Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 14/2064 AWBZ
uitspraak van 19 november 2014 van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[naam eiser], te [woonplaats], eiser,
gemachtigde: [naam gemachtigde]
en
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder.
Procesverloop
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 13 maart 2014 (bestreden besluit I) van het CIZ inzake de vastgestelde indicatie per 28 oktober 2013.
Op 15 september 2014 heeft het CIZ een herziene beslissing op bezwaar (bestreden besluit II) genomen.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden in Breda op 1 oktober 2014. Eiser heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Als deskundige is [naam deskundige], orthopedagoog/ GZ-psycholoog, meegebracht naar de zitting. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door [naam vertegenwoordiger].
De rechtbank heeft de uitspraaktermijn met één week verlengd.
Overwegingen
1. Op grond van de stukken en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Eiser woont sinds 3 april 2006 in een woonvoorziening van stichting Amarant die gespecialiseerd is in het begeleiden van jongeren met een normale begaafdheid en een autisme spectrum stoornis (ASS). Vanaf juli 2011 woont hij op de woonvoorziening Schuilenburg van Amarant, samen met 20 andere jongvolwassenen. Hij heeft een eigen appartement. Ook deze voorziening is specifiek gericht op jonge mensen met ASS.
Bij besluit van 22 februari 2013 is aan eiser een indicatie gegeven voor een zorgzwaartepakket (ZZP) GGZ05B, klasse 7, voor de periode van 22 februari 2013 tot en met 21 februari 2018.
Op 25 oktober 2013 is namens eiser een aanvraag gedaan voor een indicatie ZZP VG07.
Bij besluit van 11 november 2013 (primair besluit) is aan eiser een indicatie gegeven voor een ZZP GGZ05C, klasse 7, voor de periode van 28 oktober 2013 tot en met 27 oktober 2028. Eiser heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
Met bestreden besluit I zijn de bezwaren van eiser ongegrond verklaard. Met bestreden besluit II is het bezwaar van eiser alsnog gegrond verklaard en is een indicatie gegeven voor ZZP GGZ05B, klasse 7, voor de periode van 28 oktober 2013 tot en met 27 oktober 2028.
2. De rechtbank stelt vast dat het CIZ bestreden besluit I niet langer heeft gehandhaafd en heeft vervangen door bestreden besluit II. Nu niet is gebleken dat eiser bij de beoordeling van bestreden besluit I nog belang heeft, dient het beroep tegen dit besluit niet-ontvankelijk te worden verklaard. Aangezien bestreden besluit II niet aan de bezwaren van eiser tegemoet komt, wordt zijn beroep op grond van artikel 6:19 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) geacht mede te zijn gericht tegen bestreden besluit II.
3. Eiser heeft met betrekking tot bestreden besluit II aangevoerd dat hij een ZZP op basis van een verstandelijke beperking zou moeten krijgen. Eiser heeft in dit verband verwezen naar een uitspraak van het College van Zorgverzekeringen (CvZ) van 19 september 2011 en naar een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 28 oktober 2009. Eiser is van mening dat, ondanks dat bij hem volgens de beleidsregels van het CIZ geen verstandelijke beperking kan worden vastgesteld, er wel een ZZP op basis van een verstandelijke beperking kan worden gegeven, omdat hij meer bij het cliëntprofiel van mensen met een verstandelijke beperking aansluit. Volgens eiser kan het CIZ op grond van artikel 4:84 van Pro de Awb beslissen om hem een VG-indicatie te geven.
Eiser zal binnenkort gescreend worden voor een andere woonvoorziening waar cliënten met een verstandelijke beperking wonen. De gegeven indicatie is echter onvoldoende om de zorg daar te bekostigen.
Eiser is van mening dat het CIZ niet op zijn argumenten in bezwaar is ingegaan en dat daarmee het bestreden besluit onvoldoende is gemotiveerd.
Eiser heeft de rechtbank verzocht vast te stellen dat hij met ingang van 28 oktober 2013 recht heeft op een indicatie ZZP VG07.
Ter verdere onderbouwing van zijn standpunt heeft eiser een brief van geneesheer directeur Amarant Groep van 9 september 2014 overgelegd. Verder heeft eiser een brief van Idris van 24 september 2014 en een verklaring van psychiater [naam psychiater] overgelegd.
4. In artikel 6, eerste lid, van de AWBZ is bepaald dat de verzekerden aanspraak op zorg hebben ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
In artikel 6, tweede lid, van de AWBZ is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat worden geregeld, en voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden kunnen worden gesteld. Met het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) is uitvoering gegeven aan deze bepaling.
In artikel 6, derde lid, van de AWBZ is bepaald dat de zorgverzekeraars er zorg voor dragen dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken op zorg tot gelding kunnen brengen.
In artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ is bepaald dat burgemeester en wethouders erin voorzien dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
In artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ is bepaald, voor zover hier van belang, dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
In artikel 2, eerste lid, van het Bza is bepaald dat de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak heeft op:
a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;
b. verpleging als omschreven in artikel 5;
c. begeleiding als omschreven in artikel 6;
d. behandeling als omschreven in artikel 8;
e. verblijf als omschreven in artikel 9;
f. kortdurend verblijf als omschreven in artikel 9a;
g. vervoer als omschreven in artikel 10;
h. doventolkzorg als omschreven in artikel 12;
i. voortgezet verblijf als omschreven in artikel 13;
j. zorg als omschreven in artikel 15;
k. een neonatale hielprik;
l. vaccinaties als omschreven in artikel 18.
In artikel 2, vierde lid, van het Bza is bepaald dat bij ministeriële regeling de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader kan worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Met de Regeling zorgaanspraken AWBZ (Rza) is uitvoering gegeven aan deze bepaling
In artikel 9, eerste lid, van het Bza is bepaald dat verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht. In het tweede lid is bepaald dat op verblijf slechts aanspraak bestaat indien de verzekerde meer dan drie etmalen per week daarop is aangewezen.
In artikel 1, aanhef en onder f, van het Zorgindicatiebesluit (ZIB) is bepaald dat
in dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder cliëntprofiel: een profiel van zorgvragers met een vergelijkbare zorgbehoefte en beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen en die op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, of artikel 13, tweede lid, van het besluit zijn aangewezen.
Ingevolge artikel 1, aanhef en onder h, van het ZIB wordt onder zorgzwaartepakket verstaan: naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende, samenhangende zorg als omschreven op grond van het besluit.
In artikel 13, tweede lid, van het ZIB is bepaald dat indien een zorgvrager is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het besluit, in afwijking van het eerste lid in het indicatiebesluit worden aangegeven:
a. het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,
b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg is aangewezen,
c. het bij de zorgvrager best passende cliëntprofiel, en
d. het daarbij behorende zorgzwaartepakket.
In artikel 1, eerste lid, onder e, van de Rza is bepaald dat in deze regeling onder cliëntprofiel wordt verstaan: een profiel als omschreven in bijlage 2 van deze regeling, van zorgvragers met een vergelijkbare behoefte aan met verblijf samenhangende zorg en met vergelijkbare beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen.
In artikel 1, eerste lid, onder f, van de Rza is bepaald dat in deze regeling onder zorgzwaartepakket wordt verstaan: naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van deze regeling.
In artikel 1a, eerste lid, van het Rza is bepaald dat de verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit aanspraak heeft op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.
5. In geschil is of het CIZ terecht heeft gesteld dat eiser in aanmerking komt voor een ZZP GGZ en niet voor een ZZP VG. Het CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat nu er bij eiser geen sprake is van een grondslag verstandelijke handicap alleen al om deze reden het ZZP VG niet aan de orde kan zijn.
In de CIZ Indicatiewijzer is in hoofdstuk 3 (Grondslagen) onder 3.4.4 (Verstandelijke handicap) opgenomen dat er conform de DSM-IV-TR-classificatie sprake is van een diagnose verstandelijke handicap als de verzekerde cognitief/intellectueel beneden gemiddeld scoort op een algemene intelligentietest (norm: IQ 70 of lager), er blijvende beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid en dit voor het 18e levensjaar is ontstaan. Voorts is vermeld dat op grond van historische overwegingen er in Nederland consensus is dat, als er sprake is van ernstige en chronische beperkingen in sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 eveneens mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap.
Niet in geschil is dat het IQ van eiser in 2012 is gesteld op 88 is en dat daarmee niet gesproken kan worden van een verstandelijke handicap.
In de CIZ Indicatiewijzer is bij de functie Verblijf (punt 9.4) opgenomen dat het best passende cliëntprofiel uit de reeks van de dominante grondslag wordt gekozen. In uitzonderingsgevallen geeft geen van de cliëntprofielen voldoende aansluiting. In die gevallen gaat het best passend cliëntprofiel binnen de reeks van de dominante grondslag niet op. Er kan dan op basis van specifieke cliëntkenmerken gekozen worden voor een best passend cliëntprofiel binnen een andere reeks. Een pakket uit een reeks kan alleen gekozen worden als de problematiek gerelateerd uit die reeks aanwezig is. Met andere woorden: de grondslag waarop de reeks is gebaseerd, moet bij de verzekerde aanwezig zijn. De dominante grondslag kan een andere zijn.
De rechtbank is van oordeel dat hetgeen in de Indicatiewijzer onder 9.4 is opgenomen de grenzen van een redelijke beleidsbepaling niet te buiten gaat, zodat dit beleid in beginsel gevolgd kan worden.
Aangezien bij eiser geen sprake is van een grondslag verstandelijke handicap, kan het CIZ worden gevolgd in zijn stelling dat op grond van het beleid een ZZP VG niet aan de orde kan zijn.
6. Eiser heeft aangevoerd dat het CIZ niettemin op grond van artikel 4:84 van Pro de Awb tot indicatie van een ZZP VG kan overgaan.
In artikel 4:84 van Pro de Awb is bepaald dat een bestuursorgaan overeenkomstig zijn beleidsregel handelt, tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of er sprake is van bijzondere omstandigheden die noopten tot afwijking van het beleid.
Uit de beschikbare informatie blijkt dat eiser cognitief gezien weliswaar op zwakbegaafd niveau functioneert, maar dat hij sociaal emotioneel gezien op een veel lager niveau (het niveau van een peuter) functioneert. Dit wordt ook onderkend door de medisch adviseur van het CIZ. Tevens blijkt uit de beschikbare informatie, met name uit de informatie van de behandelend sector, dat de combinatie van stoornissen en beperkingen zoals die bij eiser voorkomen een erg zeldzame combinatie is. Er is binnen de zorginstelling waar eiser al jarenlang verblijft middels verschillende behandelregimes (o.a. verschillende psychofarmaca, gedragsregulatie, stimulering dagelijkse en sociale vaardigheden en aangepaste benadering) getracht de psychiatrische problematiek van eiser te stabiliseren en de gedragsproblemen te reguleren. Dit heeft tot op heden niet tot significante verbeteringen in het functioneren geleid. Van de zijde van de behandelend sector is aangegeven dat de begeleiding die momenteel geboden wordt niet meer sluitend is voor eiser. Eiser heeft veel meer nabijheid en intensievere begeleiding nodig. Volgens de behandelend sector is eiser het beste op zijn plaats in een gespecialiseerde VG setting en dient een VG07 te worden geïndiceerd.
Gelet op het vorenstaande is de rechtbank van oordeel dat het CIZ aanleiding had moeten zien om, in afwijking van hun beleid, bij de beoordeling van het best passend cliëntprofiel ook de profielen te betrekken die horen bij de VG-reeks. Dit te meer nu eiser in de loop der jaren een wisselend IQ heeft laten zien, waarbij in ieder geval in 2001 een IQ van 78 (licht verstandelijke handicap) werd vastgesteld.
7. Vervolgens ziet de rechtbank zich voor de vraag gesteld wat dan het best passend cliëntprofiel voor eiser is. Het CIZ heeft in het verweerschrift, ter informatie, een vergelijking gemaakt tussen GGZ05B en VG07. Het CIZ komt na vergelijking van deze profielen tot de conclusie dat GGZ05B het best passend is voor eiser.
De rechtbank stelt vast dat het CIZ bij deze vergelijking uit is gegaan van een aantal aannames die niet of niet volledig worden gesteund door het medisch advies en de aanwezige medische informatie. Zo gaat het CIZ ervan uit dat eisers gedragsproblemen door structuur en regulering onder controle zouden zijn, terwijl dit juist ontkend wordt door eiser, welke ontkenning ook gesteund wordt door de aanwezige medische informatie. Ook het uitgangspunt dat eiser geen continu toezicht nodig heeft, volgt niet zonder meer uit het medisch advies en/of de beschikbare medische informatie.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat het aangewezen is dat de medisch adviseur van het CIZ een gemotiveerde onderbouwing geeft voor de stelling van het CIZ dat GGZ05B en niet VG07 het best passend is voor eiser. In aanmerking genomen dat een dergelijke onderbouwing ontbreekt, is de rechtbank van oordeel dat bestreden besluit II niet deugdelijk is gemotiveerd en voor vernietiging in aanmerking komt.
8. Ter zitting heeft de gemachtigde van het CIZ gesteld dat het niet aan de medisch adviseur is om zich uit te laten over de indicatie. Desgevraagd heeft de gemachtigde van het CIZ aangegeven dat, ook als de rechtbank daarom zou verzoeken, de medisch adviseur geen advies zal uitbrengen over het best passend profiel. Gelet hierop ziet de rechtbank geen aanleiding om thans de bestuurlijke lus toe te passen.
De rechtbank stelt vast dat van de zijde van eiser - onder verwijzing naar de behandelend sector - gemotiveerd is gesteld waarom het ZZP VG07 het best passend is voor eiser. Nu deze stelling onvoldoende is weerlegd door het CIZ moet het ervoor gehouden worden dat het ZZP VG07 het best passend is voor eiser. De rechtbank neemt voorts in aanmerking dat bij eiser recent een CEP score van 3 is vastgesteld en dat door middel van een zich in het onderhavige dossier bevindend recent zorgplan is onderbouwd dat er sprake is van chronisch ernstige gedragsproblematiek die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid. Er wordt dan ook voldaan aan de in de Indicatiewijzer in hoofdstuk 9 (Verblijf) onder ZZP VG07 genoemde indicatiecriteria.
De rechtbank zal dan ook zelf in de zaak voorzien, in die zin dat eiser met ingang van 28 oktober 2013 wordt geïndiceerd voor ZZP VG07.
9. Het beroep tegen bestreden besluit II zal gegrond worden verklaard en het primaire besluit van 11 november 2013 zal worden herroepen.
Nu het beroep gegrond wordt verklaard, dient het griffierecht aan eiser te worden vergoed.
De rechtbank zal het CIZ veroordelen in de door eiser gemaakte proceskosten. In het Besluit proceskosten bestuursrecht (Bpb) is limitatief bepaald welke kosten voor vergoeding in aanmerking komen. Op grond van het Bpb komen de reiskosten tot een bedrag van € 12,80 voor vergoeding in aanmerking. Tevens komen voor vergoeding in aanmerking de kosten van de meegebrachte deskundige [naam deskundige], te begroten op € 120,- als verletkosten. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat eiser er vanuit mocht gaan dat de deskundige een relevante bijdrage zou leveren aan een voor hem gunstige beantwoording door de rechter van een voor de uitkomst van het geschil mogelijk relevante vraag. De kosten voor het aangetekend versturen van een brief en het versturen van een brief via track & trace komen niet voor vergoeding in aanmerking nu het Bpb niet in vergoeding van deze kosten voorziet.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep tegen bestreden besluit I niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep tegen bestreden besluit II gegrond en vernietigt dat besluit;
- herroept het primaire besluit van 11 november 2013 en bepaalt dat eiser met ingang van 28 oktober 2013 wordt geïndiceerd voor ZZP VG07;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit II;
- draagt het CIZ op het betaalde griffierecht van € 45,-- aan eiser te vergoeden;
- veroordeelt het CIZ in de proceskosten van eiser tot een bedrag van € 132,80.
Deze uitspraak is gedaan door mr. I.M. Josten, rechter, in aanwezigheid van
mr. A.J.M. van Hees, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 19 november 2014.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.