Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Kanton
Tilburg
zaak/rolnr.: 3063993-CV-14/3979
vonnis d.d. 28 oktober 2015
inzake
[eiser] ,
wonende te [adres 1] ,
eiser,
gemachtigde: mr. A.B. Noordhof, advocaat te Eindhoven,
tegen
[gedaagde],
statutair gevestigd en kantoorhoudende te [adres 2] ,
gedaagde,
gemachtigde: mr. S.A.M. Clijsen, werkzaam ten kantore van gedaagde.
Het verloop van het geding
Dit blijkt uit de navolgende stukken:
a. het vonnis van team Handelsrecht Breda d.d. 30 april 2014 met alle daarin genoemde stukken,
b. de conclusie van antwoord,
c. de conclusie van repliek,
d. de conclusie van dupliek.
De inhoud van deze stukken, met inbegrip van de daarbij overgelegde bescheiden, wordt als hier ingevoegd beschouwd.
De overwegingen
Partijen worden hierna ook genoemd [eiser] en [gedaagde] .
Bij dagvaarding d.d. 16 december 2013 uitgebracht heeft [eiser] [gedaagde] gedagvaard en daarbij gevorderd de veroordeling van [gedaagde] tot nakoming van de verbintenis voortvloeiende uit de zorgverzekeringsovereenkomst en derhalve tot vergoeding van de kosten van het geneesmiddel Lipitor 40 aan [eiser] met terugwerkende kracht vanaf 7 februari 2013, met veroordeling van [gedaagde] in de kosten van de procedure, vermeerderd met wettelijke rente over de proceskosten. Daartoe stelt [eiser] bij dagvaarding
-zakelijk weergegeven- als volgt.
[eiser] heeft een overeenkomst ter dekking van zijn ziektekosten. Uit de verzekeringsvoorwaarden volgt dat er recht is op vergoeding van kosten van zorg als omschreven in die verzekeringsvoorwaarden als de verzekerde op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. In verband met hartklachten en een te hoog cholesterolgehalte slikt [eiser] al meer dan 10 jaar het middel Lipitor 40, op voorschrift van de behandelend cardioloog dokter Kemps. De kosten van dit middel werden tot eind 2012 vergoed door [gedaagde] op basis van de zorgverzekeringsovereenkomst. In 2012 vernam [eiser] van de apotheker dat in het kader van het preferentiebeleid het middel Lipitor niet meer vergoed zou worden. Van dit medicijn was door dezelfde fabrikant, Pfizer, een goedkopere merkloze variant (Atorvastatine) op de markt gebracht met dezelfde werkzame stof. Op grond van het door te voeren preferentiebeleid heeft [gedaagde] vervolgens besloten om alleen nog de goedkopere merkloze variant te vergoeden en niet meer het middel Lipitor.
[eiser] heeft dit vervolgens besproken met de cardioloog die hem eind 2011 de merkloze variant (Atorvastatine) voorschreef. Na een aantal weken dit middel te hebben gebruikt kreeg [eiser] last van bijwerkingen in de vorm van spierpijnen en pijn in de benen. Volgens de cardioloog werden deze klachten veroorzaakt door gebruik van Atorvastatine. Om verdere klachten en stijging van het cholesterol te voorkomen schreef de cardioloog om die reden na enkele maanden weer het middel Lipitor voor, aangezien [eiser] hier al jaren goed op reageerde en geen last had van bijwerkingen.
De apotheker weigerde vervolgens begin 2013 het middel Lipotor te verstrekken zonder toestemming van [gedaagde] . Om deze toestemming te verkrijgen schreef de behandelend cardioloog op het betreffende recept uitdrukkelijk dat er Lipitor geleverd moest worden. Op het recept van 29 januari is aangegeven: “Spécialité afleveren a.u.b.! Medische noodzaak”. Tevens gaf de behandelend cardioloog in een afzonderlijke schriftelijke verklaring het volgende aan:”
“Via deze weg wil ik u attenderen op het feit dat ik in het kader van de behandeling van patient P.W.M. [eiser] (geb. 25-6-1949) bewust “met medische noodzaak” het spécialité Lipitor heb voorgeschreven in plaats van Atorvastatine in verband met bijwerkingen.”.
Naderhand is een formulier “medische noodzaak verklaring voor afwijking van preferentie- en/of pakjesprijsbeleid verzekeraar” door de cardioloog ingevuld en ondertekend. Op dit formulier is door de cardioloog verklaard dat het alternatieve middel Atorvastatine gedurende minimaal 2 weken is gebruikt en dat hij zelf de bijwerkingen heeft waargenomen. Al deze stukken die hiervoor worden genoemd worden bij dagvaarding als productie in het geding gebracht.
De verklaringen van de cardioloog zijn voor [gedaagde] blijkbaar onvoldoende reden geweest om tot vergoeding van de kosten van Lipitor over te gaan. In een brief van 2 april 2013 die eveneens bij dagvaarding wordt geproduceerd, wordt, in een reactie op een brief van de gemachtigde van [eiser] , de aanvraag voor vergoeding van het middel Lipitor afgewezen met een beroep op het voorkeursbeleid. Slechts de kosten van de goedkopere, merkloze variant Atorvastatine worden door [gedaagde] vergoed; de overige kosten komen voor eigen rekening van [eiser] . Ten aanzien van de merkloze variant van het middel Lipitor wordt door [gedaagde] het volgende opgemerkt:
“De producten Atorvastatine en Lipitor van fabrikant Pfizer zijn hetzelfde. Alleen de verpakking is anders. Er is geen verschil tussen de werkzame stof en de hulpstoffen van beide middelen. De werkzame stof verhelpt, vermindert of voorkomt uw klachten. De hulpstoffen houden de werkzame stoffen bij elkaar in bijvoorbeeld een tablet of zalf. Het enige verschil tussen Atorvastatine en Lipitor is de naam. De geneesmiddelen moeten aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen, daarom houden wij vast aan het besluit om Lipitor niet te vergoeden”.
Dat de behandelend cardioloog zelf de bijwerkingen had geconstateerd en vanwege de medische noodzaak uitdrukkelijk het middel Lipitor voorschreef wordt door [gedaagde] volledig genegeerd.
[eiser] is van oordeel van [gedaagde] op basis van de zorgverzekeringsovereenkomst en de onderliggende regelgeving verplicht is om de kosten van het middel Lipitor te vergoeden en vordert in rechte nakoming van deze verbintenis uit de overeenkomst.
In hoofdstuk B 15.1 en verder (geneesmiddelen) van de verzekeringsvoorwaarden van [gedaagde] , heeft [gedaagde] bepaald welke voorwaarden gelden ten aanzien van het gebruik en de vergoeding van voorkeursgeneesmiddelen. Hierin is het volgende vermeld:
“Binnen een groep onderling vervangbare geneesmiddelen wijzen wij op basis van de laagste prijs een of meerdere middelen aan als voorkeursgeneesmiddel. U hebt dan binnen deze groep alleen recht op dat voorkeursgeneesmiddel. Er is altijd minstens een geneesmiddel met de voorgeschreven werkzame stof, in de gewenste sterkte en toedieningsweg beschikbaar voor u. Na gebruik kan blijken dat het voorkeursgeneesmiddel voor u medisch gezien niet geschikt is. Hieronder wordt verstaan dat de behandeling met het door ons aangewezen geneesmiddel medisch niet verantwoord is. Uw huisarts of medisch specialist bepaalt of het medisch noodzakelijk is dat u een ander geneesmiddel uit het GVS gebruikt dan een voorkeursgeneesmiddel. Dit staat beschreven in de Regeling Zorgverzekering. U hebt dan recht op dat andere geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, sterkte en manier van toedienen”.
[gedaagde] handelt dus in strijd met haar eigen verzekeringsvoorwaarden door de medische noodzaak voor een ander geneesmiddel, aangegeven door de behandelend arts/specialist, te negeren en de vergoeding te weigeren. Ter illustratie en ter ondersteuning van de stellingen van [eiser] is de tekst van het beleidsdocument Aanvullend Preferentiebeleid dat door [gedaagde] mede is onderschreven als productie bij de dagvaarding gevoegd. In het beleidsdocument staat onder meer het volgende: Het preferentiebeleid houdt in dat een zorgverzekeraar per productcategorie voor een bepaalde periode een beperkt aantal geneesmiddelen aanwijst. Alleen verstrekking van de aangewezen geneesmiddelen komt voor rekening van de zorgverzekeraar, tenzij de toepassing van het aangewezen geneesmiddel in een individueel geval medisch onverantwoord zou zijn. In dat geval dient toch het specifieke middel te worden verstrekt. Een en ander blijkt onder meer uit artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering en de toelichting die hierop gegeven is.
Het aangehaalde artikel 2.8. lid 4 van het Besluit Zorgverzekering luidt:
“Farmaceutische zorg omvat ook een ander bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddel dan het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, voor zover behandeling met het door de zorgverzekering aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde niet verantwoord is.”
In de Memorie van Toelichting op het Besluit Zorgverzekering wordt met betrekking tot dit artikellid ondermeer het volgende vermeld:
“Ingevolge dit lid geldt de beperking van de keuze van de zorgverzekeraar niet jegens een verzekerde voorzover die beperking ten koste zou gaan van diens gezondheid; als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen geneesmiddel, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel. Het gaat hier om een hoge uitzondering, slechts als het medisch onverantwoord is dat behandeld wordt met een door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, bestaat aanspraak op een ander middel.”.
[gedaagde] geeft niet aan dat het middel Lipitor nog steeds vergoed wordt als er een medische noodzaak is. De afwijzing van de vergoeding is derhalve in strijd met de wettelijke regelingen omtrent het voorkeursbeleid en tevens met de geldende polisvoorwaarden en–bepalingen van [gedaagde] zoals in de dagvaarding vermeld.
Er is sprake van wansprestatie aan de zijde van [gedaagde] , een verwijtbare tekortkoming in de nakoming van de verbintenis die voortvloeit uit de verzekeringsovereenkomst die [gedaagde] met [eiser] heeft.
De schade die [eiser] lijdt bestaat uit de kosten die aanvankelijk door [gedaagde] vergoed werden, maar die hij nu zelf moet betalen voor het gebruik van het middel Lipitor. Deze kosten bedragen bij de apotheek € 31,20 voor 90 tabletten (3 maanden). [eiser] betaalt deze kosten reeds vanaf 7 februari 2013 tot heden zelf. Aldus [eiser] .
Door [gedaagde] is gemotiveerd verweer gevoerd tegen de vordering. Bij conclusie van antwoord stelt [gedaagde] –zakelijk weergegeven-, als volgt.
[eiser] is bij [gedaagde] verzekerd op basis van een [gedaagde] Zorg-Op-Maatpolis, een zogeheten natura zorgverzekering. Daarnaast heeft [eiser] een aanvullende verzekering Top bij [gedaagde] afgesloten. Op de verzekering zijn van toepassing de Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en Aanvullende Verzekeringen.
Zoals ook blijkt uit het polisblad worden geneesmiddelen vergoed. De voorwaarden voor het vergoeden van geneesmiddelen staan in de Verzekeringsvoorwaarden. In artikel B.15.1.1. van de Verzekeringsvoorwaarden is bepaald dat de verzekerde recht heeft op geneesmiddelen die zijn opgenomen in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem. Ook het Reglement Farmacie is onderdeel van de verzekeringsvoorwaarden. Dit Reglement bevat Geneesmiddelen van Bijlage 2 Regeling zorgverzekering, Lijst met geneesmiddelen die zijn overgeheveld naar het ziekenhuis en Lijst Voorkeursgeneesmiddelen.
Artikel B.15.1.2.b. van de Verzekeringsvoorwaarden bepaalt dat binnen een groep onderling vervangbare geneesmiddelen [gedaagde] op basis van de laagste prijs een of meerdere middelen aanwijst als voorkeursgeneesmiddel. De verzekerde heeft binnen deze groep van geneesmiddelen alleen recht op dat voorkeursgeneesmiddel. Er is altijd minstens een geneesmiddel met de voorgeschreven werkzame stof, in de gewenste sterkte en toedieningsweg beschikbaar voor de verzekerde.
Na gebruik van het voorkeursgeneesmiddel kan blijken dat het voorkeursgeneesmiddel voor de verzekerde medisch gezien niet geschikt is. Hieronder wordt verstaan dat de behandeling met het door [gedaagde] aangewezen geneesmiddel medisch niet verantwoord is. In dat geval, en indien de huisarts of medisch specialist dat aangeeft, heeft de verzekerde recht op dat andere geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, sterkte en manier van toedienen.
[eiser] stelt bij dagvaarding dat hij al enkele jaren het medicijn Lipitor 40 gebruikt. Echter uit de door [eiser] overgelegde recepthistorie blijkt dat [eiser] het medicijn Lipitor 10 in plaats van Lipitor 40 gebruikt. Het verschil is de sterkte van de werkzame stof in het geneesmiddel.
Lipitor is een merknaam van een medicijn dat de werkzame stof Atorvastatine bevat. Atorvastatine is een stof die het cholesterolgehalte in het bloed verlaagt. Het medicijn wordt meestal voorgeschreven ter preventie van hart- en vaatziekten.
Farmaceut Pfizer verkocht Atorvastatine vanaf december 1996 vele jaren met veel succes onder de naam Lipitor. Lipitor was jarenlang ’s werelds best verkochte medicijn.
In of omstreeks mei 2012 is het patent van farmaceut Pfizer op Lipotor geëindigd. Vanaf dat moment had Pfizer niet langer het alleenrecht op het medicijn dat verkocht werd onder de naam Lipitor. Sinds het alleenrecht van farmaceut Pfizer op Lipitor is komen te vervallen wordt dit medicijn dan ook door verschillende producenten van merkloze medicijnen (na)gemaakt. Ook farmaceut Pfizer heeft een goedkopere variant van het merk Lipitor op de markt gebracht dat verkocht wordt onder de naam van de werkzame stof Atorvastatine.
Het enige verschil tussen Atorvastatine van Pfizer en Lipitor is de verpakking van de pillen. De pillen zelf bevatten precies dezelfde werkzame stof (atorvastatine) en dezelfde hulpstoffen. Als productie 1 wordt overgelegd de samenstelling van zowel Lipitor van Pfizer als Atorvastatine van Pfizer. Uit de samenstelling blijkt dat beide geneesmiddel precies dezelfde hulpstoffen bevatten en dat ook de filmomhulling en simeticonemulsie dezelfde stoffen bevatten. Het gaat derhalve om twee identieke geneesmiddelen die precies dezelfde stoffen bevatten.
Binnen een groep onderling vervangbare geneesmiddelen wijst [gedaagde] op basis van de laagste prijs dus een of meerdere geneesmiddelen aan als voorkeursgeneesmiddel. Nadat het patent op Lipitor is komen te vervallen werd hetzelfde geneesmiddel veel goedkoper aangeboden. Te gelden heeft dat een doosje met 30 tabletten met Lipitor ruim € 30,00 kost, terwijl dezelfde merkloze variant die in dezelfde fabriek wordt gemaakt, nog geen € 5,00 kost. Lipitor was vanaf dat moment dan ook niet langer een voorkeursgeneesmiddel en werd vanaf dat moment niet langer door [gedaagde] aan [eiser] vergoed.
[gedaagde] heeft op de lijst van voorkeursgeneesmiddelen Atorvastatine van verschillende farmaceuten opgenomen, waaronder Atorvastatine van Pfizer, voor zowel 10, 20 als 40 milligram. Het gebruik van dit geneesmiddel wordt derhalve wel volledig vergoed. [gedaagde] heeft zich dan ook op het standpunt gesteld dat nu Atorvastatine van Pfizer het voorkeursgeneesmiddel is, zij Lipitor niet meer vergoedt. Zij handhaaft dit standpunt ook in deze procedure.
[eiser] vordert vergoeding van de kosten van het geneesmiddel Lipitor 40, echter blijkens de recepthistorie heeft [eiser] het geneesmiddel Lipitor 40 nimmer voorgeschreven gekregen en dus nimmer gebruikt, zodat de vordering van [eiser] alleen om die reden al niet kan worden toegewezen. Nu [eiser] ook nakoming van de verbintenis voortvloeiende uit de zorgverzekeringsovereenkomst heeft verzocht kan daarin mogelijk ook gelezen worden dat [eiser] vergoeding van het geneesmiddel Lipitor 10 verzoekt zodat [gedaagde] hierna ook haar beslissing om het gebruik van Lipitor 40 niet te vergoeden nader toe zal lichten. Dat wat [gedaagde] hierna over vergoeding van Lipitor 40 uiteenzet geldt eveneens voor vergoeding van het gebruik van Lipitor 10.
[eiser] heeft zich op het standpunt gesteld dat hij eind 2011 het geneesmiddel Atorvastatine (de merkloze variant) heeft gebruikt en dat hij daardoor last kreeg van diverse bijwerkingen, zodat hij is aangewezen op het gebruik van Lipitor. Uit de recepthistorie kan worden afgeleid dat [eiser] eind 2011 het geneesmiddel voorgeschreven heeft gekregen maar te gelden heeft dat deze Atorvastatine afkomstig was van een ander producent dan Pfizer. [eiser] heeft derhalve nimmer Atorvastatine van Pfizer gebruikt. Dit is van belang omdat het mogelijk is dat de geneesmiddelen van andere producenten, naast de werkzame stof Atorvastatine andere hulpstoffen bevatten, die bepaalde bijwerkingen tot gevolg hebben. De Atorvastatine die door Pfizer wordt aangeboden bevat echter zowel dezelfde werkzame stoffen als dezelfde hulpstoffen. Het is simpelweg hetzelfde medicijn in een ander doosje.
Dat [eiser] eind 2011 niet de merkloze variant van Pfizer voorgeschreven heeft gekregen staat vast: Pfizer is de merkloze variant pas gaan verkopen, toen haar patent op het merk Lipitor was komen te vervallen. Derhalve pas vanaf 2012.
[eiser] heeft de merkloze variant van Pfizer, welk middel precies dezelfde werkzame stof en hulpstoffen als Lipitor bevat, derhalve nimmer voorgeschreven gekregen en dus nimmer gebruikt. [eiser] weet derhalve niet hoe hij op dat Atorvastatine van Pfizer reageert. Daarbij heeft te gelden, dat nu Lipitor en de merkloze variant precies dezelfde werkzame stof en hulpstoffen bevatten, het zeer onwaarschijnlijk is, dat het gebruik van de merkloze variant enig ander effect heeft op [eiser] dan Lipitor had. Kortom, Atorvastatine van Pfizer is nog immer het voorkeursgeneesmiddel voor [eiser] .
De cardioloog van [eiser] heeft verklaard dat hij Lipitor heeft voorgeschreven in plaats van de merkloze variant Atorvastatine in verband met de bijwerkingen die [eiser] eind 2011 ervoer na gebruik van Atorvastatine. Volgens de cardioloog is daarom sprake van een medische noodzaak voor het gebruik van Lipitor. Dat sprake is van een medische noodzaak wordt door [gedaagde] betwist.
De Atorvastatine die [eiser] eind 2011 voorgeschreven heeft gekregen was afkomstig van een andere farmaceut dan Pfizer. Onbekend is om welke farmaceut dit ging en onbekend is ook wat de samenstelling van het medicijn precies was. Het is mogelijk dat deze Atorvastatine, afkomstig van een andere farmaceut, bijwerkingen met zich meebracht, omdat deze geneesmiddelen andere hulpstoffen bevatten. Dat betekent echter niet dat [eiser] ook last van die of andere bijwerkingen krijgt bij het gebruik van Atorvastatine van Pfizer. Dat is zelfs zeer onwaarschijnlijk, nu het enige verschil tussen Atorvastatine van Pfizer en Lipitor van Pfizer de verpakking is.
Er is dan ook geen sprake van een medische noodzaak, enkel en alleen omdat de behandelend arts dat aangeeft. Op het moment dat de verzekerde nog nooit het preferente geneesmiddel heeft gebruikt kan geen enkele arts vaststellen dat het preferente geneesmiddel als medisch onverantwoord heeft te gelden. Van een medische noodzaak kan dus alleen sprake zijn, indien de verzekerde het voorkeursmiddel gebruikt heeft, en uit dat gebruik is gebleken dat er medische redenen zijn op grond waarvan het gebruik van het voorkeursgeneesmiddel medisch onverantwoord is. In casu blijkt uit de feiten dat geen sprake is van een medische noodzaak, nu [eiser] het geneesmiddel Atorvastatine van Pfizer simpelweg nog nooit heeft gebruikt en dus niet weet welk effect dit geneesmiddel op hem heeft. Betwist wordt dan ook dat het gebruik van dit middel voor [eiser] medisch onverantwoord is en dat er een medische noodzaak zou bestaan voor het gebruik van Lipitor.
In het geval [eiser] de Atorvastatine van Pfizer in de toekomst gaat gebruiken en dan geconstateerd wordt dat dit gebruik door de bijwerkingen of anderszins medisch onverantwoord is, dan zou sprake kunnen zijn van een medische noodzaak. In dat geval dient [eiser] echter wel aan te tonen, dat de bijwerkingen een gevolg zijn van de Atorvastatine van Pfizer. Als gezegd, is het enige verschil de verpakking. Daarbij heeft overigens te gelden dat pijn in extremiteiten en spieren, spierspasmen, myopathie en vermoeide spieren nu eenmaal bijwerkingen zijn van Atorvastatine.
Tot slot merkt [gedaagde] in het kader van de beeldvorming op dat zij niet de enige zorgverzekeraar is die dit standpunt heeft ingekomen maar dat ook andere zorgverzekeraars dit standpunt innemen en soms zelfs nog een beperkter standpunt innemen. De standpunten van VGZ, Univé en Menzis worden als productie 2 in het geding gebracht.
[gedaagde] concludeert tot afwijzing van de vordering met veroordeling van [eiser] in de kosten van het geding, te vermeerderen met de nakosten.
Hierna hebben partijen nog een conclusie van re- en dupliek genomen. Tenslotte is de uitspraak van het vonnis bepaald op heden.
De kantonrechter overweegt als volgt.
Genoegzaam staat tussen partijen vast dat waar door [eiser] in de dagvaarding wordt genoemd het geneesmiddel Lipitor 40, hiermee wordt bedoeld Lipitor 10, zijnde hier sprake van een kennelijke verschrijving.
Het eerste en meest verstrekkende verweer van [gedaagde] is de stelling dat [eiser] het geneesmiddel Atorvastatine van Pfizer nooit heeft gebruikt. [eiser] heeft Atorvastatine van een andere producent dan Pfizer gebruikt, hetgeen blijkt uit de recepthistorie, gezien in relatie tot het feit dat Pfizer de merkloze variant pas is gaan verkopen vanaf 2012. Alleen daarom al kan volgens [gedaagde] geen sprake zijn van medische noodzaak. [eiser] betwist zulks.
Naar het oordeel van de kantonrechter moet dit verweer worden verworpen. Kennelijk wordt dit verweer voor het eerst in deze procedure gevoerd door [gedaagde] . [eiser] stelt dit ook, onweersproken door [gedaagde] , en uit de door [eiser] bij dagvaarding overgelegde afwijzingsbrief van [gedaagde] d.d. 2 april 2013 blijkt zonneklaar dat [gedaagde] er alstoen vanuit ging dat [eiser] Atorvastatine van Pfizer had gebruikt. De afwijzingsgrond van [gedaagde] was blijkens die brief –kort gezegd- dat de producten Atorvastatine en Lipitor van fabrikant Pfizer hetzelfde zijn, in die zin dat er geen verschil is tussen de werkzame stoffen en de hulpstoffen van beide middelen. Bovendien heeft [eiser] bij conclusie van repliek een emailbericht overgelegd van de betreffende apotheker d.d.25 februari 2014. Daaruit blijkt dat de apotheker ten antwoord op de schriftelijke vraag van de gemachtigde van [eiser] , van welke fabrikant de door [eiser] eind 2012 gebruikte merkloze variant Atorvastatine afkomstig was, bericht dat alle geleverde producten Lipitor/Atorvastatine van uitsluitend een en dezelfde fabrikant konden komen: Pfizer, aangezien het patent op Lipitor eind 2011 nog niet verlopen was.
Gelet op het thans in deze procedure ingenomen standpunt van [gedaagde] , dat in strijd is met het door haar ingenomen standpunt dat leidde tot de weigering, zoals blijkt uit de hiervoor genoemde brief d.d. 2 april 2013, waarvoor geen enkele verklaring door [gedaagde] wordt gegeven, en voorts in aanmerking nemende dat [gedaagde] geen enkel bewijsstuk voor haar stelling, zoals bijvoorbeeld een nadere verklaring van de apotheker, produceert, moet het er naar het oordeel van de kantonrechter in rechte voor worden gehouden dat [eiser] Atorvastatine van Pfizer heeft gebruikt, zoals hij stelt, waar zulks ook valt af te leiden uit de overgelegde verklaring van de apotheker d.d. 25 februari 2014, zoals hiervoor gerelateerd.
Het terzake door [gedaagde] gedane bewijsaanbod wordt verworpen, alleen al omdat het onvoldoende onderbouwd is.
Daarmee wordt het verweer van [gedaagde] , dat wordt betwist dat er sprake is van een medische noodzaak omdat [eiser] het geneesmiddel Atorvastatine van Pfizer nog nooit heeft gebruikt eveneens verworpen.
Blijkens het zogenaamde Besluit Zorgverzekering, en overigens ook blijkens de verzekeringsvoorwaarden van [gedaagde] behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen middel. Volgens de onvoldoende weersproken stelling van [eiser] kreeg [eiser] na gebruik van de merkloze variant Atorvastatine last van bijwerkingen in de vorm van spierpijnen en pijn in de benen en volgens de cardioloog werden deze klachten veroorzaakt door gebruik van Atorvastatine. Om verdere klachten en stijging van het cholesterol te voorkomen schreef de cardioloog om die reden na enkele maanden weer het middel Lipitor voor, aangezien [eiser] hier al jaren goed op reageerde en geen last had van bijwerkingen. Door de behandelend cardioloog werd aangegeven dat er sprake was van “een medische noodzaak” voor afwijking van preferente en voor levering van het spécialité Lipitor, zoals hiervoor uitvoerig aangegeven.
Naar het oordeel van de kantonrechter is het in beginsel slechts de arts die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak als hier aan de orde. Indien een zorgverzekeraar meent dat de “verklaring medische noodzaak” ten onrechte is verstrekt, dan wel twijfels heeft terzake, dient zij zich te wenden tot de arts die de verklaring heeft afgegeven. Desgewenst of zonodig zou de zorgverzekeraar daarbij een andere arts kunnen inschakelen voor een second opinion. Niet gesteld of gebleken is dat zulks in casu is geschied. Het gaat dan ook niet aan om in casu de juistheid van de verklaring te betwisten en zonder meer het aanbevolen medicijn te weigeren.
Voor wat betreft de stelling van [gedaagde] dat er geen verschil is tussen het middel Lipitor van Pfizer en Atorvastatine van Pfizer wat betreft werkzame stof en hulpstoffen en dat het enige verschil is de verpakking, overweegt de kantonrechter dat het van algemene bekendheid is dat ook in dat geval het zeer wel mogelijk is dat bij het ene middel bijwerkingen kunnen optreden en bij het andere merk niet of minder, zulks afhankelijk van de gebruiker. Ook [gedaagde] erkent dit min of meer door de stelling dat “zulks onwaarschijnlijk is“, waardoor ook [gedaagde] dit niet uitsluit.
Overigens overweegt de kantonrechter terzake als volgt.
Uit de IB1-teksten (thans ShaPE of SPC) (= registratietekst van het geneesmiddel van het college ter beoordeling van geneesmiddelen), voor de beide geneesmiddelen, die algemeen bekend en te raadplegen zijn, is de kantonrechter overigens gebleken dat weliswaar ten aanzien van beide geneesmiddelen geen verschillen in bijwerkingen van de werkzame stof zijn aangewezen, maar dat de hulpstoffen –anders dan [gedaagde] stelt- wel verschillen. Niet valt uit te sluiten dat zulks het gebruik van het geneesmiddel bij patiënten doet verschillen.
Uit vorenstaande overwegingen volgt dat [gedaagde] gehouden was en is over te gaan tot vergoeding van de kosten van het geneesmiddel Lipitor 10, zodat de vordering van [eiser] kan worden toegewezen.
[gedaagde] zal als de in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de proceskosten.
Bij vonnis d.d. 30 april 2014 gewezen door de rechter van het team Handelsrecht te Breda is in het incident waarbij [gedaagde] heeft gevorderd dat de rechtbank de zaak verwijst naar de kamer voor kantonzaken van deze rechtbank, locatie Tilburg, welke vordering in het incident is toegewezen, beslist dat de beslissing omtrent de kosten in het incident worden aangehouden. Deze kosten komen ten laste van [eiser] en worden door de kantonrechter bepaald op € 200,00 terzake van gemachtigdensalaris.
De beslissing:
De kantonrechter veroordeelt [gedaagde] tot nakoming van de verbintenis voortvloeiende uit de zorgverzekeringsovereenkomst en derhalve tot vergoeding van de kosten van het geneesmiddel Lipitor 10 aan [eiser] , met terugwerkende kracht vanaf 7 februari 2013.
Veroordeelt [gedaagde] in de kosten van deze procedure tot op heden begroot op € 77,00 terzake van griffierecht, € 98,27 terzake van dagvaardingskosten en € 800,00 terzake van gemachtigdensalaris.
Bepaalt dat [gedaagde] de wettelijke rente over de proceskosten verschuldigd wordt wanneer deze niet binnen 14 dagen na betekening van dit vonnis zijn betaald en alsdan te rekenen vanaf de 14 dag na betekening van dat vonnis tot de dag der betaling.
Veroordeelt [eiser] in de kosten van het incident, begroot op € 200,00 terzake van gemachtigdensalaris.
Dit vonnis is gewezen door mr. P.L. Kerkhofs, en in het openbaar uitgesproken op 28 oktober 2015.