsnog de juistheid van de AV-indeling onderbouwen, in de beroepsprocedure te laat zijn. Indien het rapport wel een rol kan spelen, heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat het rapport geen wijziging van inzicht oplevert.
De rechtbank overweegt dat het SIR-rapport niet zo laat in de beroepsprocedure is ingebracht dat verweerder niet tijdig kennis hiervan heeft kunnen nemen. Daarom is naar het oordeel van de rechtbank geen sprake van een schending van de goede procesorde en is er geen reden om het SIR-rapport buiten beschouwing te laten. Verweerder heeft in zijn verweerschrift kritiek geleverd op de bruikbaarheid van het SIR-rapport. Verweerder heeft erop gewezen dat hij bij de toepassing van het b-criterium als uitgangspunt het gebruik overeenkomstig de bijsluiter heeft genomen. Volgens verweerder zijn de cijfers over gastrointestinale complicaties niet bruikbaar voor het beantwoorden van de vraag of sprake is van een verwaarloosbaar risico bij het gebruik van 200 mg ibuprofen met maximaal twaalf stuks, nu onduidelijk is in hoeverre in de gebruikte studies sprake was van normaal gebruik. Ook zijn volgens verweerder op basis van de gebruikte getallen over de NSAID-gerelateerde ziekenhuisopnamen geen conclusies te trekken over het verwaarloosbaar risico, omdat niet bekend is hoe lang de patiënt het product heeft gebruikt en welke andere kenmerken de patiënt had. De in het SIR-rapport genoemde gegevens van interacties houden volgens verweerder geen rekening met de omstandigheid dat risico’s en interacties met name optreden bij hoge doseringen en langdurig gebruik. Over de gegevens van abnormaal gebruik heeft verweerder gesteld dat niet iedere vorm van abnormaal gebruik ertoe leidt dat daarmee geen sprake is van een verwaarloosbaar risico. Voorts mag volgens verweerder uitgegaan worden van de eigen verantwoordelijkheid van de consument om geneesmiddelen overeenkomstig de bijsluiter te gebruiken en dient het aantal meldingen van abnormaal gebruik te worden afgezet tegen het totale gebruik van ibuprofen in Nederland. Nu verweerder, zoals al eerder vermeld, bij de beoordeling van het b-criterium mocht uitgaan van het gebruik volgens de bijsluiter en gelet op de door verweerder geuite kritiek op de bruikbaarheid van het SIR-rapport heeft verweerder naar het oordeel van de rechtbank kunnen vasthouden aan zijn eigen uitkomsten over het risico van ibuprofen 200 mg met maximaal 12 stuks. Het betoog slaagt niet.
68. Ook hebben eisers ter onderbouwing van hun standpunt dat niet is voldaan aan het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling aangevoerd dat het gebruik van ibuprofen bevattende geneesmiddelen voor acht risicogroepen is gecontraindiceerd en voor negen groepen van gebruikers een speciale waarschuwing of voorzorgen geldt. Voorts hebben eisers erop gewezen dat gebruiksrestricties voor zwangerschap en borstvoeding gelden en dat sprake is van mogelijke interacties en bijwerkingen. Dit betekent volgens eisers dat geen sprake kan zijn van een verwaarloosbaar risico danwel dat in redelijkheid niet kan worden geoordeeld dat hiervan sprake is. De rechtbank overweegt dat de door eisers genoemde risico’s in de SmPC en in de bijsluiter staan vermeld. Ook hiervoor geldt dat verweerder het gebruik volgens de bijsluiter als uitgangspunt mag nemen bij zijn beoordeling of voldaan is aan het b-criterium, waarbij de verantwoordelijkheid van de consument om een geneesmiddel te gebruiken volgens het gebruiksvoorschrift kan worden betrokken. De rechtbank heeft geen aanleiding om te oordelen dat verweerder op het punt van cumulatie van risico’s een onjuiste beoordeling van het verwaarloosbaar risico heeft uitgevoerd. Deze grond slaagt niet.
69. Daarnaast hebben eisers aangevoerd dat het oordeel van verweerder dat voor kinderen jonger dan twaalf jaar de toediening van ibuprofen onder de AV-afleverstatus in het geheel niet aanvaardbaar wordt geacht, in de weg staat aan toekenning van de AV-afleverstatus aan ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks. De rechtbank overweegt dat eisers hierin niet worden gevolgd. Verweerder heeft in het verweerschrift toegelicht dat wanneer producten in doseringen voor volwassenen en kinderen vanaf twaalf jaar worden gebruikt door kinderen jonger dan twaalf jaar of wanneer men zich niet houdt aan het doseringsadvies dat is aangepast voor kinderen jonger dan twaalf jaar geen sprake is van gebruik overeenkomstig de bijsluiter. Nu verweerder bij de invulling van het b-criterium betekenis mocht toekennen aan gebruik overeenkomstig de bijsluiter, waarbij de eigen verantwoordelijkheid van de consument kan worden betrokken, betekent de onaanvaardbaarheid van toediening van het 200 mg ibuprofen houdende product bij kinderen jonger dan twaalf jaar niet dat indeling van ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks in de AV-categorie onmogelijk is. Deze grond faalt.
70. Gelet op voorgaande ziet de rechtbank geen grond voor het oordeel dat verweerder heeft nagelaten het criterium b concreet in te vullen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat verweerder het b-criterium van artikel 4.2 van de Regeling juist heeft toegepast.
C-criterium
71. Eisers hebben betoogd dat verweerder het criterium c van artikel 4.2 van de Regeling niet juist heeft toegepast. Verweerder heeft overwogen dat ibuprofen op de vierde plaats staat bij het aantal meldingen van suïcidepogingen met geneesmiddelen bij personen van 13 jaar en ouder. Volgens verweerder is het aantal suïcidepogingen met ibuprofen in absolute termen aanzienlijk. Volgens eisers erkent verweerder dus dat sprake is van abnormaal gebruik, zodat niet anders kan worden geconcludeerd dan dat niet aan het c-criterium wordt voldaan. Eisers hebben gesteld dat verweerder in het bestreden besluit IV heeft getracht dit gegeven van abnormaal gebruik weg te redeneren danwel te vergoelijken. Verder hebben eisers gewezen op het fenomeen van chronisch frequente hoofdpijn en de relatie hiervan met onder andere ibuprofen bevattende geneesmiddelen. Volgens eisers heeft verweerder deze aanwijzing voor abnormaal gebruik buiten beschouwing gelaten bij de toetsing aan het c-criterium. Ook het gegeven dat ibuprofen door 4% van de gebruikers wel eens langer dan tien dagen wordt gebruikt zonder overleg met de huisarts of specialist vormt volgens eisers een duidelijke aanwijzing voor abnormaal gebruik.
72. Verweerder heeft in het bestreden besluit IV het gegeven betrokken dat ibuprofen op de vierde plaats staat bij het aantal meldingen van suïcidepogingen met geneesmiddelen bij personen van 13 jaar en ouder zoals deze worden geregistreerd door het NVIC. Hoewel het aantal suïcidepogingen met ibuprofen in absolute zin aanzienlijk mag zijn, moet dit aantal volgens verweerder worden gerelateerd aan het enorme gebruik van ibuprofen in het algemeen. Verweerder heeft geconcludeerd dat er bij de specifieke toedieningsvorm van 200 mg in een hoeveelheid van maximaal twaalf eenheden geen aanwijzingen voor abnormaal gebruik zijn, omdat voor deze specifiek lage dosering en korte duur van het gebruik van ibuprofen in de beoordeling van de wetenschappelijke informatie geen aanwijzingen voor abnormaal gebruik zijn aangetoond.
Zoals eerder is overwogen, mag verweerder bij de beoordeling van de criteria van artikel 4.2 van de Regeling kijken naar de achtergrond van het gebruik en de ervaringen met het middel. Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat het enkele feit dat er meldingen zijn onvoldoende is om te concluderen dat er aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. Zoals al eerder is overwogen, mocht verweerder bij zijn beoordeling of er aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik het aantal meldingen van suïcidepogingen relateren aan de omvang van het gebruik van ibuprofen en de frequentie en de aard van de gemelde gevallen. Gelet op verweerders beoordelingsvrijheid en zijn expertise mocht verweerder op basis van alle gegevens die hij had, concluderen dat er voor de specifieke toedieningsvorm van 200 mg ibuprofen in een hoeveelheid van maximaal twaalf eenheden geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. In het bestreden besluit IV heeft verweerder dit voldoende gemotiveerd. Anders dan eisers stellen, heeft verweerder bij zijn beoordeling of voldaan is aan het c-criterium het gebruik niet gereduceerd tot gebruik conform de bijsluiter. Uit het voorgaande blijkt namelijk dat verweerder juist ook meldingen die betrekking hebben op gebruik anders dan conform de bijsluiter heeft betrokken in zijn beoordeling of is voldaan aan het c-criterium. De door eisers aangehaalde voorbeelden over abnormaal gebruik - naast die over suïcidepogingen - kunnen niet leiden tot de conclusie dat voor de specifieke toedieningsvorm van 200 mg ibuprofen in een hoeveelheid van maximaal twaalf eenheden aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik. Deze voorbeelden van abnormaal gebruik betreffen namelijk het gebruik van ibuprofen in het algemeen. De betogen falen.
73. Gelet op bovenstaande is de rechtbank van oordeel dat verweerder het c-criterium juist heeft toegepast.
D-criterium
74. Eisers hebben betoogd dat de toekenning van de afleverstatus AV aan ibuprofen 200 mg met maximaal twaalf stuks niet valt te rijmen met de restrictieve indelingssystematiek, die verweerder heeft gekozen, en dat deze aanpak van verweerder arbitrair is. Volgens eisers heeft verweerder niet gemotiveerd waarom een maximum van twaalf stuks, gelet op het uitgangspunt van een restrictieve indelingssystematiek, verantwoord is. Voorts hebben eisers gesteld dat in het bestreden besluit niet aan de orde komt wat de effecten van een brede en gemakkelijke verkrijgbaarheid zijn. Volgens eisers is niet gebleken dat verweerder oog heeft gehad voor de vraag of een beperking van het aantal verkooppunten door de afleverstatus AV niet toe te kennen uit een oogpunt van risicominimalisatie niet veel effectiever is dan toekenning van de afleverstatus AV voor ibuprofen in een lichte sterkte en kleine verpakking.
De rechtbank overweegt dat, zoals eerder is vermeld, verweerder ter zitting heeft toegelicht dat hij in de besluitvorming de effecten van een brede en gemakkelijke verkrijgbaarheid heeft meegewogen. Volgens verweerder komen de effecten van brede verkrijgbaarheid aan de orde, nadat voldaan is aan alle criteria van artikel 4.2 van de Regeling. Nu ibuprofen 200 mg zich bij de beoordeling van de wetenschappelijke informatie positief heeft onderscheiden van de NSAID’s, heeft verweerder de afleverstatus AV voor een klein aantal doseereenheden ibuprofen 200 mg, mede gelet op de effecten van een brede en gemakkelijke verkrijgbaarheid, veilig geacht en heeft hij deze hoeveelheid gesteld op twaalf stuks voor een acute behandeling voor een kortdurende periode (maximaal twee dagen). Gelet op de beoordelingsvrijheid van verweerder heeft hij zijn totaalbeoordeling mogen maken. Hoewel gezegd kan worden dat de gekozen therapieduur niet heel hard is, is de rechtbank van oordeel dat verweerder, gelet op zijn expertise en beoordelingsvrijheid, de therapieduur voor de afleverstatus AV van ibuprofen 200 mg in redelijkheid op twee dagen heeft kunnen stellen. De beroepsgrond slaagt niet.
75. Gelet op voorgaande ziet de rechtbank geen grond voor het oordeel dat verweerder het d-criterium onjuist heeft toegepast.
E-criterium
76. Eisers hebben aangevoerd dat het e-criterium nauwelijks toegevoegde waarde heeft als subcriterium. Volgens eisers zegt het antwoord op de vraag of aan het e-criterium is voldaan niets over de vraag of sprake is van een verwaarloosbaar risico.
De rechtbank overweegt dat verweerder, zoals gezegd, de vijf criteria van artikel 4.2 van de Regeling in onderlinge samenhang en tegen de achtergrond van het gebruik en de ervaringen van het middel mocht bezien. Gelet hierop heeft verweerder in het kader van zijn beoordeling van de vraag of sprake is van een verwaarloosbaar risico betekenis mogen toekennen aan de uitkomst van de toepassing van het e-criterium. Het betoog slaagt niet.
Ook hetgeen eisers verder hebben aangevoerd kan niet leiden tot het oordeel dat het bestreden besluit IV in strijd is met de Regeling of de Gmw.
Conclusie over de vier beroepen tezamen
77. De beroepen zijn ongegrond.
78. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart de beroepen ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. D.A. Verburg, voorzitter, en mr. M. Stapels-Wolfrat en mr. G.C. van Gelein Vitringa-Boudewijnse, leden, in aanwezigheid van mr. N.J.C. Monincx, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 5 juli 2012.
De griffier is verhinderd
deze uitspraak te ondertekenen.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.