ECLI:NL:RBZWB:2016:5380

• Datum uitspraak: 7 september 2016
• Publicatiedatum: 30 augustus 2016
• Zaaknummer: 4497910 CV EXPL 15-7555
• Instantie: Rechtbank Zeeland-West-Brabant
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Uitkomst: Toewijzend
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: P.J.M. Rouwen
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Betaling zorgnota multidisciplinaire behandeling onder natura verzekering

De zaak betreft een vordering van een psychiater tot betaling van een factuur van €2.098,40 voor een multidisciplinaire behandeling van een patiënt met een natura zorgverzekering. De zorgverzekeraar weigerde betaling omdat de behandeling deels door niet-BIG-geregistreerde medebehandelaars was uitgevoerd, wat niet onder de overeenkomst viel.

De zorgverzekeraar stelde dat de eiser niet ontvankelijk was op grond van een eerdere uitspraak tussen dezelfde eiser en een andere patiënt, maar de rechtbank verwierp dit verweer omdat het gezag van gewijsde alleen tussen dezelfde partijen geldt.

De rechtbank oordeelde dat de behandeling medisch noodzakelijk was en onder de wettelijke basisverzekering valt. De zorgverzekeraar mocht de factuur niet weigeren omdat dit het recht van de patiënt op zorg bij een zelfgekozen arts illusoir zou maken, in strijd met artikelen 11 en 13 van de Zorgverzekeringswet.

De vordering werd toegewezen en de zorgverzekeraar werd veroordeeld tot betaling van het bedrag vermeerderd met wettelijke rente en proceskosten.

Uitkomst: De zorgverzekeraar wordt veroordeeld tot betaling van de factuur voor de multidisciplinaire behandeling met rente en proceskosten.

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Kanton

Tilburg

zaak/rolnr.: 4497910 CV EXPL 15-7555

vonnis d.d. 7 september 2016

inzake

[eiser] ,

wonende te [woonplaats 1] ,

eiser,

gemachtigde: mr. P.M. Leerink, advocaat te Deventer,

tegen

[gedaagde]

gevestigd te [woonplaats 2] ,

gedaagde,

gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg, advocaat te Amsterdam.

Partijen zullen hierna worden aangeduid met [eiser] en [gedaagde] .

1. Het verloop van het geding

De procesgang blijkt uit de volgende stukken:

a. de dagvaarding van 28 september 2015 met producties;

b. de conclusie van antwoord;

c. de conclusie van repliek met 1 productie;

d. de conclusie van dupliek.

Hierna is vonnis bepaald.

2. Het geschil

2.1

[eiser] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, [gedaagde] te veroordelen tot betaling van € 2.098,40, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 19 december 2012, althans vanaf 11 mei 2013 tot aan de dag der algehele voldoening, met veroordeling van [gedaagde] in de proceskosten, de nakosten daaronder begrepen.

2.2

[gedaagde] voert verweer en concludeert tot niet ontvankelijkheid van [eiser] , althans tot afwijzing van de vordering, met veroordeling van [eiser] in de proceskosten.

3. De beoordeling

3.1

Het volgende is in rechte komen vast te staan.

- [eiser] , vrijgevestigd psychiater, heeft aan mevrouw [naam 1] , ter zake de aan haar verleende behandeling d.d. 18 november 2012 een factuur gezonden van
€ 2.098,40;

- bij akte van cessie d.d. 30 december 2011 heeft mevrouw [naam 1] haar vordering op [gedaagde] ter zake (de nog te verrichten) behandeling door [eiser] aan [eiser] gecedeerd;

- de behandeling is gestart op 22 september 2011 en gesloten op 31 augustus 2012. Aan de behandeling is, naast [eiser] , door twee medebehandelaars deel genomen. Het betrof dus een multidisciplinaire behandelvorm. Voor in 997 minuten van de in totaal 1.435 minuten durende behandeling, is door niet-BIG-geregistreerde behandelaars deelgenomen. Betrokkenheid van deze medebehandelaars maakt onderdeel uit de van factuur van 18 november 2012;

- ten tijde van de behandeling en de factuur, beschikte mevrouw [naam 1] over een verzekering tegen zorgkosten bij [gedaagde] , die aan te duiden is als een ‘natura verzekering’;

- [eiser] heeft de factuur ter betaling ingediend bij [gedaagde] , maar [gedaagde] heeft betaling geweigerd;

- bij vonnis van 22 april 2015 heeft de kantonrechter te Tilburg soortgelijke vorderingen van [eiser] afgewezen, met veroordeling van [eiser] in de proceskosten. De vordering van [eiser] betrof, gelijk aan deze procedure, betaling van een factuur, door een patiënt aan hem gecedeerd, gericht aan [gedaagde] ter zake een multidisciplinaire behandeling. De patiënt in die zaak betrof mevrouw [naam 2] en zij beschikte, evenals mevrouw [naam 1] , over een ‘natura verzekering’ bij [gedaagde] . Tegen dit vonnis stond, vanwege de hoogte van de vordering, geen hoger beroep open bij het Gerechtshof. Aan het slot van voornoemd vonnis overweegt de kantonrechter als volgt:

“Eiser stelt dat mevrouw [ [naam 2] .] haar vordering op gedaagde uit hoofde van de verzekeringspolis bij akte van cessie aan hem heeft overgedragen en dat eiser op grond daarvan een vorderingsrecht heeft op de gedaagde. Nu evenwel voldoende is komen vast te staan dat mevrouw [ [naam 2] .] met gedaagde een zogenaamde naturazorgverzekerings-overeenkomst heeft gesloten en tevens dat eiser een gecontracteerde zorgverlener was, moet worden vastgesteld dat mevrouw [ [naam 2] .] aan de verzekeringspolis geen recht op betaling van de onderhavige declaratie kan ontlenen, zodat de vordering van eiser uit hoofde van de cessie een deugdelijke grondslag mist.”

3.2

[gedaagde] voert als preliminair verweer aan dat [eiser] niet ontvankelijk is, nu reeds eerder bij een in kracht van gewijsde gegaan vonnis door de rechter onherroepelijk is beslist ter zake de rechtsbetrekking tussen partijen. Deze beslissing heeft op voet van artikel 236 van het Wetboek van Burgerlijke rechtsvordering (Rv) bindende kracht. In deze procedure is sprake van eenzelfde rechtsvraag, als in de procedure van mevrouw [naam 2] . waarin de rechter eerder heeft geoordeeld. Het feit dat in deze procedure een andere patiënt en een andere factuur aan de orde is, maakt niet dat geen sprake is van een situatie als door artikel 326 Rv wordt beheerst, aldus [gedaagde] .

3.3

Dit verweer moet worden afgewezen. Artikel 236 Rv regelt de situatie tussen partijen en heeft kortweg tot strekking dat hetgeen door de rechter ter zake van de rechtsbetrekking tussen partijen is beslist, tussen hen bindende kracht heeft. Indien één der partijen een beroep doet op het gezag van gewijsde van die eerdere beslissing, kan het dus niet nogmaals opnieuw in rechte tussen partijen ter discussie worden gesteld. In deze procedure is evenwel sprake van andere partijen dan in de eerdere procedure. Die procedure waren de materiële procespartijen mevrouw [naam 2] . en [gedaagde] en deze procedure zijn de materiële procespartijen mevrouw [naam 1] en [gedaagde] . Daarmee is ook de grondslag van de vordering verschillend, immers de wederpartij van [gedaagde] is telkens verschillend en de overeenkomen zorgverzekeringen verschillen daarmee ook. Dat in beide gevallen [eiser] de feitelijke (formele) procespartij is, omdat hij door cessie eigenaar is geworden van de vorderingen van respectievelijk mevrouw [naam 2] . en [naam 1] , doet daaraan niet af. Het vonnis van 22 april 2015 heeft dus bindende kracht in de rechtsverhouding van mevrouw [naam 2] . en [gedaagde] en daarmee niet in de rechtsverhouding van mevrouw [naam 1] en [gedaagde] . Het enkele feit dat de juridische casusposities in beide gevallen gelijk zijn aan elkaar, maakt niet dat artikel 236 Rv van toepassing is. Dat zou immers tot de rechtens onaanvaardbare situatie leiden dat een casuspositie, of rechtsvraag - in de zin van rechtsbetrekking - tussen partijen eenmaal aan de rechter voorgelegd en beslist, nimmer meer door andere partijen in rechte aan de orde kan worden gesteld. Een dergelijke uitleg is ook niet te verenigen met het feit dat een rechtsbetrekking tussen partijen de tussen hen - unieke - rechtsverhouding betreft. Het begrip ‘rechtsbetrekking’ heeft dus een andere betekenis dan het begrip ‘rechtsvraag’ zoals [gedaagde] dit begrip hanteert in haar preliminaire verweer. Ook de andere argumenten van [gedaagde] die moeten leiden tot niet ontvankelijkheid wegens toepasselijkheid van artikel 236 Rv, moeten worden afgewezen. Deze argumenten komen er op neer dat [eiser] niet de gelegenheid moet krijgen alsnog en opnieuw, met behulp van een advocaat, dezelfde rechtsvraag - zo mogelijk voorzien van andere (rechts-)gronden - voor te leggen aan een rechter, nu over die rechtsvraag al eerder in een andere procedure definitief is beslist. Wat er ook zij van de processuele strategie van [eiser] , de argumenten stuiten af op het hiervoor eerder genoemde fundamentele verschil tussen het begrip ‘rechtsvraag’ en ‘rechtsbetrekking’ en het feit dat sprake is van verschillende partijen.

Nu de kantonrechter het preliminaire verweer verwerpt, komt hij toe aan de beoordeling ten gronde.

3.4

[eiser] legt aan zijn vordering - samengevat weergegeven - ten grondslag dat hij, omdat de factuur niet ziet op gecontracteerde zorg, de verleende zorg valt onder de wettelijk verplichte basisverzekering. Uit de overeenkomst die [eiser] met [gedaagde] heeft gesloten volgt dat hij gebruik mag maken van BIG geregistreerd hulppersoneel, in casu, een sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Nadrukkelijk is niet met [gedaagde] overeengekomen dat hij van
niet -BIG-geregistreerd hulppersoneel gebruik mocht maken. Nu de multidisciplinaire behandeling bij mevrouw [naam 1] juist wel bestond uit
niet -BIG-geregistreerd hulppersoneel, valt de factuur buiten de reikwijdte van de overeenkomst tussen [eiser] en [gedaagde] en dus binnen de wettelijk verplichte zorgverzekering, aldus [eiser] .

3.5

[gedaagde] heeft bij antwoord - samengevat weergegeven - eerst betoogd dat de constructie zoals door [eiser] is aangevoerd, in strijd is met de Zorgverzekeringswet en heeft zij het verschil geduid tussen een naturaverzekeringen en een restitutieverzekering. Vervolgens wijst zij nadrukkelijk op artikel 1.1 van bijlage 2 bij deel II van de overeenkomst tussen [eiser] en [gedaagde] . Daarin is bepaald dat [eiser] zich heeft verbonden zorg te verlenen ‘zonder betaling’ aan bij [gedaagde] verzekerden, tenzij anders vastgelegd in de overeenkomst. De onderhavige zorg valt daarbuiten en kan dus niet voor vergoeding in aanmerking worden gebracht.

3.6

[eiser] heeft de juistheid van dit laatste punt niet betwist, maar stelt, zo begrijpt de kantonrechter het standpunt van [eiser] , dat dit zou betekenen dat hij als arts de door hem geïndiceerde behandeling alleen onbetaald zou mogen (laten) verrichten. Dit is in strijd met de artikelen 11 en 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

In lid 1 van artikel 11 is het volgende bepaald:

De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

Artikel 13 Zvw luidt in het eerste lid:

Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.

3.7

[eiser] heeft in dit verband gewezen op de uitspraak van de College van Beroep voor het bedrijfsleven (uitspraak van 1 december 2015, ECLI:NL:CBB:2015:370). Daar overweegt het College in rechtsoverweging 4.3.3:

Artikel 13 Zvw strekt er primair toe te bewerkstelligen dat de verzekerde er vanuit kan gaan dat de beloning van de voor het verrichten van de prestaties gekozen arts voor hem niet onbetaalbaar zal zijn. Maar om de zorg van de betreffende arts te verkrijgen is het dus evenzeer noodzakelijk dat die arts aanneemt dat hij daarvoor die beloning zal ontvangen. Dat betekent dat verweerster, als zij een tariefbeschikking doelbewust zodanig vaststelt dat een zorgverzekeraar niet een redelijke vergoeding voor de prestaties van de door de verzekerde uitverkoren arts hoeft te betalen, de beoogde werking van de artikelen 11 en 13 Zvw frustreert en aldus in strijd daarmee handelt. Het College vindt voor dit oordeel ook steun in het door appellante aangehaalde arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 waarin wordt overwogen, dat artikel 13 van de Zvw er uitdrukkelijk in voorziet, dat een verzekerde ondanks een contractvereiste extramurale zorg moet kunnen inroepen bij een niet-gecontracteerde aanbieder en voor de daarmee gemoeide kosten een vergoeding moet kunnen ontvangen die niet zodanig laag is dat daardoor een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van de zorg van die aanbieder.

3.8

Naar het oordeel van de kantonrechter heeft het verweer van [gedaagde] tot consequentie dat door [eiser] de kosten voor zorgverlening aan mevrouw [naam 1] niet in rekening kan brengen, nu het contract tussen [eiser] en [gedaagde] dit uitsluit. Tussen partijen is onbetwist dat het hier medisch noodzakelijke zorg betreft die valt onder de dekking van de zorgverzekeringswet. Aldus zou deze consequentie tot gevolg hebben dat [eiser] , de arts waarvoor mevrouw [naam 1] heeft gekozen, feitelijk de zorg niet zou kunnen verlenen, althans niet op de wijze waartoe zijn professionele standaard hem toe dwingt (hier: door een multidisciplinaire behandeling met behulp van niet-BIG-geregistreerde mede-behandelaars), nu hij deze niet in rekening kan brengen en van een professioneel zorgverlener niet verwacht mag worden dat hij zijn behandeling gratis verleent. In lijn met de overwegingen van de aangehaalde uitspraak van de Cbb, zou een dergelijke opstelling van [gedaagde] in strijd zijn met de artikelen 11 en 13 van de Zvw, nu daarmee het recht op zorg door een zelfgekozen arts illusoir wordt. Het door [gedaagde] geopperde alternatief: [eiser] had zelf de zorg dienen te verlenen, stuit af op het argument van [eiser] dat dit in strijd is met zijn professionele standaard. Dit argument is door [gedaagde] onvoldoende onderbouwd betwist, zodat van de juistheid daarvan moet worden uitgegaan.

3.9

[gedaagde] heeft de omvang van de declaratie niet, of niet voldoende, betwist. Onder randnummer 34 van de conclusie van antwoord stelt [gedaagde] dat [eiser] geen aanspraak heeft op 100% vergoeding omdat zorg voldoende gecontracteerd was, maar voor welk percentage - minimaal - wel aanspraak bestaat, stelt zij niet. Aldus moet de conclusie zijn dat [gedaagde] geen grond heeft de opgevoegde declaratie te weigeren. Daarbij overweegt de kantonrechter nog dat weliswaar artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg de zorgaanbieder verbiedt om een tarief in rekening te brengen dat niet aan de bepalingen van die wet voldoet, maar [gedaagde] heeft niet gesteld, noch is gebleken, dat de onderhavige declaratie in strijd is met die bewuste wet.

3.1

Andere door [gedaagde] naar voren gebrachte argumenten kunnen buiten bespreking blijven, nu deze niet tot een andere conclusie kunnen leiden.

3.11

Omdat [gedaagde] in het ongelijk is gesteld, wordt zij in de proceskosten aan de zijde van [eiser] veroordeeld. De kantonrechter stelt deze kosten tot op heden als volgt vast:

dagvaarding € 100,24

griffierecht € 221,00

salaris gemachtigde
€ 300,00

totaal € 621,24.

Wat betreft de nakosten beschikt de kantonrechter over onvoldoende gegevens om te oordelen dat deze thans reeds kunnen worden begroot. Deze zullen dus worden afgewezen.

4. De beslissing

De kantonrechter:

veroordeelt [gedaagde] om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan [eiser] te betalen een bedrag van € 2.098,40 vermeerderd met de wettelijke rente over dit bedrag vanaf 19 december 2012 tot aan de dag der algehele voldoening;

veroordeelt [gedaagde] in de kosten van dit geding, aan de zijde van [eiser] tot op heden vastgesteld op € 621,24;

verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;

wijst de vordering voor het overige af.

Dit vonnis is gewezen door mr. P.J.M. Rouwen, en in het openbaar uitgesproken op 7 september 2016.