ECLI:NL:RBZWB:2013:4907 - Rechtbank Zeeland-West-Brabant - Vergoeding specialistische geestelijke gezondheidszorg en...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Handelsrecht

Breda

zaaknummer / rolnummer: C/02/263434 / KG ZA 13-248

Vonnis in kort geding van 28 juni 2013

in de zaak van

de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

OPVOEDPOLI BV,

gevestigd te Amsterdam,

eiseres,

advocaat mr. P.J.M. Koning te Amsterdam,

tegen

de onderlinge waarborgmaatschappij

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ

CENTRALE ZORGVERZEKERAARS GROEP ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Tilburg,

gedaagde,

advocaat mr. G.R.J. de Groot te Den Haag.

Partijen zullen hierna Opvoedpoli en CZ genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding met producties 1 tot en met 18,
de brieven van CZ van 4 juni met producties 1 tot en met 22,
de brief van CZ van 10 juni 2013 met producties 23 en 24,
de brief van Opvoedpoli van 10 juni 2013 met producties 19 en 20,
de mondelinge behandeling op 11 juni 2013,
de pleitnota van Opvoedpoli,
de pleitnota van CZ.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.Het geschil

2.1.

Opvoedpoli vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad CZ veroordeelt:

1. om vanaf de eerste dag na betekening van dit vonnis, de betaling van alle openstaande en toekomstige declaraties van Opvoedpoli te hervatten, in die zin dat:

a. voor zover de declaraties betrekking hebben op het jaar 2012, die declaraties worden vergoed conform de polisvoorwaarden die CZ in 2012 hanteerde, op straffe van een dwangsom van € 5.000,-- voor iedere dag of gedeelte van een dag dat CZ in gebreke is of zal blijven om aan dit vonnis te voldoen;

b. voor zover de declaraties betrekking hebben op het jaar 2013, die declaraties worden vergoed conform het gebruikelijke vergoedingenniveau dat CZ in 2012 hanteerde, althans conform de polisvoorwaarden die CZ in 2013 hanteert, op straffe van een dwangsom van € 5.000,-- voor iedere dag of gedeelte van een dag dat CZ in gebreke is of zal blijven om aan dit vonnis te voldoen;

2. in de kosten van dit geding, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover te rekenen vanaf twee weken na de datum van dit vonnis.

2.2.

CZ voert verweer.

2.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

3.De feiten

3.1.

Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:

Opvoedpoli is op grond van de Wet toelating zorginstellingen in december 2008 toegelaten als instelling voor medisch specialistische zorg; zij is gestart met één vestiging in Amsterdam en heeft inmiddels twintig vestigingen in geheel Nederland.

Opvoedpoli onderscheidt zich in de markt doordat zij onder één dak particuliere dienstverlening, preventie, jeugdzorg, onderwijsbegeleiding, AWBZ-zorg en eerste- en tweedelijns GGZ aanbiedt aan kinderen, jongvolwassenen tot 23 jaar en hun ouders.
De door Opvoedpoli verleende zorg heeft betrekking op vragen en problematiek rondom ouderschap, opvoeding en ontwikkeling en omvat zowel diagnostiek als behandeling.

CZ heeft in 2009 en 2010 met Opvoedpoli zorgovereenkomsten gesloten.

Sinds 2011 declareert Opvoedpoli de door haar verleende zorg aan CZ-verzekerden rechtstreeks bij CZ; daartoe hebben de verzekeringnemers van CZ de uit de met CZ gesloten verzekeringsovereenkomst voorvloeiende vorderingsrechten ten aanzien van kosten van zorg verleend door Opvoedpoli, aan Opvoedpoli gecedeerd.

CZ vergoedt sinds 2011 de aldus door Opvoedpoli ingediende declaraties met betrekking tot verzekerden met een naturaverzekering – ingevolge artikel 13 Zvw Pro – voor 75% van het marktconforme tarief. Aan verzekerden met een restitutiepolis vergoedt CZ 100% van de declaraties.

CZ heeft haar polisvoorwaarden aldus gewijzigd dat CZ met ingang van 1 januari 2013 de zorg die Opvoedpoli aan CZ-verzekerden verstrekt niet langer voor 75%, maar slechts voor 50% van het marktconforme tarief vergoedt. De vergoeding voor verzekerden met een restitutiepolis blijft ook in 2013 100%.

CZ heeft vanaf 14 februari 2013 de declaraties van Opvoedpoli in het geheel niet meer vergoed en als reden voor die stopzetting aangegeven dat niet zou zijn aangetoond dat de door Opvoedpoli gedeclareerde zorg verzekerde zorg in de zin van de Zvw c.a. en haar polisvoorwaarden betreft.

Opvoedpoli heeft inmiddels aan ingediende declaraties die betrekking hebben op 2012 een bedrag van ca. € 550.000,-- bij CZ open staan.

De Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en Aanvullende Verzekeringen 2012, door Opvoedpoli overgelegd als productie 1, omvatten de navolgende artikelen, waarvan de relevante tekst luidt:

Artikel B.19.2.2. Specialistische GGZ zonder opname

B.19.2.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat specialistische geestelijke gezondheidszorg (specialistische GGZ) naar de normen van psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen
zonderdat opname in een psychiatrisch ziekenhuis (…) plaatsvindt. Onder deze specialistische geestelijke gezondheidszorg verstaan wij diagnostiek (het vaststellen van de aandoening) en specialistische behandeling van ingewikkelde (complexe) psychische aandoeningen.

De zorg omvat tevens:
a. de psychotherapie, waaronder (langdurige) psychoanalytische psychotherapie;
b. andere specialistische GGZ zonder opname;
c. de verpleging, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen.
(…)

De zorg omvat niet:
- neurofeedback;
- psychoanalyse;
- behandeling van aanpassingsstoornissen

B.19.2.2.2. Voorwaarden
De voorwaarden om voor de zorg in aanmerking te komen zijn verschillend voor:
- psychotherapie (…)
- andere specialistische GGZ zonder opname (…)

In ieder van de twee daarop volgende voorwaarden B.19.2.2.2.1. en B. 19.2.2.2.2 is onder het kopje ‘Verwijzing’ bepaald dat een verwijzing noodzakelijk is door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, bedrijfsarts ( de bedrijfsarts kan niet verwijzen als sprake is van (langdurige) psychoanalytische psychotherapie) of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg.

Onder het kopje ‘Zorgverlener” is bepaald
- een psychiater, zenuwarts, psychotherapeut, klinisch psycholoog of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de psychotherapie.
- een psychiater, zenuwarts of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de zorg voor andere specialistische GGZ zonder opname.

CZ heeft Opvoedpoli bij brieven van 21 februari, 7 maart en 8 mei 2013 gevraagd om nadere informatie over de door Opvoedpoli verleende zorg. Opvoedpoli heeft bij brieven van 13 maart, 28 maart en 24 april 2013 op die verzoeken gereageerd.

Bij brief van 22 mei 2013 heeft Opvoedpoli aan CZ medegedeeld:

“Wij kunnen u, zoals u weet, alleen dossierinhoudelijke informatie geven als u bij materiële controles voldoet aan de geldende wet- en regelgeving.”(..)In uw brief van 8 mei 2013 staat een aantal algemene zaken waarover u informatie vraagt. Dat is informatie die wij u graag doen toekomen. In deze brief zullen wij de door u aangedragen punten nalopen en beschrijven. Bij deze brief vindt u tevens enkele bijlagen waarin een aantal thema’s nader wordt toegelicht. Wij zijn blij dat wij dit namens alle verzekerden van CZ die bij ons in zorg zijn (geweest), kunnen doen. Voor verzekerden zelf is een dergelijke gedetailleerde uitvraag van informatie over hun zorgverlener een moeilijke zaak, zo lijkt ons.In de bij die brief gevoegde bijlage ‘Zorgpaden curatieve GGZ bij Opvoedpoli’ is in hoofdstuk 1, Inleiding, ondermeer vermeld:

Over cliënten en deelmarkten
Voor wat betreft het onderscheid in typen cliënten, hanteren wij de indeling zoals deze wordt voorgesteld door Agis-Achmea:
Deelmarkt 1:
Geïndiceerde preventie bij stemmingsklachten, gedragsproblemen en KOPP.
Deelmarkt 2:
Curatieve GGZ, zorg die grotendeels volgens protocol kan worden uitgevoerd.
Deelmarkt 3:
Zorg voor kinderen/jeugdigen met een complexe GGZ-zorgvraag en hun gezin.
Deelmarkt 4:
Zorg aan multiprobleemgezinnen en dakloze jongeren.

De navolgend beschreven zorgpaden betreffen met name deelmarkt 2, conform de gestelde eisen door de zorgverzekeraars. Het grootste deel van de cliënten van de Opvoedpoli vallen echter binnen deelmarkt 3 en 4. Juist voor deze doelgroep heeft onze geïntegreerde aanpak op maat een grote meerwaarde. Uitgangspunt is wel steeds dat de beschreven zorgpaden ook binnen de behandelingen binnen deelmarkt 3 en 4 herkenbaar moeten zijn. De hulp heeft in deze cliëntgroepen echter een bredere scope en omvat alle levensgebieden. Veelal worden de in dit stuk beschreven zorgpaden derhalve aangevuld met pedagogische en systemische interventies. Deze zullen in een later stadium worden beschreven.

Bij brief van 31 mei 2013 heeft CZ aan Opvoedpoli onder meer medegedeeld:

(…)
1. In onze brief (verwezen is naar de brief van CZ van 8 mei 2013
) hebben wij onder 1 een aantal vragen gesteld die erop gericht waren vast te stellen of de Opvoedpoli verzekerde zorg verleent zoals omschreven in de Verzekeringsvoorwaarden van CZ. Bij de beantwoording van deze vraag is in het bijzonder bijlage 1 bij uw brief (Zorgpaden, curatieve GGZ bij de Opvoedpoli) van belang. In dit document geeft u aan dat u de indeling in deelmarkten hanteert zoals voorgesteld door Agis-Achmea. U geeft aan dat het grootste deel van de cliënten van de Opvoedpoli valt binnen deelmarkten 3 en 4 en dat deelmarkt 2 wordt bestreken door de zorgpaden die in het vervolg van het document worden beschreven.

2. Wij hebben de zes beschreven zorgpaden die betrekking hebben op deelmarkt 2 bestudeerd. Vooralsnog gaan wij er vanuit dat de daarin beschreven vormen van onderzoek, diagnostiek en behandeling kunnen worden beschouwd als specialistische geestelijke gezondheidszorg zoals bedoeld in onderdeel B.19.2.2.1 van de Verzekeringsvoorwaarden. Wij kunnen niet vaststellen of in de praktijk van de zorgverlening overeenkomstig de beschrijving van deze zorgpaden wordt gehandeld, maar wij zijn voor dit moment bereid ervan uit te gaan dat dit het geval is.

3. In het document ‘Zorgpaden’ hebt u voor elk afzonderlijk zorgpad de DBC’s vermeld die Opvoedpoli in rekening brengt. Op basis van het document nemen wij aan dat per zorgpad de juiste DBC’s worden gedeclareerd volgens de tariefbeschikking van de NZa (kenmerk TB/CU- 5047-01, per 1 januari 2012 en kenmerk TB/CU 5066 per 1 januari 2013):- zorgpad ADHD: DBC voor ‘aandachtstekort- en gedragsstoornissen’- zorgpad angststoornissen: DBC voor ‘angststoornissen’- zorgpad autisme: DBC voor ‘pervasieve stoornissen’- zorgpad ODD/CD: DBC voor ‘aandachtstekort- en gedragsstoornissen’- zorgpad stemmingsstoornissen: DBC voor ‘depressieve stoornissen’- zorgpad trauma en kindermishandeling: DBC voor ‘angststoornissen’- Wij gaan er vooralsnog van uit dat de hiervoor genoemde DBC’suitsluitendworden gedeclareerd voor zorg die wordt verleend in het kader van de genoemde zorgpaden.

4. Gelet op onze bevindingen en de hiervoor vermelde aannames zijn wij bereid de hiervoor genoemde DBC’s aan u te voldoen tot de percentages van onze verzekeringsdekking voor niet-gecontracteerde zorg. Deze betaling geschiedt onder het voorbehoud van de uitkomsten van een materiële controle, ter zake waarvan wij onze rechten voorbehouden.5. Ten aanzien van de door u genoemde deelmarkten 1, 3 en 4 schiet de door u verstrekte informatie tot dusver tekort. Over deelmarkt 1 hebben wij in uw brief en de bijlagen in het geheel geen informatie aangetroffen. Over deelmarkten 3 en 4 geeft u in het document ‘Zorgpaden’ aan dat ‘het grootste deel van de cliënten van de Opvoedpoli vallen [..] binnen deelmarkt 3 en 4. U spreekt in dit verband over uw ‘geintegreerde aanpak’, waarbinnen de zorgpaden herkenbaar moeten zijn. Daaraan voegt u toe dat ‘de hulp in deze cliëntgroepen een bredere scope heeft en alle levensgebieden omvat’. In het document ‘Verzekerde GGZ bij de Opvoedpoli’ geeft u aan dat de Opvoedpoli gespecialiseerd is in gezinsbehandeling. Deelmarkt 3 zou 42% van uw ggz-cliënten omvatten, namelijk ‘jeugdige cliënten met een zeer specialistische zorgvraag en hun omgeving’. Deelmarkt 4 zou 22% van uw ggz-cliënten omvatten, namelijk ‘multiprobleemgezinnen’ die een langdurige hulpverleningsgeschiedenis hebben.

6. In deze en de verder door u aangereikte documentatie hebben wij geen omschrijving van de door u aangeboden zorg aangetroffen die aanknopingspunten geeft voor de conclusie dat er sprake is van verzekerde zorg in de zin van de verzekeringsvoorwaarden.

7. De overige door u verstrekte informatie roept veeleer nog extra twijfel op over de kwalificatie van de door u aangeboden zorg. Zo is op p. 5 van het document ‘Verzekerde GGZ bij de Opvoedpoli’ een tabel opgenomen waarin u verzekerde en niet-verzekerde zorg van elkaar onderscheidt. Het valt op dat onder verzekerde ggz onder andere worden genoemd ‘kortdurende leerkrachtbegeleiding’, ‘family mediation’ en ‘zorgcoördinatie in het gezin’, activiteiten die volgens elke gangbare omschrijving niet tot het domein van de specialistische ggz behoren. Wij verwijzen u in dit verband ook naar de voorbeelden van zorg die volgens het slot van B.19.2.2.1 van de Verzekeringsvoorwaarden van verzekeringsdekking zijn uitgesloten.En zo heeft ook de aandacht getrokken dat u (althans in 2011) in 40,5 van de gevallen ‘Andere aandoeningen’ heeft gedeclareerd (in geld is dit 50,8%), welke DBC niet te rijmen is met de door uzelf omschreven zorgpaden.

8. Gezien het voorgaande kunnen wij op dit moment door u ingediende declaraties voor zorg die in uw indeling valt in deelmarkten 1, 3 en 4 niet honoreren.

9. Wij zullen graag gebruik te maken van de uitnodiging voor overleg in uw brief van 22 mei 2013. Wij verzoeken u ons in dat overleg aan te tonen dat andere zorg dan behorend in deelmarkt 2 kan worden gekwalificeerd als verzekerde zorg overeenkomstig onze Verzekeringsvoorwaarden.(…)

4.De beoordeling

4.1.

Opvoedpoli grondt haar vordering sub 1, onderdeel a, op de stelling dat CZ zonder geldige reden haar verplichting tot uitbetaling van de door Opvoedpoli ingediende declaraties opschort. Opvoedpoli stelt hiertoe dat CZ met ingang van 1 januari 2011 de door Opvoedpoli ingediende declaraties steeds voor 75% heeft vergoed, maar van het ene op het andere moment, vanaf 14 februari 2013, de door Opvoedpoli ingediende declaraties in het geheel niet meer vergoedt omdat CZ van mening is dat Opvoedpoli geen verzekerde zorg levert. Volgens Opvoedpoli dient CZ aannemelijk te maken dat Opvoedpoli een verplichting uit de overeenkomst niet nakomt, omdat dit één van de voorwaarden is voor opschorting. Omdat CZ echter nog geen begin van bewijs heeft geleverd dat door Opvoedpoli onverzekerde zorg is geleverd en een materiële controle door CZ nog moet worden gestart, is CZ op dit moment niet gerechtigd tot opschorting, aldus Opvoedpoli.

4.2.

Opvoedpoli benadrukt dat zij integrale zorg onder één dak aanbiedt en dat dit juist de reden is van haar bestaan en snelle groei. Vanwege die integrale zorg maakt Opvoedpoli in de praktijk geen afbakening tussen de verschillende soorten zorg die zij verleent en vindt alleen in de administratie de afbakening van de diverse onderdelen plaats, uitsluitend om de afrekening in het juiste mandje te krijgen, aldus Opvoedpoli. Omdat Opvoedpoli vreest dat het verstrekken van persoonlijke gegevens, zoals een verwijsbrief, in strijd komt met de bescherming van de privacy van haar patiënten, stelt Opvoedpoli dat zij de informatie die CZ aan Opvoedpoli vraagt, niet kàn verstrekken. Opvoedpoli stelt dat zij daarom het College voor Zorgverzekeringen heeft gevraagd of het uit oogpunt van bescherming van de privacy wel is toegestaan om de door CZ gevraagde informatie te verstrekken. Opvoedpoli stelt verder bereid te zijn mee te werken aan een door CZ te houden materiële controle, maar uitsluitend indien CZ zich aan de wettelijke regels houdt.

4.3.

CZ betwist dat sprake is van opschorting van betalingsverplichtingen. Zij voert hiertoe aan dat het door Opvoedpoli gestelde vorderingsrecht gezien de cessie is gegrond op de door CZ met haar verzekerden gesloten verzekeringsovereenkomsten en stelt dat daarom in het onderhavige geval voor het ontstaan van een verplichting tot vergoeding van de door Opvoedpoli gedeclareerde zorg bepalend is of de door Opvoedpoli verleende zorg voldoet aan de vereisten voor verzekerde specialistische GGZ-zorg als omschreven in de verzekeringsvoorwaarden van CZ.

4.4.

CZ stelt dat haar verzekeringsvoorwaarden 2012 bepalen dat voor verzekerde zorg vereist is (1) dat de verzekerde is verwezen naar een tweede lijn zorgverlener en (2) de eis van het hoofdbehandelaarschap, die inhoudt dat een specialist bij de behandeling is betrokken, dat kan een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut zijn. Verder is uitdrukkelijk bepaald dat het moet gaan om specialistische geestelijke gezondheidszorg, dat wil zeggen de behandeling van complexe psychische aandoeningen. Daarbij gaat het om zorg op het niveau van een medisch specialist.

4.5.

De eigen uitlatingen van Opvoedpoli over haar aanbod van diensten maken volgens CZ duidelijk dat het zwaartepunt van haar activiteiten niet ligt bij de specialistische tweedelijnszorg waar patiënten pas in laatste instantie thuishoren, maar bij hulp met een veel lichter en laagdrempeliger karakter. Daarmee valt echter niet te rijmen dat Opvoedpoli nagenoeg haar hele omzet realiseert door declaraties aan zorgverzekeraars voor zware, specialistische tweedelijns GGZ. Volgens CZ doet ook de samenstelling van het personeelsbestand van Opvoedpoli sterk vermoeden dat bij lange na niet alle verleende diensten zich kwalificeren als gespecialiseerde GGZ zorg. CZ stelt hiertoe dat op de website van Opvoedpoli wordt vermeld dat aan Opvoedpoli 10 psychiaters en 6 psychotherapeuten zijn verbonden, die gekwalificeerd zijn om zelf tweedelijns GGZ te verlenen. Daarnaast zijn bij Opvoedpoli werkzaam 52 psychologen, 25 GZ-psychologen, 40 orthopedagogen, 68 gezinscoaches, 12 mediators/coaches, 14 werkbegeleiders, 11 pedagogen, 13 speltherapeuten, 8 maatschappelijk werkers, 7 creatief dramatherapeuten, 3 contextueel therapeuten, 5 logopedisten, 2 jeugd/kinderartsen en diverse anderen.

4.6.

CZ licht toe dat zij aan Opvoedpoli – kort samengevat – gevraagd heeft aan te tonen dat de door Opvoedpoli bij CZ gedeclareerde zorg voldoet aan de voorwaarden van de artikelen B.19.2.2.2.1. en B. 19.2.2.2.2, waarin is bepaald dat een verwijzing noodzakelijk is door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, Bedrijfsarts of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg. Ook is daarin als volgt bepaald wie zorg mogen verlenen:
- een psychiater, zenuwarts, psychotherapeut, klinisch psycholoog of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de psychotherapie.
- een psychiater, zenuwarts of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de zorg voor andere specialistische GGZ zonder opname.

4.7.

Daarnaast heeft CZ aan Opvoedpoli gevraagd waarom (a) aan hoofdbehandelaars slechts 3% van het totaal aantal geoffreerde minuten voor 2013 werd besteed, (b) waarom Opvoedpoli veel meer tijd besteedt aan diagnostiek dan landelijk gemiddeld en (c) of Opvoedpoli een verklaring kan geven voor haar explosieve groei.

4.7.1.

ad a: hoofdbehandelaars

CZ stelt dat uit de offerte die Opvoedpoli aan CZ uitbracht voor 2013 blijkt dat de bestede tijd door hoofdbehandelaars slechts 3% bedroeg van het totaal aantal geoffreerde minuten, terwijl als vuistregel voor alle aanbieders van GGZ geldt dat tenminste 15% van de tijd besteed wordt door hoofdbehandelaars. Bij DBC’s die niet langer duren dan 6 maanden is dit tenminste 28%. CZ stelt dat bij Opvoedpoli de doorlooptijd gemiddeld 5,5 maanden bedraagt en dat uit de geringe tijd die de hoofdbehandelaar besteedt blijkt dat de betrokkenheid van de hoofdbehandelaar zo beperkt is dat de vraag is of nog wel sprake is van verantwoorde zorg.

4.7.2.

ad b: diagnostiek

CZ stelt dat haar uit de declaratiegegevens is gebleken dat Opvoedpoli erg veel tijd aan diagnostiek besteedt en veel minder dan elders aan behandeling. CZ verwijst naar een overzicht van de door Opvoedpoli bij CZ gedeclareerde DBC’s over 2011, overgelegd als productie 8, waaruit blijkt dat 21,8% van de gedeclareerde DBC’s diagnostiek betrof, terwijl dit percentage landelijk gemiddeld 10,7% bedraagt.

4.7.3.

ad c: explosieve groei

CZ stelt dat de omzet van Opvoedpoli is gegroeid van 6 miljoen euro in 2010 naar 12,8 miljoen euro in 2011 en naar 24,5 miljoen euro in 2012. De groei is twee maal achter elkaar een verdubbeling en daarvoor zou CZ graag een verklaring zien.

4.8.

CZ stelt, onder verwijzing naar haar brief van 31 mei 2013, waarvan de inhoud hiervoor onder r.o. 3.1 onder m is weergegeven, dat zij bereid is de door Opvoedpoli verleende zorg die valt in deelmarkt 2 te vergoeden onder voorbehoud van een nadere controle en dat zij bereid is met Opvoedpoli in overleg te treden omtrent ontbrekende informatie over de zorg die valt in de deelmarkten 1, 3 en 4.

4.9.

Tot slot licht CZ toe dat haar besluit om vanaf 14 februari 2013 de declaraties van Opvoedpoli niet meer te honoreren ook moet worden bezien in het licht van de ontwikkelingen in de GGZ die tot grote bezorgdheid hebben geleid over het declareren van kosten door verschillende zorgverleners. CZ verwijst in dit verband naar de opkomst van netwerkconstructies: instellingen met grotere aantallen vestigingen die soms wel en soms niet zelfstandig functioneren en waarvan de transparantie niet erg groot is, onder meer omdat men vaak verschillende soorten zorg onder één dak aanbiedt. De inmiddels failliete Stichting EuroPsyche, die in februari 2012 in het nieuws kwam vanwege haar declaratiegedrag en de door haar geleverde zorg, was één van die netwerkorganisaties. CZ stelt dat meerdere zorgverzekeraars besloten om niet langer uit te betalen nadat was gebleken dat in totaal 28 miljoen euro aan onterechte declaraties was uitgekeerd.

De voorzieningenrechter overweegt als volgt:

4.10.

Opvoedpoli stelt dat de op CZ rustende verplichting tot betaling voortvloeit uit de akte van cessie waarbij haar patiënten die bij CZ verzekerd zijn hun vorderingsrechten op CZ, voor zover betrekking hebbend op de kosten van zorg verleend door Opvoedpoli, aan Opvoedpoli hebben gecedeerd. CZ is volgens Opvoedpoli niet gerechtigd tot opschorting van die verplichting.

4.11.

CZ voert terecht als verweer dat zij niet zonder meer gehouden is tot betaling van de ingediende declaraties. Anders dan Opvoedpoli stelt is van opschorting als bedoeld in artikel 6:261 lid 1 BW Pro geen sprake. Voor CZ ontstaat immers eerst dan een verplichting tot betaling indien voldoende komt vast te staan dat voldaan is aan de voorwaarden die op grond van de verzekeringsovereenkomst gelden tussen CZ en de betrokken verzekerde. In het bijzonder geldt dat de zorg op betaling waarvan de verzekerde – en als gevolg van de cessie: Opvoedpoli – aanspraak maakt, moet voldoen aan de vereisten die bij de polis voorwaarden aan de verleende zorg worden gesteld.

4.12.

Mede vanwege de wettelijke taak van CZ zorg te dragen voor een rechtmatige uitvoering van de zorgverzekering, mag CZ in dat kader nagaan of de verleende zorg inderdaad verzekerde zorg is en of de verzekerde aan de voorwaarden daarvoor voldoet. Ook de maatschappelijke verantwoordelijkheid van CZ verlangt dat CZ erop toe ziet dat de premiegelden die aan haar worden toevertrouwd juist worden besteed. Tegen die achtergrond is er voor CZ in het algemeen voldoende reden alert te zijn op de rechtmatigheid van declaraties die worden ingediend door de aanbieders van GGZ, zoals in dit geval Opvoedpoli.

4.13.

CZ betwist gemotiveerd dat de diensten die Opvoedpoli verleent, behoren tot de verzekerde zorg en stelt dat zij daarom de betaling van de declaraties heeft stopgezet in afwachting van nadere informatie van Opvoedpoli. CZ heeft Opvoedpoli bij brieven van 21 februari en 7 maart 2013 gevraagd om nadere informatie over de verleende zorg. Opvoedpoli heeft die informatie bij haar brieven van 13 maart, 28 maart en 24 april 2013 noch anderszins in voldoende mate verstrekt.

4.14.

Het ligt op de weg van Opvoedpoli inzichtelijk te maken op welke wijze zij onderscheid aanbrengt tussen wel of niet specialistische GGZ in de door haar onder één dak verleende zorg. Het door Opvoedpoli gevoerd verweer dat zij uit oogpunt van bescherming van privacy niet aan de verzoeken van CZ kan voldoen miskent dat de vragen die CZ aan Opvoedpoli heeft gesteld algemeen zijn en geen betrekking hebben op persoonlijke gegevens. CZ verzoekt – kort gezegd – om algemene informatie over de inrichting van Opvoedpoli, waarmee Opvoedpoli moet aantonen dat het gaat om verzekerde zorg die voldoet aan de vereisten van “specialistische GGZ” omschreven in de polisvoorwaarden van CZ. De vraag die CZ stelt:
“Wij verzoeken u ons te berichten of de verzekerden beschikken over een verwijzing”is bijvoorbeeld heel algemeen geformuleerd, zonder dat gevraagd wordt naar namen van patiënten, zodat met beantwoording door een simpel ja of nee kan worden volstaan.

4.15.

Uit de brief van CZ aan Opvoedpoli van 31 mei 2013, waarvan de inhoud onder de vaststaande feiten is weergegeven, blijkt dat het voor Opvoedpoli mogelijk is om zonder schending van privacy voorshands voldoende aannemelijk te maken dat de door haar verleende zorg ingedeeld in deelmarkt 2, voldoet aan de door CZ gestelde vereisten.
De door Opvoedpoli gegeven antwoorden op de vragen van CZ zijn immers aanleiding geweest voor CZ om haar bereidheid uit te spreken de door Opvoedpoli verleende zorg ingedeeld in deelmarkt 2 te vergoeden, onder voorbehoud van de uitkomsten van een materiële controle. Ten aanzien van de andere deelmarkten is volgens CZ geen of onvoldoende informatie verstrekt en stelt CZ bereid te zijn daarover met Opvoedpoli in overleg te treden.

4.16.

Mede in aanmerking nemend dat Opvoedpoli ambieert onder één dak een zo breed mogelijk pakket aan te bieden zodat de patiënt bij één aanbieder voor uiteenlopende vormen van hulp terecht kan, is op voorhand niet voldoende aannemelijk dat alle door Opvoedpoli aangeboden zorg, waaronder vormen van begeleiding en coaching, behoort tot het domein van specialistische GGZ. De voorzieningenrechter verwijst hier naar hetgeen is overwogen in een door CZ aangehaalde uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Oost-Nederland van 23 januari 2013 in een procedure tussen Opvoedpoli en VGZ in r.o. 4.18:
‘gezien haar naam en slogan dat zij alles onder één dak aanbiedt (particuliere dienstverlening, preventie, jeugdzorg, onderwijsbegeleiding en AWBZ-zorg, eerste en tweedelijns GGZ), kan ervan worden uitgegaan dat Opvoedpoli veel hulp en zorg verleent, die niet te scharen valt onder de tweedelijns curatieve GGZ-zorg.”

4.17.

De conclusie luidt dat, zolang Opvoedpoli niet kan aantonen dat de door haar gedeclareerde zorg die valt in de deelmarkten 1, 3 en 4 voldoet aan de vereisten van specialistische GGZ, CZ niet kan worden verplicht de door Opvoedpoli gedeclareerde kosten met betrekking tot die zorg te vergoeden. Onderdeel a van de vordering sub 1 komt dan ook niet voor toewijzing in aanmerking. De vordering moet in zoverre worden afgewezen.

5.Hinderpaalcriterium

5.1.

Onderdeel b van de vordering sub 1 grondt Opvoedpoli op de stelling dat CZ in strijd handelt met artikel 13 Zorgverzekeringswet Pro door in 2013 de restitutievergoeding te verlagen van 75% naar 50%, voor zorg verleend door niet gecontracteerde zorginstellingen, zoals Opvoedpoli. Die verlaging heeft tot gevolg dat patiënten de behandelingen van Opvoedpoli niet meer kunnen betalen en op zoek moeten naar een andere zorginstelling die wel een overeenkomst heeft met CZ. Opvoedpoli stelt dat met de door CZ gehanteerde restitutievergoeding van 50% voor haar patiënten de vrije artsenkeuze een wassen neus wordt, nu deze vergoeding zodanig laag is dat voor een verzekerde een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van deze zorg bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder als Opvoedpoli.

5.2.

CZ stelt zich op het standpunt dat de Zorgverzekeringswet geen criterium bevat voor de bepaling van de hoogte van de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg en dat de

de maatstaf van de “feitelijke hinderpaal” geen geldend recht is. Voor zover Opvoedpoli verwijst naar de memorie van toelichting op de Zorgverzekeringswet stelt CZ dat, voor zover daarmee beoogd zou zijn de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg aan een nadere normering te onderwerpen, slechts kan worden vastgesteld dat die normering geen uitdrukking heeft gevonden in de tekst van de wet. Als de tekst van de wet duidelijk is, dan is er geen plaats voor uitleg aan de hand van de toelichting, aldus CZ, en kan aan de toelichting dan ook geen rechtsnorm worden ontleend die neerkomt op een beperkende uitleg van de op zichzelf duidelijke tekst van de wet.

5.3.

Dit standpunt van CZ is naar oordeel van de voorzieningenrechter onjuist.

In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel van de Zorgverzekeringswet is vermeld

– onder verwijzing naar het arrest Müller-Fauré, waarin het Europese Hof van Justitie heeft bepaald dat verzekerden die in beginsel hun zorg moeten inroepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, toch de mogelijkheid moeten hebben om in een andere EU-staat extramurale zorg in te roepen bij een niet gecontracteerde of een niet in loondienst zijnde zorgaanbieder – dat dit wetsvoorstel “erin voorziet dit EU-aspect te veralgemeniseren” (Kamerstukken II, 2003-2004, 29763, nr. 3 pag. 30 en 31). In de memorie van toelichting wordt verder uitdrukkelijk vermeld dat de vormgeving van de korting op de vergoeding van zorg die is verleend door een niet gecontracteerde zorgaanbieder, wordt overgelaten aan de zorgverzekeraar. Daaraan wordt toegevoegd dat de omvang van die korting niet zodanig groot mag zijn dat die "een feitelijke hinderpaal" vormt voor het inroepen van zorg bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. Op grond van de bewoordingen van de memorie van toelichting en de daarin tot uitdrukking gebrachte bedoeling, moet artikel 13 van Pro de Zorgverzekeringswet aldus worden uitgelegd dat de omvang van de door de betrokken zorgverzekeraar te hanteren korting bij vergoeding voor niet gecontracteerde zorg niet zodanig mag zijn dat de verzekerde daardoor feitelijk belemmerd wordt zich te wenden tot een niet gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze.

5.4.

Vaststaat dat CZ in het polisjaar 2012 de vergoeding voor deze zorgcategorie stelde op 75% van het marktconforme tarief en dat in 2012 een vergoeding van 75 % van het genoemde marktconforme tarief gold als een breed gedragen praktijknorm voor hoe laag de vergoeding mag zijn wil deze geen hinderpaal vormen. Onbetwist staat ook vast dat de patiënten die zijn aangewezen op de door Opvoedpoli verleende zorg veelal weinig financiële armslag hebben.

5.5.

Genoemde omstandigheden maken aannemelijk dat de verlaging van 75% naar 50% van de vergoeding aan verzekerden een feitelijke belemmering zal zijn voor verzekerden om niet gecontracteerde zorg in te roepen en hen feitelijk zal dwingen om zich te wenden tot gecontracteerde zorgaanbieders. Door de vergoeding van de onderhavige zorg te verlagen van 75% naar 50% voert CZ een onrechtmatig beleid jegens Opvoedpoli en is een voorziening op zijn plaats die inhoudt dat CZ dit onrechtmatig beleid beëindigt zoals hierna vermeld.

5.6.

CZ zal worden veroordeeld om jegens Opvoedpoli voor door Opvoedpoli in 2013 verleende zorg, voor zover die zorg voldoet aan de vereisten van tweedelijns GGZ-zorg, als omschreven in de polisvoorwaarden van CZ, het vergoedingenniveau van de polis 2012 te hanteren. De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat CZ de veroordeling vrijwillig zal nakomen en zal daarom geen dwangsom opleggen.

5.7.

Aangezien partijen over en weer deels in het (on)gelijk zijn gesteld, zullen de kosten worden gecompenseerd.

6.De beslissing

De voorzieningenrechter

6.1.

veroordeelt CZ om de door Opvoedpoli ingediende declaraties ter zake door haar in 2013 verleende zorg die voldoet aan de vereisten van tweedelijns GGZ-zorg als omschreven in de polisvoorwaarden van CZ, te behandelen conform het gebruikelijke vergoedingenniveau dat CZ in 2012 hanteerde;

6.2.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad;

6.3.

compenseert de kosten aldus dat iedere partij de eigen kosten draagt;

6.4.

weigert het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is gewezen door mr. P.P.M.H. van Hooff en in het openbaar uitgesproken in aanwezigheid van mr. D. van de Kreeke-Schütz op 28 juni 2013.