Uitspraak
RECHTBANK ZWOLLE - LELYSTAD
Sector Strafrecht - Meervoudige Strafkamer
Parketnummer: 07.690244-10 (P)
Datum: 2 augustus 2011
Vonnis in de zaak van:
het openbaar ministerie
tegen
[verdachte],
geboren op [geboortedatum] te [geboorteplaats],
wonende te [woonplaats], [adres].
ONDERZOEK VAN DE ZAAK
Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting in eerste aanleg. Het onderzoek ter terechtzitting heeft plaatsgevonden op 19 juli 2011, waarbij de verdachte is verschenen, bijgestaan door zijn raadsvrouwe mr. N.C. Milani, advocaat te Lelystad.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie mr. C.J.W.M. Janssen en van hetgeen door verdachte en zijn raadsvrouwe naar voren is gebracht.
TENLASTELEGGING
Aan verdachte is ten laste gelegd dat:
hij op of omstreeks 4 oktober 2009, omstreeks 13.58 uur, te Swifterbant, in de gemeente Dronten, althans in Nederland, in de uitoefening van het ambt of beroep van brugwachter dienstdoende op de Ketelbrug (waarover de Rijksweg A6 en/of de Parallelweg loopt/lopen), grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig, na het uitvoeren van een zogenoemde noodbediening, terwijl de afdekklep van het noodbedieningspaneel open was, hetzij abusievelijk, hetzij zonder voorafgaand daaraan de procedure te volgen, op de bedieningsknop "Brug ZB / brug 2 openen nood" heeft gedrukt waarna de verlichting van de bedieningsknop "Brug ZB / brug 2 sluiten nood" (na enkele seconden) is uitgegaan, zonder dat hij, verdachte, daarop adequaat heeft gereageerd, waardoor/waarna het brugdeel van de rijbaan Lelystad-Emmeloord en de parallelbaan is opengegaan, waarna een bestuurder van een personenauto tegen die/dat opengaande brug(deel) is aangereden, zodat het aan zijn, verdachtes schuld te wijten is geweest dat die bestuurder, te weten [slachtoffers] zwaar lichamelijk letsel, te weten een gebroken borstbeen [namen slachtoffers] en/of een gebroken bovenarm [naam slachtoffer], heeft/hebben bekomen, althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van de ambts- of beroepsbezigheden van deze is ontstaan.
VOORVRAGEN
De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, zij bevoegd is tot kennisneming van de zaak, de officier van justitie ontvankelijk is in zijn vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.
BEWIJS
A. Inleiding
Op 4 oktober 2009 vonden er wegwerkzaamheden plaats op de ‘A6 links’, tussen de Ketelbrug en Lelystad-Noord, waardoor het verkeer die dag langzamer reed dan gewoonlijk. Door Rijkswaterstaat werd aan de politie verzocht om het verkeer tot minimaal 1500 meter voor de Ketelbrug tot stilstand te brengen, zodat de Ketelbrug geopend kon worden.
Bij het openen van de Ketelbrug kan onderscheid worden gemaakt tussen het normale, automatische openingsproces, dat door de brugwachter wordt gestart en dat vervolgens het programma van het brugopeningsproces in de computer doorloopt. Hierbij zijn veiligheidseisen ingebouwd. Hiertegenover staat de zogenaamde ‘nooddraai’, welk brugproces in gang kan worden gezet wanneer het automatische proces niet kan worden gevolgd, bijvoorbeeld wanneer sprake is van filevorming.
Nadat de politie op 4 oktober 2009 het verkeer op de A6 in beide richtingen tot stilstand had gebracht, gaven de matrixborden nog steeds aan dat er file stond. Derhalve kon het automatische brugproces niet gestart worden, waarop door Rijkswaterstaat aan de brugwachter werd verzocht om over te gaan tot de ‘nooddraai’, waarmee de brugwachter die dag om 13.34 uur is aangevangen. Dit proces is volgens de normale procedure verlopen en de brug is weer gesloten.
Op enig moment nadat de brug is gesloten, is het beweegbare deel van de brug van de Zuidbaan (bestaande uit de hoofdrijbaan komende van de richting Lelystad en gaande in de richting Emmeloord alsmede de daarnaast gelegen parallelweg), weer opengegaan. Hierdoor hebben zes voertuigen die reden op voornoemde hoofdrijbaan materiële schade opgelopen. Op de parallelweg is een personenauto komende uit de richting Emmeloord tegen het bewegende brugdeel aangereden, welk brugdeel op het moment van de botsing een hoogte had bereikt van ongeveer 50 centimeter. Hierdoor heeft de bestuurder een gebroken borstbeen opgelopen. De bijrijdster heeft eveneens haar borstbeen gebroken en ribben gekneusd. Eén van de kinderen die achterin zat, heeft bij de botsing haar bovenarm gebroken.
B. Het standpunt van het Openbaar Ministerie
De officier van justitie heeft toegelicht waarom hij niet is overgegaan tot het vervolgen van Rijkswaterstaat. De bediening van bruggen van rijkswegen is een exclusieve overheidstaak en gelet op de jurisprudentie van de Hoge Raad is het openbaar lichaam (Rijkswaterstaat) dat met deze taak is belast strafrechtelijk immuun.
De officier van justitie heeft voorts toegelicht dat aan het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, op grond van wettelijke bepalingen, slechts een beperkte bewijskracht toekomt. Het rapport is aan het dossier toegevoegd in verband met de vraag naar de mate van schuld.
De deskundigen hebben ter terechtzitting verklaard dat het openen van de brug zeer waarschijnlijk tot stand is gekomen door het indrukken van een knop op het bedieningssysteem door de brugwachter. Met betrekking tot de verklaring van verdachte dat hij tijdens de noodbediening de brug helemaal open heeft laten gaan en niet op de stopknop heeft gedrukt alvorens de brug weer te sluiten luidde het standpunt van de deskundigen als volgt. Volgens de deskundigen is het indrukken van de stopknop een voorwaarde om de brug te kunnen sluiten. Ter zitting heeft de officier van justitie een reconstructie getoond van het “nooddraaiproces”. Bij deze reconstructie is de logrol van 4 oktober 2009 gebruikt. Uit deze logrol blijkt dat de brug niet in zijn eindstand is geweest. Gelet op het voorgaande heeft verdachte niet naar waarheid verklaard.
Opvallend is voorts dat op de logrol vermeld staat dat de brug van de Zuidbaan wordt geopend, terwijl er op hetzelfde moment wordt gelogd dat de brug van de Noordbaan wordt gestopt. Derhalve heeft de officier van justitie de overtuiging dat verdachte voor de zekerheid nogmaals op stoppen heeft willen drukken, hetgeen met twee handen tegelijk gebeurt, maar dat verdachte daarbij in werkelijkheid op de knop heeft gedrukt die de brug van de Zuidbaan doet openen. Vervolgens lichtte de knop ‘brug dicht’ niet meer op, op welk signaal verdachte niet heeft gereageerd. Op grond daarvan is komen vast te staan dat verdachte op de knop “Brug ZB/brug 2 openen nood” heeft gedrukt na het uitvoeren van de noodbediening.
Blijkens de zich in het dossier bevindende rapporten zitten er fouten in het systeem van de noodbediening, maar dat neemt de verwijtbaarheid van verdachte niet weg, aangezien hij niet volledig op het systeem had mogen vertrouwen. Verdachte is aanmerkelijk onvoorzichtig geweest. De Garantenstellung vindt hier toepassing omdat van verdachte in zijn functie extra aandacht verwacht had kunnen worden.
De officier van justitie acht op grond hiervan wettig en overtuigend bewezen dat verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld.
C. Het standpunt van de verdediging
De verdediging heeft – zoals vervat in een ter zitting overhandigde pleitnota – verzocht verdachte vrij te spreken van het hem tenlastegelegde, en heeft daartoe, kort weergegeven, als volgt betoogd. Uit de verklaringen van verdachte en zijn vrouw volgt dat verdachte na het voltooien van de noodbediening de klep van het bedieningspaneel van de brug heeft dichtgedaan. Verdachte ontkent dat hij de knop “Brug ZB/brug 2 openen nood” heeft ingedrukt na de voltooiing van voornoemd proces. Uit de logrol zou volgen dat verdachte deze knop wel heeft ingedrukt. Echter op basis van de logrol kan niet worden vastgesteld dat die handelingen door verdachte daadwerkelijk zijn verricht. De deskundigen hebben verklaard dat het niet is uit te sluiten dat er fouten in het systeem van het loggen van handelingen optreden. De logrol is niet betrouwbaar ter zake van het vastleggen van de bediening van de knoppen van het bedieningspaneel. De raadsvrouwe heeft voorts gewezen op de verschillende rapportages die naar aanleiding van onderzoeken naar het ongeval zijn opgemaakt, alsmede hetgeen de diverse deskundigen hebben verklaard. Zo staat in het advies van Rijkswaterstaat d.d. 17 november 2009 dat niet alle bedieningshandelingen gelogd worden. In het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid staat dat ‘de onderzoeksraad de conclusie uit het RWS onderzoek onderschrijft dat de directe oorzaak niet (meer) is te achterhalen.’
De raadsvrouwe heeft, voor het geval de rechtbank ervan uit gaat dat verdachte op voornoemde knop heeft gedrukt tengevolge waarvan de brug is opengegaan, een subsidiair verweer gevoerd met betrekking tot de gebreken van de Ketelbrug ten tijde van de tenlastegelegde gedraging(en), zoals deze uit diverse onderzoeken naar voren zijn gekomen, op grond waarvan eveneens vrijspraak dient te volgen.
D. Overwegingen van de rechtbank
De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of verdachte, na voltooiing van het brugopeningsproces die in noodbediening werd uitgevoerd, de knop “Brug ZB/brug 2 openen nood” heeft ingedrukt, waarop het brugdeel van de Zuidbaan wederom is opengegaan, terwijl beveiligingsmaatregelen zoals het neerlaten van de aan- en afrijbomen, niet vooraf waren genomen.
De rechtbank overweegt dat de waarde van de logrol voor de waardering van de feiten van cruciaal belang is, aangezien hierop vermeld zou staan welke bedieningen er zouden zijn uitgevoerd door de brugwachter.
De rechtbank overweegt voorts dat op de logrol staat weergegeven welke bedieningsknoppen van de brug zouden zijn ingedrukt dan wel welke aansturingen zijn gedaan. De weergave van de logrol komt tot stand door een bepaald systeem. In het rapport van Koldijk d.d. 14 oktober 2009 wordt het systeem van de totstandkoming van de logregels uitgelegd. In dit rapport staat onder meer dat ‘de digitale signalen van de drukknoppen elektrisch binnenkomen op een (digitale) ingang van de PLC’. Tijdens het onderzoek ter terechtzitting van 19 juli 2011 heeft getuige-deskundige M.J. Wesseling uitgelegd dat de PLC ‘de softwarematige besturing is die de besturing compleet maakt.’ Via het zogenoemde SCADA systeem worden de waarden in de PLC uitgelezen en weggeschreven in de logfile (logrol). Wanneer de bedieningshandeling door de PLC is ingelezen, zal deze de bijbehorende actie uitvoeren (bijvoorbeeld het openen van de brugval).
Uit de logrol van 4 oktober 2009 kan worden opgemaakt dat om 13:58:43 uur de ‘drukknop zuidbaan nood openen’ is bediend, terwijl om 13:57:26 de noodbediening reeds was afgerond en de brug weer was gesloten. Verdachte ontkent echter deze knop te hebben ingedrukt. Hij heeft verklaard dat hij de afdekklep over het bedieningspaneel heeft gedaan nadat hij de brugbediening (te weten de noodbediening) had afgerond. Voorgaande verklaring van verdachte wordt ondersteund door de verklaring van zijn vrouw die die dag bij haar man op zijn werkplek aanwezig was.
De rechtbank overweegt dat ter terechtzitting drie getuigen-deskundigen zijn gehoord, onder meer over de waarde die moet worden gehecht aan de logrol en meer in het bijzonder over de vraag of hetgeen op de logrol staat weergegeven te allen tijde betekent dat een bepaalde knop van het bedieningspaneel van de brug is bediend. Geen van de drie getuigen-deskundigen heeft verklaard dat een weergave op de logrol met 100% zekerheid daadwerkelijk tot stand komt door het drukken op de betreffende knop van het bedieningspaneel. Getuige-deskundige Wesseling heeft weliswaar verklaard dat het niet aannemelijk is dat een bepaalde actie wordt weergegeven op de logrol als geen knop is ingedrukt. Hij heeft echter ook verklaard dat alle knoppen in één multikabel zitten en dat het volgens hem (theoretisch) mogelijk is dat er door kortsluiting een signaal bij de ingang van de PLC binnenkomt. Een dergelijke kortsluiting is zelfs mogelijk bij twee ingangen tegelijk. Het is derhalve niet uit te sluiten dat een besturing plaatsvindt zonder dat een knop is ingedrukt. Dit zorgt tevens voor een registratie op de logrol alsof die knop is ingedrukt, terwijl dat in het geheel niet het geval hoeft te zijn geweest.
Getuige-deskundige A. Buitenhuis heeft eveneens verklaard dat één en ander mogelijk aan een technisch falen te wijten is geweest, bijvoorbeeld het klem zitten van een kabel. Voorts heeft hij verklaard dat de logrol door Rijkswaterstaat wordt gebruikt als een indicatie voor het functioneren van de brug als er een technische storing is geweest en dat de logrol niet wordt gebruikt om de handelingen van de brugwachter te controleren. Voornoemde getuige-deskundige heeft verder verklaard dat hij, net als hetgeen de Onderzoeksraad voor de Veiligheid heeft geconcludeerd, niet meer de directe oorzaak kan achterhalen van het openen van het brugdeel Zuid.
De rechtbank overweegt dat uit het voorgaande moet worden afgeleid dat niet met zekerheid kan worden gezegd dat de ongewenste opening van brugdeel Zuid het gevolg is geweest van het door de brugwachter indrukken van de knop “Brug ZB/brug 2 openen nood”. Ook is niet te achterhalen of de oorzaak in iets anders is gelegen, bijvoorbeeld een technisch mankement.
Getuige-deskundige Buitenhuis heeft tegenover de politie verklaard dat bepaalde handelingen niet gelogd zijn, terwijl hij er altijd vanuit is gegaan dat die handelingen wel gelogd werden. Voorts blijkt uit de diverse onderzoeken die er naar aanleiding van dit ongeval bij de Ketelbrug op 4 oktober 2009 zijn uitgevoerd, dat de Ketelbrug ten tijde van de ongewenste brugopening diverse gebreken vertoonde in het bedieningssysteem. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de conclusies en aanbevelingen in de rapporten van RWS-DI en Koldijk, alsmede uit het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Laatstgenoemd rapport bevat als eindconclusie: ‘De Ketelbrug kon op 4 oktober (2009) ongewild en ongecontroleerd geopend worden waardoor de gevaarlijke situatie is ontstaan. Het besturingssysteem was intrinsiek risicovol’.
Op grond hiervan stelt de rechtbank vast dat niet kan worden vastgesteld dat verdachte de gewraakte handelingen heeft verricht. Dit betekent voorts dat hem geen schuld treft ter zake van het ongeval dat op 4 oktober 2009 op de Ketelbrug heeft plaatsgevonden.
Verdachte zal dan ook, gelet op het voorgaande, van het tenlastegelegde worden vrijgesproken.
BESLISSING
Het ten laste gelegde is niet bewezen en de verdachte wordt daarvan vrijgesproken.
Aldus gewezen door mr. J.M. Bruins, voorzitter, mrs. M. Iedema en A.J. van Dijk, rechters, in tegenwoordigheid van mr. D.J. Laanstra, griffier en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 2 augustus 2011.
Mrs. Bruins en Iedema, voornoemd, zijn buiten staat het vonnis mede te ondertekenen.