Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Handelsrecht
Breda
zaaknummer / rolnummer: C/02/289714 / KG ZA 14-731
Vonnis in kort geding van 16 december 2014
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
advocaat mr. G.J.W. Pulles,
tegen
de naamloze vennootschap
MENZIS ZORGVERZEKERAAR NV,
statutair gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen,
gedaagde,
advocaat mr. B.T.J.A. van Aalst.
Partijen zullen hierna [eiseres] en Menzis worden genoemd.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 19 november 2014, met producties genummerd 1 tot en met
10;
- de brief van 26 november 2014 van de zijde van Menzis, met producties
genummerd 1 tot en met 3;
- de brief van 28 november 2014 van de zijde van [eiseres], met productie 11;
- de conclusie van antwoord;
- de brief van 28 november 2014 van de zijde van Menzis, met productie 4;
- de mondelinge behandeling gehouden op 2 december 2014;
- de pleitnota van de zijde van [eiseres];
- de pleitnota van de zijde van Menzis.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.Het geschil
2.1.
[eiseres] vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
I. Menzis veroordeelt tot nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst jegens [eiseres] door de kosten van het noodzakelijke verblijf en behandeling van [eiseres] in het Nederlands Astmacentrum Davos (hierna: NAD) te vergoeden;
II. Menzis veroordeelt om binnen twee dagen na betekening van het vonnis aan het NAD schriftelijk te bevestigen dat het verblijf en de aan [eiseres] aldaar te verlenen zorg zullen worden vergoed, op straffe van het verbeuren van een dwangsom van
€ 10.000,00 voor elke dag of dagdeel dat Menzis in gebreke blijft om aan deze veroordeling te voldoen;
III. Menzis veroordeelt in de kosten van het geding.
2.2.
Menzis voert verweer en concludeert tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van [eiseres], uitvoerbaar bij voorraad, in de kosten van de procedure.
3.De beoordeling
3.1.
Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:
a. [eiseres] lijdt sinds haar geboorte aan een zeer ernstige vorm van chronisch, instabiel en allergisch astma en huisstofmijtallergie, waardoor zij afhankelijk is van hoge doses corticosteroïden en andere geneesmiddelen en behandelingen. Zij lijdt daarnaast aan verschillende andere aandoeningen en belemmeringen die worden veroorzaakt en/of verergerd door het astma en hoge medicijngebruik.
b. [eiseres] heeft met Menzis een Individuele (Natura)zorgverzekering gesloten.
c. Op 2 mei 2014 heeft [eiseres] via longarts dr. [naam arts], verbonden aan het NAD, bij Menzis een aanvraag ingediend tot heropname in het NAD. De brief van dr. [naam arts] heeft – voor zover relevant – de volgende inhoud:
“(…)
Het gaat dus om een patiënte met een ernstig allergisch astma bronchiale, met name getypeerd door allergie voor huisstofmijt, welke na een goed behandelresultaat na de eerste opname, waarvan de resultaten deels nog doorwerken (gedaalde medische consumptie) maar waarbij echter toch weer verslechtering is opgetreden waarvoor inmiddels Prednison in onderhoud. Behandelingopties in Nederland zijn verder uitgeput. (…).
Patiënte voldoet volledig aan de checklist hooggebergtebehandeling van de NVALT. (…)
In verband met bovenstaande zou ik u dan ook willen verzoeken om een machtiging te willen verstrekken (…)”.
d. Bij brief van 14 mei 2014 heeft Menzis de aanvraag van [eiseres] tot opname in het NAD afgewezen, omdat Menzis op basis van alle informatie niet is gebleken dat een hooggebergtebehandeling in de situatie van [eiseres] doelmatig is.
e. Bij brief van 19 mei 2014 heeft [eiseres] een verzoek tot heroverweging bij Menzis ingediend. Op 12 juni 2014 heeft Menzis dit verzoek afgewezen, waarbij zij aan [eiseres] onder meer heeft medegedeeld dat [eiseres] geen indicatie heeft voor een klinisch revalidatietraject, omdat zij niet ADL afhankelijk is. Daarnaast heeft Menzis aan [eiseres] medegedeeld dat haar eerdere opname in het hooggebergte onvoldoende gezondheidswinst heeft opgeleverd, zodat er geen meerwaarde is voor een verblijf aldaar. Verder is aan [eiseres] medegedeeld dat een opname in het NAD in haar situatie niet noodzakelijk is, omdat een verblijf in het hooggebergte geen medisch specialistische zorg is.
f. Bij brief van 30 juni 2014 heeft de toenmalige gemachtigde van [eiseres] aan Menzis verzocht om haar standpunt te herzien, waarna Menzis op 31 juli 2014 aan de toenmalige gemachtigde onder meer heeft medegedeeld dat een behandeling in het hooggebergte niet onder de dekking van de basisverzekering valt en de adviserend geneeskundige geen reden heeft gezien om de eerder genomen beslissing te herzien.
g. Bij brief van 9 oktober 2014 heeft de advocaat van [eiseres] nogmaals bij Menzis een verzoek tot heroverweging ingediend, welk verzoek door Menzis op 28 oktober 2014 wederom is afgewezen.
h. [eiseres] heeft vervolgens het onderhavige kort geding aanhangig gemaakt.
3.2.
[eiseres] grondt haar vorderingen – kort gezegd – op de stelling dat Menzis jegens haar op grond van de tussen partijen geldende verzekeringsvoorwaarden 2014 is gehouden om de behandeling en het verblijf in het NAD volledig te vergoeden, hetgeen blijkt uit de Verzekeringsvoorwaarden Menzis Zorg Verzorgd 2014. De door Menzis gehanteerde weigeringsgronden voor een behandeling in het NAD gaan volgens [eiseres] niet op. Uit de door [eiseres] overgelegde verklaringen van haar behandelend longartsen volgt immers dat zij een medische indicatie heeft voor een hooggebergtebehandeling vanwege haar feitelijke gezondheidstoestand en ziektegeschiedenis. [eiseres] voert aan dat zij voldoet aan de indicatiecriteria voor een hooggebergtebehandeling zoals geformuleerd in het advies van het College voor Zorgverzekeringen (hierna: CvZ) van 25 februari 2008. Daarnaast beroept zij zich op de definitieve versie van de “Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma” van 7 februari 2013, uitgebracht door de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en tuberculose. Volgens [eiseres] valt zij binnen deze categorie patiënten en heeft zij om die reden zonder meer een indicatie voor een behandeling in het NAD.
3.3.
Menzis voert verweer en stelt zich – kort gezegd – op het standpunt dat een opname in het NAD op dit moment niet is aangewezen wegens het gebrek aan doelmatigheid, omdat [eiseres] nog niet alle in Nederland bestaande alternatieven voor een behandeling in het hooggebergte heeft ondergaan. Menzis voert hiertoe aan dat de behandeling die [eiseres] in 2009 in Nederland heeft ondergaan niet klinisch heeft plaatsgevonden, maar poliklinisch in het revalidatiecentrum in Breda. Daarom is nog onvoldoende gebleken dat een hooggebergtebehandeling ten opzichte van een klinische behandeling op zeeniveau voldoende gezondheidswinst oplevert. Volgens Menzis mag zij dan ook van [eiseres] verlangen dat zij eerst een klinische behandeling op zeeniveau ondergaat. Hiermee sluit Menzis, zo stelt zij, aan bij de voorwaarden die Zorginstituut Nederland aan de vergoeding van een behandeling in het NAD stelt, welke voorwaarden expliciet zijn weergegeven in een conceptadvies van Zorginstituut Nederland.
3.4.
Op grond van de stellingen van [eiseres] acht de voorzieningenrechter het vereiste spoedeisende belang bij de vorderingen gegeven. Het spoedeisend belang is door Menzis overigens ook niet betwist.
3.5.
Voor de beoordeling van deze zaak sluit de voorzieningenrechter, mede gelet op het debat tussen partijen, aan bij het door [eiseres] geschetste toetsingskader, te weten beantwoording van de volgende vragen:
a. Voldoet een hooggebergtebehandeling in het NAD aan de stand van wetenschap en praktijk of geldt die behandeling in het betrokken vakgebied als verantwoorde en adequate zorg?
b. Heeft [eiseres] een indicatie voor een opname en behandeling in het NAD?
c. Is [eiseres] naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen op een opname en behandeling in het NAD?
3.6.
In de eerste plaats dient te worden beoordeeld of (a.) een hooggebergtebehandeling in het NAD voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk of dat die behandeling in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
3.7.
Bij de beoordeling hiervan laat de voorzieningenrechter zich leiden door het advies van het CvZ van 25 februari 2008 dat haar op dit moment geldende standpunt verwoordt en waaraan Menzis als zorgverzekeraar is gebonden. Hieruit kan worden afgeleid dat het CvZ een opname en behandeling in het NAD heeft geaccepteerd als evidence based medicine. Ook is er jurisprudentie beschikbaar van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering, waarin een opname en behandeling in het NAD wordt aangemerkt als evidence based medicine. Daarbij komt dat Nederlandse zorgverzekeraars een hooggebergtebehandeling kennelijk ook als verantwoorde en adequate zorg voor patiënten met ernstig astma beschouwen, hetgeen genoegzaam blijkt uit de omstandigheid dat zij deze behandeling voor een groot aantal patiënten uit eigen beweging vergoeden. Daarnaast heeft de Nederlandse Zorgautoriteit, zo blijkt uit haar schrijven van 29 april 2013 dat is overgelegd als productie 2 bij de dagvaarding, voor het NAD zogenoemde DBC/DO-tarieven bepaald. Verder wordt in de definitieve versie van de “Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma” van 7 februari 2013 van de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en tuberculose bevestigd dat de doelmatigheid van een behandeling in het hooggebergte voor patiënten met ernstig astma en huisstofmijtallergie vast staat. Op grond van deze omstandigheden kan dan ook worden geconcludeerd dat de behandeling in het NAD voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk dan wel in het betrokken vakgebied geldt als een verantwoorde en adequate zorg.
3.8.
Vervolgens dient de vraag te worden beantwoord of (b.) [eiseres] een indicatie heeft voor een opname en behandeling in het NAD.
3.9.
Naar het oordeel van de voorzieningenrechter dient deze vraag bevestigend te worden beantwoord, aangezien uit de door [eiseres] overgelegde verklaringen blijkt dat al haar behandelend artsen van mening zijn dat [eiseres] een indicatie heeft voor een opname en behandeling in het NAD. Daarbij komt dat Menzis geen feiten en omstandigheden heeft gesteld die moeten leiden tot een andere conclusie. De artsen van [eiseres] hebben daarnaast ook nog aangegeven dat de eerdere behandeling in Nederland in 2009 niet tot een significant-lange verbetering heeft geleid.
3.10.
Ten slotte dient de vraag te worden beantwoord of (c.) [eiseres] naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen op een opname en behandeling in het NAD. Bij de beantwoording hiervan dient als uitgangspunt te gelden dat de behandeling in het NAD voor [eiseres] doelmatig moet zijn.
3.11.
[eiseres] voert hiertoe – samengevat – aan dat genezing is uitgesloten en zij enkel kan hopen op een behandeling die haar astma stabiliseert, de noodzaak van het hoge gebruik van prednison en overige corticosteroïden wegneemt en die voor een zo lang mogelijke periode een gezondheidswinst oplevert. Volgens haar longartsen kan alleen een hooggebergtebehandeling deze effecten in het geval van [eiseres] bewerkstelligen. [eiseres] is eerder in het NAD opgenomen geweest en volgens haar heeft deze behandeling een beduidende verbetering van haar gezondheidstoestand en een stabilisatie van haar astma voor langere periode opgeleverd. Verder voert [eiseres] aan dat zij in 2009 in Nederland is behandeld, maar dat deze behandeling voor haar niet doeltreffend bleek te zijn. Gezien haar allergieën en verslechterde gezondheidstoestand is een hernieuwde behandeling in Nederland dan ook geen alternatief. Uit de huidige aard en ernst van haar aandoeningen blijkt, zo stelt [eiseres], dat een behandeling in Nederland geen zin zal hebben en niet tot enige gezondheidswinst zal leiden, hetgeen door de longartsen wordt onderschreven.
3.12.
Menzis betwist – kort gezegd – dat de behandeling in het NAD voor [eiseres] doelmatig is, omdat zij niet alle alternatieven van een hooggebergtebehandeling heeft ondergaan. Zij heeft immers, zo stelt Menzis, nog geen klinische behandeling op zeeniveau ondergaan. Menzis beroept zich in dit verband op het conceptadvies van Zorginstituut Nederland.
3.13.
In haar conceptadvies heeft Zorginstituut Nederland – voor zover in dit kader van belang – het volgende opgenomen:
“
8.3 Geïdentificeerde subgroep
8.3 Geïdentificeerde subgroep
De hooggebergtehandeling van de door de beroepsgroepen benoemde subgroep, kinderen en volwassenen met ernstig (refractair) astma, handhaaft het Zorginstituut op dit moment als te verzekeren prestatie geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 2.4 van het Bzv. Wij verbinden hieraan wel de voorwaarde dat er nader onderzoek plaatsvindt. Dit onderzoek moet het nu beperkte vertrouwen in de kortetermijnuitkomsten op de cruciale uitkomstmaten versterken en ook die effecten ook op langere termijn aantonen. Hieronder lichten wij dit toe.
(…)
De behandeling in het hooggebergte wordt door de beroepsgroepen beschouwd als ultimum remedium. Dit betekent naar het oordeel van het Zorginstituut dat klinische behandeling op zeeniveau voor de subgroep in principe voorliggend is aan behandeling in het hooggebergte.
(…)
Voor volwassenen kan de hooggebergtebehandeling alleen ten laste van de zorgverzekering plaatsvinden, wanneer klinische behandeling op zeeniveau onvoldoende succesvol is gebleken en geen sprake is van non-response bij eerdere behandeling in het hooggebergte. Mogelijk kan hierin op termijn verandering optreden, als uit onderzoek blijkt dat in het kader van stepped care de klinische behandeling op zeeniveau voor sommige patiënten geen meerwaarde heeft. Het is dan in ieder geval noodzakelijk dat de expertisecentra voor astmazorg voor volwassenen (zie bijlage 3) in Nederland zijn geïmplementeerd en dat de manier waarop stepped care specifiek wordt toegepast in de praktijk in een richtlijn is uitgewerkt.”.
3.14.
De voorzieningenrechter stelt hierbij voorop dat het advies van Zorginstituut Nederland geen definitief advies is aan de zorgverzekeraars. Het betreft immers een document in conceptvorm. Op dit moment is het advies van het CvZ van 25 februari 2008 dan ook nog steeds geldend, zodat niet voormeld conceptadvies, maar het huidige advies van het CvZ van doorslaggevende betekenis moet worden geacht.
3.15.
Het CvZ heeft in haar advies van 25 februari 2008 indicatiecriteria geformuleerd voor een opname en behandeling in het NAD. Dit advies vermeld – voor zover in dit kader van belang – het volgende:
“(...)
Het NAD is een in Zwitserland gelegen Nederlands longrevalidatiecentrum.
Een specifiek voordeel van het NAD is, dat het zó hoog gelegen is, dat de huisstofmijt daar niet kan leven. Voor patiënten bij wie een allergie voor huisstofmijt een rol speelt, kan dat een doorslaggevende rol spelen om juist in het NAD hulp te zoeken.
Indicatiecriteria
(…)
De CRvB gaat in RZA 2004, 41 in op de indicatiecriteria voor opname in het NAD: “mede teneinde eenheid te bevorderen in die besluitvorming maken ziekenfondsen (...) onder meer gebruik van (een checklist met) indicatiecriteria die zijn ontleend aan het rapport “Indicatiestelling voor behandeling van astmapatiënten met astma en CPOD in het hooggebergte” van het College Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing (hierna:
CBO). In dit rapport zijn de ten tijde in geding algemeen erkende medisch-wetenschappelijke overwegingen neergelegd ten aanzien van de medische noodzaak van behandeling in een ziekenhuis in het hooggebergte. Daaruit komt naar voren dat (…) dat een moeilijk behandelbare allergische astma op basis van met name huisstofmijt de hoofdreden is om te verwijzen naar het NAD.
(…)
Bij het bepalen van de medische indicatie voor een medische behandeling van welke aard dan ook, is de individuele medische toestand van de patiënt het uitgangspunt. Als na afweging van de medisch te behalen resultaten tegen de eventuele medische risico’s of schadelijke gevolgen (in medische termen: “contra-indicaties”) geconcludeerd kan worden dat er voldoende netto gezondheidswinst te behalen valt, is er een indicatie. Dat geldt ook voor een behandeling met verblijf in een ver weg gelegen longrevalidatiecentrum zoals het NAD. In het bijzonder moet de zorgverzekeraar afwegen of een ambulante begeleiding niet voldoende is.
(…)
Indicatie
Het staat vast dat opname en behandeling in een astmacentrum behoort tot een te verzekeren prestatie krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving (medisch-specialistische zorg zoals omschreven in artikel 2.4, eerste lid jo. artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering) (…).
(…)
Redelijkerwijs aangewezen op opname en behandeling in het buitenland
Naast een indicatie voor opname en behandeling in een astmacentrum en de vraag of het NAD bij uitstek geschikt is om de beperkingen/belemmeringen van verzekerde te compenseren, is ook van belang of een verzekerde naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen op opname en behandeling in het NAD. Ook hierbij geven de individuele
omstandigheden van het geval de doorslag en mag een kostenafweging worden gemaakt.”.
3.16.
Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft [eiseres] voldoende feiten en omstandigheden gesteld die tot de conclusie kunnen leiden dat zij voldoet aan de indicatiecriteria zoals neergelegd in het advies van het CvZ van 25 februari 2008. Als niet weersproken staat immers vast dat [eiseres] aan een moeilijk behandelbare allergische astma lijdt en huisstofmijtallergie, hetgeen volgens het advies een doorslaggevende rol kan spelen voor een behandeling in het NAD. Daarbij komt dat [eiseres] in voldoende mate aannemelijk heeft gemaakt dat met een behandeling in het NAD een voldoende netto gezondheidswinst valt te behalen. Daarnaast is genoegzaam gebleken dat [eiseres] voldoet aan de indicatiecriteria zoals neergelegd in de “Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma” van 7 februari 2013 van de Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en tuberculose, waarin wordt bevestigd dat de doelmatigheid van een behandeling in het hooggebergte voor patiënten met ernstig astma en huisstofmijtallergie vast staat.
3.17.
Als er al op dit moment enige betekenis moet worden toegekend aan het conceptadvies van Zorginstituut Nederland dient te gelden dat vast staat dat [eiseres] in 2009 in Breda reeds een langdurige behandeling heeft ondergaan. De omstandigheid dat [eiseres] daarbij in haar eigen woning de nacht doorbracht, in een prikkelarm gehouden huis, in dezelfde plaats als waar het behandelcentrum is gelegen, maakt vooralsnog niet dat die behandeling niet met een klinische behandeling vergelijkbaar is. Nu de artsen van [eiseres] daarnaast ook nog hebben verklaard dat die behandeling niet tot een significant-lange verbetering heeft geleid, is de voorzieningenrechter voorshands van oordeel dat [eiseres] op grond van het conceptadvies ook voldoet aan de indicatiecriteria voor een opname en behandeling in het NAD.
3.18.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de vorderingen van [eiseres] zullen worden toegewezen als na te melden.
3.19.
De voorzieningenrechter is van oordeel dat geen aanleiding bestaat voor toewijzing van de door [eiseres] gevorderde dwangsom. Door Menzis is immers ter zitting gesteld dat zij een eventueel veroordelend vonnis vrijwillig zal uitvoeren. Om die reden is het opleggen van een dwangsom als prikkel tot nakoming niet geïndiceerd.
3.20.
Menzis zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiseres] worden begroot op:
- dagvaarding € 93,80
- griffierecht 282,00
- salaris advocaat
816,00
816,00
Totaal € 1.191,80
4.De beslissing
De voorzieningenrechter
4.1.
veroordeelt Menzis tot nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst jegens [eiseres] door de kosten van het noodzakelijke verblijf en behandeling van [eiseres] in het NAD te vergoeden;
4.2.
veroordeelt Menzis om binnen een week na betekening van dit vonnis aan het NAD schriftelijk te bevestigen dat het verblijf en de aan [eiseres] aldaar te verlenen zorg zullen worden vergoed;
4.3.
veroordeelt Menzis in de proceskosten, aan de zijde van [eiseres] tot op heden begroot op € 1.191,80;
4.3.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
4.4.
wijst af het anders of meer gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. Van Geloven en in het openbaar uitgesproken op 16 december 2014. [1]